Este documento fornece informações sobre cirrose hepática e suas complicações. Em 3 frases ou menos: 1) A cirrose hepática é caracterizada pela substituição da arquitetura hepática normal por fibrose, formando nódulos hepáticos, e pode ser causada por álcool, vírus, doenças autoimunes ou metabólicas. 2) Complicações comuns da cirrose incluem ascite, encefalopatia hepática, síndrome hepatorenal e hipertensão portal. 3) O transplante hepático é o trat

1. CIRROSE
E
SUAS
COMPLICAÇÕES
Liliana Mendes
Supervisora do PRM de
Gastroenterologia do HBDF
Doutora em Gastroenterologia
FM USP

2. o síntese de proteínas e açúcares
o secreção de sais e ácidos biliares
o armazenamento (lipídios, vitaminas);
o biotransformação de substâncias tóxicas, drogas,
hormônios,
o Metabolismo lipídios, proteínas, carboidratos
o filtragem e armazenamento de sangue e ferro
o produção de fatores de coagulação
o Hematopoiese
o armazenamento, ativação e transporte de vitaminas
lipossolúveis (A D E K),vitamina B12 e minerais
(zinco, ferro, cobre e magnésio)
FUNÇÕES HEPÁTICAS

3. Peso hepático: até 1,5 kg
Circulam 1,5 l de sangue por minuto

4. Lobulo hepático

5. Seeley et al, 2001

8. HEPATOPATIA CRÔNICA
• Doença hepática constante ou recorrente que
dura 6 meses ou mais e leva à fibrose
fibrose
Reversão da
fibrose
Fibrose
progride ate
cirrose
Fibrose
estaciona

9. EVOLUÇÃO DA HEPATITE C
H. Aguda H.Crônica Fibrose Cirrose Carcinoma
30 anos
Infecção em jovens, mulheres
< 25 anos
Co infecção AIDS,Abuso Álcool,Imunossupressores, Infecção em idade
avançada
25-30a

10. O Que é cirrose?
Substituição da arquitetura hepática por
fibrose, circunscrevendo nódulos hepáticos
www.icfigado.org.br634 × 476

11. Causas de cirrose
Alcoolica
Virais
(VHB,VHC,
VHD…VHE
?)
Auto-imunes
(HAI, CBP,
CEP)
Metabólicas
(NASH,
Hemocromat
ose, DÇ de
Wilson, Def.
de A1AT…)
Agressões frequentes aos hepatócitos por > 6 meses
Vasculares
(sd De Budd
Chiari
ICC)
Auto-imunes
(HAI, CBP,
CEP)

12. TEOR ALCOOLICO DAS BEBIDAS
50%
50%
5-6%
VINHO 12-13%
25
25
300
15
200 24
21
110

13. Impacto da cirrose
Pulmão
rim
coração
cerebro
Supra-
renal
Vasos

14. CLASSIFICAÇÃO DA CIRROSE
COMPENSADA
DESCOMPENSADA
ASCITE, ICTERÍCIA,
HDA, ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA …
CHILD A
CHILD B
CHILD C

15. CHILD PUGH

17. Ascite
Atrofia testicular
Eritema palmar
Esplenomegalia
Figado nodular
Osteoporose
pancitopenia
Varizes esofágicas
Rarefação de pelos
Ginecomastia
Circulação colateral
Hérnia umbelical
petequias
Edema Ascite

19. Diagnóstico – Biópsia Hepática
“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepática
em pacientes com hepatite crônica pelo HCV
(BEDOSSA, 1996)
Classificação Metavir

20. Aumentando acesso …
• TESTES RÁPIDOS ANTI HCV
• FIBROSCAN
• MAIOR NÚMERO DE CENTROS E
MÉDICOS NO ATENDIMENTO DOS
PORTADORES HEPATITE C

21. ASCITE
• Acúmulo de líquido
dentro da cavidade
peritoneal > 25 ml
• Complicação mais
comum no paciente
cirrótico
• No cirrótico, indica pior
prognóstico
 Mortalidade: 40% em
1 ano
Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia
em pediatria,Medsi, 2003

22. FISIOPATOLOGIA DA ASCITE
Dificuldade de passagem de
sangue no fígado cirrótico
Aumento na produção
de Óxido Nítrico
Vasodilatação venosa e arterial
Retenção de Sódio e Água
Renina-Angiotensina-
Aldosterona
Acumulo de líquido com
extravasamento vascular
• Acúmulo de líquido no
peritônio (ascite)
• Piora da hemodinâmica com
intensificação da retenção
de Sódio e Água

23. ASCITE
 Anamnese
 Exame físico:
macicez móvel como alteração mais sensível
Semicírculo de Skoda
Sinal do piparote
 Exames laboratoriais
 Exames de imagem
http://gesepfepar.com/semiologia/gastroenter
ologia/ascite.pdf

24. GRAU DE ASCITE
GRADUAÇÃO DEFINIÇÃO
Grau 1
Ascite pequena ou
detectada pelo USG
Grau 2
Distensão simétrica e
moderada do abdome
Grau 3
Volumosa ascite com
importante distensão do
abdome

25. ASCITE REFRATÁRIA
 Ascite refratária ao uso de diuréticos: baixa resposta
a restrição de sódio e uso de diuréticos em dose
máxima
 Ascite intratável com diuréticos: pacientes com
complicações induzidas por diuréticos, que
contraindicam a medicação

26. ASCITE REFRATÁRIA
REQUISÍTOS
Restrição salina e dose máxima de
diuréticos por mais de 1 semana
Perda ponderal de 0,8 Kg depois de 4
dias ou mais
Ascite Grau 2 ou 3 após 4 semanas
Complicações relacionadas ao uso de
diuréticos

27. TRATAMENTO DA ASCITE
REFRATÁRIA
 TIPS (Shunt Porto-Sistemico Intrahepático Transjugular)
 Grau 2
 Transplante hepático
http://virchicago.com/wp-
content/themes/virchicago/media/liver-

28. 1.5–3.5%: pacientes ambulatoriais
10% dos hospitalizados
INFECÇÕES DO LÍQUIDO ASCÍTICO
PBE

29. • Fisiopatologia
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
PROLIFERAÇÃO BACTERIANA
TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA
BACTÉRIAS NO SITEMA LINFÁTICO
BACTEREMIA ESPONTÂNEA
COLONIZAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO

30. • Quadro clínico:
Assintomático
 Febre
 Alteração da consciência
 Dor abdominal
 Distensão abdominal
 Náuseas e vômitos
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA

31. SINDROME HEPATORRENAL

32. PATOGENESE DA SINDROME HEPATORRENAL
Cirrose avançada
Hipertensão portal
Translocação bacteriana
Vasodilatação
esplancnica
Falência
circulatória
Disfunção
cardiaca
Redução do volume
arterial efetivo
SINDROME HEPATORRENAL
perfusão renal
Ativação de vasoconstrictores
SRAA
SNS
HAD
EASL, 2015

34. Cardiomiopatia Cirrótica

35. Cirrose Hepática X Sistema
Circulatório
• Diminuição da pressão arterial e aumento do
débito cardíaco em um terço de 22 pacientes
cirróticos estudados.

36. Evidências: Transplante
Complicações cardiovasculares em até 70% dos
pacientes. Eventos maiores como causa de óbito em
alguns pacientes.
Transplantados apresentaram maior risco de morte
cardiovascular que a população geral.

37. Vasodilatação
esplâncnica
(menor
volume
efetivo)
Aumento do
débito
cardíaco
Ativação de
sistemas
vasoconstrictores:
RAA
Simpático
ADH
Retenção de sódio
e água
Severa
vasocontricção
renal e redução da
filtração
glomerular (SHR)
Cronotropismo
disfuncional.
Downregulation de
receptores beta no
miocárdio.
Sinalização beta-
adrenérgica
prejudicada
(estimulo
catecolamínico
constante).
Alteração na
membrana celular
(canais iônicos).
Patogênese
Hipótese da Vasodilatação Arterial

38. Cardiomiopatia Cirrótica
Definição
Função sistólica alterada no estresse
Disfunção diastólica
Anormalidades eletrofisiológicas
Na ausência de doença cardíaca conhecida.
Presentes em 40-50% dos cirróticos (independente da etiologia).
Relação controversa com o grau de hepatopatia.
World Congress of Gastroenterology (Montreal 2005)

39. Disfunção Sistólica
• Resposta contrátil
débil durante exercício,
aumento de volume ou
estímulo
farmacológico.
• Fração de ejeção no
repouso < 55%
Disfunção Diastólica
• Proporção das fases de
enchimento ventricular
(relação E / A) <1,0
(corrigido para idade)
• Tempo de
desaceleração
prolongada (> 200 ms)
• Tempo de relaxamento
isovolumétrico
prolongado (> 80 ms)
Critérios de Suporte
• Anormalidades
eletrofisiológicas
• Resposta cronotrópica
anormal
• Desacoplamento
eletromecânico
• intervalo QT
• átrio esquerdo
• massa miocárdica
• BNP ou pro-BNP
• troponina
Cardiomiopatia Cirrótica
Critérios Diagnósticos
World Congress of Gastroenterology (Montreal

40. Métodos Diagnósticos
• Ecocardiograma
• Ressonância Magnética
• Biomarcadores
– BNP, NT-proBNP
– Troponina T
– Galectina-3
Ecocardiograma 3D: curvas
volume/tempo dinâmicas.

41. Impacto Clínico
Afeta negativamente o prognóstico
• Piora na sobrevida.
• Relação com complicações da cirrose.
• Falência cardíaca no transplante ou após TIPS

43. Cardiomiopatia X TIPS
• Aumento abrupto do volume circulante
central (pré-carga).
• Pode desmascarar uma
cardiopatia silenciosa
(inabilidade do coração
em se ajustar ao
aumento de volume).
.

44. Tratamento
• iniciado na presença de sintomas.
• Não existe terapia farmacológica específica
para a cardiomiopatia cirrótica.
• O manejo é similar ao de outras cardiopatias
(restrição de sal e fluidos, diuréticos, redução
da pós-carga).
• A redução da pós carga é um desafio em
cirróticos, que já tedem a hipotensão arterial.

45. Tratamento
Betabloqueadores
• O benefício na cardiomiopatia cirrótica não é
tão claro quanto nas outras causas de
insuficiência cardíaca.
• Pode ocorrer normalização do intervalo QT
(com benefícios na dissociação
eletromecânica).
• Porém, a redução no débito cardíaco pode
ter efeitos deletérios, principalmente durante
estresse.

46. Melhora significativa dos
parâmetros cardíacos 6-12
meses apóso transplante.
Todas as alterações se
normalizaram:
• estado hiperdinâmico
• função sistólica basal
• hipertrofia da parede
ventricular
• função diastólica no
repouso e exercício
• resposta sistólica ao
exercício

47. SINDROME HEPATOPULMONAR
SHP: Definição
• “ Tríade clínica caracterizada por oxigenação
arterial deficitária, causada por dilatação
vascular intra-pulmonar na vigência de
doença hepática”
J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927

48. SHP: Fisiopatologia
Rodríguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008

49. SHP: Definição
Tríade:
1) PaO2 ≤ 80 mmHg ou P(A-a) O2≥ 15 mmHg
2) Dilatações vasculares intra-pulmonares
(DVIP)
3) Doença hepática e ∕ou hipertensão portal
J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927

50. Avaliação cardiológica
• Ecocardiograma transtorácico contrastado
10 ml de
SF0,9%
agitado
com
formação
de
microbolhas
IV
Bolhas
AD
Avaliação
AE
Teste positivo para Shunt: presença de
microbolhas em AE após 3 ciclos cardíacos

51. Ecocardiograma com contraste
SWISS MED WKLY 2003;133;163 -169

52. SHP: Avaliação pneumológica
• Espirometria
• Gasometria arterial
Alterada: pO2 ≤80 mmHg
• Ortodeóxia:
Queda ≥ 4 mmHg ou 5% quando na posição ortostática
• Teste da caminhada de 6 minutos
Dessaturação ≥ 4% durante caminhada

53. Tratamento da SHP = transplante
Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro
PORTARIA Nº 2.600, DE 21 DE OUTUBRO DE 2009
1º Para as situações abaixo, o valor mínimo do MELD será 20:
IV - síndrome hepatopulmonar - PaO2 menor que 60 mm/Hg em
ar ambiente;
§ 2º Caso o paciente com os diagnósticos descritos acima, não
seja transplantado em 3 meses, sua pontuação passa
automaticamente para MELD 24 e, em 6 (seis) meses, para MELD
29.

54. Hipertensão portal: Definição
• Definida hemodinamicamente pelo
aumento patológico do gradiente de
pressão portal (diferença de pressão entre a
veia porta e a veia cava inferior) e pela
formação de shunts porto-sistêmicos
colaterais. (J.Bosch et al., The management of portal
hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J.
Hepatology (2008)).

55. Hipertensão portal: Etiologia
• Cirrose 90% (países ocidentais)
• Esquistossomose
J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis,
avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)

56. Hipertensão portal: História natural
• Varizes: 40% dos pacientes compensados
60% dos pacientes com ascite
5-10% ao ano (incidência)
pequeno grande: 5 -30% ao ano
sangramento: 4% ao ano
• Preditores de sangramento: tamanho da variz,
Child, presença de sinais vermelhos
J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J.
Hepatology (2008)

58. Hipertensão portal: História natural
• 20% dos pacientes com sangramento agudo
evoluem com óbito em 6 semanas.
• 5 - 8%: mortalidade imediata.
• Sangramento cessa espontaneamente em
40 – 50% dos pacientes.
• Ressangramento: 30 – 40% em 6 semanas
J.Bosch et al. / J. Hepatology (38) 2003

59. Hipertensão portal: fisiopatologia
VASOCONSTRIÇÃO
FATORES
MECÂNICO
Aumento da
resistência
intra
hepática

60. Hipertensão portal: fisiopatologia
Hipertensão portal: Fisiopatologia
• Óxido nítrico (NO): mediador central das
anormalidades vasorreativas e angiogênicas
• Produzido pela óxido nítrico sintetase (NOS)
• Promove relaxamento de células estreladas
(intra-hepáticas) e celulas musculares lisas
(vasculatura)
D.A. Langer,V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216

61. Hipertensão portal: fisiopatologia
D.A. Langer, V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216

62. Hipertensão portal: fisiopatologia
D.A. Langer, V.A. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216

63. Hipertensão portal: fisiopatologia
DENTRO DO
FIGADO
REDUÇÃO DE NO AUMENTO
SISTEMICO DE NO

65. Bosch et al , Seminars in Liver Disease/Volume 28, number 1 2008

66. ENCEFALOPATIA HEPATICA

67. Metabolismo da Bilirrubina e da
amônia
BRI+Alb
BRI -BRD
Glutamina
ureia

70. Diagnostico

71. TRATAMENTO DA EH
• identificação e remoção (ou tratamento) dos
fatores precipitantes;
• redução do nitrogênio intestinal, através de
catárticos ou de dissacarídeos e/ou
antibióticos