Tema apresentado no dia 08/05/12 por Marina Dias, Natália Venturim e Nicoli Gaburro.

2. Feridas Traumáticas -
Queimaduras
Marina Dias de Souza, Natália Venturim e Nicoli Ribeiro Gaburro

3. Conceito
• “A ferida traumática é uma lesão tecidual causada
por um agente vulnerante que, atuando sobre
qualquer superfície corporal, de localização
interna ou externa, promove uma alteração na
fisiologia tissular, com ou sem solução de
continuidade do plano afetado ”

4. Classificações
• Traumatismo Superficial: atinge apenas pele, tecido celular
subcutâneo, aponeurose e músculo. Ex: Queimaduras
• Traumatismo Profundo: comprometimento de estruturas nobres ou
profundas como nervos, vasos, tendões, ossos e vísceras.

5. Classificações
• As feridas traumáticas superficiais podem ser:
 Feridas incisas – lesões lineares, com bordas regulares e pouco
traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes cortantes/ afiados.
 Feridas contusas – lesões irregulares, retraídas com bordas muito
traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes com ponta romba.
 Feridas perfurantes – lesões puntiformes ou lineares provocadas
por agente vulnerante fino e pontiagudo.

6. Classificações
 Feridas penetrantes – com as mesmas características anteriores, a
lesão é capaz de penetrar uma cavidade natural do organismo.
 Feridas transfixantes – com as mesmas características anteriores, a
lesão é capaz de atravessar um órgão em toda a sua espessura.

7. Classificações
 Feridas limpas – contaminação bacteriana ocorre em grau mínimo.
 Feridas contaminadas – alta probabilidade de infecção.
 Feridas infectadas – proliferação de microorganismos estabelecida,
com sinais evidentes de infecção.
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8. Classificações
 Feridas simples – pequenos ferimentos sem perda de substância ou
contaminação grosseira.
 Feridas complexas – ferimentos graves, com perda de substância,
esmagamento, queimadura, deslocamento de tecidos e corpos
estranhos.
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9. Feridas Especiais
• Feridas por projétil de arma de fogo (PAF) - são geralmente graves,
penetrantes ou não, transfixantes ou não, com orifício de entrada e
orifício de saída. Quando o orifício de saída está ausente, não se deve
suturar o orifício de entrada. O orifício de entrada é uma ferida circular
ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e equimóticas. O
orifício de saída é geralmente maior, com bordas irregulares voltadas
para fora, podendo formar retalhos valvares.
• Mordeduras – são feridas ora contusas, ora perfurantes, com alta
probabilidade de contaminação e inoculação de venenos. A princípio,
não devem ser suturadas. Em caso grande extensão, aproximar as
bordas com pontos largos após limpeza e debridamento. Indica-se
antibioticoterapia em todos os casos.
• Lesões por prego – não devem ser suturadas.

10. Abordagem Inicial
• C – estabilidade hemodinâmica;
• A – permeabilidade de vias aéreas;
• B – respiração;
• D – disfunções neurológicas;
• E – lesões associadas.

11. Informações
• S - sinais e sintomas;
• A – ambiente: eventos que precederam e sucederam o trauma;
• M – medicamentos em uso, drogas e álcool;
• P – passado médico: comorbidades, cirurgias e traumas prévios;
• L – líquido: última refeição e ingestão de líquidos;
• A – Alergias.

12. Fechamento Primário
• Destinado a feridas limpas ou com baixa probabilidade de contaminação.
• Nas feridas traumáticas, seu sucesso depende de limpeza rigorosa,
debridamento e hemostasia.
• O fechamento primário está contra-indicado para tecidos com
suprimento sanguíneo inadequado, ferimentos com grande perda de
substância, mordeduras ou intervalo maior que 8 horas entre o
traumatismo e início do tratamento.

13. Fechamento Primário Retardado
• Destinado a feridas com maior risco de infecção.
• Após limpeza debridamento e hemostasia rigorosos, cobre-se a ferida
com gaze esterilizada e faz-se inspeção diária. Se a ferida evoluir sem sinais
de infecção até o 4º dia, procede-se ao fechamento normal. Caso contrário,
faz-se a opção pelo tratamento aberto.

14. Tratamento Aberto
• Destinado a feridas infectadas ou quando o fechamento primário e
primário retardado são contra-indicados ou falham.
• Após colher material para cultura, a ferida é mantida aberta para drenar
espontaneamente, sendo apenas recoberta com gaze umedecida em
solução salina.
• Se a ferida apresentar sinais de disseminação (linfangite, linfadenite e
celulite), deve-se administrar antibiótico de largo espectro até obtenção de
maiores indícios sobre o agente bacteriano responsável.
• A cura processa-se pela formação de tecido de granulação e re-
epitalização. O resultado estético em geral não é bom.

15. http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf
Cicatrização
http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf

16. Fechamento Secundário
• Destinado a feridas cujo tratamento evolui bem.
• Consiste na aproximação das bordas por sutura ou enxertia.
• A cura se processa por terceira intenção, pois o fechamento é realizado
em um momento mais tardio, quando há tecido de granulação.

17. Síntese
• Suturas na pele: fio não absorvível (Nylon);
• Suturas no subcutâneo: fio absorvível sintético 4-0 ou 5-0;
• Os pontos mais importantes são: ponto simples, ponto Blair Donati,
ponto em X;
• Na sutura de feridas traumáticas, os pontos separados são mais
adequados devido à sua maior segurança: na eventualidade da soltura
de um ponto ou da ocorrência de infecção, não há prejuízo importante
para o conjunto.

18. Cicatrização
• Fatores que influenciam:
 Nutrição
 Oxigenação

http://jornalcidade.uol.com.br/fotos/Antitabagis
Volume Circulante mo/fotos_0109172415000000.jpg
 Diabetes http://jornalcidade.uol.com.br/fotos/Antitab
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 Uso de esteróides
 Quimioterapia
 Politraumatizados
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
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Tabagismo
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19. Profilaxia - Tétano
História de imunização Incerta ou menos de 3 doses 3 ou mais doses
contra o
tétano (DTP, DT, dT ou TT)
Tipo de ferimento Esquema Esquema
Ferimento leve não Se menor de 7 anos, aplicar DTP Só aplicar a vacina
contaminado completando 3 doses, com (dT) se tiverem
intervalos de 2 meses (mínimo 30 decorridos mais de
dias). 10 anos da última
Se 7 anos ou mais, aplicar dupla dose.
(dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mínimo 30 Não aplicar o soro
dias). antitetânico
Não aplicar o soro antitetânico (homólogo ou
(homólogo ou heterólogo). heterólogo).

20. Profilaxia - Tétano
Todos os outros Se menor de 7 anos, aplicar DTP Só aplicar a
ferimentos completando 3 doses, com vacina (dT) se
intervalos de 2 meses (mínimo 30 tiverem
dias). decorridos mais
Se 7 anos ou mais, aplicar dupla de 10
(dT), completando 3 doses, com anos da última
intervalo de 2 meses (mínimo 30 dose.
dias). Não aplicar o soro
Aplicar o soro antitetâncio. antitetânico
Soro heterólogo - administrar (homólogo ou
5.000 unidades, por via heterólogo).
intramuscular, após tratamento
preventivo de anafilaxia.
Soro homólogo - administrar via
intramuscular, 250 unidades com
título de 1:400, ou dosagem
equivalente com
outro título.

21. Queimaduras
• Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em
decorrência de trauma de origem térmica resultante da
exposição ou contato com chamas, líquidos quentes,
superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas,
radiação, atrito ou fricção.

22. Epidemiologia
• Estima-se que ocorrem um milhão de acidentes com queimaduras
por ano no Brasil
• De acordo com a Organização Mundial de Saúde, mais de 195.000
mortes acontecem por conta de queimaduras em geral
• 2/3 dos acidentes ocorrem dentro do ambiente domiciliar
• 58% das vítimas são crianças

23. Classificações
• Quanto ao agente causal:
 Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente.
eletricidade : corrente elétrica, raio.
radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas, nucleares.
 Químicos: produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina.
 Biológicos: animais: água-viva, medusa. vegetais : o látex de certas
plantas, urtiga.

24. Classificações
• Quanto à profundidade da lesão:
 1º GRAU
 Não sangra , geralmente seca
 Coloração rosada e presença de inervação
www.mdsaude.com/2008/08/queimaduras-fotos.html&doci
 Não passam da Epiderme
 Queimadura de Sol(exemplo)
 Hiperemia(Vermelhidão)
 Dolorosa

25. Classificações
 2º GRAU
 Atinge derme
 Úmida
 Presença de Flictenas(Bolhas)
 Rosa, Hiperemia(Vermelhidão)
 Dolorosa
 Cura espontânea mais lenta, com possibilidade de formação de cicatriz
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26. Classificações
 3º GRAU
 Atinge todos os apêndices da pele
 Ossos , músculos, nervos , vasos
 Pouca ou nenhuma dor
 Úmida
 Cor Branca, Amarela ou Marrom
 Não cicatriza espontaneamente, necessita de enxerto
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27. Classificações
WALLACE. Ann R Coll Surg Engl. 1949;5(5):283-300

28. Classificações
• Quanto à extensão:
 Pequena (<10%)
 Média (10-25%)
 Grande (>25%)
- Cálculo da área queimada

29. Lund Browder
 O mais avançado método de calculo de área queimada
 Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão

30. Fisiopatologia
 TEMPERATURA X TEMPO (44°C POR 6h)
- Depressão imediata das Imunoglobulinas
- Trombose dos vasos (3 a 4sem.)
 - PERMEABILIDADE CAPILAR
- Hemólise
- 4 dias = perda plasmática é 2 x pool total
 COAGULAÇÃO, ESTASE E HIPEREMIA
- - diminuição ventilação
 PERDA BARREIRA CUTÂNEA
- Hiperacidez do muco gástrico
- Catabolismo de 2 a 3 X

31. Fisiopatologia
Agressão do Tecido
Pele
Exposição do Colágeno Liberação de Substâncias
Vasoativas
Vaso

32. Fisiopatologia
• Extravasamento de plasma (eletrólitos e proteínas) EDEMA
• Substancias Vasoativas: NO, histamina, cininas e cascata do Ácido
Araquidônico.
• Riscos para o paciente:
- Choque hipovolêmico
- Perda de eletrólitos
- Choque Séptico
- Acidose

33. Fisiopatologia
Mastócitos Histamina
Exposição Choque Hipovolêmico
Agressão ao tecido 1º Risco
De Sist. Calicreína APC
Perda de Eletrólitos
Colágeno
2º Risco
Cininas
Prostaglandinas
Fosfolipase E outros
Ac. Araquidônico
Alterações no Sistema Imune Sepse/Choque Séptico
Perda da Barreira Mecânica
Invasão de Bactérias 3º Risco
Aumento do catabolismo
Resposta Metabólica
Liberação de hormônios Acidose Metabólica
4º Risco
Uso das reservas energéticas

34. Indicações – Centro Especializado
• Queimadura de II e III com 10%, <10a e >50a
• Queimadura de II e III com 20% qualquer idade
• Queimadura de face, mãos, pés, períneo, articulações
• Queimadura de III com 5%
• Trauma elétrico
• Queimadura Química
• Lesão Inalatória
• Queimadura Circunferencial do Tórax
• Patologias associadas (Diabetes, Cardiopatia, Renal)

35. Tratamento
• Hidratação
4 ml de Lactato de Ringer ou Soro
Fisiológico
kg Área queimada
Composição do Ringer
Sódio
Cloro
A solução deverá ser administrada nas primeiras 24 horas
Potássio  ½ nas 8 horas após trauma;
Cálcio  Reavaliar de hora em hora.
Lactato

36. Tratamento
• Analgesia – Morfina EV
• Hipotermia: crianças, ambiente / soluções aquecidas
• Profilaxia do tétano
• Aparelho digestivo: vômito, íleo, úlcera de Curling
• Alimentação precoce: Dieta oral e enteral
• Profilaxia do tromboembolismo
• Escarototomia (drenagem do volume ocasionado pelo edema)

37. Tratamento Local
• Limpeza
• Tricotomia
• Banho + sabão líquido
• Debridamento
• Curativo
• Fisioterapia respiratória/motora
• Posicionamento adequado
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38. Tratamento
 Agentes Tópicos:
• Solução fisiológica 0,9% (Hipertônica)
• Colagenase
• Nitrato de prata 0,5%
• Sulfadiazina de prata 1%
• Nitrato de cério 2,2% + Sulfadiazina de prata 1%
• Óleo Vegetal
 Tratamento Cirúrgico
• EXCISÃO E ENXERTIA PRECOCE
• Tecido necrótico removido
• Leito receptor viável
• Não necessita de tecido de granulação
• Potencialmente contaminado
• Enxerto deve ser fixado ao leito receptor

39. Tratamento
 Alo-enxertia
 Auto- enxertia
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40. Tratamento
 Cultura de células
• Tratamento do grande queimado
• Lâmina simples de queratinócitos cultivados
• Experiência clínica
• Combinação das 2 camadas
•
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Cultura de Queratinócitos – 5 dias Confluência de colônias de queratinócitos

41. Atendimento Pré-Hospitalar
• Informe-se sobre qual o mecanismo de lesão;
• Avalie segurança do local;
 Em caso de queimaduras elétricas certifique-se sobre o desligamento
da fonte de energia. Já em queimaduras químicas remova o agente
com água antes de entrar em contato.
• Avalie nível de consciência pelo método AVDI(Alerta, responde à
estímulos Verbais, responde a estímulos de Dor ou está Inconsciente);
• Chame ajuda;
• CAB.

42. Atendimento Pré-hospitalar
• Exposição da vítima – Retirar roupas não aderidas, joias e adereços
antes do edema;
• Tempo : 2 minutos no máximo;
• Caso vítima instável, seguir para hospital imediatamente, já
continuando o exame na ambulância.
• Se estável pode-se proceder os próximos passos no próprio local a
espera de socorro.
 Verificação de Sinais Vitais;
 Monitorização;
 Anamnese(Sintomas, patologias pregressas, alergias, etc);
 Acesso Venoso e Hidratação Rápida.

43. Atendimento Pré-hospitalar
 Exame Secundário
• Resfriamento das áreas queimadas
• Busca de sinais e sintomas de traumas associados
• Estimativa da área queimada e profundidade

44. Referências
• Feridas Traumáticas: assistência à lesões com exposição de tendão e
óssea. A C Beust da Silva, S M J Prazeres, V Declair. 2006; 38-40.
• Organização Mundial de Saúde - www.who.int/mipfiles/2014/Burns1.pdf
• Queimados, C R B V Junior, L B de Almeida. Disponível em: SITE
• Infecção em cirurgias de emergências e trauma: prevenção, diagnóstico
e tratamento. A Z Júnior. 2007; 40 (3): 339-34.
• Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões. A Gragnani.