Mark Sluiter Qhc Presentatie Voor Financieel Managers Zorg 18 december 2008

1. Stelling:
Financiële crisis: Ramp of Kans?
Een blik op de Nederlandse ziekenhuizen vanuit corporate finance
Mark Sluiter, Managing Partner Quintessence HealthCare

2. 2

3. Crisis? Me worry?
Hôpital en crise et
Santé publique
Финансовый кризис обострит
проблемы психического здоровья
ВОЗ предупреждает, что в
развивающихся странах следует
ожидать увеличения случаев стресса,
самоубийств и психических расстройств
3

4. Global credit and capital markets
reopen and recover
Scenario: battered but resilient Scenario: regenerated global
momentum
• Prolonged recession of 18 months and more • Moderate recession of 3-4 quarters, followed
• New effective, regulatory regime by strong economic growth
• Recovery, generated by effective fiscal, • New, effective regulatory regime
monetary, policies and led by selected • Safe leverage ratios reached, leading to rapid
geographies (eg. China, Middle East, USA expansion of trading and lending volumes
• Safe leverage ratios reached, leading to slow • Cost of capital recovers to historical levels
resumption of trading and lending volume • Trade and capital flows recover quickly
• Moderate recovery of trade and capital flows •Globalization stays on course, developed and
Moderate global
Severe global
• Globalization gradually gets back on course emerging economies remain linked
recession
recession
• Attitudes slowly rebound •Attitudes rebound, become positive
Scenario: long freeze Scenario: stalled globalization
• Recession last for more then 5 years, as in • Moderate recession of 1-2 years, followed by
Japan during 1990s slow economic growth
• Ineffective regulatory, fiscal, and monetary • Regulatory regime holds system together but
policies with significant drag on economy (eg, higher cost
• All geographies stagnate of intermediation)
• Defensive leverage ratios, with restricted credit • Overly safe leverage ratios
• Significant government involvement in
flows and trading in illiquid markets
• Significant government involvement in allocation of credit
• Significant higher cost of capital the before
allocation of credit
• Very slow recovery of trade and capital flows crisis
• Globalization goes into reverse •Globalization stalls
• Attitudes become much more defensive and •Attitudes become more defensive and
nationalistic nationalistic
Global credit and capital markets
4
Close down and remain volatile

5. Global credit and capital markets
reopen and recover
Scenario: battered but resilient Scenario: regenerated global
momentum
• Prolonged recession of 18 months and more • Moderate recession of 3-4 quarters, followed
Wensgedachte
• New effective, regulatory regime by strong economic growth
• Recovery, generated by effective fiscal, • New, effective regulatory regime
Balkenende en
monetary, policies and led by selected • Safe leverage ratios reached, leading to rapid
geographies (eg. China, Middle East, USA
Bos
expansion of trading and lending volumes
• Safe leverage ratios reached, leading to slow • Cost of capital recovers to historical levels
• Trade and capital flows recover quickly december
Althans: begin
resumption of trading and lending volume
• Moderate recovery of trade and capital flows •Globalization stays on course, developed and
Moderate global
Severe global
• Globalization gradually gets back on course emerging economies remain linked
recession
recession
• Attitudes slowly rebound •Attitudes rebound, become positive
Scenario: long freeze Scenario: stalled globalization
• Recession last for more then 5 years, as in • Moderate recession of 1-2 years, followed by
Japan during 1990s slow economic growth
• Ineffective regulatory, fiscal, and monetary • Regulatory regime holds system together but
policies with significant drag on economy (eg, higher cost
• All geographies stagnate of intermediation)
• Defensive leverage ratios, with restricted credit • Overly safe leverage ratios
• Significant government involvement in
flows and trading in illiquid markets
• Significant government involvement in allocation of credit
• Significant higher cost of capital the before
allocation of credit
• Very slow recovery of trade and capital flows crisis
• Globalization goes into reverse •Globalization stalls
• Attitudes become much more defensive and •Attitudes become more defensive and
nationalistic nationalistic
Global credit and capital markets
5
Close down and remain volatile

6. Global credit and capital markets
reopen and recover
Scenario: battered but resilient Scenario: regenerated global
momentum
• Prolonged recession of 18 months and more • Moderate recession of 3-4 quarters, followed
• New effective, regulatory regime by strong economic growth
• Recovery, generated by effective fiscal, • New, effective regulatory regime
monetary, policies and led by selected • Safe leverage ratios reached, leading to rapid
geographies (eg. China, Middle East, USA expansion of trading and lending volumes
• Safe leverage ratios reached, leading to slow • Cost of capital recovers to historical levels
resumption of trading and lending volume • Trade and capital flows recover quickly
• Moderate recovery of trade and capital flows •Globalization stays on course, developed and
Moderate global
Severe global
• Globalization gradually gets back on course emerging economies remain linked
recession
recession
• Attitudes slowly rebound •Attitudes rebound, become positive
Scenario: long freeze Scenario: stalled globalization
• Recession last for more then 5 years, as in • Moderate recession of 1-2 years, followed by
Japan during 1990s slow economic growth
• Ineffective regulatory, fiscal, and monetary • Regulatory regime holds system together but
policies with significant drag on economy (eg, higher cost
• All geographies stagnate of intermediation)
• Defensive leverage ratios, with restricted credit • Overly safe leverage ratios
• Significant government involvement in
flows and trading in illiquid markets
• Significant government involvement in allocation of credit
• Significant higher cost of capital the before
allocation of credit
• Very slow recovery of trade and capital flows crisis
• Globalization goes into reverse •Globalization stalls
• Attitudes become much more defensive and •Attitudes become more defensive and
nationalistic nationalistic
Global credit and capital markets
6
Close down and remain volatile

7. HERVORMINGSGOLF IN DE
GEZONDHEIDSZORG VAN CUTLER
Fase 1 Fase 2 Fase 3
- toegankelijkheid - kostenbeheersing - doelmatigheid
- opbouwen stelsel van sociale - grip krijgen op oplopende - reactie op vorige fasen
voorzieningen zorguitgaven
- introductie marktwerking
NEDERLAND TOT JAREN '60 NEDERLAND TOT JAREN '90 HUIDIGE SITUATIE NEDERLAND

8. De weg naar PPT en verder (volgens IFC)
POLITIEKE DOELEN
gewenste actiesnelheid
•
politieke verspreiding
•
committeren
•
doelen behoud werknemers
•
investeringsprogramma’s
•
en
DE MARKT ONDERNEMING KAPITAALMARKT
• overheid regulering? • winst/schuld • financiering/investeringen
business
• macro-economisch? • management • ontwikkeling thuismarkt
voorwaarden • emerging market? • business/organisatie • informatiestructuur
samen met
POLITIEKE HINDERNISSEN
gevestigde belangen
•
politieke conservatieve mindset
•
hindernisssen bureaucratie
•
lange besluitlijnen
•
bepalen
INSTITUTIONAL STRUCTUUR PRIVATISERING
• privaat/pps • verantwoording/handhaving
• transparantie
DESIGN • aanbestedingen? • marktmacht/markt
• top down /bottom up
• management assets • structuur (boot/boo, etc.)
• snelheid
en de ECONOMISCHE VOORDELEN
efficiency/kwaliteit/service
•
economische concurrentie: keuze (voor wie?)
•
corporate governance
•
voordelen duurzame waarde
•
8
toegang kapitaalmarkt
•

9. Marktwerking NL als gevolg
WTZi:insteek vastgoed?
– Als de bezittingen van de instelling te hoog op de balans staan, dan heeft de
instelling een boekwaardeprobleem bij de introductie van marktwerking met
integrale bekostiging
– Er zal een sterke relatie ontstaan tussen productie – en dus bezettingsgraad –
en de financiering van de kapitaallasten
– Instellingen zullen steeds meer gaan verschillen in hun mogelijkheden om
kapitaal aan te trekken
– De kloof tussen sterke en zwakke instellingen wordt groter.
– Banken, maar ook verzekeraars(namens de consument)zullen meer eisen gaan
stellen aan de aanwendbaarheid van het vastgoed. Dit zal leiden tot flexibel en
kleinschalig bouwen
– Het toezicht vanuit financiële markten, maar ook vanuit corporate governance,
op instellingen zal toenemen
– Er zal een fusiegolf door de zorgsector spoelen en instellingen zullen rond
vastgoed en kapitaal meer gaan samenwerken. Maar er zullen ook nieuwe
zorgaanbieders tot de sector toetreden
– Vastgoedontwikkelaars en woningcorporaties nemen zorgvastgoed over
9

10. sector: emerging market gezondheidszorg
Nederlandse ziekenhuizen
QHC Top 100 2007
ZIEKENHUIS NEDERLAND 2007
Financiële gegevens in x1000€
Geconsolideerde balans
BALANSTOTAAL ACTIVA 13.432.942
Materiële activa 8.909.321
- Waarvan Gebouwen, terreinen 3.157.434
- Waarvan Onderhanden projecten 1.290.211
Vlottende activa 4.321.840
- Handelsdebiteuren 2.618.122
Totaal onderhanden DBC's 1.815.059
Eigen vermogen 1.176.131
- Kapitaal 66.330
- Totaal collectief gefinancieerd gebonden vermogen 955.014
- Niet-collectief gefinancieerd vrij vermogen 154.787
Lang vreemd vermogen 5.691.913
Kort vreemd vermogen 6.564.898
- Kredietfaciliteit 1.567.404
BALANSTOTAAL PASSIVA 13.432.942
10

11. sector: emerging market gezondheidszorg
Nederlandse ziekenhuizen
QHC Top 100 2007
ZIEKENHUIS NEDERLAND 2007
RESULTATEN
Omzet 11.551.825
- Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten 9.462.729
- DBC opbrengsten 879.348
Personeelskosten 6.643.515
Overige kosten 3.590.291
Afschrijvingen 896.382
Netto resultaat 133.734
Aantal medew. Gemiddeld 134.993
11

12. sector: emerging market gezondheidszorg
Nederlandse ziekenhuizen
QHC Top 100 2007
ZIEKENHUIS NEDERLAND 2007
Solvabiliteit Waarborgfonds 6,91%
Solvabiliteit (ev/tv) 8,76%
Solvabiliteit (vrij vermogen/tv) 1,15%
Short term solvency ratios
Current ratio 0,50
Quick ratio 1,36
Inventory Turnover 76,73
Long-term Solvency or Financial Leverage ratios
Equity Ratio 0,09
Cash Flow op omzet 8,92%
Cash Flow op Lang vreemd vermogen 18,10%
Efficiency ratios
Average Collection Period 82,72
Total Debt Ratio 0,42
Debt-Equity Ratio 9,82
Profitibility ratios
Operationele marge 3,65%
Rendement eigen vermogen ROA 11,37%
Rendement totaal vermogen 3,27%
Rendement Equity ROE 11,37%
EBITDA 11,41%
Personele kosten/omzet 57,51%
12

13. sector: emerging market gezondheidszorg
Nederlandse ziekenhuizen
QHC Top 100 2007
QHC AD Naam instelling Omzet NTW pw Solvabiliteit Current ratio Ebitda PP/omzet Cash flow LVV
1 56 Medisch Centrum Rijnmond-Zuid 228.195 89.615 12,87% 0,69 16,46% 49,51% 80,47%
2 6 Chr. Ziekenhuis Nij Smellinghe 75.192 90.843 22,81% 1,55 14,47% 50,05% 16,67%
3 84 Wilhelmina Ziekenhuis 73.932 84.808 17,24% 1,05 16,04% 54,29% 21,90%
4 8 St. Jansdal 85.794 81.278 18,26% 0,72 13,74% 53,54% 23,27%
5 28 Delfzicht Ziekenhuis 44.359 90.063 14,17% 0,69 10,70% 53,47% 22,34%
6 75 565.476 107.276 13,13% 0,67 11,39% 56,79% 25,71%
VU Medisch Centrum
7 83 422.022 101.825 14,62% 0,92 11,65% 59,30% 20,32%
Academisch Ziekenhuis Maastricht
8 3 St. Antonius Ziekenhuis 218.207 95.210 24,18% 0,53 7,99% 49,58% 32,45%
9 95 Slotervaart Ziekenhuis 115.463 100.791 5,87% 0,48 14,65% 54,87% 121,34%
10 63 Medisch Centrum Alkmaar 220.206 86.700 9,16% 0,50 13,50% 55,33% 23,62%
84 47 Zorggroep Suydevelt, loc. Scheper Zieke 165.589 67.155 8,27% 0,57 9,17% 60,89% 11,19%
85 91 Röpcke-Zweers Ziekenhuis 76.010 72.406 8,37% 0,24 10,30% 61,69% 12,25%
86 59 het Diaconessenhuis 69.769 73.237 3,34% 0,34 10,25% 58,39% 12,71%
87 25 Maxima Medisch Centrum 190.742 74.170 4,60% 0,20 8,62% 60,81% 21,20%
88 50 654.992 87.754 5,03% 0,32 7,54% 62,36% 10,30%
Universitair Medisch Centrum St. Radboud
89 85 Rivas Zorggroep, loc. Beatrixziekenhuis 190.355 58.577 9,83% 0,32 8,30% 68,93% 15,36%
90 4 Orbis, loc. Maaslandziekenhuis 267.179 64.296 6,60% 0,13 8,50% 67,47% 20,89%
91 93 Talma Sionsberg, loc. Dokkum, Ziekenhui 66.417 65.467 8,57% 0,25 8,67% 64,45% 8,01%
92 43 Zuwe, loc. Hofpoort Ziekenhuis 136.908 63.567 7,30% 0,32 6,88% 68,64% 13,10%
93 38 Ned. Herv. Diaconesseninrichting 108.818 67.036 4,29% 0,37 5,03% 65,61% 7,72%
13

14. Aandeel personele kosten op omzet ziekenhuizen 2007
naar type ziekenhuis
80
70
60
50
40
Ziekenhuizen
Universitair STZ
Groot Middel
Klein Landelijk gemiddelde
Quintessence HealthCare BV 2008™
14

15. Netto toegevoegde waarde per FTE ziekenhuizen 2007
naar type ziekenhuis
120
100
€ (*10 0 0)
80
60
Ziekenhuizen
Universitair STZ
Groot Middel
Klein Landelijk gemiddelde
Quintessence HealthCare BV 2008™
15

16. Current ratio ziekenhuizen 2007
naar type ziekenhuis
1.5
1
.5
0
Ziekenhuizen
Universitair STZ
Groot Middel
Klein Landelijk gemiddelde
Quintessence HealthCare BV 2008™
16

17. Aandeel cashflow op LVV ziekenhuizen 2007
naar type ziekenhuizen
150
100
50
0
Ziekenhuizen
Universitair STZ
Groot Middel
Klein Landelijk gemiddelde
Quintessence HealthCare BV 2008™
17

18. Solvabiliteit ziekenhuizen 2007
naar type ziekenhuis
30
20
10
0
-10
Ziekenhuizen
Universitair STZ
Groot Middel
Klein Landelijk gemiddelde
Quintessence HealthCare BV 2008™
18

19. Scenario staatsregie naar liberalisering
Grote spelers nemen
Consolidatie de regievoering
eindverantwoording
vorm: NV en/of PPS
Sturing op waarde en
Liberalisering
cashflow leidt tot
Diversificatie
Tijdpad: 7 jaar nieuwe producten
en diensten
Rijpe diensten worden
Defragmentatie onder eigen brand in
de markt gezet
19

20. Conclusies
– Een financiële crisis biedt voor- en nadelen
– Voordeel: rust in de sector: garanties voor het voortbestaan van zorg,
toegankelijkheid
– Nadeel: betaalbaarheid: Wat als er verzekeraars onderuit gaan?
Wordt dat via het B-segment (34%) verhaalt op de premiebetalers, of
via belastingverhogingen op de burgers of via staatsschuldopbouw op
de volgende generaties?
– Systeemcrises zijn goed voor investeerders en ondernemers.
Bouwplannen kunnen juist NU gerealiseerd worden. Betere deelname
aan bouwaanbestedingen, lage rentes, kortere doorlooptijden voor
de bouw. Afschrijven nog steeds over 30 jaar, dus laag risico bij in
aanbod groeiende markt. Dat is stukken beter dan de auto-industrie.
Overheid kan 2 keuzes maken:
1. Blijven dereguleren, Ondernemerschap stimuleren.
Innovaties faciliteren.
2. Een streep onder het huidige beleid zetten en zelf weer de
20
regie nemen.

21. Marktwerking?
21