Transcricao aula

1. Câncer de tireoide
A incidência de câncer de tireoide é relativamente baixa (5%). A incidência nos
EUA é de aproximadamente 16000 casos novos a cada ano, o que é
relativamente baixo. Um ponto importante é que 70% dos casos de câncer de
tireoide são mulheres. E outro ponto é que é a neoplasia endócrina mais
comum. É importante o estudo desse câncer porque apesar de ter baixa
incidência, 40% da população apresenta alguma alteração na US de tireoide.
Então é alta a incidência de alterações na US. Dessas alterações a gente vai
ver que de 4 a 7% da população em geral apresentam nódulo de tireoide (ou
seja, quase 1 em cada 10). É alta a incidência de nódulos, mas não é todo
nódulo que é câncer; por isso é importante fazer diagnóstico correto em
alterações da tireoide.
É a segunda causa mais frequente de alteração endócrina (a primeira é o
Diabetes Mellitus).
Então, como nós avaliamos o paciente? Paciente tem uma alteração da tireoide
em grande parte das vezes é assintomático. (Fala da importância de outros
especialistas pedirem exames diagnósticos de pescoço pela grande incidência
de nódulos na tireoide, principalmente em mulheres; ginecologista, por
exemplo).
Na avaliação das tireoideopatias nós temos que pedir de início o US do
pescoço para avaliação de outras estruturas como linfonodos, glândulas
salivares, etc. Faz também a avaliação da função da tireoide pelo hormônio T4
livre e pelo hormônio tireoestimulante, o TSH. A gente também deve solicitar os
anticorpos antimicrossomal e antitireoglobulina. Esses anticorpos vão nos
passar uma ideia se o paciente tem uma tireoideopatia por doença autoimune.
Mas a função é basicamente avaliada pelo T4 livre e pelo TSH em que nós
teremos uma ideia se esse paciente tem hipo, hipertireoidismo ou são
eutireoideos. Vocês vão ver que na prática clínica grande parte (a maioria) dos
pacientes com nódulos de tireoide são eutireoideos.
O bócio pode atingir toda a tireoide (bócio difuso). Se tivermos uma alteração
da tireoide a custo de um nódulo ou nódulos nós teremos o bócio nodular ou
multinodular. O bócio será multinodular a partir de dois nódulos. E quanto à
produção de hormônio ele pode ser atóxico ou tóxico. Então nós poderemos
ter, por exemplo, um bócio difuso tóxico, um bócio difuso atóxico, um bócio
uninodular tóxico ou atóxico. (nunca terá um hipotóxico. Ou ele é atóxico ou é
tóxico). Tóxico será se o paciente tiver hipertireoidismo; se ele for eutireoideo
ou hipotireoideo ele será atóxico.
Fatores de risco

2. O único fator de risco conhecido, na verdade existem só dois, mas o fator
externo seria exposição à radiação ionizante. Então a radiação ionizante é um
fator de risco para o câncer de tireoide. Teremos um segundo fator, mas é
bastante particular que é no carcinoma medular que será uma alteração
genética, é um câncer tipo hereditário.
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Alguém pergunta e o prof resp........existe um segundo tumor mas é um caso
bastante particular que é o carcinoma medular, vai ter uma alteração genética é
um câncer hereditário uma modificações ou mutação do ONCOGENE leva o
desenvolvimento de carcinoma medular é o 1 fator de risco e o 2 seria ter na
mesma família historia de câncer medular de tireoide, NÃO É O MAIS
FREQUENTE.
....então o principal fator de risco para câncer de tireoide é a radiação ionizante
normalmente 15 anos após a irradiação( pacientes em tratamento radioterápico
com câncer de mama, cabeça e pescoço) pct com câncer de mama muitas
vezes fazem radioterapia na região axilar e fossa supraclavicular e acaba
irradiando-se para linfonodos tireoidianos) e o câncer mais comum é o
CARCINOMA PAPILIFERO e Carcinoma MEDULAR vem em segundo e são
aqueles indivíduos q apresentam mutação do oncogene, membros da mesma
família com histórico de câncer medular com ou sem NEM – neoplasia maligna
endócrina múltipla do tipo 2 principalmente apresentem Tb oncogene alterado
ocorre em 25 a 35 % dos casos( medular)
APRESENTAÇÃO CLINICA
Lembrar fator risco IRRADIAÇAO IONIZANTE E HISTORICO FAMILIA
SINTOMAS INESPECIFICOS, desconforto no pescoço, dificuldade para engolir
que muitas vezes esta relacionada com DRGE, solicito o US e aparece o
câncer de tireoide e mts vezes não é a causa daquele desconforto, as vezes
pode ser por um nódulo cervical que as vezes é assintomático não percebido
pelo paciente e pode ser associado a dor se o crescimento for rápido na região
anterior mas é pouco frequente
ROUQUIDÃO

3. DISFAGIA
DISPNEIA
HEMOPTISE invade a traqueia
LINFONODOMEGALIA no pescoço, chega pct palpa acha que é infeccioso
trata e depois ele volta, oq a gente faz/? Na duvida BIOPSIA, pode vim
metastese de carcinoma de tireoide sendo a linfonodomegalia como primeiro
sinal mesmo com nódulos pequenos.
AVALIAÇÃO DO BOCIO NODULAR
PCT C/ 22 ANOS US COM NODULO DE 1,2 CM -------ROTINA idela fazer a
punção, solicitar a partir de nódulo de 1 cm mas pq? Nódulo pequeno é difícil
puncionar por dificuldade técnica.
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Uma punção por agulha fina tem que ser guiada pela US, mas
mesmo com o US em nódulos menores de 1 cm é muito difícil a realização da
punção. Então de rotina a gente costuma pedir US de tireoide em nódulos
acima de 1 cm. Você só faz se tiver maior que 1 cm? Não necessariamente. É
feito em maiores de 1 cm por limitação técnica. Quando é câncer de tireoide
geralmente com milímetros ele já é câncer, mas não é feita a punção por
limitação técnica.
Quais são os resultados? Ele pode chegar, por exemplo, como
inconclusivo. O que a gente faz quando ele é inconclusivo? Você vai repetir.
O resultado também pode ser benigno e a lesão benigna mais comum é o
bócio coloide. Pode dar também francamente maligno, vindo como carcinoma
papilífero. Pode ser também um resultado suspeito, sendo sugestivo de
carcinoma, e quando ele vem como sugestivo de carcinoma muito
provavelmente é um carcinoma, o risco é muito grande de ser. Pode ser
também um resultado dito como lesão hiperplásica folicular. O que isso
significa?
Quais são os tipos mais comuns de câncer de tireoide? O mais comum é o
carcinoma papilífero, nós temos também o carcinoma medular; além deles a
gente tem também o carcinoma indiferenciado ou anaplásico e temos também
outro que é o carcinoma folicular. Então lesão hiperplásica folicular é carcinoma
folicular? Nós não sabemos por que pode ser um adenoma (uma neoplasia
benigna), mas pode ser um carcinoma (neoplasia maligna). E para diferenciar
um adenoma de um carcinoma faz uma biópsia da tireoide.

4. A maioria das neoplasias de tireoide tem origem no epitélio
glandular. O folículo da tireoide capta iodo, concentra coloide e forma a
triiodotironina e a tetraiodotironina.
Quanto à classificação a gente vai ter os cânceres bem
diferenciados da tireoide que é principalmente o papilifero folicular e são
felizmente os mais frequentes. A gente vai ter um segundo tipo de câncer de
tireoide que é o carcinoma medular e um outro que é chamado indiferenciado
ou anaplásico. Adianto que o mais comum é o carcinoma papilífero e o menos
comum é o carcinoma indiferenciado. O carcinoma papilífero é um dos
canceres do corpo humano que tem um dos melhores prognósticos e grande
parte dos paciente ficam curados. No carcinoma indiferenciado 100% vão a
óbitos em 2 anos. Então a tireoide é sede de canceres com os melhores
prognósticos e canceres de piores prognósticos possíveis. Então é muito
importante você saber qual é o tipo histológico porque dentro do mesmo tecido
você pode ter vários tipos com comportamentos biológicos diferentes. (a
tireoide também pode ser sede de sarcomas, de linfomas, de metástases.
Mais de 60% dos casos de carcinoma são do tipo papilífero. E ele
tem uma característica que pode ser multifocal (mais de um foco dentro da
tireoide) em até 80% dos casos. Ele pode ser sólido ou cístico, por isso se você
tentar classificar um nódulo de tireoide pela US você não vai conseguir muita
coisa então não adianta caracterizar apenas quanto a isso. A gente tem a
tendência de que quando tem um resultado cístico já pensar em benigno mas
nem sempre vai ter essa relação no carcinoma papilífero.
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A gente tem a tedência de quando ver um lesão cística pelo o
ultrassom achar que é benigno,mas na tireóide temos o carcinoma papilífero(é
o mais comum)que pode ser cístico,portanto não é porque uma lesão é cística
que ela é benigna.
Ele não é encapsulado,no histopatológico ele aparece em até 50%
dos casos com depósitos de cálcio(depósitos estonomatosos),lança muito
comumente metástases linfáticas.
É o câncer que tem um dos melhores prognósticos,mesmo dando
bastante metástase linfática,isso porque os lifonodos acometidos não
costumam evoluir a doença.
Agora o carcinoma folicular,este é o segundo mais comum(20%),seu
padrão é sólido em quase 100% dos casos,ele é encapsulado,lança
metástases hematogênicas com frequência que o carcinoma papilífero,possui
em até 100% uma variante: a de carcinoma de células de burtton que é mais
agressiva.

5. A diferença entre carcinoma folicular e adenoma folicular é que o
adenoma não invade a capsula sendo lesão benigna.
Punção de tireóide tem essa limitação nas neoplasias foliculare,logo
se o paciente de 22 anos,assintomático chegar com lesão hiperplásica folicular
de tireóide com 1,2 cm,vc faz tireoidectomia,pois vc não tem como dizer se
adenoma ou carcinoma,pode se fazer a tireoidectomia parcial(retirada do lobo
acometido mais o istmo)
Carcinoma medular tem origem nas células
parafoliculares(produtoras de calcitonina),tem incidência baixa(apenas 5%),tem
evolução mais lenta,no entanto mais invasivo,por isso é considerado
agressivo,lança mais metástase linfática e hematogênica(obs:50% são
diagnosticados já com metástase linfática).20/30% são oriundas de uma
herança autossômica dominante(tipicamente familiar) e em 70/80% é
esporádico. A mestástase quando próxima é mais comum pros linfonodos e
pescoço,já quando é a distância é para os ossos e pulmões.Diferenças entre o
esporádico e o familiar:quanto a idade o esporádico é de 40 a 60 anos
enquanto que o familiar é entre 10 a 30 anos,pois a mutações no esporádico
leva mais tempo pra desenvolver a doença,enquanto que no familiar ele herda
dos pais.
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Imagine que o individuo que já nasceu com a mutação que pode
levar o câncer pois ele já esta muitos passos a frente do individuo que não
herdou nem um gene mutável por isso a incidência do câncer e uma idade
mais precoce veja familiar o câncer vai incidir dos 10 anos de idade ate os 30
anos , diferente do esporádico intenderam ai a idade a questão e muito mais
precoce que o individuo que nasceu com genes mutáveis e já esta no período
de surgimento do câncer .
Localização unilateral quando e esporádico ,quando e família o
câncer mais frequentemente ele pode ser bilateral por que isso pessoal. Qual a
diferença do câncer esporádico pra o familiar? Ou esporádico ou hereditário o
individua herdou o mutação dos pais não foi isso ele tem um gene mutado que
aumenta o risco dele evoluir pra determinado tipos de câncer ,como isso
funciona o individuo com câncer esporádico ele ao longo dos anos ele vai ter
muitos e obviamente ele pode ter câncer, o caso tipo hereditário ele já herda
alguns genes que o coloca muitos passos a frente do individuo que não tem
aqueles genes multáveis , mas veja a diferença também tentar colocar isso pra
vocês como agente faz pra saber se o individuo tem algum tipo de câncer
hereditário, como agente pesquisa isso no corpo do individuo ,que tipo de
exame solicita? O câncer e uma doença o que?

6. Uma doença genética, ele e decorrente de um acumulo de
mutações no dna da célula, o individuo nada mais e ,agente nasce da
fecundação de um ovulo gameta masculino ,gameta feminino, vai ter um zigoto
e ele vai começar se multiplicar quando um individuo herda que tem um câncer
hereditário aquele gameta já vem multado do pai ou da mãe ou dos dois
,percebem então quando ocorre a união do gameta masculino formando o
zigoto começa a ter divisão celulares e constituem um organismo como o
nosso com trilhões de células ,todas as células daquele individuo vão
apresentar a mutação porque tem a mesma origem ,por se herdou foi com
gameta lá no início da vida. Quando herda esses próton oncogêne heth
multado esse o gene e multado na tireoide manifesta o carcinoma medular.
Como eu faço então se há carcinoma medular na família no caso de
um tio, será que esse individuo com carcinoma medular faz parte do grupo de
câncer hereditário e do tipo carcinoma familiar, como agente faz pra saber
?Mapeamento genético qual o exame você pede pra ele? Alguém falou
cariotipagem ,ele falou dna em que local no sague ,células porque todas as
células dele apresenta aquela mutação, fazer nos leucócitos a investigação.
Aqui ainda e em relação ao carcinoma medular, e pra lembrar então
que e uma neoplasia múltipla tipo dois só que existe também relação so que
existe uma associação com outras neoplasias tipo 2b a deformidades
esqueléticas. No tipo 1 so curiosidade o individuo apresente alterações de
paratireoide adenoma de pâncreas adenoma de adrenal e nódulos de tireoide .
por ultimo o 4 tipo mais interessante carcinoma anaplasmo ou chamado
diferenciado muito agressivo crescimento rápido questão de 2 a 3 semanas
muito rápido o diagnostico as vezes e feito e pronto socorro o paciente vai pro
pronto socorro com falta de ar de tanto rápido que e o crescimento as vezes e
necessário traqueostomia de urgência ,são extremamente invasivos invade
traqueia ,pele musculatura habitualmente os vasos,25% invade traqueia ,90%
lança metástases linfáticas de linfonodos,50%metastases hematodinas,e um
dos canceres do corpo humano mais agressivos .ele mostra foto individuo em
pronto socorro com massa enorme ,se você pegar no pescoço essa massa e
dura, parece pedra a pele fica bem endurecida, diagnostico então em começa
por punção aspirativa de agulha fina acurácia desse exame e mais de 90% ou
seja o grau de acerto da punção e muito alto por isso agente não fica repetindo
a punção porque o grau de acerto e muito alto, faz se avaliação da função da
tireoide ,
Jadson faz uma pergunta não entendo ...nem o professor soube
responder ... Punção aspirativa com agulha fina então tem alta acurácia e
função da tireoide através do t4 livre e Tsh solicito ultrassom do pescoço todo
porque além de avaliar o tamanho do nódulo da tireoide porque além de
avaliar se tem outros nódulos e se tem linfadenomegalias no pescoço ,agente
também solicita Rx de tórax pq pra tentar detectar metátese um vez que que a

7. sede de metástase principal e os pulmões ,agente também solicita uma
videofaringolaringoscopia pra saber porque mesmo o paciente não
apresentando rouquidão pode apresentar um grau de paralisia ou paresia de
prega vocal pois o exame já ajuda e auxilia agente ,cintilografia e tomografia
computadorizada? Quando se solicita agente pede ? Quando se suspeita de
que?
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Cintilografia e TC, Quando deve ser solicitada a cintilografia para
avaliações de lesões da Tireoide? Cintilografia é um exame morfo-funcional,
vai dar o aspecto de determinado tecido, se for por iodoradiotivo da tireoide e
vai dar a captação . Tireoide Capta iodo, vai saber se aquele nódulo é
hipercaptante ou hipocaptante , nódulo quente e nódulo frio. Nós temos uma
associação as vezes nódulo quente , neoplasia benigna, as vezes nódulo frio
com neoplasia maligna. Pedi a cintilografia mas poderia pedir a punção que
daria pra gente.
Pergunta: ...Se paciente chegar com Ca indiferenciado? A
primeira(antes do diagnóstico) fazer aquele ABCD, Se chega Urgencia a
primeira coisa é abrir via aérea(estabilizar paciente-falta de ar) O2, intubação
ou traqueostomia(que quando realizado colhe um fragmento para análise-
biopsia excisional). Mas se paciente estável com nódulo endurecido vai fazer
punção mesmo.
Outra pergunta:...? Tem uma massa no pescoço se a suspeita for
grande e PAF negativa, pede Biosia excisional.
Cintilografia, nódulo frio ou quente, Qual a incidência de nódulo frio e
quente e Cancer? Esse exame irá errar em 30-40% se é benigno ou maligno,
serve para alguma coisa na avaliação de Ca de Tireoide?. A cintilografia(hj não
tem relevância) era bastante utilizada antes de ser usada a punção(que não
existia anos atras) , como PAF tem acurácia alta quase não se usa mais
cintilografia na fase de diagnóstico porem ela será utilizada na fase de
tratamento.
TC serve para fazer avaliação de neoplasia de tireoide em exceções,
em lesões de artéria, nervo laríngeo, se sua tática cirúrgica ira mudar de
acordo com seu resultado. Então não pede de rotina só em casos que acha
que irá mudar o tratamento, no caso já antecipando o tratamento de neoplasia
de tireoide que serão tratadas por CIRURGIA. TC é pedido se tiver suspeita
que o Tumor invada estruturas, em Tumores grandes onde devem ser pedidos
antes da cirurgia.
Estadiamento então, uma vez feito o diagnóstico Ca tireoide o
próximo passo é estadiar, O que é isso? Tentar determinar o quanto da doença

8. está no organismo. O mais utilizado é o TNM, baseado no tamanho do tumor,
presença ou não de linfonodos metastático , presença ou não de metástases a
distancia. Para tireoide existem outras formas de estadiamente-não há
consenso (fatores que influenciam no prognóstico), TNM-mais usado (tamanho,
linfonodos, metástases), lembrar-se da idade- menores de 40 anos tem melhor
prognóstico; AMES (idade, metástases, extensão invasão, tamanho); AGES
(idade, grau histológico, extensão ,tamanho); Universidade de Chicago (classes
I, II, III e IV); Universidade do Estado de Ohio.
OBS: Falou de todos os Ts da tabela abaixo
A maioria são tumores pequenos e os pacientes ficam curados, é um dos
Cancers que tem melhor prognóstico (Estamos falando do carcinoma papilifero-
mais comum porem tem outros que favorecem a mudança de prognóstico ).
Quais os fatores prognóstico do Ca papílifero assim como carcinoma Folicular?
Idade(mais de 40 anos -pior), Sexo(mulheres pior prognóstico que
homens),Extensão do Tumor(Tumores que invadem as estruturas adjacentes),
Tamanho(Tumores maior que 4 cm).
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Indivíduos com mais de 40 anos, prognostico pior. Sexo: as
mulheres tem melhor prognostico que homem, por isso que homem quando
tem nódulo de tireoide a GNT fica mais preocupado, especialmente quando a
punção apresentar positivo o prognostico é pior.
Extensão da doença: tumores que estejam invadindo estruturas
adjacentes tem prognostico pior, quer seja musculatura, traqueia, laringe,...

9. Tamanho: Tumores com mais de 4cm tem prognostico pior do que
aqueles tumores menores que 4cm. Imagina 4cm já é um volume bastante
considerável.
50% dos indivíduos apresentam metástase linfonodais de carcinoma
papilífero, so que com indivíduos mais jovens essas metástases linfonodais
não tem nenhum impacto sobre a sobrevida, a sobrevida é a mesma pra quem
não em metástases pra linfonodo. Então é muito comum metástase linfonodal
de carcinoma papilífero de tireoide, mas mesmo quando elas são clinicamente
comprovadas o impacto sobre a sobrevida é muito baixo, especialmente
indivíduos com menos de 40 anos.
80% dos indivíduos com carcinoma papilífero apresentam
metástases, aqui coloquei 50% que tem metástase linfonodal não tem impacto
na sobrevida, mas ate 80% de indivíduos com carcinoma papilifero apresentam
metástase linfonodal, so que deste 80% somente 10% se manifestam
clinicamente. Então, a GNT vai ter uma grande quantidade de indivíduos que
tem a metástase, so que uma quantidade pequena manifesta clinicamente
essas metástases.
Entao é pra ter uma duvida: como é que a GNT sabe que 80% tem
metástase e somente 10% se manifesta clinicamente? EM exames em
autopsias. Fazendo necropsias e estudando tireoide e linfonodas cervicais,
indivíduos que tinham câncer, carcinoma papilifero de tireoide, avaliou-se os
linfonodos e constatou-se que em ate 80% apresentavam metástase linfonodal
e durante o acompanhamento daqueles que já tratados de câncer, somente
10% apresentavam manifestação clínica. Por isso há controvérsias, professor
tira os linfonodos dos pacientes? Pessoa 80% da metástase, mas só 10% se
apresentam clinicamente, veja quando a GNT faz linfadenectomia não tira
catando linfonodos, a GNT faz o chamado esvaziamento do pescoço. Lógico
quando o paciente, aqui a GNT ta falando do paciente N0, ou seja,
clinicamente vc não ta vendo nada e vc fez o US é N0, quando é Npositivo o
pct tem clinicamente o linfonodo metastático é indicação formal de vc realizar o
esvaziamento cevical, ai não tem dúvida. A duvida fica naqueles pacientes que
são N0, clinicamente não tem linfonodo comprometido, o que fazer? Faz
esvaziamento em todos pq a maioria vai ter ou faço somente quando
apresentar clinicamente? A GNT tem um meio termo, nos pacientes com

10. Npositivo não temos duvida é cirurgia, esvaziamento, tirar os linfonodos todos,
o NO é duvida e ate hj é duvida!
Pergunta:??? Resposta do professor: A GNT não faz o linfonodo
sentinela da tireoide, não consegue. Linfonodo sentinela funciona pra qual tipo
de câncer? É o melanoma maligno.
Então pessoal qual é o meio termo? Em vez da GNT fazer um
esvaziamento grande chamado radical, qual o problema de fazer esvaziamento
em todo mundo? É a morbidade, a GNT so não tira linfonodo, tiramos todo
aquele tecido linfogorduroso com veias, manipula nervos, o pct fica com déficit
no local. A GNT então tirar pelo mesmos aqueles linfonodos mais próximos da
tireoide chamados do compartimento central que fica na região onde correm os
nervos laríngeos recorrentes, vc pode fazer linfadenectomia dessa região, mas
mesmo assim ainda é controverso, pq vc aumenta a morbidade por lesão de
nervo laríngeo recorrente e de hipoparatireoidismo mutuo.
Pergunta: faz ou não faz o esvaziamento? É ainda controverso, tem
cirurgião que faz e outros que não fazem, eu pessoalmente não faço por
acreditar que aumenta muito a morbidade e o prognostimo muda muito pouco.
Só 10% de metástases hematogênica.
Tratamento: A principal forma de tratamento pra câncer de tireoide é
a cirurgia. Quimioterapia e radioterapia praticamente não funcionam nada, o
que sobra então CIRURGIA, é a base pra tratamento pra câncer de tireoide.
Tireoidectomia, tratamento pro câncer de tireoide é tireoidectomia parcial ou
total? Quais são os câncer de tireoide bem diferenciados? Papilifero e folicular
que é o mais comum. Qual é o tratamento, total ou parcial? É tireoidectomia
total. Porque não faz a tireoidectomia parcial? Pode ter ?? papilifera em ambos
os lobos em até 83,5% dos casos. E quando ocorre recorrência, essa
recorrência se vc fizer a parcial pode haver recorrência em ate 10% dos casos
e quando recorre so 50% dessa recorrência vc consegue curar, os outros 50%
morrem de carcinoma papilífero que a principio é um câncer altamente curável.
É uma fração pequena sim, mas acontece em um câncer que a princípio tem
altas estatísticas de cura. Outra coisa, porque advogam a tireoidectomia
parcial? Justamente pra diminuir o índice de lesão do nervo laríngeo
recorrente, a mesma coisa do hipoparatireoidismo. O hipoparatireoidismo
quando acontece é muito ruim para o paciente e pro medico, o pct volta quase

11. todos os dias, ele tem câimbras, vc tem que fazer reposição do cálcio, as vezes
o pct não pode fazer uma caminhada mais rápida que ele começa a ter
câimbras. Então pra evitar hipoparatireoidismo e lesão do nervo laríngeo
recorrente alguns centros indicam a tireoidectomia parcial, mas o mais aceito
no mundo todo é a tireoidectomia total.
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Tratamento definitivo para câncer de tireoide é TIREOIDECTOMIA TOTAL é o
tratamento mais aceito no mundo hoje e PARCIAL e para pacientes
selecionados. Então como é que a gente faz para diminuir esse numero de
reincidiva pegando os fatores de melhor prognostico como MULHERES,
ABAIXO DE 40 ANOS, TUMORES MENORES 4 CM E BEM DIFERENCIADOS
SÃO indicados a fazer TIREOIDECTOMIA PARCIAL em centros
especializados. Mas em linha de regra é a TOTAL.
IODO RADIOATIVO IONIZANTE – PQ?
O câncer bem diferenciado que é O PAPILEFERO tem origem das células
foliculares que tem a capacidade de captar o iodo para produzir os hormônios.
Então assim se eu fizer uma tireoidectomia total em jovem com carcinoma
papilifero, qual é o outro tecido do corpo humano q capta iodo? Nenhum o
único é a tireoide. E se operar a tireoide e der iodo para a pct e dps fazer a
cintilografia do corpo todo ai teve captação no pulmão são METASTASES, pq é
um tipo de câncer que tem a mesmo origem de células foliculares que captam
iodo e o metabolismo é semelhante, então fez TIREOIDECTOMIA TOTAL faz
a pesquisa com a CINTILOGRAFIA do corpo parar procurar metástases a
distancia e oq que acontece se a gente fizer a PARCIAL e fizer a cintilografia
com 30 DIAS com iodo radioativo? Iodo vai captar no lobo que ficou ai na da p
ver metástases a distancia. Por isso q muitos preferem a TOTAL pq depois faz
a cintilografia e se não houver captação de iodo paciente não esta com câncer,
se captar na região do pescoço pode ser metástases linfonodais, no ossos, n
pulmão etc.
Mesmo que o individuo não tenha metástase a distancia e usado nos tumores a
partir de 1 cm pq alguns estudos mostram que melhora o prognostico e diminui
o risco de reincidiva

12. Paciente c metástases linfonodais faz a cirurgia e tratamento com iodo
adjuvante
E quando o pct apresenta metástases principalmente de pulmão ossos a gente
faz o tratamento com o iodo radioativo somente pq já tem metástases.
Ainda a gente pode fazer um marcador tumoral que é a tireoglobulina, é um
proteína produzida pela tireoide, se agente faz a tireoidectomia total qual é
outro tecido q produz tireoglobulina? Não tem, então após a cirurgia eu posso
ficar acompanhando pedindo a tireoglobilina sérico no sangue e se começar
aumentar pode ser reicidiva de um câncer bem diferenciado.
-
Remoção pós tireiodectomia total, preservação do nervo laríngeo
recorrente e das paratireóides. Tratamento então dos beneficiados, a gente faz
então aquele exame do corpo inteiro após 4 semanas, mais um pouquinho
pessoal, pq que é mais de 4 semanas? Por que não pede logo? Não tem mais
nenhum tecido captante, pq a gente tenta aumentar a sensibilidade do exame
fazendo com que ocorra hipotireiodismo, o que que acontece no
hipotireiodismo? Paciente não tem mais tireóide, o hormônio dele começa a
cair, t3, t4 dele vão caindo, que que acontece? Aumenta tsh, hormônio
tireoestimulante, se não tem mais tireóideo o que que vai estimular? Qualquer
célula que capte iodo, e aí eu dando iodo pro paciente a partir de 4 semanas,
ele está em franco hipotireiodismo, qualquer célula que capte iodo, por
exemplo metástases, vai captar o iodo. Normalmente a gente então espera 20-
30 dias pra fazer o exame do corpo inteiro, pra aumentar a sensibilidade do
exame.
Faz iodo radioativo, a rotina é a partir de 1cm, alguns centros não
fazem iodo, no Japão eles abuminam iodo radioativo, pq aumenta o risco das
leucemias, isso não se observa nos estudos feitos na Europa e nas Américas.
O iodo é ainda um pouco controverso, mas o que se aceita é em lesões a partir
de 1cm, além da cirurgia, iodo radioativo. E após isso não esquecer, paciente
não tem mais tireóide, e após isso faz a reposição hormonal. E cada vez que o
paciente retorna a gente solicita t4 livre e tsh pra saber se a reposição
hormonal está sendo eficaz e já aproveita e solicita a tireoglobulina, é rotina,
são os 3 exames mínimos. Isso aí é pros carcinomas bem diferenciados,
pessoal e o medular?
Ele tem uma origem diferente, origina nas parafoliculares ***(46:10).
Essas células produzem hormônios da tireóide a base de iodo? Não, produzem
calcitonina, não tem nada a ver, entenderam isso? Então a origem celular é

13. outra, então adianta eu fazer exame de corpo inteiro pra pesquisa de
metástase de carcinoma medular? Não, porque a origem celular é outra, então
iodoterapia, radioterapia, quimioterapia responde? Então é um tumor que
responde a cirurgia, e é um tumor relativamente agressivo. Nesse o tratamento
já é um pouquinho diferente, esse sim além da tireoidectomia total se faz de
rotina os exames(47:09 não dá pra entender se é essa a palavra) de região
cervical, se for n0 faz só do compartimento central , se tiver metástase
comprometida vc faz o pescoço todo, e depois vc faz reposição hormonal, não
se faz tratamento com iodo. E por último, o carcinoma indiferenciado, não tem
muito o que fazer, de cirurgia normalmente se faz uma traqueostomia e
tratamento é com quimio e radio, tem uma grande resposta no início à quimio,
pq a quimio age sobre as células que tem alto poder de multiplicação, então
tem uma boa resposta no início mas depois volta tudo e o paciente vai à óbito,
sobrevida mediana de 6 meses, 50% sobrevive só até 6 meses após
diagnóstico, os outros 50% até 2 anos vão a óbito, tumor extremamente
agressivo.
Então vc vê que na tireóide tem um dos tumores com melhor
prognóstico e um com pior prognóstico, tudo é câncer de tireóide, entenderam?
O tipo histológico é muito importante, por último o seguimento é feito com
retorno a cada 4 meses pelos 2 anos seguintes, após isso a cada 6 meses, e
após 1 vez ao ano, a cada retorno o paciente é submetido a exame físico do
pescoço e solicita-se o t4 livre e tsh pra saber se a reposição hormonal está
adequada. Ali está a radiografia de tórax, hoje em dia não se faz mais, não se
faz porque o risco de recidiva é muito baixo, especialmente nos pulmões, então
seria uma forma de ficar expondo o paciente a radiação desnecessário. Nos
bem diferenciados além desses exames a GNT solicita a tireoglobulina. O
carcinoma medular, veja que interessante, ele não tem origem naquelas células
parafoliculares produtoras de calcitonina? Quando a GNT opera o paciente, faz
a tireoidectomia total e os exames cervicais, qual é o outro tecido no corpo
humano que produz calcitonina?
No caso do seguimento haver aumento da calcitonina, se a tireóide
foi removida, é um tecido semelhante à tireóide produzindo, o carcinoma
medular, a recidiva do câncer. E por último o indiferenciado, pede so o US, mas
não existe forma de seguimento pra paciente com carcinoma indiferenciado.
Fazem perguntas que não dá pra entender, ele responde que lesão a partir de
2,5 cm já não responde bem a bloqueio hormonal, tem que pensar em cirurgia,
é o tamanho que indica isso, ou se no seguimento a lesão estiver crescendo,
em lesões menores pode até começar com bloqueio hormonal, explica pro
paciente, se aumentar ai é cirurgia