Le syndrome pneumo rénal, HIA, GNEC

1. Le Syndrome Pneumo-Rénal
Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
CHU Ibn Rochd Casablanca
Mohamed Amine KHALAFAOUI,MD
medaminekhalfaoui@gmail.com

2. Introduction
• Urgence diagnostique et thérapeutique pour le
néphrologue, l’interniste et le réanimateur
• Difficultés diagnostiques :
- Toutes les I.R.A. dues à une H.I.A. ne s’intègrent pas
dans un syndrome pneumo-rénal
- Toutes les atteintes rénales associées à une H.I.A. ne
s’intègrent pas dans un syndrome pneumo-rénal

3. Définition
• Définition :
"Association d’une hémorragie intra alvéolaire
et d’une glomérulonéphrite aiguë "
+

4. Reconnaitre L’hémorragie Intra Alvéolaire
La suspicion clinique
1) En théorie : la triade classique:
• Hémoptysie, Infiltrat radiologique nouvellement
apparu, Anémie
2) En pratique, en Réanimation:
• Opacités alvéolaires bilatérales/diffuses épargnant
apex et angles cardio-phréniques sans cardiomégalie
(sauf si I.V.G.)
• Désaturation sévère

5. Reconnaitre l’hémorragie intra-alvéolaire
La certitude cytologique
1) En théorie :
• L’aspect d’hémorragie intra-alvéolaireen à la
biopsie pulmonaire
2) En pratique:
• Aspect macroscopiquement et uniformément
hémorragique du liquide de LBA
• Alvéolite sidérophagique à la coloration de Perls
(> 20 % de sidérophages et score de GOLD > 100)

6. Hémorragie Alvéolaire :
Opacités alvéolaires
Hémoptysie
LBA rosé
- Alvéolite sidérophagique
à la coloration de Perls
- (> 20 % de sidérophages
Et score de GOLD > 100)
Glomérulonéphrite rapidement
progressive :
( IRA+ hématurie microscopique+++)
Protéinurie non néphrotique
+/- HTA
SYNDROME PNEUMO- RENAL ???
Diagnostic
étiologique
Diagnostic
différentiel
+

7. 1- Diagnostic étiologique

8. Principales étiologies
Bench-to-bedside review: Pulmonary–renal syndromes – an update for the intensivist /Spyros A Papiris Crit Care. 2007;11(3):213

9. Vascularites à ANCA

10. Un peu d’histoire
Entités cliniques relativement jeunes:
• 1866 : Définition par Kussmaul et Maïer de la PAN
• 1931 : Reconnaissance du patron propre à la granulomatose de Wegener
(Klinger)
• 1938 : Wegener fait une description plus détaillée de la maladie
• 1948 : Davson décrit une forme de PAN avec atteinte des petits vaisseaux,
distincte de la PAN classique
• 1951 : Churg et Strauss définissent le syndrome portant leur nom
• 1982 : Identification des ANCA
• 1990 : ACR fixe les critères diagnostic des principales vascularites
• 1994 : La conférence de consensus, à Chapel Hill a clarifier la terminologie
basée sur des données anatomo-pathologiques et cliniques
• 2012 : Mise a jour de la classification de Chapel Hill

11. Un peu d’histoire

12. Un peu d’histoire….
- 1932: Sturm Abteilung (SA)
- 1934: Autopsie un cas de
granulomatose nécrosante chez
une femme de 38 ans
- 1938: Lieutenant colonel des SA
- 1944: Anatomopathologiste près
du ghetto de Lodz (Pologne); inscrit
sur une liste de criminels de guerre
- 1947: « Dénazification »
- 2008: Suppression de l’éponyme
Friedrich Wegener
1907-1990

13. Mode de présentation clinique
• Le syndrome de glomérulonéphrite rapidement
progressive (GNRP)
• Souvent précédé par des manifestations
générales:
- Syndrome grippal
- ORL
- Pulmonaires +++
- Neurologiques
- musculaires et articulaires

15. Classification de Chapel Hill 2012

16. Critères diagnostique de la granulomatose avec
polyangéite ( Maladie de Wegener )
Critères de classification :
• Ulcères buccaux ou écoulement nasal sanglant ou
purulent
• Nodules, infiltrats fixes, excavations
• Hématurie microscopique ou cylindres
hématiques
• Granulome vasculaire, périvasculaire ou
extravasculaire
La présence d’au moins deux critères apporte une sensibilité diagnostique
de 88,2 % et une spécificité de 92 %

17. Critères diagnostique de la EGPA
(Maladie de Churg et Strauss)
• Asthme
• Hyperéosinophilie
• Mono- ou polyneuropathie
• Infiltrat pulmonaire transitoire ou mobile
• Antécédents d’atteinte sinusienne aiguë ou
chronique ou opacification radiologique des sinus
• Présence d’éosinophiles de topographie
extravasculaire sur une biopsie artérielle,
artériolaire ou veinulaire
La présence de 4 des 6 autres critères permet de retenir le diagnostic de syndrome de Churg et Strauss
avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 99,7 %.

18. Critères diagnostique de la MPA
• Vascularite nécrosante avec peu ou sans dépôts
immuns affectant les petits vaisseaux (cap,
veinules, artérioles)
• Peut atteindre les artères de petit et de moyen
calibre
• Multinévrite
• Polyarthrite , purpura, altération de l’état général
• Glomérulonéphrite nécrosante
• Hémorragie intra-alvéolaire : 12-29%

20. Anti-neutrophil-cytoplasmic-antibodies

21. Syndrome de GoodPasture

22. Un peu d’histoire….

23. Caractéristiques
• Très rare (1 cas / 1 million d’habitants /an)
• Très aigu
• Age: 20 ans ou après 60 ans, sexe: M > F (2:1)
• Facteur précipitant : exposition à un toxique
inhalé
• Hémorragie intra-alvéolaire (50%) (Hémoptysie
plus fréquente chez le fumeur+++)
• GNRP : Insuffisance rénale aiguë - Hématurie
microscopique

24. Diagnostic
- Histologique:
• Dépôts linéaires d’IgG (1 cas d’IgM, 2 cas d’IgA dans la
littérature) le long de la MBG, en IF
- Sérique:
• IF indirecte sur rein sain
• SOLID PHASE ASSAY
- ELISA
- Billes de polystyrène coatées avec antigène (α 3col4
entier ou NC1)
• Se > 95% Sp > 90%

25. Hémorragie intra-alvéolaire + LBA

26. Ac Anti-MBG et ANCA
• Analyse du sérum des militaires américains DOD
« Department of Defense »
• 30 patients atteints de syndrome de Goodpasture Vs 70 sujets
sains
- 4 (13%) avaient des anti-GBM à un stade asymptomatique De 4 à
1346 jours avant le diagnostic Vs 0% des contrôles
- 82% ont eu des a-PR3 à un moment donné (vs 14% des ctrl) 73%
a-MPO 27%
• Les ANCA sont chaque fois apparus AVANT les anti-MBG…
3 ans
Olson SW et al., J Am Soc Nephrol 2011

27. SPR à complexes immuns

28. L’outsider!: LEADS
• Femme en âge de procréer
• Exceptionnel ( - de 2% des patients)
• Signes cutanéo-articulaire, photosensibilité,
sérites, cytopénies auto-immunes…
• FAN, anti DNA, compléments
• PBR:
- NL Classe IV avec composante extra capillaire en M.O
- Dépôts granuleux de C1q +++ en IF

29. Atteinte rénale et LEADS

30. • 7 cas : association de NL (III/IV) + HIA
• Atteinte pulmonaire confirmé par biopsie
(étude en IF)
• Mortalité à 57%, liée à une longue durée de
ventilation mécanique, anémie sévère et
infection pulmonaire

31. • 22 cas de lupus actifs
• MDH: détresse respiratoire ou hémoptysie
• Atteinte rénale sévère (NL III/IV) chez 18/22
• 4/22 ont développées une infection
pulmonaire
• Mortalité 36%

32. • 4 patientes
• Hémorragie alvéolaire diffuse, capillarite
pulmonaire et présence des Ac anti APL
• 50% de récidive
• Intérêt d’une antibio-prophylaxie ( absence de
décès !)

33. HIA au cours du LEADS

34. Manifestations cliniques

35. SPR à complexe immuns
• Cryoglobulinémie mixte:
- VHC > Sjogren / syndrome lymphoprolifératif
- GNEC+ membranoprolifératif
• Néphropathie à Ig A /purpura Rhumatoïde
- Dépôts granuleux a IgA
- Chauvechement avec vascularites à ANCA
• Endocardite infectieuse (+/- ANCA)
• Suppuration profonde

36. 2- Diagnostic différentiel

37. Autres causes d’H.I.A. d’origine non immune
• Pathologies Cardio-vasculaires : Myxome de l’O.G.
Hémangiomatose pulmonaire; Maladie veino-occlusive
• Troubles de l’Hémostase primaire et de la coagulation
Médicaments, Stupéfiants (Cocaïne), Toxiques
• Pathologies Néoplasiques : Hémangioendothéliome
Métastases endovasculaires/hypervascularisées
• Pathologies Infectieuses : Leptospirose, Paludisme
• Autres Pathologies : Syndrome TRALI (post transfusionnel)
Embolies graisseuses, Embolies de cholestérol

38. 3-Traitement

39. Les Objectifs De Traitement D’une H.I.A
• 1) Eviter le décès par insuffisance respiratoire
aigue incontrôlable
• 2) Eviter la constitution d’une insuffisance
rénale chronique irréversible
• 3) Eviter la survenue de complications
infectieuses susceptibles d’être prévenues par
une prophylaxie adaptée

40. Principes de traitement dans les 24
premières heures
1) Corticoïdes à forte dose :
3 bolus de (10 à 15 mg/kg/j de methylprednisone IV
perfusé sur ≥ 3h, après recherche et correction d’une
hypokaliémie et après ECG (avec relais par Prednisone
per os 1 mg/Kg/j)
2) Limitation de tout facteur susceptible d’aggraver le
saignement alvéolaire (hypervolémie, trouble de
l’hémostase, Héparine en cas de dialyse…)
3) Intérêt de perfusions de facteur VII activé*, de
desmopressine??

41. … Après les 24 premières heures!
• La triade classique :
1- Corticoïdes:
- 3 blous de 15mg/Kg/Jr, 3 jours de suites
- Relais per os 1 mg/Kg/jr
2- Le Cyclophosphamide:
- 15mg/Kg/jr J1-J15-J30
- Adaptation à la fonction rénale
3- Les échanges plasmatiques:

42. Les échanges plasmatique
• Dans les vascularites à ANCA :
- Meilleur pronostic rénale en cas de créatinine
sérique sup à 56 mg ( 500 μmol/l) à l’admission,
avec arrêt de dialyse!
- 60ml/kg , 7 échanges en 14 jr
- Ajouter PFC si risque hémorragique ( 300-600ml)

43. Les échanges plasmatiques
MEPEX
Traitement des vascularites à ANCA avec
créatinine > 500 μmol par Echange
plasmatiques ou bolus de méthylprednisolone
Jayne D. JASN 2007

44. Essai MEPEX

45. Essai MEPEX
• phase initiale du traitement des formes graves
• Comparaison des bolus de méthylprednisolone
et des échanges plasmatiques dans les
vascularites ANCA+ avec créatininémie >500
μmol/l
• Amélioration significative de la survie rénale
EP: 69 vs MP: 43
• Pas d’amélioration de la survie
EP: 16 vs MP: 16

46. Les échanges plasmatiques
• En cas de syndrome de Goodpasture:
- Systématique
- 50ml/Kg
- Quotidien
- 14 échanges ou jusqu’à la négativation des
anti-MBG

47. Place du Rituximab

48. Place du Rituximab
• En première intention dans les cryoglobulinémies
mixtes
• L’ AMM actuellement pour les vascularite à ANCA
comme équivalent du Cyclophosphamide mais non
validé en cas:
- Hémorragie pulmonaire requérant une VM!
- Créatinine sérique sup à 354umol/L
• Formes réfractaires de Goodpasture

49. Autre: stopper l’hémorragie!
Le facteur VII
• Traitement logique
• Très onéreux…!!!
• Résultats controversées….
• Quelques essaies:
- HIA secondaire à un LEADS
- HIA dans le cadre d’une cryoglobulinémie

53. Au total

54. Conclusion
• Urgence diagnostic et thérapeutique
• Mortalité importante
• Vascularité à ANCA en premier lieux
• Recherche des ANCA et Anti-MBG en urgence
• Débuter la CTC et EP en attendant le
diagnostic étiologique

55. Merci de votre attention!