Prijavni obrazac

1. Prilog 1 – Prijavni obrazac
za podnosioca prijave - jedinice lokalne
samouprave (JLS)
Poziv potencijalnim korisnicima bespovratnih sredstava za
mjeru podrške u diverzifikaciju ekonomskih i socijalnih aktivnosti
u ruralnim područjima

2. PODNOSILAC PROJEKTNOG PRIJEDLOGA –
NAZIV JEDINICE LOKALNE SAMOUPRAVE
(JLS)
PRIJAVA SE ODNOSI NA:
Napomena: Moguće je podnijeti prijavu
za oba lota.
LOT1  LOT2 
Broj direktnih korisnika
Ukupan broj direktnih korisnika: _______________
Broj direktnih korisnika LOT 1: _______________
Broj direktnih korisnika LOT 2: _______________
Broj korisnika koji spadaju u grupu malih
poljoprivrednih proizvođača.
Pod malim poljoprivrednim proizvođačem
u sklopu ovog Javnog poziva se
podrazumijevaju prihvatljivi direktni krajnji
korisnici koji su upisani u registar
poljoprivrednih gazdinstva najkasnije
01.01.2021. godini, a koji nisu u sistemu
PDV-a.
NAPOMENA: Ukoliko Vaša prijava bude
pozitivno ocjenjena biti će te obavezni u
roku od 10 dana dostaviti potvrdu
nadležnog organa da korisnici koji su
navedeni kao mali poljoprivredni
proizvođači nisu u sistemu PDV-a.
Broj _____________
Da li Vaša JLS spada u grupu
nerazvijenih/grupa IV ili izrazito
nerazvijenih /grupa V
Da ( )
Ne ( )
BUDŽET PROJEKTA – Prihvatljivi troškovi
(KM):
a.Iznos tražene financijske
podrške - Financiranje iz
bespovratnih sredstava
mjere podrške (KM/%)
KM %
b.Učešće JLS u
sufinanciranju prihvatljivih
troškova projekta (KM/%)
KM %
c.Učešće direktnih krajnjih
korisnika u sufinanciranju
prihvatljivih troškova
projekta (KM/%)
KM %
UKUPAN BUDŽET PROJEKTA
– prihvatljivi troškovi (a+b+c)
KM 100%

3. KM
IME I PREZIME ODGOVORNE OSOBE,
PODNOSIOCA PRIJAVE:
KONTAKT PODACI
(telefon, faks, mobitel, email)
POTPIS I PEČAT:
Informacije o bankovnom računu na koji će se isplatiti podrška
Naziv banke
Naziv vlasnika računa
Broj računa (tekući račun)