Formato de la Ficha de Inscripción de los Patas Verdes.

1. CÍRCULO DE ESTUDIOS
“LOS PATAS VERDES”
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FICHA DE INSCRIPCIÓN
MIEMBRO DEL CÍRCULO DE ESTUDIOS 2012
1. Información Personal
Apellidos :
Nombres :
Cargo en el grupo :
Dirección :
Distrito :
Teléfono : Celular:
E-mail :
Fecha de Nacimiento : 18/Mayo/2012 Edad: X años
Documento de Identidad :
2. Formación Académica - Profesional
Universidad ó Instituto:
Facultad :
Carrera Profesional :
Ciclo que cursa : Código:

2. 3. Medios
 ¿Si has participado antes en alguna agrupación, en cuáles?
 ¿Cómo se enteró de nuestro círculo?
 Boletín
 Afiche
 Correo directo
 Página Web (Facebook, Twitter, Google+, etc)
 Otros: _________________________________
Mover la figura roja hacia el medio del cual te enteraste de nosotros: >> <<
 ¿Por qué unirte al Círculo de Estudios Los Patas Verdes?
 ¿Qué piensas aportar al Círculo de Estudios Los Patas Verdes?
 ¿Qué esperar por parte del Círculo de Estudios Los Patas Verdes?
_____________________
Firma
Está ficha enviar a uno de los siguientes correos:
E-mail: lospatasverdes@gmail.com
lospatasverdes@hotmail.com
Agréganos en: Síguenos en: @LosPatasVerdes