Stenosi carotidea. Dott Mauro Zanocchi

1. CASO CLINICO
G. B. mia paziente, telefona dall'ospedale:
Sessantenne, ipertesa da tempo e diabetica, in buon compenso
metabolico, è stata ora ricoverata per uno scompenso cardiaco.
Sottoposta a una fitta serie di accertamenti, ha scoperto di
avere una stenosi bilaterale delle carotidi interne: del 70 per
cento a sinistra e del 50 per cento a destra.
L'angiochirurgo interpellato in ospedale ha posto l'indicazione
a un intervento disostruttivo urgente almeno a sinistra,
prospettandole i gravi rischi cui andrebbe incontro
diversamente.
G.B. è molto incerta sul da farsi, anche perché non ha mai
avuto sintomi collegabili all'ostruzione delle carotidi, e mi
chiede consiglio.

2. A cosa è dovuto l’ictus ischemico?
 Trombosi:
Grandi arterie extra e intracraniche
Piccole arterie (perforanti e penetranti)
 Embolia:
Di origine cardiaca
Di origine arteriosa
Di origine dall’arco dell’aorta
 Ipoperfusione sistemica-emodinamica (crisi
ipotensiva, furto della succlavia)

3. MeccanismiMeccanismi
Embolico
Emodinamico, riduzione critica del flusso oEmodinamico, riduzione critica del flusso o
occlusione completa. L’effetto finale dipendeocclusione completa. L’effetto finale dipende
dall’efficienza dei circoli collaterali didall’efficienza dei circoli collaterali di
supplenza (l’occlusione della CI può esseresupplenza (l’occlusione della CI può essere
asintomatica!)asintomatica!)
Una riduzione della pressione di perfusione di 2Una riduzione della pressione di perfusione di 2
territori arteriosi contigui comporta delle lesioniterritori arteriosi contigui comporta delle lesioni
di confine (infarto degli “ultimi prati”)di confine (infarto degli “ultimi prati”)

4. meccanismo aterotromboticomeccanismo aterotrombotico
A livello della tonaca intima del vaso si forma la Placca: proliferazione diA livello della tonaca intima del vaso si forma la Placca: proliferazione di
fibre muscolari lisce, collagene elastiche con accumulo di lipidifibre muscolari lisce, collagene elastiche con accumulo di lipidi
⇓⇓
progressiva riduzione del lumeprogressiva riduzione del lume
⇓⇓
compromissione del flusso cerebrale distalecompromissione del flusso cerebrale distale
⇓⇓
SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI
–TIA
–ICTUS

5. Evoluzione delle lesioni provocate da unaEvoluzione delle lesioni provocate da una
stenosi carotidea ateromasicastenosi carotidea ateromasica

6. Sede della trombosiSede della trombosi
La sede più frequente è rappresentata dalle arterie di grosso calibro, inLa sede più frequente è rappresentata dalle arterie di grosso calibro, in
corrispondenza delle biforcazioni.corrispondenza delle biforcazioni.
Porzione extracranica delle arteriePorzione extracranica delle arterie

7. Sottotipi eziologici di ictus ischemici in studi di popolazione

8. Ictus ischemico con classificazione in sottotipi eziologici

9. Carotid plaque, aging, and risk factors. A study of 457 subjects.
Fabris F, Zanocchi M, Bo M, Fonte G, Poli L, Bergoglio I, Ferrario E, Pernigotti L.
Institute of Gerontology, University of Turin, Molinette Hospital, Italy.
BACKGROUND AND PURPOSE: The aim of this study was to assess the prevalence of extracranial carotid
artery atherosclerosis and its relation to principal cardiovascular risk factors at different ages in a sample of
the general population. METHODS: B-mode ultrasonography was used to investigate the carotid district in
457 subjects (231 men and 226 women; mean age, 55.4 +/- 18.7 years; range, 18 to 97 years) in the
metropolitan area. The ultrasonographic findings were then related to risk factors. RESULTS: Carotid
plaques were found in 178 subjects (38.9%). The prevalence of atherosclerosis,
number of plaques, and severity of stenosis were observed to increase with age.
Age (P < .0001), cigarette smoking (P < .0001), male sex (P < .001), total
cholesterol (P < .05), and, inversely, the ratio of high-density lipoprotein
cholesterol to total cholesterol (P < .05) were found to be independently associated
with carotid atherosclerosis. Stratified analysis by sex and age showed effect modifications by age on
cigarette smoking, total cholesterol, and the ratio of high-density lipoprotein cholesterol to total cholesterol.
After multivariate analysis including interaction terms, cigarette smoking and cholesterol levels were not
longer found to be associated with carotid atherosclerosis in elderly subjects. Age (P < .01), total cholesterol (P
< .05), and diabetes (P < .05) were positively related to the severity of vascular narrowing. CONCLUSIONS:
There is a high prevalence of asymptomatic carotid atherosclerosis in the general
population, particularly among the very old. The association between risk factors and carotid
Stroke. 1994 Jun;25(6):1133-40

10. Dauzat M., modificata
velocità sistolica (Vel)
portata ematica (Q)
% riduzione del diametro
ml/minecm/sec
diametro del lume (mm)
frequenzaDoppler(KHz)
95 80 65 50
0
4
8
12
0 1 2 3 3.5 4
100
200
300
400
500
16
80 60 40 30 20
% stenosi
Relazione tra area di stenosi e
Δvel, ΔQ

11. Soffi carotideiSoffi carotidei
Un soffio carotideo asintomatico può indurre il medico a valutare laUn soffio carotideo asintomatico può indurre il medico a valutare la
carotidecarotide
Tuttavia l’incidenza annuale di stroke congruo al soffio che non èTuttavia l’incidenza annuale di stroke congruo al soffio che non è
preceduto da TIA è dell’ 1-3%preceduto da TIA è dell’ 1-3%
Tra i pazienti con soffio carotideo solo il 35% ha una lesione diTra i pazienti con soffio carotideo solo il 35% ha una lesione di
significato emodinamico (stenosi tra il 70 e 90%)significato emodinamico (stenosi tra il 70 e 90%)
Al contrario , tra i pazienti con stenosi emodinamica solo il 50% haAl contrario , tra i pazienti con stenosi emodinamica solo il 50% ha
un soffio evidenziabile all’esame obiettivoun soffio evidenziabile all’esame obiettivo

12. S T E N O S I T O T A L E C O R O N A R IE
S T E N O S I T O T A L E F E M O R A L I
- 2 0
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
1 4 0
1 6 0
1 8 0
2 0 0
2 2 0
2 4 0
S T E N O S I T O T A L E C A R O T ID I
- 5 0
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
3 0 0
3 5 0
p < 0 ,0 0 0
P < 0 ,0 0 0
Int Angiol. 1993 Mar;12(1):13-20.
Risk factors for atherosclerosis: ultrasound evaluation of carotid and femoral arteries in patients
examined by coronary angiography.
Poli L, Zanocchi M, Bo M, Fonte G, Fabris F.

13. Aterosclerosi: malattia sistemicaAterosclerosi: malattia sistemica
Elevata incidenza diElevata incidenza di IMA negli interventi sulla carotide
Complicanze neurologicheComplicanze neurologiche negli interventi di bypass aorto-negli interventi di bypass aorto-
coronaricocoronarico

14. Aterosclerosi coronarica e carotideaAterosclerosi coronarica e carotidea
Stenosi carotidee > 50% presenti nel:Stenosi carotidee > 50% presenti nel:
– 5% dei p. con malattia di 1 vaso coronarico5% dei p. con malattia di 1 vaso coronarico
– 13% dei p. con malattia di 2 vasi coronarici13% dei p. con malattia di 2 vasi coronarici
– 24% dei p. con malattia di 3 vasi coronarici24% dei p. con malattia di 3 vasi coronarici
– 40% dei p. con stenosi del tronco comune40% dei p. con stenosi del tronco comune
– 6% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS conservata6% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS conservata
– 46% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS depressa46% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS depressa
– Spessore intima-media > 1,15 mm predittivo di coronaropatiaSpessore intima-media > 1,15 mm predittivo di coronaropatia

15. Aneurisma dell’aorta addominaleAneurisma dell’aorta addominale
Cardiopatia ischemica causa principale di morte nei pazienti conCardiopatia ischemica causa principale di morte nei pazienti con
aneurisma dell’aorta addominale (AAA)aneurisma dell’aorta addominale (AAA)
Aterosclerosi coronarica nel 47-71% dei pazienti con AAAAterosclerosi coronarica nel 47-71% dei pazienti con AAA
Aneurisma dell’aorta addominale presente nelAneurisma dell’aorta addominale presente nel
– 3,8% dei soggetti di età fra 65 e 75 anni residenti nella città di Liegi (diametro3,8% dei soggetti di età fra 65 e 75 anni residenti nella città di Liegi (diametro
aortico > 30 mm)aortico > 30 mm)
– 1,4% (n° = 73.451) sottoposti a ecografia di screening (diametro aortico > 401,4% (n° = 73.451) sottoposti a ecografia di screening (diametro aortico > 40
mm)mm)
– 15% dei pazienti in lista di attesa per bypass aorto-coronarico15% dei pazienti in lista di attesa per bypass aorto-coronarico e nel 4% erae nel 4% era
necessario un intervento chirurgiconecessario un intervento chirurgico
– 2 - 4 % dei pazienti sottoposti a coronarografia2 - 4 % dei pazienti sottoposti a coronarografia

16. Stenosi dell’arteria renaleStenosi dell’arteria renale
Stenosi dell’arteria renale presente nelStenosi dell’arteria renale presente nel
– 5 - 10% degli ipertesi5 - 10% degli ipertesi
– fino al 17% degli ipertesi diabeticifino al 17% degli ipertesi diabetici
– 22 - 44% dei pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori22 - 44% dei pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori
– 8% dei coronaropatici (stenosi monolaterale dell’arteria renale)8% dei coronaropatici (stenosi monolaterale dell’arteria renale)
– 3% dei coronaropatici (stenosi bilaterale dell’arteria renale)3% dei coronaropatici (stenosi bilaterale dell’arteria renale)
Su 14.152 pazienti sottoposti a coronarografia alla Duke University unaSu 14.152 pazienti sottoposti a coronarografia alla Duke University una
stenosi dell’arteria renale monolaterale era presente nel 6.3 % dei casistenosi dell’arteria renale monolaterale era presente nel 6.3 % dei casi
e una stenosi bilaterale nel 1.3%e una stenosi bilaterale nel 1.3%

17. Arteriopatia degli arti inferioriArteriopatia degli arti inferiori
Aterosclerosi periferica presente nelAterosclerosi periferica presente nel
– 23% dei pazienti con coronaropatia23% dei pazienti con coronaropatia
– 32% dei pazienti con malattia coronarica trivasale32% dei pazienti con malattia coronarica trivasale
Impatto prognosticoImpatto prognostico
I pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morteI pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morte
aumentato delaumentato del
– 50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori
– 70% in presenza di aterosclerosi carotidea70% in presenza di aterosclerosi carotidea
– 130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea

18. Impatto prognosticoImpatto prognostico
I pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morteI pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morte
aumentato delaumentato del
– 50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori
– 70% in presenza di aterosclerosi carotidea70% in presenza di aterosclerosi carotidea
– 130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea

19. ECOCOLORDOPPLER E ANGIOGRAFIA

20. Tabella di
equivalenza di
percentuali
stenosi
ECST/ NASCET
50 20
70 50
75 60
80 70

21. Stenosi carotidea all’angiografia comparata con la velocità
all’ecodoppler

30. Placca iperecogena Placca ipoecogena

34. Grado AGrado A
La TEA comporta un modesto beneficio per gradi di stenosi tra 50% e
69%
NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale
NNT non significativo per ictus disabilitante e morte
Elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99%
NNT 6 per ogni ictus ipsilaterale
NNT 14 per ictus disabilitante e morte
purché in assenza di near occlusion.
In pazienti con near occlusion il beneficio è marginale
In pazienti con un elevato punteggio di rischio secondo i modelli fino a
oggi validati, il
vantaggio dell’intervento è ancora maggiore (NNT 3)
mentre in pazienti con un basso punteggio il vantaggio è assai dubbio
(NNT 100).
stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica

35. GradoGrado
AA
Il trattamento chirurgico (tromboendoarterectomia) si è
dimostrato
efficace nel ridurre il rischio di stroke nei pazienti sintomatici con
grado
elevato di stenosi (70-99%) con una riduzione del
13,3-15,6%, a distanza di 5 anni
stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica

36. Grado AGrado A
Nella stenosi carotidea sintomatica (entro sei mesi) uguale
o
maggiore del 70%, valutata con il metodo North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), è
indicata
l’endoarteriectomia carotidea.
stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica

37. Nella stenosi carotidea sintomatica inferiore al 50% (valutata con
il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea non è indicata.
stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica

38. Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% e il 69%
(valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea
è indicata anche se il beneficio è modesto, almeno per i primi
anni
di follow up, pur crescendo negli anni successivi.
stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica

39. Grado BGrado B
Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fraNella stenosi carotidea sintomatica compresa fra
il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET)il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET)
l'endoarteriectomial'endoarteriectomia carotideacarotidea è indicataè indicata con nettocon netto
beneficiobeneficio solosolo nei pazienti a più alto rischio, meglio senei pazienti a più alto rischio, meglio se
definito con modelli predittivi validati (pazienti condefinito con modelli predittivi validati (pazienti con
ischemia recente, sintomi cerebraliischemia recente, sintomi cerebrali
e non oculari, placca ulcerata, età più avanzata,e non oculari, placca ulcerata, età più avanzata,
di sesso maschile, non diabetici).di sesso maschile, non diabetici).
stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica

40. North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)
stenosi 70-99%stenosi 70-99%
Rischio cumulativo di tutti gli stroke ipsilaterali a due anni: 26% nei 331 pazientiRischio cumulativo di tutti gli stroke ipsilaterali a due anni: 26% nei 331 pazienti
con trattamento medico e 9% nei 328 sottoposti a TEAcon trattamento medico e 9% nei 328 sottoposti a TEA
riduzione rischio assoluto del 17%riduzione rischio assoluto del 17%

41. North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)
stenosi 70-99%stenosi 70-99%
stroke invalidente o fatale ipsilaterale 13.1% VS 2.5%stroke invalidente o fatale ipsilaterale 13.1% VS 2.5%
riduzione rischio assoluto del 10.6%riduzione rischio assoluto del 10.6%
L’NNT per evitare uno stroke ipsilaterale invalidante a 2 anni è 8 e a 5 anni 13,2

43. Risultati finali del European Carotid Surgery Trial (ECST)Risultati finali del European Carotid Surgery Trial (ECST)

44. Modello elaborato da Rothwell e coll. Esso identifica alcuni
fattori predittivi di peggore prognosi in assenza di intervento.
Es. se l’ NNT globale per stenosi tra 70 e 99% è 14 esso
diviene 100 in caso di meno di 4 punti mentre diviene 3 se il
punteggio è superiore a 4
stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica

45. Nel caso di stenosi carotidea sintomaticaNel caso di stenosi carotidea sintomatica
la endoarteriectomia comporta:la endoarteriectomia comporta:
stenosi tra 50% e 69%stenosi tra 50% e 69% modesto beneficiomodesto beneficio
NNT 22 per ogni ictus ipsilateraleNNT 22 per ogni ictus ipsilaterale
NNT non significativo per ictus disabilitante e morteNNT non significativo per ictus disabilitante e morte
stenosi tra 70% e 99%stenosi tra 70% e 99% elevato beneficioelevato beneficio
NNT 6 e 14 rispettivamenteNNT 6 e 14 rispettivamente
purché in assenza dipurché in assenza di near occlusionnear occlusion..
In pazienti conIn pazienti con near occlusionnear occlusion il beneficio è marginale.il beneficio è marginale.
In pazienti con un elevato punteggio di rischio secondoIn pazienti con un elevato punteggio di rischio secondo
i modelli fino ad oggi validati, il vantaggio dell’interventoi modelli fino ad oggi validati, il vantaggio dell’intervento
è ancora maggiore (NNT 3), mentre in pazienti con unè ancora maggiore (NNT 3), mentre in pazienti con un
basso punteggio il vantaggio è dubbio (NNT 100).basso punteggio il vantaggio è dubbio (NNT 100).

46. GradoGrado
AA
L’intervento diL’intervento di endoarteriectomiaendoarteriectomia in caso di stenosiin caso di stenosi
carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60%carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60%
(valutata con il metodo NASCET)(valutata con il metodo NASCET) è indicato soloè indicato solo
se il rischio operatorio di complicanze gravise il rischio operatorio di complicanze gravi
èè inferiore alinferiore al 3% e comunque offre un beneficio3% e comunque offre un beneficio
modesto in termini di riduzione assoluta di rischio.modesto in termini di riduzione assoluta di rischio.
stenosi carotidea asintomaticastenosi carotidea asintomatica
Nei pazienti asintomatici il beneficio della TEA è
risultato nettamente inferiore (5,9% di riduzione del
rischio con una stenosi del 60-99%).

47. Veterans Administration Cooperative trialVeterans Administration Cooperative trial

48. Le evidenze sull'efficacia dell'endoarteriectomiaLe evidenze sull'efficacia dell'endoarteriectomia
nella stenosi carotidea asintomatica sono ancoranella stenosi carotidea asintomatica sono ancora
solo parzialmente definite e importanti studisolo parzialmente definite e importanti studi
in corso forniranno ulteriori indicazioni, speciein corso forniranno ulteriori indicazioni, specie
sui sottogruppi di pazienti a maggior rischiosui sottogruppi di pazienti a maggior rischio
di ictus e quindi con maggior beneficiodi ictus e quindi con maggior beneficio
dall’intervento.dall’intervento.
stenosi carotidea asintomaticastenosi carotidea asintomatica

49. Grado DGrado D
La coronarografiaLa coronarografia è indicataè indicata nei pazientinei pazienti
candidaticandidati all'endoarteriectomiaall'endoarteriectomia carotidea concarotidea con
evidenza clinica, o ai test strumentali nonevidenza clinica, o ai test strumentali non
invasivi,invasivi, di grave coronaropatia.di grave coronaropatia.

50. Grado DGrado D
Nei pazienti candidati all'endoarteriectomiaNei pazienti candidati all'endoarteriectomia
carotidea, con grave coronaropatia associata,carotidea, con grave coronaropatia associata,
è indicatoè indicato valutare anche l’opportunitàvalutare anche l’opportunità
della rivascolarizzazione coronarica.della rivascolarizzazione coronarica.
IlIl timingtiming prevede o la modalità sequenziale,prevede o la modalità sequenziale,
dando precedenza all’intervento nel distrettodando precedenza all’intervento nel distretto
prevalentemente compromesso sul piano clinico,prevalentemente compromesso sul piano clinico,
o la simultaneità.o la simultaneità.

51. Grado CGrado C
Nella decisione sulNella decisione sul timingtiming dell’endoarteriectomiadell’endoarteriectomia
carotidea, nei pazienti sintomatici devono esserecarotidea, nei pazienti sintomatici devono essere
considerate sia le caratteristiche dell’evento clinicoconsiderate sia le caratteristiche dell’evento clinico
che i reperti della TC cerebrale:che i reperti della TC cerebrale:
in caso di TIAin caso di TIA oo minor strokeminor stroke e TC normalee TC normale
è indicataè indicata la chirurgiala chirurgia quanto più precoce possibilequanto più precoce possibile;;
in caso di deficit neurologico stabilizzato conin caso di deficit neurologico stabilizzato con
lesioni TC minimelesioni TC minime è indicataè indicata la chirurgia precoce;la chirurgia precoce;
indipendentemente dalla gravità del deficitindipendentemente dalla gravità del deficit
neurologico,neurologico, se le lesioni TC sono estesese le lesioni TC sono estese
non è indicatanon è indicata la chirurgia precocela chirurgia precoce..

52. Grado CGrado C
L’eco-Doppler carotideoL’eco-Doppler carotideo è indicatoè indicato quale esamequale esame
di primo impiego allo scopo di definire la diagnosidi primo impiego allo scopo di definire la diagnosi
eziopatogenetica e di selezionare i pazientieziopatogenetica e di selezionare i pazienti
candidati alla chirurgia della carotide.candidati alla chirurgia della carotide.

53. Grado CGrado C
L'angiografia convenzionale dei tronchi sovra-L'angiografia convenzionale dei tronchi sovra-
aortici, poiché utilizzata nei principali studi, è stataaortici, poiché utilizzata nei principali studi, è stata
la tecnica diagnosticala tecnica diagnostica gold standardgold standard nellanella
valutazione delle indicazioni all'interventovalutazione delle indicazioni all'intervento
di endoarteriectomia carotidea; pertantodi endoarteriectomia carotidea; pertanto
l'eco-Doppler carotideol'eco-Doppler carotideo è indicatoè indicato come unicocome unico
esame diagnostico preoperatorio della stenosiesame diagnostico preoperatorio della stenosi
carotidea soltanto dopo averne verificatocarotidea soltanto dopo averne verificato
l’accuratezzal’accuratezza..

54. Grado DGrado D
L’angio-RM e/o l’angio TCL’angio-RM e/o l’angio TC dei vasi del collodei vasi del collo
sono indicatesono indicate quando l’eco-Doppler carotideoquando l’eco-Doppler carotideo
non è giudicato sufficientemente informativo.non è giudicato sufficientemente informativo.
Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandanoGli esperti del gruppo SPREAD raccomandano
di limitaredi limitare l’uso dell’angiografia convenzionalel’uso dell’angiografia convenzionale
ai casi in cui vi siaai casi in cui vi sia discordanza tra eco-Dopplerdiscordanza tra eco-Doppler
carotideo e angio-RM/angio-TCcarotideo e angio-RM/angio-TC o quandoo quando
non sia possibile ricorrere a tali metodiche.non sia possibile ricorrere a tali metodiche.

55. Grado DGrado D
L’anestesia loco-regionaleL’anestesia loco-regionale è indicataè indicata in quanto,in quanto,
rispetto a quella generale, offre maggiori garanzierispetto a quella generale, offre maggiori garanzie
di monitoraggio cerebrale edi monitoraggio cerebrale e si associa a riduzionesi associa a riduzione
di rischio perioperatorio di morte, ictus, infartodi rischio perioperatorio di morte, ictus, infarto
miocardico e complicanze polmonari.miocardico e complicanze polmonari.

56. Grado DGrado D
In caso di anestesia generaleIn caso di anestesia generale è indicatoè indicato
un monitoraggio cerebrale intraoperatorioun monitoraggio cerebrale intraoperatorio
di affidabilità controllata (EEG, Potenziali Evocatidi affidabilità controllata (EEG, Potenziali Evocati
Somatosensoriali, Doppler transcranico).Somatosensoriali, Doppler transcranico).

57. Grado DGrado D
Sia con l’anestesia generale che con quellaSia con l’anestesia generale che con quella
loco-regionaleloco-regionale può essere indicatopuò essere indicato l’uso dellol’uso dello shuntshunt
temporaneo selettivo per la protezione cerebrale.temporaneo selettivo per la protezione cerebrale.

58. Grado AGrado A
Per la mancanza di sufficienti studi randomizzatiPer la mancanza di sufficienti studi randomizzati
e controllati di confronto tra endoarteriectomia ee controllati di confronto tra endoarteriectomia e
angioplastica/angioplastica/stentingstenting non è indicatonon è indicato un cambioun cambio
di tendenza dall’endoarteriectomia versodi tendenza dall’endoarteriectomia verso
le procedure endovascolari nella correzionele procedure endovascolari nella correzione
chirurgica di routine della stenosi carotidea.chirurgica di routine della stenosi carotidea.

59. Grado CGrado C
L’angioplastica/L’angioplastica/stentingstenting carotideacarotidea è indicata soloè indicata solo
in casi selezionati, quali la restenosi, la stenosiin casi selezionati, quali la restenosi, la stenosi
ad estensione craniale, la stenosi postattinica.ad estensione craniale, la stenosi postattinica.
È controindicataÈ controindicata in caso di sospetto tromboin caso di sospetto trombo
endoluminale, o di importanti calcificazioniendoluminale, o di importanti calcificazioni
dei tronchi sovra-aortici.dei tronchi sovra-aortici.

Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandanoGli esperti del gruppo SPREAD raccomandano
le procedure endovascolari in caso di gravile procedure endovascolari in caso di gravi
comorbosità vascolari o cardiache.comorbosità vascolari o cardiache.

60. Grado AGrado A
Entrambe le tecniche, endoarteriectomia a cieloEntrambe le tecniche, endoarteriectomia a cielo
aperto e per eversione,aperto e per eversione, possono essere indicatepossono essere indicate
nel trattamento chirurgico della stenosi carotidea,nel trattamento chirurgico della stenosi carotidea,
purché siano entrambe eseguite con tassopurché siano entrambe eseguite con tasso
di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatoriedi complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie
inferiore al 3%.inferiore al 3%.

61. Grado BGrado B
È indicatoÈ indicato che ogni centro valuti e renda notache ogni centro valuti e renda nota
la propria incidenza di complicanze gravi (morte,la propria incidenza di complicanze gravi (morte,
ictus) perioperatorie, che può condizionareictus) perioperatorie, che può condizionare
l’indicazione all’intervento, specie nella stenosil’indicazione all’intervento, specie nella stenosi
carotidea asintomatica.carotidea asintomatica.

62. Grado DGrado D
Il controllo post-procedurale, che può portareIl controllo post-procedurale, che può portare
all’identificazione e all’eventuale riparazioneall’identificazione e all’eventuale riparazione
di difetti in corso di endoarteriectomia carotidea,di difetti in corso di endoarteriectomia carotidea,
è indicatoè indicato per il controllo di qualità e si associaper il controllo di qualità e si associa
a significativa riduzione delle complicanzea significativa riduzione delle complicanze
post operatorie, come la restenosi e l’ictuspost operatorie, come la restenosi e l’ictus
a distanza.a distanza.

63. Grado AGrado A
È indicataÈ indicata la terapia antiaggregante piastrinicala terapia antiaggregante piastrinica
da prima dell’intervento, se non vi sonoda prima dell’intervento, se non vi sono
controindicazioni.controindicazioni.

64. Grado CGrado C
È indicataÈ indicata la correzione chirurgica della restenosi,la correzione chirurgica della restenosi,
quando questa è di grado elevato e responsabilequando questa è di grado elevato e responsabile
di una sintomatologia neurologica chiaramentedi una sintomatologia neurologica chiaramente
correlata.correlata.

65. Grado DGrado D
Non è indicatoNon è indicato unun follow-upfollow-up intensivo, mentreintensivo, mentre
èè indicatoindicato un controllo precoce entro 3 mesiun controllo precoce entro 3 mesi
dall’intervento, un altro a 9 mesidall’intervento, un altro a 9 mesi
e successivamente a scadenza annuale.e successivamente a scadenza annuale.