Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Reumatoidná artritída
- 1. Reumatoidná artritída MUDr. Vaňo Ivan, PhD.
- 2. Epidemiológia • Prevalencia je priemerne 1% • Najvyššia incidencia v 4. a 5. dekáde • 20 - 30% pacientov v 6.dekáde • Incidencia F:M= 1,1-2,2: 1 • Incidencia u mladších F:M= 1,8-3,5: 1
- 3. Morbidita/Mortalita • Prognóza u séronegatívnej RA je lepšia • Mortalita stúpa následkom infekcie, fraktúr, gastrointestinálneho krvácania, infarktu myokardu lymfoproliferatívnej malignity • Ukazovateľom morbidity je počet postihnutých kĺbov, funkčná limitácia, pokročilý vek a nižšia edukovateľnosť pacientov
- 4. Imunopatológia • Chronický zápal synoviálneho tkaniva a chrupavky na autoimunitnom podklade • Hlavné bunky v zapálenej reumatickej synovii sú makrofágy a monocyty • Funkcia T supresorov klesá • Častejšia je polyklonálna gamapatia
- 5. Patofyziológia • Patognomickým nálezom je zápalová proliferatívna synovitída • Deštruktívne enzýmy: IL-1ß a TNFα, ktorý indukuje IL-8 a expresiu adhezívnych molekúl • IL-6 produkovaný mnohými bunkami podporuje proliferáciu B buniek s protilátkovou produkciou • Kolagenázy a proteázy degradujú chrupavku • Riziko rozvoja RA je spojené s HLA DR 4 antigénom • Pri RA je zvýšené riziko myelómu, leukémie, B lymfoproliferatívnej malignity, klesá kolorektálny karcinóm v súvislosti s užívaním NSA
- 6. Klinický obraz Faktor Štandardná RA RA vo vyššom veku Vek vzniku 30 - 50 > 60 Počet kĺbov Polyartikulárna > 6 Oligoartikulárna (2-6) Malé, distálne – ruky, Veľké, proximálne – Lokalizácia zápalu zápästie, nohy ramená, zápästie, kolená Ranná stuhlosť > 60min 1–2x 3-4x Postupne, viac ako 6 Vznik artritídy Náhly vznik týždňov FW Normálna/zvýšená Signifikantne zvýšená RF Séropozitívna Séronegatívna Reumatoidné uzly + Zriedkavé Sicca príznaky Vo väčšine neprítomné > 50 %
- 7. Mimokĺbne príznaky • Očné príznaky • Postihnutie srdca • Kožné prejavy • Reumatoidný uzlík • Postihnutie pľúc • Hematologické abnormality
- 8. Diferenciálna diagnostika Hlavne pri oligoartikulárnom postihnutí kolien a zápästí: 1. Psoriatická alebo iná spondylartropatia 2. Zápalové osteoartritídy 3. Polyartikulárna pseudodna (CPPD) a dna 4. Liekmi indukovaný SLE 5. Lymská choroba 6. Amyloidóza 7. Polyarteritis nodosa 8. Hemochromatóza
- 9. Diagnostické kritéria pre RA Kritérium Definícia Ranná stuhlosť * Stuhlosť okolo kĺbov trvajúca viac ako hodinu Artritída najmenej 3 kĺbov * Súčasná bolesť, nielen opuch v 3 kĺboch zo 14: lakeť, zápästie, MCP, PIP, koleno, členok a MTP Artritída kĺbov rúk * Postihnutý jeden z uvedených kĺbov, zápästie, MCP, PIP Symetrická artritída * Postihnutý niektorý z uvedených kĺbov obojstranne; pri PIP, MCP a MTP nie je požadovaná absolútna symetria Reumatoidné uzly Prítomné na povrhu extenzorov, juxtaartikulártne alebo na prominenciách kostí Reumatoidný faktor Pozitívny nález vo viac ako 5% u zdravých Radiografické zmeny Erózie, juxtaartikulárnna osteopénia Arthritis Rheum podľa Arnett FC, Edworthy SM, 31:315, 1991 Bloch DA, et al:
- 10. Potvrdenie diagnózy Zhodnotenie •Aktivita ochorenia •Štrukturálne zmeny •Funkčný a psychosociálny stav Liečba Začatie liečby •Edukácia pacienta •Cvičenie •NSA •Lokálne alebo celkové KS (5-10 mg Predinisone) Určenie aktivity ochorenia Spontánna remisia, zriedkavé Pravidelné monitorovanie aktivity ochorenia Choroba v aktivite roby cia cho R eaktivá DMARD Pravidelné monitorovanie Remisia, pacient stabilizovaný aktivity ochorenia Choroba v aktivite y ácia chorob Úprava liečby Reaktiv •Zmena NSA Pravidelné monitorovanie •Zmena DMARD Remisia, pacient stabilizovaný aktivity ochorenia •Lokálne alebo celkové KS y ácia chorob •Rehabilitácia Reaktiv Refraktérna reumatoidná artritída Mechanické kĺbové symptómy •Najefektívnejšie NSA •Najefektívnejšie DMARD Chirurgická intervencia •Lokálne alebo celkové KS Remisia, pacient stabilizovaný •Rehabilitácia Mechanické kĺbové symptómy
- 11. Nesteroidné antireumatiká •Ovplyvňujú bolesť a stuhnutosť znižovaním produkcie prostaglandínov • Účinné pri miernej RA a v kombinácii pomáhajú znižovať dávky toxickejších liekov • Laboratórne kontroly sú nutné na začiatku liečby: KO, AST, ALT, kreatinín •Nežiadúce účinky: gastrointestinálne, postihnutie obličiek, kostnej drene , kožné zmeny, alergická reakcia
- 12. Relatívne riziko GI komplikácií NSA Index rizika Smerodajná odchýlka Ibuprofen 1,0 0 Diclofenac 2,3 0,5 Fenoprofen 3,5 1,2 Aspirín 4,8 0,5 Sulindac 6,0 0 Naproxen 7,0 0 Indometacin 8,0 0 Piroxicam 9,0 0 Ketoprofen 10,3 0,5
- 13. Kortikoterapia a jej nežiaduce účinky • Arteriálna • Gastrointestinálne hypertenzia krvácanie • Glukózová • Katarakta intolerancia • Glaukóm • Zvyšovanie • Riziko infekcie hmotnosti • Zhoršenie hojenia • Kožná fragilita rán • Osteoporóza
- 14. Bazálne lieky pri reumatoidnej artritíde • methotrexát • Penicilamín • Cyklosporín • Sulfasalazín • Cyklofosfamid • antimalariká . Azatioprin • Soli zlata • Leflunomid
- 15. Metotrexát • Dominantný liek DMARDs • Rýchly nástup účinku (4-6 týždňov) • Účinkuje cestou blokády dihydrofolátreduktázy • Dávka vo vyššom veku do 15 mg/ týždeň • Súčasné podávanie Acidum folicum • Vedľajšie účinky: hepatotoxicita, nefrotoxicita, infekcie, pľúcne komplikácie, malignity
- 16. Sulfasalazin • Rýchly nástup účinku • Relatívna bezpečnosť, môže sa používať aj v gravidite • Zvyšuje hladinu pečeňových testov • Nezabraňuje kostným deštrukciám
- 17. Antimalariká • Používajú sa na ľahší priebeh ochorenia • Majú dobrý bezpečnostný profil • Môžu sa používať aj v gravidite • Nezabraňujú kostným deštrukciám • Používajú sa na kombinačnú liečbu
- 18. Biologická liečba • Infliximab • Adalimumab • Etanercept • Tocilizumab • Certolizumab
- 19. Komorbidity Sekundárny Sjögrenov Polymyalgia reumatica: syndróm: • genetická spojitosť s • keratokonjunktivitis sicca, HLA DR4 xerostómia • postihnuté koreňové • „suché oči“, svrbenie, fotofóbia, pocit piesku v kĺby očiach • ranná stuhlosť • opuch • zvýšená FW • pokročilá gingivitída • rýchla odpoveď na KS • dysfágia suchých jedál
- 20. Komorbidity Osteoporóza: • Multifaktoriálna genéza • Príčiny: zvýšená produkcia IL-6, inaktivita a nedostatok cvičení, užívanie KS, nedostatok estrogénov, predčasná menopauza • Všetci pacienti by mali užívať 1,5g kalcia a 800 IU D3 vitamínu denne.
- 21. Sociálne aspekty reumatoidnej artritídy • Ochorenie skracuje dĺžku života v priemere o 10 rokov • Výrazne zhoršuje kvalitu života • Do 5 rokov zostáva 50% pacientov na invalidnom dôchodku • Na kvalitu života výrazne vplývajú aj nežiaduce účinky liekov
Notas del editor
- RA je bežným problémom vo vyššom veku a špecificky sa prejavuje u inštitucionalizovaných pacientov. Vo vyššom veku môže byť miernym ochorením. Postihnutých je menej kĺbov a RF je vo viac ako 50% neprítomný. RA vo vyššom veku zapríčiňuje signifikantný, rýchly, disproporcionálny funkčný pokles. Optimálny je multidisciplinárny prístup, ktorý rieši funkčnú disabilitu, bolesť, zápal,slabosť, lokomočnú limitáciu, sociálnu izoláciu a depresiu. Liečba je založená na stupni aktivity a individuálnych kontraindikáciách
- Disabilita u seropozitívnej RA sa vyvíja rýchlo v prvých rokoch ochorenia. Prognóza u seronegatívnych je lepšie, mnohí pacienti sa zlepšia po akútnom prudkom vzplanutí. K zvýšenej mortalite dochádza následkom infekcií, fraktúr, gastrointestinálneho krvácania, lymfoproliferatívnej malignity, infarktu myokardu a zriedkavo následkom pľúcnej choroby pri Feltyho syndróme. RA je označovaná ako tichý zabíjač ako arteriálna hypertenzia. Ukazovateľom RA morbidity je počet postihnutých kĺbov, funkčná limitácia, pokročilý vek a nižšie výsledky pri edukácii
- Stárnuce kĺby majú odchýlky v metabolizme chrupavky, ale nie sú známe žiadne pre vek špecifické zmeny synoviálneho tkaniva alebo lokálnej vaskulatúry. Zníženie imúnnej odpovede spôsobujú makrofágy a monocyty, ktoré sú hlavnými bunkami v zapálenej reumatickej synovii. Funkcia T supresorov klesá, častejšia je polyklonálna gamapatia, avšak tieto zmeny neovplyvňujú prítomnosť alebo udržiavanie reumatoidnej artritídy u starších pacientov.
- Patognomickým nálezom je zápalová proliferatívna synovitída, ktorá môže arodovať priľahlú kosť. Reumatoidný kĺb produkuje mnohé deštruktívne enzýmy a cytokíny aktivované synoviou, cievnym endotelom synoviálnych ciev. Najčastejšími sú monokíny IL-1 ß a TNF α , ktorý indukuje IL-8 a expresiu adhesívnych molekúl, aby podporovali extravazálny pohyb granulocytov, uvoľňovanie enzýmov, deštrukciu kosti fibroblastami a reaktantami akútnej zápalovej fázy. IL-6 je produkovaný mnohými bunkami, podporuje proliferáciu B buniek s protilátkovou produkciou( RF, vaskulárna hyperplázia, trombocytóza a anémia). Kolagenázy a neutrálne proteázy vedú k degradácii chrupavky. Cytokíny T buniek sú relatívne v nedostatku, hoci pamäťové fenotypové T bunky produkujú nízke hladiny IL-2. Riziko rozvoja RA je spojené s HLA DR antigénom. U nosičov alely HLA DR4 sa častejšie vyskytuje erozívna artritída, extraartikulárne postihnutie a vývoj disability. Pri RA narastá riziko myelómu, leukémie, B lymfoproliferatívnych malignít, klesá kolorektálny karcinóm v súvislosti s užívaním NSA
- Ty pická RA sa môže objaviť v každom veku ako mnohopočetné symetrické postihnutie kĺbov rúk a nôh, s prítomnosťou reumatoidných uzlov a s kostnými eróziami. Častejšia vo vyššom veku je seronegatívna artritída s minimálnym výskytom arózií a mimokĺbnymi príznakmi. Synovitída postihuje menší počet kĺbov a postihuje ramená, kolená a zápästia. Začiatok ochorenia môže byť neočakávané, začínajúce v noci, počas 1 týždňa. RA vo vyššom veku môže spĺňať kritéria 1-4. Ak nie sú postihnuté kĺby rúk, definitívna diagnóza vyžaduje prítomnosť pozitívneho reum.faktora alebo noduly. Ranná stuhlosť je nevyhnutným príznakom a jej predlžovanie vedie k skorej disabilite. A ktivita ochorenia je monitorovaná na každej návšteve , ranná stuhlosť, bolesť kĺbov, slabosť, únava, funkčné zmeny. Periodicky sa kontroluje KO, FW, CRp, erózie na Rtg napomáhajú určovať stupeň ochorenia
- Dna vo vyššom veku sa môže prejavovať ako polyartritída prstov a palcov na nohe, vyšší veku,dlhodobá diuretická terapia sú rizikovými faktormi. Pozit. RF môže byť prítomný až v 30% tofóznej dny. Prevalencia depozitov kryštálov kalcium pyrofosfát dihydrátu stúpa s vekom, až 30% vo veku nad 75 rokova. Depozity CPPD sú spojené s osteoartrózou, ale môže byť prítomná aj ako akútna synovitída, 5% má chronickú polyartritídu. Ak nie sú nájdené v synov.tekutine kryštály pacienti dostanú nespr.diagnózu RA.Pacienti s polyartik.formou OA majú rekurentný zápal interfalangeálnych kĺbov, najprv karpometakarpálnych kĺbov, majú negatívny RF a malý počet buniek v synoviálnej tekutine, T lymfocytov, makrofágov, HSP antigénov.V niektorých štúdiách sa sledovalo, či zápalová forma OA predisponuje vznik RA, nepotvrdilo sa to. Bolesť v MCP kĺboch je kritériom pre RA, akonáhle je bolesť vo viac ako2 MCP kĺboch, je to vylučovacie kritérium pre OA rúk.Polyartikulárna form OA má iný výskyt HLA antigénov
- Pre diagnostiku sú požadované 4 z uvedených kritérií. *Kritériá 1-4 musia trvať najmenej 6 týždňov Diagnostický problém by mal byť riešený artrocentézou, vyšetrením reaktantov akútnej fázy zápalu, FW, CRP a vyšetrením RF. Ten môže byť pozitívny až v 25%- 40% zdravých ľudí nad 70 rokov.Nízky titer RF nepotvrdzuje artritický proces pri RA, ale pretrvávajúci zápal, strata rozsahu pohybov, periartikulárna osteopénia a kostné erózie
- Asymptomatickí starší pacienti užívali viac antacidá, sukralfat, H2 blokátory počas užívania NSA. Napriek tomu boli častejšie hospitalizovaní pre GI ťažkosti. Profylaktická terapia spôsobí zníženie GI varovných príznakov. Neacetylované salicyláty a ibuprofen majú najnižšie GI komplikácie, krátky polčas 2-4 hodiny. Nabumeton je pro-drug, aktivovaný v pečeni, má menšie skóre endoskopicky zistených erózií. Najvyššie riziko GI krvácania: indometacin, ketoprofen, tolmetin, meclofenamate, piroxicam.Nové NSA účinkujú ako inhibítory cyclooxygenázy 2, s minimálnym účinkom na konštitučnú COX-1. Sú to napr. Nabumeton, celecoxib. Inhibítory COX-2 majú menšiu toxicitu. Vysoko rizikoví starší pacienti a tí, čo užívajú KS by mali byť kontrolovaní na OK. Súčasná terapia mizoprostolom znižuje žalúdočný a duodenálny vred. Pečeňové komplikácie sú zriedkavé. Z obličkových komplikácií môžu byť edémy, hyperkalémia, zníženie renálnych funkcií. Rizikoví pacienti sú pacienti s obličkovým ochorením, s diabetom, hypertenziou, renálnou insuficienciou, užívajúci kálium šetriace diuretiká. Zriedkavé sú komplikácie zo strany CNS-zmätenosť, letargia, častejšie po indometacíne.
- Liečba bolesti. Vedie k zlepšeniu funkčnosti, sociálnej integrácii a k zlepšenej nálade. Pravideľný pohybový program, prechádzky, plávanie, bicyklovanie môžu zlepšiť bolesť. Acetaminophen potencuje analgetický účinok NSA. Prerušovaný spánok následkom nočnej stuhlosti môže viesť k slabosti a sekundárnej fibromyalgii. Tu sú indikované malé dávky zolpidemu, amitrptylínu. Cvičenie- strečing a posilovanie. Cvičenie proti odporu môže zlepšiť silu, hmotnosť, rovnováhu, ovplyvňuje bolesť a slabosť. Denný svalový tréning vedie k zachovaniu svalovej masy a k zachovaniu kostnej hustoty.
- Sú účinné ako iná liečba v prvých 6 mesiacoch ochorenia. KS pridané k inej bazálnej liečbe v prvých 2 rokoch aktívnej RA spomaľuje vznik rádiograficky prítomných erózií. Nízke dávky sú od 2,5 do 7,5 a liečbou vyššími dávkami sa znižuje pomer účinnosť/ toxicita. Monitorovanie liečby KS vyžaduje kontrolu hmotnosti, meranie krvného tlaku, otázky na polydipsiu, polyúriu, edémy, dyspnoe a zrakovej ostrosti. Vysoko rizikoví starší pacienti by mali mať meranie kostnej hustoty, oftalmologické vyšetrenia s tonometrom, merania hladiny glukózy a kreatinínu.. Indikáciou podávania je zvýšená funkčná disabilita. Pacienti s minimálnou disabilitou a aktivitou choroby alebo pacienti s chronickou disabilitou následkom deštrukčných kostných zmien ale súčasne s neprítomným zápalom by nemali dostávať KS. Krátko trvajúca terapia KS menej ako 6 mesiacov úspešne znižuje aktivitu choroby. A zlepšuje funkčnosť bez signifikantnej toxicity. Preferuje sa podávanie dlhodobo účinkujúcich látok v chronickej terapii
- Zvyčajne sa kombinujú NSA s bazálnymi liekmi, ktoré pôsobia pomalšie, ich účinok nastupuje v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov, ale dostatočne preukazný na to, aby podstatným spôsobom potlačil celkovú aktivitu choroby. Tieto lieky i keď majú protizápalový účinok, bezprostredne bolesť netlmia apreto sa musia kombinovať s NSA. Tieto lieky sa nazývajú aj chorobu modifikujúce antireumatické lieky. Zmenu v prístupe k liečbe spôsobilo poznanie, že erozívne zmeny sa objavujú prvé 2 roky. NSA a KS neúplne potláčajú zápal a nezastavujú vznik erózií. Dlhodobo užívané DMARDs znižujú disabilitu viac ako NSA alebo Prednison,.Pri akútnom vzniku RA je zlepšenie dosiahnuté s NSA a prípadne aj s KS po 2 týždňoch, perzistujúca artritída 2-3 mesiace núti reumatológa vybrať DMARD. Často sa kombinujú najbezpečnejšie DMARD s nízkymi dávkami KS. Výber sa uskutočňuje podľa pomeru účinnosť/ toxicita.Hydrochlorochin je účinný pri miernom ochorení, je bezpečný s účinnosťou v 45%. Je nutná kontrola KO a moču.Pred začatím liečby treba vykonať očné vyšetrenie a opakovať ho počas liečby 2x do roka.Pri používaní solí zlata, Tauredonu je potrebné kontrolovať KO a moč, pozorovať, či sa nezjavia na koži a slizniciach vyrážky, prípadne trhlinky. Nutné je evidovať celkovú dávku zlata počas niekoľkoročnej liečby.
- Pri séropozitívnej RA 89% pacientov dobre reaguje. Znížený klírens metotrexátu je primárnym ukazovateľom toxicity. Antimetabolity účinkujú cestou blokády dihydrofolátreduktázy a môžu spôsobovať vo všetkých vekových kategóriách megaloblastickú anémiu, cytopéniu, nauzeu, bolesť brucha, alopéciu, neurologické príznaky.Starší pacienti s nedostatočným prijímom vitamínu B majú väčšie riziko pre hematologické komplikácie. Sulfonamidové AB blokujú DHR. Tieto látky by nemali byť podávané spolu. Pri príznakoch z hepatotoxicity by mala byť dávka upravená, aby sa znormalizovalo AST. Zvýšenie hodnoty AST nad 50% má ale normálnu histológiu. Pľúcne komplikácie. Zriedkavá zápalová reakcia na MTX. Charakterizovaná pretrvávajúcim kašľom a dyspnoe, liečená krátko trvajúcou liečbou KS po vysadení MTX.
- Diagnostické testy pri Sj.syndróme pozostávajú zo Schirmerovho testu, fluoresceinom alebo bengálskou ružovou farbené výpady rohovky. Pacienti majú hypertrofiu glandula parotis, prítomný je pozit.RF a anti-Ro protilátky. Úspešná je liečba hydrochlorochinom. Niektorí klinici vylučujú diagnózu PMR, keď dôjde k rozvoju distálnej synovitídy.Bolesti kĺbov rúk bývajú u pacientov s prekrytým syndrómom, zriedkavo je erozívna forma. Pacienti s PMR a seronegatívnej RA môžu mať aj temporálnu arteritídu. Na každej návšteve sa treba pýtať na klaudikácie v sánke, atypickú bolesť hlavy, problémy s videním
- Multifaktoriálna genéza. Zápalová artritída často zapríčiňuje juxtaartikulárne a kostné straty.Stupeň OP dobre koleruje so stupňnom RA, s produkciou IL-6, tento stimuluje osteoblasty. Inaktivita a nedostatok cvičení proti odporu. Aj nízke dávky KS menej ako 7,5 znižujú aktivitu osteoblastov, kalciovú absorbciu a zvyšujú hladinu PTH( zvýšený kostný obrat). Nedostatok estrogénov je hlavne u postmenopauzálnych žien. Incidencia fraktúr krčka stehnovej kosti je dvojnásobná. Liečba: 1,5g kalcia, vitamín D3 800 IU/denne. Depresia: multifaktoriálna genéza. Prispieva k nej funkčná limitácia, závislosť, sociálna izolácia, ekonomický nedostatok. Depresia sa vyskytuje v 6,6- 15%