イヌとネコの発熱性好中球減少症 診断・初期対応編（Febrile neutropenia dogs and cats diagnosis and initial management）
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Small Animal Oncologic Emergency 動物医療ではあまり聞き慣れない用語ですが、ヒトと同様にイヌ・ネコでも腫瘍科における「特殊」な救急治療を必要とする病態があります。 今回は、あまり特集されていないけど、がん薬物療法では極めて重要なイヌとネコの発熱性好中球減少症における診断と初期対応をまとめてみました！ 本来は症例ベースでディスカッションするスライドもありますが、 公開情報ですので、それらは省いてありますので、ご了承下さい。 この資料の目的 1．イヌ・ネコの、発熱性好中球減少症の定義を さらっと言える 2．イヌ・ネコの、がん薬物療法投与後における、 「この状況はマズい」と思える感覚を身につける 3．イヌ・ネコの、がん薬物療法中の発熱に対する 初期診断・対応を知る ご意見等ありましたら宜しくお願い致します。
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イヌとネコの発熱性好中球減少症 診断・初期対応編（Febrile neutropenia dogs and cats diagnosis and initial management）
- 1. Small Animal Oncologic Emergency Masanao. Ichimata イヌ・ネコの発熱性好中球減少症 診断と初期対応編
- 2. この資料の⽬的 1. イヌ・ネコの、発熱性好中球減少症の定義を さらっと⾔える 2. イヌ・ネコの、がん薬物療法投与後における、 「この状況はマズい」と思える感覚を⾝につける 3. イヌ・ネコの、がん薬物療法中の発熱に対する 初期診断・対応を知る
- 5. • 雑種⽝、12歳齡、避妊雌 • 現病歴 • 2週間前に肺葉切除済み • 肺腺癌、リンパ管浸潤あり、リンパ節転移なし • 術後がん薬物療法（カルボプラチン）開始後7⽇⽬ • カルボプラチン投与量は250mg/m2 症例 1 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 6. • 臨床徴候：元気・⾷欲低下、嘔吐なし・下痢あり • 臨床徴候は4⽇前から、制吐剤内服中 • 体重：15.0 kg、体温：38.7 ℃ • 本⽇の好中球数：1,270/μL 雑種⽝、12歳齡、避妊雌 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 7. • ミニチュア・ダックスフンド（MDH） 10歳齡、去勢雄 • 現病歴 • 2週間前に脾臓摘出切除済み • 脾臓⾎管⾁腫、現時点で明らかな転移なし • 術後がん薬物療法（ドキソルビシン 25mg/m2）開始7⽇⽬ 症例 2 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 8. • 臨床徴候：元気・⾷欲低下、嘔吐なし・下痢あり • 臨床徴候は2⽇前から、抗⽣剤・制吐剤内服中 • 体重：6.7 kg、体温：38.2 ℃ • 本⽇の好中球数：1,080/μL MDH、10歳齡、去勢雄 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 9. • バーニーズ・マウンテン・ドッグ（BMD） 6歳齡、避妊雌 • 現病歴 • 多中⼼性⼤細胞性B細胞性リンパ腫 Stage Vb • 第8週⽬のビンクリスチン（0.7mg/m2）投与 • 投与時、リンパ腫は完全寛解 • 本⽇第8週⽬のビンクリスチン投与後、8⽇⽬ 症例 3 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 10. • 臨床徴候：元気あり、⾷欲低下、嘔吐・下痢なし • 臨床徴候は2⽇前から、内服なし • 体重：35.7 kg、体温：39.2 ℃ • 本⽇の好中球数：880/μL BMD、6歳齡、避妊雌 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 11. 本スライドのアウトライン 1. 発熱性好中球減少症の定義 2. 知っておきたい各がん薬物療法（剤）の特徴 3. 発症におけるリスク因⼦ 1) 治療レジメン側の要因 2) 症例側の要因 4. 初期対応⽅法 1) ⼊院か通院か 2) 抗菌薬の使い⽅
- 12. 1. 発熱性好中球減少症 の定義
- 13. 発熱性好中球減少症（獣医学） • 定義：がん薬物療法後の好中球減少症に伴う発熱 • Febrile Neutropenia：FN • 体温（直腸温） ✓ 39.2 ℃（102.5 °F）以上（イヌ） ✓ 38.8 ℃ （102.0 °F）以上（ネコ） • 好中球数 ✓ 2,0002,500/μL 以下（イヌ） ✓ 参考基準値の下限値以下（ネコ） Britton B et al, Vet Comp Oncol, 2012 Sorenmo KU et al, J Am Vet Med Assoc, 2010 Peerro J et al, Vet Comp Oncol, 2016 Shaffer K et al,Vet Med Sci. 2016
- 14. 発熱性好中球減少症（ヒト ⽇本ver.） • 定義：がん薬物療法後の好中球減少症に伴う発熱 • 体温：37.5℃ 以上（腋窩温）、38.0℃ 以上（⼝腔内） • 好中球数 ✓ 500/μL 未満 ✓ 1000/μL 未満で48時間以内に500/μL 未満になると予測 される場合 ⽇本臨床腫瘍学会編, 発熱性好中球減少症ガイドライン(改訂第2版), 南江堂, 2017
- 15. 意外と あまり書かれていないこと
- 17. 発熱性好中球減少症の臨床徴候 • この３つが多い主訴です！ 1. 発熱 2. 震え 3. 元気・⾷欲低下 • 感染部位が明確であれば、その部位に特徴的な徴候 ✓ 泌尿器系・⽣殖器系（排尿異常・障害）、胃腸・肝胆嚢系（胃腸 障害）、肺（呼吸不全、発咳）、⽪下膿瘍（留置部、⽪下注射・ 点滴部位の炎症所⾒）など
- 19. SIRS感染症 よくみるやつ 敗⾎症 菌⾎症 真菌⾎症 寄⽣⾍ ⾎症 ウイルス ⾎症 その他 その他 外傷 熱傷 膵炎 Bone RC et al, Chest, 1992
- 20. 敗⾎症について（旧定義 ヒト） • 敗⾎症 • 定義：感染による全⾝性炎症反応症候群 • 重度敗⾎症 • 定義：臓器障害を伴う敗⾎症 • 敗⾎症性ショック • 定義：敗⾎症で輸液負荷に反応しない低⾎圧
- 21. 全⾝性炎症反応症候群 • 全⾝性炎症反応症候群 • Systemic Inflammatory Response Syndrome：SIRS • 侵襲の種類にかかわらず、サイトカインを中⼼とした免疫－ 炎症反応による⾮特異的な全⾝⽣体反応を把握するための 臨床概念 （⽇本救急医学会HPより抜粋 http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/ 0730.htm）
- 22. 全⾝性炎症反応症候群 診断に必要な検査所⾒：以下を2つ以上満たすこと パラメータ イヌ ネコ 体温 37.8℃ 以下、 もしくは39.7℃ 以上 37.8℃ 以下、 もしくは39.7℃ 以上 ⼼拍数 120bpm 以上 140bpm 以下、もしくは 225bpm 以上 呼吸数 20bpm 以上、もしくは PaCO2が32mmHg 以下 40bpm 以上 総⽩⾎球数 5,000/μL 以下 18,000/μL 以上 桿状好中球の⽐率が10% 以上 5,000/μL 以下 19,000/μL 以上 桿状好中球の⽐率が10% 以上 Mathews KA et al, J Vet Emerg Crit Care, 2006
- 23. • 定義：感染症に対する制御不能な宿主に起因した臓器 障害（= 従来の重症敗⾎症） 敗⾎症（Sepsis-3 新定義 ヒト） Singer M et al, JAMA, 2016 旧定義 新定義 敗⾎症性ショック敗⾎症性ショック 重度敗⾎症（敗⾎症＋臓器障害） 敗⾎症（感染症＋臓器障害） 敗⾎症（感染症＋SIRS） 感染症 感染症
- 24. Sepsis3 • 敗⾎症性ショックも定義が変更！ • 旧定義：敗⾎症で輸液負荷に反応しない低⾎圧 • 新定義：適切な輸液負荷にも関わらず… ✓ 平均動脈圧が65mmHg以上を維持する為に、循環作動薬 が必要 ✓ ⾎清乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）である状態 Singer M et al, JAMA, 2016
- 25. 以上を踏まえると・・・
- 28. • ⾻髄抑制（Bone marrow suppression） 1. 好中球減少症 2. ⾎⼩板減少症 3. 貧⾎ • 脱⽑（Alopecia） • 胃腸障害（Gastrointestinal toxicity） 1. ⾷欲低下 2. 嘔吐 3. 下痢 がん薬物療法剤による3⼤毒性
- 30. ⾻髄抑制の発現するタイミング • 好中球減少症 • 殆どのがん薬物療法剤では、好中球数が最も低くなるのは 投与後、510⽇⽬の間（7⽇⽬付近が多い） ✓ ビンカアルカロイドは少し早いかも（56⽇⽬）
- 31. ⾻髄抑制の発現するタイミング • 好中球減少症 • 例外 1) カルボプラチン：721⽇⽬の間（多くは14⽇⽬付近） 2) CCNU（ロムスチン） • 特にネコ：1428⽇⽬の間（かなり予測しづらい！）
- 32. ⾻髄抑制の発現するタイミング • 蓄積性⾻髄抑制 • これらの薬剤では、投与回数が増えると⾻髄抑制の強さや タイミングに変化が認められる可能性がある • 代表的な薬剤 1) カルボプラチン 2) CCNU（ロムスチン）
- 33. 胃腸障害の発現するタイミング • 主に3つに分けられる 1. 即時性：投与直後から48時間以内 ✓ 化学受容体引き⾦帯（CTZ）への直接刺激 ✓ アレルギー反応：L-アスパラギナーゼなど
- 34. 胃腸障害の発現するタイミング • 主に3つに分けられる 2. 急性・遅発性：投与後214⽇ ✓ 消化管粘膜の刺激や炎症 ✓ 細胞傷害性や酵素バランスの変化 ✓ 多くの抗がん剤で、投与後25⽇⽬がピーク
- 35. 胃腸障害の発現するタイミング • 主に3つに分けられる 3. 慢性・蓄積性：週・⽉・年単位 ✓ 殺細胞性抗がん剤では稀 ✓ イヌではリン酸トセラニブ（分⼦標的薬）でしばしば認められる
- 38. 治療レジメン側の要因 イヌのがん薬物療法後の敗⾎症※のリスク因⼦ • がん薬物療法剤の種類 1) ドキソルビシン：OR=12.5（95％CI=2.466.0） 2) ビンクリスチン：OR=9.0（95％CI=1.652.0） ※ 現在の診断基準ではFNに該当する症例が殆ど Sorenmo KU et al, JAVMA, 2010
- 39. 治療レジメン側の要因 • FN症例で実施されていたがん薬物療法 Top 3 • CCNU（± L-アスパラギナーゼ）：7/27（25.9 %） • カルボプラチン：5/27（18.5 %） • シクロホスファミド：4/27（14.8 %） Shaffer K et al,Vet Med Sci, 2016
- 40. 治療レジメン側の要因 イヌのがん薬物療法剤後のFNの発⽣率の違い（⽇本） • 発⽣率 1) CCNU（ロムスチン）：10.2％ 2) カルボプラチン：7.7％ 3) シクロホスファミド：6.2％ 4) ビンクリスチン：5.4％ 5) ミトキサントロン：2.5％ 6) ドキソルビシン：1.4％ ⼩嶋ら, ⽇本獣医内科学アカデミー, 2014
- 41. 国内でのFNについての報告 薬剤名 例数（投与回数） 薬⽤量の 最⼩値最⼤値 薬⽤量の 最頻値 カルボプラチン 59例（168回） 150300 mg/m2 250 mg/m2 シクロホスファミド 90例（241回） 150250 mg/m2 250 mg/m2 ドキソルビシン 135例（425回） 1 mg/kg30 mg/m2 1 mg/kg ビンクリスチン 104例（484回） 0.350.7 mg/m2 0.7 mg/m2 ミトキサントロン 41例（118回） 3.755.5 mg/m2 5 mg/m2 ロムスチン 94例（334回） 4487.7 mg/m2 70 mg/m2 あくまで1施設内におけるデータ 施設周囲環境・患者側の要因・投与量や事前のFN対策など 様々な交絡因⼦があることに注意 ⼩嶋ら, ⽇本獣医内科学アカデミー, 2014
- 42. まとめ 1 1. 発熱性好中球減少症 - 発熱・がん薬物療法後・好中球数 2500/μL 以下（イヌ） - 発熱・がん薬物療法後・好中球数参考基準値以下（ネコ） 2. がん薬物療法後の好中球減少症 1) ⼤体510⽇⽬がピーク 2) 例外を覚える！ ✓ カルボプラチン・CCNU（ロムスチン）
- 43. まとめ 2 3. 副作⽤はある程度パターンあり 1) 胃腸障害は、投与後15⽇⽬の間に発現しピーク 2) こんな時は要注意！必ず来院を促しましょう！！ ✓ 胃腸障害が徐々に悪化し、投与後7⽇⽬を迎えそう ✓ 投与後510⽇⽬に急に元気や⾷欲低下、震えている
- 46. 患者側の要因 11 イヌのがん薬物療法後の敗⾎症※のリスク因⼦（海外） 1. 体重（⼩型⽝ ＞ ⼤型⽝） 2. リンパ腫 vs. 固形癌 ✓ 66.7 vs. 45.5%（p=0.037） ※ 現在の診断基準ではFNに該当する症例が殆ど Sorenmo KU et al, JAVMA, 2010
- 47. 患者側の要因 12 イヌのがん薬物療法後の敗⾎症※のリスク因⼦（海外） • リンパ腫での敗⾎症の発⽣ • 71.8％（28/39）がリンパ腫導⼊期に発⽣ ※ 現在の診断基準ではFNに該当する症例が殆ど Sorenmo KU et al, J Am Vet Med Assoc, 2010
- 48. 患者側の要因 21 ネコの発熱性好中球減少症 • 腫瘍種：リンパ腫が最も多かった（55％：11/20） • がん薬物療法剤： ✓ CCNUが最も多かった（60％：12/20） ✓ ついでビンカアルカロイド • 殆どの症例で⾷欲低下あり（90％：18/20） Pierro J et al, Vet Comp Oncol, 2016
- 49. 患者側の要因 22 ネコの発熱性好中球減少症 • がん薬物療法投与後、FN発⽣までの期間中央値 ✓ ビンクリスチン・ビンブラスチン：4⽇（範囲：45⽇） ✓ ロムスチン：19.5⽇（範囲：624⽇） Pierro J et al, Vet Comp Oncol, 2016
- 50. 患者側の要因（ヒト） ASCO NCCN EORTC ⾼齢者（65歳以上） Full Doseのがん薬物療法 を受けている⾼齢者（65歳以上） ⾼齢者（65歳以上） パフォーマンスステータス不良または 栄養状態不良 パフォーマンスステータス不良 腎障害 腎障害（CCr<50） 肝障害（ビリルビン⾼値） 肝機能障害（ビリルビン＞2.0） ⼼⾎管疾患 複数の合併症 感染の存在 HIV 感染 HIV感染 進⾏がん 進⾏がん がん薬物療法施⾏歴 または放射線治療歴 がん薬物療法施⾏歴 または放射線治療歴 開放創の存在 または最近の⼿術歴 最近の⼿術歴や開放創 治療前の好中球減少 または腫瘍の⾻髄浸潤 治療前の好中球減少症 レジメンの異なる先⾏がん薬物療法に おけるFNの機構歴
- 53. 原則⼊院！
- 54. 原則⼊院 • 重要点 • 可能な限り「早く」 • 「抗菌薬」を • 「静脈」から投与すること！ • なぜ、静脈内投与が重要なのか 1) 最⾼⾎中濃度までの到達時間 2) 吸収率 3) 腸内細菌叢 など
- 56. 外来で対応可能な条件 1. 低リスク群 1) MASCCスコアが21点以上 2) 活動性の併存疾患がない 3) 肝機能と腎機能が安定 4) 好中球減少が7⽇以内 2. 臨床的クライテリアを満たす 3. 社会的条件を満たす 4. フルオロキノロンの予防内服をしていない Freifeld AG et al, Clin Infect Dis, 2011 Flowers CR et al, J Clin Onco, 2013 Taplitz RA et al, J Clin Onco, 2018 Freifeld AG et al, Clin Infect Dis, 2011
- 57. MASCCスコアリングシステム 危険因⼦ スコア 症状なし・軽度の症状 5 中程度の症状 3 低⾎圧なし 5 慢性閉塞性肺疾患なし 4 固形腫瘍/真菌感染の既往のない⾎液の悪性腫瘍 4 脱⽔なし 3 外来患者である 3 60歳未満 2 Taplitz RA et al, J Clin Onco, 2018 Low-risk：MASCCスコア 21点以下 Low-riskと判定されても、約10％が重症化し、⼊院が必要となるので注意！
- 58. 臨床的クライテリア • 以下の項⽬がない症例 1. ⾎圧低下 2. 貧⾎ 3. 好中球 100未満が7⽇以上続く 4. 内服困難 5. 吐き気・嘔吐・下痢 6. 肝障害 7. 頻呼吸・低酸素⾎症 8. などなど Flowers CR et al, J Clin Onco, 2013 Taplitz RA et al, J Clin Onco, 2018
- 59. 社会的条件 • 綿密な観察と適切なケアへの迅速なアクセスが24時間 週7⽇保証されている状況 • 臨床状態が悪化した場合に、患者が1時間以内に地域の 医療施設を受診可能 • 家族もしくは介護者が24時間在宅 • 服薬コンプライアンス不履⾏の歴がない Taplitz RA et al, J Clin Onco, 2018 Freifeld AG et al, Clin Infect Dis, 2011
- 61. 抗菌薬投与のタイミングの重要性 • 発熱性好中球減少症 • 1時間延⻑する毎に、0.31⽇間の⼊院期間の延⻑ • 1時間延⻑する毎に、1.18倍の死亡率上昇 • ただし、あまり関係なかったとする報告もあるので 慌てないこと Perron T et al., BMC Health Serv Res, 2015 Rosa RG et al., Antimicrob Agents Chemother 2014 Butts AR et al., J Oncol Pharm Pract 2017
- 62. 抗菌薬投与のタイミングの重要性 • 敗⾎症性ショック • 低⾎圧が認められてから6時間の間、抗菌薬投与が1時間 延⻑する毎に、7.6％の死亡率の上昇 Kumar A et al, Crit Care Med, 2006
- 63. まとめ 3 1. リスクの⾼いがん薬物療法剤 • ⽇本では、特にカルボプラチン・ロムスチンに注意？ 2. FNの初期対応 • 原則⼊院 • 可能な限り早く・静脈から・抗菌薬！（+ 静脈点滴）
- 64. じゃあ、⼊院後の抗菌薬は？
- 65. 治療開始時の抗菌薬 • まず、聞く・確かめる・考えるコト 1. 感染徴候や、感染を⽰す検査異常があるかどうか 2. 抗菌薬が予防的に投与されているかどうか ✓ 処⽅されていれていれば、その種類 3. （取得可能なら）⾃施設・地域での耐性菌の状況
- 66. 抗菌薬の予防的投与って？ • がん薬物療法後の、好中球減少期における抗菌薬の 予防投与は、発熱や菌⾎症の発⽣頻度を有意に減少 • 上記などの根拠から、⾼度な好中球減少症が⻑時間続 くと予想される患者に適応される抗菌薬の投与⽅法 ⽇本臨床腫瘍学会編, 発熱性好中球減少症ガイドライン(改訂第2版), 南江堂, 2017 Bow EJ, Clin Microbiol Infect, 2005
- 67. 抗菌薬の予防的投与（ヒト） • 投与対象 • 好中球数 100 /μL未満が7⽇を超えて続くと予想される患者 参考（ヒトの参考基準値など） ✓ WBC：約 3,0009,000 /μL ✓ Seg：約 4570％ ✓ ⼀般的な好中球減少症：1,500 /μL ⽇本臨床腫瘍学会編, 発熱性好中球減少症ガイドライン(改訂第2版), 南江堂, 2017
- 68. 抗菌薬の予防的投与（ヒト） • 処⽅される抗菌薬 • フルオロキノロンが最もエビデンスが多い ✓ プラセボまたはST合剤と⽐較 • グラム陰性菌感染の頻度を約80％減少 • すべての感染の発症率を減少 ⽇本臨床腫瘍学会編, 発熱性好中球減少症ガイドライン(改訂第2版), 南江堂, 2017 Engels EA et al, Clin Infect Dis, 1998
- 69. 抗菌薬の予防的投与（ヒト） • ただし、抗菌薬の予防的投与によるデメリット • フルオロキノロン予防的投与によるE.coli、 P.aeruginosa耐性化の進⾏ • C.difficile感染症のリスク増加 ⽇本臨床腫瘍学会編, 発熱性好中球減少症ガイドライン(改訂第2版), 南江堂, 2017 Bucanave G, N Eng J Med, 2005 Bow EJ, Clin Microbiol Infect, 2005 Carratala J, Clin Microbiol Infect, 1995 Garnica M, BMC Infect Dis, 2013
- 70. FNの原因菌（ヒト） 急性⾻髄性⽩⾎病患者の⾎流感染症の原因微⽣物 原因微⽣物 分離頻度（％） n=89 グラム陽性菌 58（65.2） Staphylococcus aureus 9 coagulase-negative staphylococci 24 staphylococci 12 entetoccoci 6 その他 7 グラム陰性菌 20（22.5） Pseudomonas aeruginosa 11 その他 9 ⽇本臨床腫瘍学会編, 発熱性好中球減少症ガイドライン(改訂第2版), 南江堂, 2017
- 71. FNの原因？菌（イヌ） • ⾎液培養で菌分離：4/27（15％） • 同定された菌 • Streptococcus canis • Staphylococcus intermedius • Staphylococcus pseudintermedius • Staphylococcus epidermidis Shaffer K et al,Vet Med Sci, 2016
- 72. FN発症時の抗菌薬の選択（ヒト） • 基本的には、グラム陰性桿菌を抗菌スペクトラム に含むβラクタム薬単剤 • 参考：βラクタム系抗菌薬 ✓ ペニシリン系 ✓ セフェム系 ✓ カルバペネム系 ✓ βラクタマーゼ阻害剤系 ⽇本臨床腫瘍学会編, 発熱性好中球減少症ガイドライン(改訂第2版), 南江堂, 2017
- 74. 重症化における⾼リスク群（ヒト） • 7⽇間を超える好中球減少症（≦100/μL）が予想される • 併存する医学的問題がある • ⾎⾏動態不安定 • ⼝腔・消化管粘膜障害（嚥下に影響や重度な下痢） • 腹痛・悪⼼・嘔吐・下痢などの消化器症状 • 新たに出現した神経学的状態と精神状態の変化 • カテーテル関連⾎流感染（CRBSI） • 新しい肺浸潤影、低酸素⾎症、慢性肺疾患の既往 • 肝障害・腎障害 • MASCCスコア21点未満 Freifeld AG et al, Clin Infect Dis, 2011
- 75. ⼊院期間の延⻑要因（イヌ） • 来院後のさらなる好中球減少 • G-CSFの使⽤ • 来院時の頻脈（120 bpm以上） • 胃腸障害 • 感染症の併発 Britton BM et al, Vet Comp Onco, 2014
- 76. まとめ 4 3. 抗菌薬の選択 1. 基本はβラクタマーゼ阻害薬単剤 2. 症例・地域の背景を考慮 3. ⼀般的には、動物の抗菌薬の予防的投与はニューキノロン かST合剤 4. 重症化要因を学んでおいて⼊院期間を想定しましょう
- 78. 1. プロフィール 2. 腫瘍種 3. がん薬物療法レジメン 4. 臨床徴候・併発疾患の有無 5. 併⽤薬の有無 特に確認するポイント
- 79. • 雑種⽝、12歳齡、避妊雌 • 現病歴 • 2週間前に肺葉切除済み • 肺腺癌、リンパ管浸潤あり、リンパ節転移なし • 補助がん薬物療法（カルボプラチン）開始後7⽇⽬ • カルボプラチン投与量は250 mg/m2 症例 1 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 80. • 臨床徴候：元気・⾷欲低下、嘔吐なし・下痢あり • 臨床徴候は4⽇前から、制吐剤内服中 • 体重：15.0 kg、体温：38.7 ℃ • 本⽇の好中球数：1,270/μL 雑種⽝、12歳齡、避妊雌 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 81. 症例 1：確認ポイント 1. プロフィール：そこそこ⾼齢 2. 腫瘍：肺腺癌、外科済み（顕微鏡学的病変） 3. がん薬物療法 • 第1回⽬のカルボプラチン（250 mg/m2）から7⽇⽬ 4. 臨床徴候・併発疾患：下痢 5. 併⽤薬：制吐剤
- 82. 症例 1：ここがポイント！ 1. カルボプラチン投与「1回⽬」の「7⽇⽬」 1. 初回のがん薬物療法なので、副作⽤の程度が掴みづらい 2. まだ胃腸障害をひきずっている 3. 好中球減少症が「すでに」起きている • 推測と対応 1. FNが出る可能性は⾼そう 2. FNが出た場合、重篤化する可能性も⾼そう 3. 予防的抗菌薬は必須、夜間も診れるなら計画的⼊院も考慮
- 83. • ミニチュア・ダックスフンド、10歳齡、去勢雄 • 現病歴 • 2週間前に脾臓摘出切除済み • 脾臓⾎管⾁腫、現時点で明らかな転移なし • 補助がん薬物療法（ドキソルビシン 25 mg/m2）開始7⽇⽬ 症例 2 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 84. • 臨床徴候：元気・⾷欲低下、嘔吐なし・下痢あり • 臨床徴候は2⽇前から、抗菌薬・制吐剤内服中 • 体重：6.7 kg、体温：38.2 ℃ • 本⽇の好中球数：1,080/μL MDH、10歳齡、去勢雄 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 85. 症例 2：確認ポイント 1. プロフィール：⼩型⽝ 2. 腫瘍：脾臓⾎管⾁腫、外科済み（顕微鏡学的病変） 3. がん薬物療法 • 第1回⽬のドキソルビシン（25 mg/m2）から7⽇⽬ 4. 臨床徴候・併発疾患：元気・⾷欲低下、下痢 5. 併⽤薬：抗菌薬・制吐剤
- 86. 症例 2：ここがポイント！ • ドキソルビシン投与「1回⽬」の「7⽇⽬」 1. 初回のがん薬物療法なので、副作⽤の程度が掴みづらい 2. 好中球減少症あり 3. まだ胃腸障害をひきずっている • 推測と対応 1. 今後FNになる可能性は⾼い 2. 予防的抗菌薬の継続は必須 3. 夜間も診れるなら計画的⼊院も考慮
- 87. • バーニーズ・マウンテン・ドッグ、6歳齡、避妊雌 • 現病歴 • 多中⼼性⼤細胞性B細胞性リンパ腫 Stage Vb • 第8週⽬のビンクリスチン（0.7mg/m2）投与 • 投与時、リンパ腫は完全寛解 • 本⽇第8週⽬のビンクリスチン投与後、8⽇⽬ 症例 3 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 88. • 臨床徴候：元気あり、⾷欲低下、嘔吐・下痢なし • 臨床徴候は2⽇前から、内服なし • 体重：35.7 kg、体温：39.2 ℃ • 本⽇の好中球数：880/μL BMD、6歳齡、避妊雌 注※ この症例データは、著者の妄想で 作成している為、実在する症例ではありません
- 89. 症例 3：確認ポイント 1. プロフィール：⼤型⽝ 2. 腫瘍：顕微鏡学的病変 1) 多中⼼性⼤細胞性リンパ腫 Stage V、完全寛解中 3. がん薬物療法 • 第8回⽬のビンクリスチン（0.7 mg/m2）投与後から8⽇⽬ 4. 臨床徴候・併発疾患：発熱（39.2 ℃）・⾷欲低下 5. 併⽤薬：なし
- 90. ここで、とっても⼤事なこと
- 92. がん薬物療法中に発熱が認められた時 • 考えるべきこと：がん薬物療法の副作⽤ではない場合 1. がん薬物療法の副作⽤が関係している場合 1) 発熱性好中球減少症 2) 感染源はどこにある？ 2. がん薬物療法の副作⽤が関係していない場合 1) 腫瘍性：腫瘍熱（腫瘍の進⾏）など 2) ⾮腫瘍性：その他の発熱原因 3. 上記の複合
- 93. • 感染源：確認を忘れがち、もしくは特定が難しい臓器 1. 肺：特に嘔吐や嚥下障害を伴う症例の誤嚥性肺炎 2. 消化管：下痢を伴う症例（診断がほぼ除外診断） 3. 肝・胆嚢：特に細菌性胆嚢・胆管肝炎 4. 膀胱・腎臓：発熱を伴う場合は、ほぼ腎盂腎炎あり 5. ⽪膚・⽪下膿瘍：特に補液・カテーテル関連感染 発熱の原因特定
- 94. 発熱の原因特定（ヒト） • 感染源 • 発熱性好中球減少症では特定が難しいことも多い ✓ 消化管、肺や⽪膚などに明らかに認められる割合： 2030％ ✓ 静脈⾎培養で菌⾎症が証明される割合：1025% Freifeld AG et al, Clin Infect Dis, 2011
- 95. 症例 3：ここがポイント！ 1. 第8週⽬のがん薬物療法 2. ビンクリスチン投与「8⽇⽬」なのに… 1) 発熱性好中球減少症？ 2) 元気あり？ • 推測と対応 1) 興奮しているようであれば、落ち着いてから再測定 2) それでも発熱しているなら、がん薬物療法の副作⽤以外の 発熱の原因を鑑別に考えながら、⼊院治療開始
- 96. まとめ 5 • 臨床徴候の特徴 • 発熱のみの場合：多くが急に発現し、悪化も早い • 胃腸障害を合併している場合は、経過が違うので要注意 • がん薬物療法投与中の発熱 ≠ 発熱性好中球減少症 • 下記は、常に頭の⽚隅に常におくこと 「がん薬物療法の有害事象以外の疾患の鑑別」
- 98. 次回、治療中の対応編で！