A presentation of Body dysmorphic disorder; part 1: diagnosis, history, statistics, variation in prsentation and correlations, comorbidity, BDD and personality.

1. Kroppsdysmorfisk
forstyrrelse/Dysmorfofobi
”BDD”
Innføring i en lite kjent psykiatrisk tilstand
Kursopplegg 2012
ved
Einar Lunga, Helse Førde

2. Andre betegnelser:
• Skjønnhetshypkondri
• Dermatologisk hypokondri
• Heslighetsbekymring

3. ‘BDD HANDLER IKKE OM FORFENGELIGHET’! (K.Phillips)

4. “Do you want to meet the love of your life? Look in the mirror.”
(Byron Katie)

6. “MIN STYGGHET KOMM
ER FRA DET MØRKE OG
FORVRIDDE STEDET VI
NOEN GANGER ER
ALTFOR MOTVILLIGE
TIL Å UTFORSKE. (-)
VI HAR ALLE ET
STYKKE AV STYGGHET I
OSS UNDER DEN
VANNAKTIGE
OVERFLATEN AV
GODHET OG
SKJØNNHET.
BLI MED MEG I
UTFORSKNINGEN AV
DET SOM GJØR OSS
ALLE TIL MENNESKER.”
(JASON PAYNE, I ‘MIN
STYGGHET’)
STEVEN KENNY: PAINTING INSPIRED BY JUNG’S CONCEPT OF “THE SHADOW” ELLER ‘SKYGGEN’.

7. I BOKEN ‘KROPPSDYSMORFISK FORSTYRRELSE. EN
BEHANDLINGSMANUAL’ (2010) OPPSUMMERER FORFATTERNE VEALE
OG NEZIROGLU DET MAN SÅ LANGT VET OM BDD SOM PSYKIATRISKE
FORSTYRRELSE:
• “KROPPSDYSMORFISK FORSTYRRELSE(BDD) ER
EN UVANLIG UNDERUTFORSKET TILSTAND
SAMMENLIGNET MED ANDRE
MENTALHELSEPROBLEMER SAMTIDIG SOM DEN
KAN VÆRE EN AV DE MEST PLAGSOMME OG
FUNKSJONSHEMMENDE PSYKIATRISKE
FORSTYRRELSER.
• SOM GRUPPE BETRAKTET HAR INDIVIDER MED
BDD HØY FOREKOMST AV SUICID, PSYKIATRISK
INNLEGGELSE OG ARBEIDSLØSHET, DE ER OFTE
FANGET I SINE HJEM ELLER SOSIALT ISOLERT,
OG DE HAR STORE VANSKER MED RELASJONER.”

8. Litt BDD historikk……
• BDD først nevnt i 1886: den italienske psykiateren Morselli beskrev
pasienter som var besatt av at de var stygge og var overbevist om at
andre oppfattet dem som stygge, selv om deres utseende objektivt
betraktet var normal.
• Den tilsynelatende sjeldne og plagsom lidelsen med betegnelsen
dysmorfofobi fikk tidvis dekning i den psykiatriske litteraturen i
Europa, mens den i stor grad forbigåes i USA
• Den første engelskspråklige artikkel om dysmorfofobi ble publisert i
1970
• The disorder was not defined as a formal diagnostic category until
DSM-III-R in 1987.
• The World Health Organization (WHO) did not add BDD to the
International Classification of Diseases (ICD) until 1992.
• The word dysmorphic comes from two Greek words that mean "bad"
or "ugly" and "shape" or "form." BDD was previously known as
dysmorphophobia.

9. Hva vet man i dag om utbredelsen av slike
plager?
• Klinisk BDD eller Dysmorfofobi er vanligere enn
man trodde tidligere:
• I dag anslår man at forekomsten ligger på mellom
0,7 – 2,3 %.
• Blant pasienter som er innlagt i klinikk har man i
egne undersøkelser funnet mellom 10 og 15 %
forekomst av kroppsdysmorfisk forstyrrelse, det
uten at diagnosen overhode er stilt hos disse
pasientene.
• Den synes å forekomme noe hyppigere hos
kvinner enn hos menn (2,5 versus 2,1 % i en
amerikansk prevalensundersøkelse fra 2008),
men som regel hevdes det at fordelingen er lik
mellom menn og kvinner.

10. ’BDD’ slik den oppleves av personen er en
av de mest pinefulle blant alle psykiatriske
tilstander:
• 8 % av BDD-pas. oppgir lette plager
• 33 % moderate
• 40 % alvorlige
• 18 % ekstremt alvorlige plager
• Opplevelsen av seg selv som stygg, avskyelig, avvist og
uakseptert, å bli ledd av, lav selvfølelse og særlig
skammen bidrar til at BDD-plagene oppleves som intenst
pinefulle
• Opp mot 20% av pasientene forsøker eventuelt å begå
selvmord

11. DET DIAGNOSTISKE
NØKKELSPØRSMÅLET OM BDD:
• “NOEN MENNESKER BEKYMRER SEG
MYE OM UTSEENDET SITT.
BEKYMRER DU DEG MYE OM MÅTEN
DU SER UT PÅ OG ØNSKER DU AT DU
IKKE VAR SÅ OPPTATT AV DET?”
• (VEALE OG NEIZIROGLU, 2010)

12. K.PHILLIPS 2009 -
• “FOLK MED BDD HAR ET PROBLEM MED
KROPPSBILDET – MED HVORLEDES DE
SER SIN FYSISKE FREMTONING – IKKE
HVORDAN DE FAKTISK SER UT”

13. ICD 10: BDD diagnostiseres en av flere andre i gruppen av
hypokondri-forstyrrelser (f 45.29).
ICD-10 opererer med et skille mellom;
- en psykotisk type med vrangforestillinger (F22.8)
- en ikke-psykotisk type (F45.2)
• F45.2 Hypokondrisk lidelse:
Det vesentlige kjennetegnet er vedvarende opptatthet av muligheten for å ha en eller
flere alvorlige og fremadskridende somatiske lidelser. Pasienten gir uttrykk for
vedvarende somatiske plager. Normale eller trivielle fornemmelser og utslag tolkes
ofte som unormale eller foruroligende av pasientene, og oppmerksomheten
konsentreres vanligvis rundt bare ett eller to organer eller kroppssystemer. Uttalt
depresjon og angst er ofte til stede, og kan gjøre slike tilleggsdiagnoser berettiget.
• Inkl:
• dysmorfofobi (uten vrangforestillinger)
• hypokonderlidelse
• hypokondrisk nevrose
• kroppsdysmorfisk lidelse
• nosofobi
• Ekskl:
• fikserte vrangforestillinger om kroppsfunksjoner eller kroppsform (hypokondrisk
paranoia) (F22.-)
• psykotisk dysmorfofobi (F22.8)

14. DSM-IV klassifisere BDD-lidelsen
som en somatoform lidelse (300,7)
• Man skiller mellom dysmorfofobi med og uten vrangforestillinger.
• Dysmorfofobi kan i DSM dobbeltkodes som både
vrangforestillingslidelse, somatisk subtype og som egentlig
kroppsdysmorfisk lidelse.
• For å bli diagnostiser med BDD i følge DSM IV må en person
oppfylle følgende kriterier:
• Opptatthet av en innbilt defekt i sitt utseende. Om en liten fysisk
defekt foreligger, er personens bekymring betydelig overdrevet.
• Opptattheten forårsaker klinisk vesentlig ubehag eller betydelig
funksjonssvikt, sosialt, arbeidsmessig eller på andre viktige
områder.
• Opptattheten forklares ikke bedre av en annen psykiatrisk lidelse
(f.eks. misnøye med kroppsform og størrelse som ved anorexia
nervosa).

15. Symptomer på BDD kan omfatte:
• Rituelle atferder;: Ritualisert atferd refererer til handlinger som pasienten utfører for
å håndtere angst og som kan oppta mye av hans eller hennes tid. Pasientene blir
typisk opprørt hvis noen eller noe forstyrrer eller avbryter ritualatferdene.
• Ritualisert atferd i BDD kan omfatte trening eller sminke rutiner, å innta spesielle
positurer eller arbeidsstillinger foran et speil, etc.
• Kamuflere "problemet"-funksjonen eller kroppsdelen ​ ​ med sminke, hatter, eller klær.
Kamuflering synes å være den vanligste symptomet hos pasienter med BDD, og ​ ​ det er
rapportert å forekomme hos 94% av pasientene.
• Unormal atferd i forbindelse med speil, blanke støtfangere, store vinduer, eller
lignende reflekterende flater. Et flertall av pasienter diagnostisert med BDD må
sjekke sitt utseende i speil eller lignende overflater og tilbringer lange perioder med å
gjøre det.
• Et mindretall kan reagere på motsatt måte og unngå speil når det er mulig.
• Hyppig forespørsler for bekreftelser/oppmuntring fra andre om sitt utseende.
• Ofte sammenligning av ens utseende med andre.
• Unngår aktiviteter utenfor hjemmet, herunder skole-og sosiale arrangementer.

16. Hvordan BDD-tilstanden min
oppleves:
• BDD’en min er svært krevende å behandle
• Den påvirker sterkt hvordan jeg har det meg
meg selv og andre: en skremmede
følelsesmessig tilstand med innslag av –
• -skam
• -angst, panikkpreget
• -flukt, lyst til å forsvinne
• dysforiske følelser, nedtemthet
• tvangsmessig opptatthet av å rette på håret/huden, bekrefte at det er i
orden og fint nok

17. Pas. ‘LI’
skriver: • ”DU BLIR BESATT AV DET, AT NOE ER ANNERLEDES MED DEG.
• JEG TENKER PÅ DET NESTEN HELE TIDEN, SIKKERT 10 TIMER HVER
DAG. DET ER EN LETTELSE Å LEGGE SEG, NATTA ER EN LETTELSE FOR DA
BLIR DET PAUSE.
• DU VIL GJØRE HVA SOM HELST FOR AT DET SKAL BLI NORMALT.
• DESS MER DU SER I SPEILET, DESS MER BESATT BLIR DU OVER AT DU
MÅ FORANDRE NOE FORDI DET IKKE ER NORMALT, DET ER NOE FEIL
MED UTSEENDE DITT.
• JEG GJØR ALT JEG KAN FOR Å VÆRE SUNN, GÅR MYE, SPISER SUNT OG
VITAMINER, DET SKAL VIRKE POSITIVT PÅ UTSEENDE MITT, DET MÅ
BLI BEDRE. MEN DET BLIR ALDRI DET. HVER GANG ER DET EN NY
NEDTUR, DU SER I SPEILET OG SER IKKE DET DU VIL SE. DET ER EN NY
NEDTUR HVER GANG. JEG BLIR SÅ UTKJØRT, SÅ SLITEN.
• OG SÅ ER DU ALLTID PÅ VAKT FOR BLIKK, KOMMENTARER, ANDRES
KROPPSSPRÅK; NOE SOM KAN BEVISE AT DET DU TENKER OM DEG SELV
ER RIKTIG. DU BLIR UTE AV STAND TIL Å SLAPPE AV, EVER.
• OG SÅ HAR DU TANKENE DINE, OG DU MÅ PASSE PÅ DE SOM ER RUNDT
DEG – HVORDAN DE OPPFATTER DEG, OPPFØRER SEG, SMIL,
KROPPSSPRÅK; OG SÅ HAR DU SPEILENE RUNDT DEG. DU HAR MANGE
TING Å FØLGE MED PÅ HELE TIDEN. ALLE SPONTANE OG UMIDDELBARE
HANDLINGER BLIR UMULIGE, DU MÅ FORBEREDE DEG PÅ AT TING KAN
BLI ILLE I SOSIALE SAMMENHENGER, BYGGE OPP MOT.
• DU BLIR EN EKSPERT PÅ Å LESE ANDRE MENNESKER. NÅR DU
EKSPONERER DEG FOR ANDRE FOLK, UTE I BUTIKKER OG LIGNENDE,
DU PRØVER SÅ GODT DU KAN Å TA DEG SAMMEN, SÅ INGEN SKAL
MERKE NOE –
• - MEN DU GÅR FRA SPEIL TIL SPEIL, ALLTID DIT DER DET ER SPEIL, I
HÅP OM Å SE NOE SOM ER OK. DET DU ER REDD FOR ER Å BLI LEDD AV,
UTSTØTT; ALT DU ØNSKER ER Å VÆRE NORMAL. NÅR DU KOMMER HJEM
IGJEN ER DET SOM OM LUFTA GÅR UT AV DEG, DA ER DU HELT
UTKJØRT.”

18. The broken
mirror/
Det knuste
speilet

19. BDD-YBOCS: sprørreskjema for
kartlegging av BDD
• KATHARINE PHILLIPS (1997) HAR BEARBEIDET Y-BOCS –
• ET KARTLEGGINGSREDSKAP TIL BRUK VED TVANGSLIDELSER –
FOR KARTLEGGING AV BDD, UNDER BETEGNELSEN BDD-YBOCS.
• DETTE REDSKAPET OMFATTER 12 SPØRSMÅL KNYTTET TIL
OPPTATTHET AV EGET UTSEENDE OG HVORLEDES DETTE
INNVIRKER PÅ ENMS PERSONLIGE FUNGERING.
• GJENNOMSNITTSKÅRE FOR BDD-PERSONER ER 28.5 – MED ET
STANDARDAVVIK PÅ 7.8.
• UNDERSØKELSER HAR DEMONSTRERT AT BDD-YBOCS HAR
AKSEPTABLE PSYKOMETRISKE EGENSKAPER OG OGSÅ KAN
BRUKES TIL Å MÅLE VIRKNINGER AV BEHANDLING.

20. Dianostisering av BDD: noen
utfordringer -
• Det skulle egentlig være en forholdsvis lett oppgave å diagnostisere
BDD nettopp fordi tilstanden kjennetegnes gjennom svært spesifikke
trekk.
• Diagnosen forutsetter at man vet å stille riktige spørsmålene til
pasienten fordi pasienten sjelden på egen hånd forteller om sine
BDD-plager men helst alle andre plager.
• En viktig kilde til feildiagnostisering hos pasienter med BDD er at de
gjerne skammer seg over å ha en slik psykiatrisk diagnose, noe som
kan se både trivielt og bagatellmessig ut.
• De skammer seg også over selve det å kjenne seg stygg eller å være
stygg. Det oppleves hos de fleste pinefullt skammelig å være stygg;
derfor holder man krampaktig dette skjult også når man søker hjelp
for at man har angstplager eller speilsjekking eller depressive plager.
• Det er gjerne forbundet med skam å være så selvopptatt som mange
BDD-pasienter er. Også derfor vil mange pasienter forsøke å dekke
over at de er så opptatt av utseende og mye av tiden har ulike måter
å sjekke ut hvordan de ser ut.

22. Utviklingsforløp ved BDD
• Tilstanden debuterer gjerne omring 15-16-17 års alderen;
• BDD har et kronisk forløp der symptomene vedvarer i årevis
og tiår og noen ganger forverres de utover i livsløpet.
• En stor andel av BDD pasienter har aldri vært gift (71-89 %)
og mange er uten arbeid (38-53%).
• Det går mellom 9 og 16 år før pasienten henvises til
behandling
• Man har estimert at bare omkring 10% mottar adekvat
behandling
• Etterundersøkelser har vist at en stor prosent oppnår
partiell bedring med mindre dysmorfiske og tvangsmessige
plager mens bare en minoritet oppnår full bedring i
tilstanden.

24. BDD-forløp og prognose
• Forskerne vet fortsatt ikke nok om forløpet
ved BDD-tilstander
• DSM-IV-TR konstaterer at lidelsen:
• "har et ganske kontinuerlig forløp, med få
symptom-frie intervaller selv om
intensiteten i symptomene kan øke og
avta over tid."

25. Forekomst av BDD i andre
psykiatriske lidelser:
• Sosial angst: 11-13 %
• OCD: 8-37 %
• Depresjon: atypisk 14-42 % /ikke atypisk:
5%

26. BDD og kroppsbilde
• BDD og muskel dymorphia kan begge beskrives som lidelser som
følger av at pasienten har et forvrengt kroppsbilde.
• Kroppsbilde/Body image: henviser til en persons mentale bilde av
hans eller hennes ytre, inkludert størrelse, form og figur.
• Det har to hovedkomponenter:
• hvordan personen oppfatter deres fysiske utseende
• og hvordan de føler om kroppen sin.
• Betydelige fordreieninger i selvoppfatningen kan føre til intens
misnøye med ens egen kropp og dysfunksjonelle atferd rettet mot å
forbedre ens utseende.

27. BDD med vrangforestillingspreg:
• Denne ’delusjonale’ varianten har vært betraktet
som en egen psykotisk lidelse som kan
behandles med nevroleptika (clozapin)
• vrangforestillingsforestyrrelse av somatisk type
• monosymptomatisk hypokondrisk psykose
• Somatisk vrangforestillingsforestyrrelse er
krevende å behandle med en rapportert
behandlingsuksess på omkring 1/3.

28. Vrangforestillinger og hypokondrisk
psykose
• BDD: omtrent 50% har vrangforestillingspregete
tanker om utseende med fravær av innsikt
• Gruppert sammen med parasitosis,
monosymptomatisk hypokondrisk psykose.
olfaktorisk selvreferansesyndrom der pas. tror at
han skiller ut en ubehagelig lukt
• I dag - BDD er en enhetlig lidelse der
vrangforestillings-BDD er en alvorligere type

29. PHILLIPS (1966, S.82) –
Om den rollen ’skam’ spiller i BDD:
• “DET ER MITT INNTRYKK AT SKAM ER SÅ VANLIG I
BDD, AT DEN ENDOG KAN VÆRE INTRINSIKAL I
FORSTYRRELSEN….”
• Også Pierre Janet understreket den ekstreme skammen
som BDD-pasientene opplever: han kalte tilstanden
’obsession de la honte de corps’ – tvangstanker
omkring kroppslig skam – en ganske vanlig men ofte
oversett lidelser som ofte fører til sosial
tilbaketrekning….
• Forskere peker på at de egodystoniske BDD-tankene er
sterkt plagsomme og at de dominerer pasientens liv slik
at ingenting annet har betydning lenger

30. ”Strange, that there are dreams,
that there are mirrors.
Strange that the ordinary, worn-
out ways
of every day encompass the
imagined
and endless universe woven by
reflections.”
—Jorge Luis Borges
“The profundity
of what takes place in a mirror
is in perpetual danger of being
lost through
familiarity.”
Adrian Desmond

34. Hvordan vi ser/opplever oss selv og
vårt utseende:
• “GENERELT FORVRENGER KVINNER MER
ENN MENN, OG FORVRENGNINGENE ER
STØRRE NÅR FOLK SPØRRES OM
HVORDAN DE FØLER ENN HVORDAN DE
TENKER DE SER UT.”
• (PHILLIPS 1996)

35. BDD hos menn: ’muskel-dysmorfisk
forstyrrelse’
• BDD-forstyrrelsen ofte viser
markante kjønnspesifikke
trekk i tilstandsbildet.
• Hos menn forekommer f.eks.
varianter med fokus på
hårtap, penisstørrelse og det
som kanskje oftest blir omtalt
er en egen muskeldysmorfisk
forstyrrelse. Dette er jo noe
man kunne forvente; for oss
menn er følelse av styrke og
fremvisning av en sterk kropp
og muskelmasse en viktig del
av det bildet vi vil vise andre.
• Man har brukt betegnelsen
‘Adonis-komplekset’ om
kjønnspesifikke trekk ved
mannlig BDD.

36. AT MENNESKENE I VÅRE MODERNE SAMFUNN VISER
MANGE TEGN PÅ Å VÆRE RAMMET AV………..
• “EN EPIDEMI AV NOE SOM KAN KALLES
‘STYGGHETSFOBI’.
• SOM ANDRE FOBIER, ER STYGGHETSFOBI
EN EKSTREM FRYKT SOM HAR NEGATIV
INNVIRKNING PÅ ENS EVNE TIL Å
FUNGERE OG FINNE LYKKE.
• I DETTE TILFELLET KAN FRYKTEN VISE
SEG SOM AVVISNING AV ALT SOM KAN
OPPFATTES SOM STYGT, MEN DEN KAN
OGSÅ VISE SEG SOM FRYKTEN AT EN SELV
ER STYGG”.

37. Den amerikanske psykoterapeuten Toni Raiten-
D’Antonio; ”Stygg som synden” –
om vår moderne ‘ugliphobia’ eller
styggofobi’/stygghetsfobi
• “DET ER LETT Å SNAKKE OM SKJØNNHET OG ANSTRENGELSENE
FOR Å TA VARE PÅ UTSEENDE SITT. DET ER MYE MER KREVENDE
Å DISKUTERE HVORLEDES VI AVVISER ANDRE, OG OSS SELV, PÅ
GRUNN AV STYGGHET”
• “SANNHETEN ER AT VI ALLE HAR FØLT OSS STYGGE. SYNDEN ER
AT VI LAR DETTE ORDET PÅFØRE OSS SKAM, KONTROLLERE OSS,
OG DEFINERE OSS.”
• “VI FRYKTER ALLE STYGGHET FOR EN STOR DEL FORDI VI ALLE
ER STYGGE PÅ EN ELLER ANNEN MÅTE, I DET MINSTE IFØLGE DE
DEFINISJONENE SOM VI BLIR BYDD AV SAMFUNNET VÅRT.
ENTEN VI I VÅR BEVISSTHET INNRØMMER DET ELLER IKKE;
DYPT INNE I OSS VET VI AT DET ER SANT” -
• “Å KONFRONTERE DET KOMPLEKSE SPØRSMÅLET
OM STYGGHET ER UBEHAGELIG, MEN DET ER TILSKYNDELSEN
TIL Å VENDE SEG BORT FRA DET SOM GJØR DET UMULIG FOR
OSS Å PÅVIRKE DET PÅ EN POSITIV MÅTE”.

38. Behandling av BDD:

39. Det teknisk-intrumentelle
terapiformatet
• Fremstilling av den psykologiske terapiprosessen
i et teknisk-instrumentelt format: emprisk
støttede oppskrifter og metoder som ’virker’ på
bestemte problemer
• fokus på fremgangsmåter, prosedyrer, teknikker
• manualer der kan gjør slik eller slik for å
behandle en forstyrrelse

40. Hva er alternativet til det teknisk-instrumentelt
formatet for å forstå psykologisk behandling ?
• Relasjonsformatet: man møtes som to personer og utvikler et nytt samvær der man
sammen retter fokus på bestemte temaer som man så utvikler og utforsker på en
åpen måte
• Dialogisk format
• Narrativt format: eksistensiell fortelling: man utvikler sammen en ny livsfortelling
eller et livsprosjekt med basis i en gitt livssituasjon og dens temaer
• (Myto-) Poetisk format: En slags samdiktning med spontan ko-skriving og
kofortelling
• Autopoietisk format: man støtter og fasiliterer at pas. starter her-og-nå og på en
selvskapende måte retter opp sitt livsmønster for å øke glede og minske plager
• Åndelig eller spirituelt format: avklaring av verdier, å forholde seg til
transpersonlige tema, transcendens eller overskriding av sin egen tilværelse og dens
begrensninger