1. Transcripción del Formato DS-3053
DEPARTAMENTO DEL ESTADO DEL EEUU
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO:
EXPEDICIÓN DE PASAPORTE AMERICANO PARA UN MENOR DE 16 AÑOS
1. NOMBRE DEL MENOR
Apellido_____________________ 1er Nombre________________________ 2ndoNombre_________________________
2. FECHA DE NACIMIENTO DEL MENOR (mm/dd/aaaa)_____________________________________________________________
3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, ____________________________________,doymiconsentimientoalexpedicióndeunpasaporteAmericanoamihijomenor
nombradoenesteaplicación.
Dirección:__________________________________________________________________________________________________
Numero Telefónico:______________________________ DireccióndeCorreo Electrónico:______________________________
¡ALTO! ESTE FORMATO SE TIENE QUE FIRMAR ANTE UN NOTARIO.
Juramento: Declaro, bajo pena del perjurio, que toda declaración hecha en este documento son verídicas y correctas.
Firma:_______________________________________________________ Fecha: ________________________________
Junto con este formato, se requiere una copia del frente y atrás de la identificación que presentó usted al notario.
4. TESTIGO DELA DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
NombredelNotario____________________________________________________
Dirección_____________________________________
Fechade ExpiracióndeComisión______________________________
TipodeIdentificaciónPresentada_________________________________
NumerodeIdentificación:_____________________ Autoridad Emisor:_______________
FechadeEmisión:______________________Fecha deExpiración:___________________
Juramento:Por firmareste documento,certificoquesoyun notario licenciado bajolasleyesy
regulacionesdelestadoe/o país dondeestoy realizandomisactividadesdenotario,que no
soy familiardeldeclarante,quehetestificadopersonalmentesufirma,y quehe verificadosu
identidaddeldeclaranteporver la identificaciónycopiaadjuntanotadaarriba.
FirmadelNotario___________________________________________ Fecha:________________________
SELLO DEL
NOTARIO