CVO SPASTİCİTY

1. M E H M E T Y İ Ğ İ T

2. İNME terimi,vasküler olaylara bağlı gelişen ani başlangıçlı fokal nörolojik sendrom bulguları olarak tanımlanır. Dünya
Sağlık Örgütünün tanımlanmasına göre inme; vasküler nedenler dışında görünür bir neden olmaksızın fokal serebral
fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize bir klinik sendromdur.
Semptomlar yirmi dört saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir (1).
Sendrom ağırlığı; bir iki günde tam düzelme, kısmi düzelme, ağır özürlülük ve ölüm olasılıkları içeren geniş bir
değişkenlik gösterir (2). İnme; dünyada ikinci sırada yer alan ölüm nedenidir (3).
Aynı zamanda engelli yapmada birinci sırada olup endüstrileşmiş toplumlarda hastane başvurularında ve sağlık
harcamalarında önemli bir yer tutmaktadır.
Serebrovasküler olayın klinik özeliklerin biri deSPASTİSİTE dir.

3. Spastisitenin en iyi bilinen ve referans verilen tanımı, Lance tarafından 1980'de önerilen
fizyolojik tanımdır. [4]
'Spastisite, üst motor nöron sendromunun bir bileşeni olarak, germe refleksinin aşırı
uyarılmasından kaynaklanan, abartılı tendon sarsıntılarıyla birlikte tonik germe
reflekslerinde (kas tonusu) hıza bağlı bir artışla karakterize edilen bir motor bozukluktur'
Daha yakın zamanlarda, Pandyan ve diğerleri (2005) [5] tarafından yapılan bir tanım
spastisitenin şu şekilde olduğunu belirtir:
'Kasların aralıklı veya sürekli istemsiz aktivasyonları olarak ortaya çıkan, üst motor nöron
lezyonundan (UMN) kaynaklanan, düzensiz sensorimotor kontrol demektir[6]

4. Spastisite lezyonu;
Oluş zamanına
Şekline (akut veya yavaş gelişen)
Büyüklüğüne
Yerine (serebral korteks, beyin sapı, omurilik)
Yaygınlığına bağlı olarak farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir.
Omurilik (travma, tümör), serebral veya beyin sapı (infarkt) veya bunların kombinasyonu ile
oluşan (demiyelinizan hastalıklar) hastalıklara bağlı olabilir.
Cerebral Palsi……………………….. % 90
Travmatik Beyin Yaralanması………% 50
Omurilik Yaralanması………………. % 40
Multipl Skleroz………………………..% 37-78
İnme……………………………………% 35

5. Spastisitenin çeşitli spastisite bileşenlerine ve alt tanımlara göre sınıflandırılması : [7]
[8]
1) İçsel Tonik Spastisite : Germe refleksinin tonik bileşeninin abartılması (artan ton
olarak kendini gösterir),
2)İçsel Fazik Spastisite : Germe refleksinin fazik bileşeninin abartılması (tendon hiper-
refleksi ve klonus olarak kendini gösterir)
3)Ekstrinsik Spastisite : Ekstrinsik fleksiyon veya ekstansiyon omurga reflekslerinin
abartılması.

6. Spastisitenin başlangıcı inme sonrası dönemde oldukça değişkendir ve çalışmalar
spastisitenin inmeden 1-3 ay sonra geliştiğini ve zirveye ulaştığını göstermiştir.
Spastisitenin nöronal bileşenleri inmeden 3 ay sonra zirveye çıkmasına rağmen,
spastisitenin kas bileşenleri zamanla artabilir, böylece inme sonrası ilk 6 ayda
spastisite insidansının artmasına neden olur.
Spastisite, üst ekstremitenin fleksör kaslarında (parmaklar, el bileği ve dirsek
fleksörleri) ve alt ekstremitenin ekstansör kaslarında (diz ve ayak bileği ekstansörleri)
daha sık bulunur.
Üst ekstremitelerde en sık görülen paternler omuzda addüksiyon ve internal
rotasyon, dirsek, el bileği ve parmaklarda fleksiyon ve önkolda pronasyondur. Alt
ekstremitelerde, kalçada addüksiyon, kalça ve dizde ekstansiyon ve ekinovarus ayağı
ile ekstansör sinerjisi sıklıkla gözlenir.

7. Wissel ve ark. spastisitenin en sık
dirsekte (%79),
el bileğinde (%66),
ayak bileğinde (%66)
omuzda (%58) geliştiğini gözlemlemişlerdir.
Lundström ve ark., spastisitenin üst
ekstremitelerde alt ekstremitelere göre
daha sık gözlendiği ve Urban ve ark.'nın üst
ekstremite kaslarında daha yüksek
derecede spastisite bulduğu sonucuna
varmışlardır.
Sunnerhagen ve ark. tarafından yayınlanan bir inceleme makalesinde İnme
sonrası spastisitenin bir dizi belirleyicileri tanımlandı:
Parezinin daha yüksek şiddeti, hemi-hipestezi ve başlangıçta düşük Barthel İndeks
skoru, son takipte daha şiddetli spastisite gelişimini öngörmüştür.

8. Spastisite, inme sonrası ağrının gelişimi için
bağımsız risk faktörlerinden biridir. Wissel ve ark.
tarafından yürütülen prospektif bir çalışma
spastisitenin inme hastalarında sıklıkla ağrı ile
ilişkili olduğunu göstermiştir. Yazarlar, spastisiteli
hastaların% 72'sinin ağrı yaşadığını, spastik
olmayan hastaların sadece% 1.5'inin ağrı
sendromu sergilediğini bildirmiştir. Spastisite,% 60
omuz ağrısı vakası,% 100 dirsek ağrısı vakası ve
% 33 bilek ağrısı vakası ile ilişkilidir, ancak
spastisite ve alt ekstremite ağrısı arasında belirgin
bir korelasyon yoktur. Spastik bir kasın gerilmesi,
kas liflerinin bozulmasına ve kas nosiseptörlerini
heyecanlandıran maddelerin salınmasına ve
nosiseptif ağrıya yol açabilir.

9. Kas tonusunu düzenleyen Hem inhibitör sistem ( Corticospinal Tract ve
Dorsoreticulospinal Tract) hem de eksitatör sistemler (Medial Reticulospinal ve
Vestibulospinal Tract) dinamik dengededir ve bu nedenle omuriliğe yönelik inhibisyon
ihtiyaca göre kolayca ayarlanır.
Bir UMN yaralanması, aşağı yönde inhibisyon kaybına ve omurilik içindeki refleks
arkının aşırı duyarlılığına yol açar. Bir üst motor nöron lezyonundan (UMNL)
kaynaklanan birincil bozukluklar genellikle propriyoseptif, kutanöz ve nosiseptif spinal
refleksler üzerindeki eksitatör ve inhibitör etkileri kontrol eden inen yolların
supraspinal kontrolünün bozulmasından kaynaklanır.

10. Fiziksel muayenede, ayırt edici bulgular şunları içerir:
Omuz addüktörleri gibi kas gruplarında yüksek kas tonusu; dirsek, bilek ve parmak fleksörleri; ve önkol
pronatörleri. Alt ekstremitelerde artmış tonus özellikle kalça addüktörlerinde, diz fleksörlerinde ve
ekstansörlerinde ve ayak bileğinin plantar fleksörlerinde ve invertörlerinde belirgindir. Anti yerçekimi kasları
ağırlıklı olarak etkilenir.
Hastalar, spastisiteleri ekstansör hallucis longus veya uzun parmak fleksörlerinin sürekli, yüksek tonusunu
içeriyorsa, ayakkabı giymekte güçlük çekebilirler.
Spastisite hareket hızına göre değişir (hıza bağlıdır); yani kas ne kadar hızlı hareket ettirilir veya gerilirse,
gerilmeye veya pasif uzamaya karşı direnç o kadar büyük hissedilir.
Klonus, spastik ko-kontraksiyonlar ve spastik distoni belirgin olabilir. yani Clonus, agonist ve antagonist
kasların değişen bir kas kasılması ve gevşemesi olarak tanımlanır. Spastik ko-kontraksiyonlar istemli agonist
çaba sırasında ortaya çıkan anormal antagonist kontraksiyonlardır. Spastik distoni, dinlenme halinde mevcut
olan ve gerilmeye karşı oldukça duyarlı olan sabit bir klinik duruşa yol açan bir kas kasılmasıdır.
Toka bıçağı fenomeni: Uzuv başlangıçta harekete direnir ve sonra aniden yol verir
Stroking Etkisi: Antagonist kasın yüzeyine dokunmak spastisitede tonusu azaltabilir.

11. Performans eksiklikleri (negatif semptomlar)
Becerilerde azalma
Parezi/güçsüzlük
Yorulabilirlik
Seçici motor kontrol kaybı
Anormal davranışlar (pozitif semptomlar)
Refleks salınım fenomenleri
Hiperaktif proprioseptif refleksler
Germeye karşı artmış direnç
Artmış kutanöz refleksler
Fleksör ve ekstansör spazmlar

12.  İnme sonrası başlangıç döneminde refleksler ve istemli hareket kaybolur kaslar
flasktır (serebral şok)
 Günler, haftalar içinde refleksler geri dönmeye başlar ve haftalar aylar içinde
hiperaktifleşir
 Hemiplejik hastalarda değişen
derecelerde, ilkel lökomotor
paternler içinde kasların
stereotipik birlikte aktivasyonu
gözlenir ve bu hareket biçimi
Brunnstrom tarafından
sinerjiler olarak tanımlanmıştır
 İyileşme evreleri boyunca
istemli hareket arttıkça,
hiperaktif refleksler azalır
flask

13.  İnme sonrası fleksör refleks spazmlar sık görülmese de
Babinski işareti karakteristiktir
 Beyin sapı yollarında etkilenme düzeyi ile ilişkili olarak
hiperaktif tonik boyun refleksi ve tonik vestibüler refleksler
görülebilir
 Hemiplejik üst ekstremitede fleksör tonus ve hareketler
çoğunlukla ekstansörlere baskındır

14.  İşlevsel olarak ekstansör spastisite ve spazmlar, ayakta durma ve
yürümeye yardımcı olabilir
 Venlere pompa etkisi oluşturarak ödemi ve derin ven trombozu
riskini azaltır
 Kas atrofisini önler
 Kemik mineralizasyonu üzerine olumlu etkisiyle osteoporoz
oluşumunu bir ölçüde önleyebilir
 Tetraplejik hastalarda torasik ve abdominal kasların spastisitesi
solunuma, öksürmeye ve bronşiyal sekresyonların temizlenmesine
yardımcı olur

15.  Spastisite, istemli kas kontrolünü engeller, spontan fleksör spazmlar
ve klonus yürüyüş sırasında hastanın dengesini bozabilir, transfer ve
diğer günlük yaşam aktivitelerine engel olabilir
 Hareket için gerekli enerji miktarı artar, ortezlerin uygulanması
güçleşir
 Spontan alt ekstremite fleksör spastisitesi ve klonus araba kullanmayı
engelleyici olabilir, giyinme, banyo yapma, tuvalet etkinlikleri
kısıtlanabilir
 Perine bakımı ve kateter uygulaması sırasında kalça fleksör ve
adduktor kaslarında spazm artar ve işleme engel olabilir

16.  Klonus ve fleksör spazmlar özellikle malleoller ve topukların derisini
gerip, basınç ülserlerinin oluşmasına ortam hazırlarken, kalça
adduktor spazmı, dizlerin iç bölümündeki derinin zedelenmesine
yol açar
 Komplet spinal kord yaralanmasında görülen ani ve
durdurulamayan spazmlar hastayı uykusundan uyandırır
 İzometrik spazmlar, asimetrik oturma ve skolyoza yol açabilir
 Tonik refleks spazmlar, ilgili kasların kontraktürü ile sonuçlanır
 Ağrı

17.  Spastisiteyi arttıran etmenlerin başında eklem kontraktürleri
gelmektedir
 Bu nedenle yaralanmadan sonra verilecek uygun bir yatak postürü
ve alınacak önlemler oldukça yararlıdır
 Deri lezyonları (dekübit, yanık, enfekte tırnak batmaları, ekzema,
variköz venler ve ülserler, vb)
 İdrar yolları patolojileri (retansiyon, enfeksiyon, taş oluşumu,
divertikül, fistül, mukoza yaraları, polipler, tümörler, vb)

18. Data driven slide
 Genital lezyonlar (fimozis, vajinit, enfekte rahim içi araç, prolapsus,
epididimoorşit, vb)
 Rektum patolojileri (hemoroid, fekaloid, anal fissür, konstipasyon,
anal fistül ve prolapsus, vb)
 Kas-iskelet sistemi patolojileri (akut fraktür, çıkıklar, eklem yabancı
cisimleri, osteoartrit, vb)
 Çok soğuk ve sıcak ortam, nem
 Stres, emosyonel bozukluk, depresyon, toplum ve aile çevresiyle
uyumsuzluk, hastane çalışanlarıyla iletişim bozukluğu

19.  Kardiyak ya da pulmoner embolizm
 Spontan pnömotoraks
 Gastrik ve duodenal ülser
 Akut apandisit perforasyonu
 Pankreatit

21.  Değerlendirmelerin aynı ortamda, günün aynı saatinde, aynı kişi
tarafından yapılması çok önemlidir
 Günlük aktiviteler ile ilgili de hastanın değerlendirilmesi, işlevleri
ne ölçüde etkilediğinin belirlenmesi açısından önemlidir.
 Hangi kas gruplarını en fazla etkilediği, bunun hastaya fayda mı
yoksa zarar mı getirdiği tespit edilmelidir.
 Hangi ekstremitelerde kasılmalar-spazmlar oluyor?
 Gövde kaslarında da kasılmalar oluyor mu?

22.  Spazmların sıklığı nasıl?
 Gece-gündüz değişkenlik gösteriyor mu?
 Spazmları kolaylaştıran faktörler var mı?
 Spazmlara ağrı eşlik ediyor mu?
 Spazmlar uykudan uyandırıyor mu?
 Günlük yaşamını etkiliyor mu?
 Son zamanlarda spazmların sıklığı ve şiddeti arttı mı?

23.  İnspeksiyon
 Kas tonusu muayenesi
 Tendon refleksleri
 Klonus
 Babinski ve diğer patolojik refleksler
 Pasif eklem hareket açıklığı
 Aktif eklem hareket açıklığı
 İstemli kas gücü
 Kontraktürler
 Fonksiyonel kayıplar

24. Babinski refleksi
Hoffman refleksi Choddock refleksi
 Tonik boyun refleksi  Labirent refleks

25. 1-Klinik değerlendirme skalaları
Ashworth Skalası
Modifiye Ashworth skalası
Tardieu Ölçeği
2-Biyomekanik değerlendirmeler
Pendulum testi
İzokinetik dinamometreler
3-Nörofizyolojik – Elektrofizyolojik değerlendirmeler
H yanıtı .
H / M oranı
F Yanıtı,
F / M oranı
4-Yürüme analizi

26.  Ashworth / Modifiye
Ashworth Skalası
bazı ciddi
limitasyonlar
içermesine rağmen,
altın standart olarak
kullanılmaya devam
edilmektedir
 Spastisitede değerlendirme, tedavi planında, hastanın medikal ve
fizik tedaviye yanıtının ölçülmesinde, prognoz tayininde oldukça
önemlidir

27. Tardieu Skalası: Kas tonusunun şiddeti, belirlenmiş değişik
hızlarda değerlendirilir. Eklemde, direncin artışının
saptandığı ilk açı kaydedilir. Hareket açıklığı
tamamlandığındaki açı ile kıyaslanır

29.  Tonusu azaltmak
 Eklem hareket açıklığını arttırmak
 Ortez kullanımını için uygunluğu
arttırmak
 Kontraktür gelişimini engellemek
 Ortopedik girişim ihtiyacını azaltmak
 Ağrı ve spazmı azaltmak
 Kozmetik görünüşü iyileştirmek
 Rehabilitif yaklaşımın kolay
uygulanmasını sağlamak
 Fonksiyonları arttırmak

30. Spastisite yönetiminin iki temel dayanağı,hipertonisiteyi yönlendirebilecek zararlı uyaranların
uzaklaştırılması ve fiziksel modalitelerin uygulanmasıdır. Spastisiteyi yönetmenin ilk adımı spastisitenin
şiddetini artırabilecek zararlı uyaranları tanımlamak ve ortadan kaldırmaktır. Hastalar bu tür
tetikleyicilere karşı tepkilerinin daha fazla farkına vardıkça spastisite haliyle azalacaktır.
Spastisitelerinin dikkat edilmesi gereken tetikleyici unsurları şunlardır:
Cilt: bası yaraları, batık ayak tırnakları
Mesane veya bağırsak: kabızlık, dolu mesane
Ağrı / rahatsızlık: kısıtlayıcı giysiler, tekerlekli
sandalye askıları, kateter askıları
Oturma / konumlandırma
Tükenmişlik
Enfeksiyonlar: İYE, pnömoni, cilt
Stres
Hastalık seyri
Adet
Diğer tıbbi durumlar (örneğin böbrek taşları)
Uygun olmayan ortezler
Korunma Tedaviden Daha İyidir

31. Germe
Lokal soğuk uygulama
Antagonist kasları güçlendirmek
Elektriksel stimulasyon
Biofeedback
Splint, alçı
Akupunktur
Soğuk uygulama :Tendon refleks eksitabiliteyi ve klonusu azaltır; Eklem
hareket açıklığını arttırır ve antagonist gücü geliştirir
Hidroterapi(Havuz Tedavisi)
Manyetik Stimülasyon
Manyetik Yatak

32.  Uygun olmayan pozisyonlama spastisitede artma ile
sonuçlanır
 Bacaklar 10 derece abduksiyonda
 Diz ve kalça; sırtüstü yattığında tam ekstansiyonda,
yan yattığında 20° fleksiyonda
 Ayak bileği; ayaklar orta
çizgide tutulacak biçimde
 TS’de kalça ve dizler 90
derecede tutulmalı

33.  Kas içinde yeterli sıcaklık
azalmasını sağlamak için buz
paketi 20 dakika ya da daha
uzun süre uygulanmalıdır
 Soğuk uygulama sonrasında
spastisitenin azalmasına bağlı
olarak egzersizler daha aktif ve
işlevsel biçimde yapılabilir,
germe kolaylaşır
 Tendon refleks
eksitabiliteyi ve
klonusu azaltır; Eklem
hareket açıklığını
arttırır ve antagonist
gücü geliştirir
 Bu etkinin sıcaklığın
düşmesi ile birlikte deri
reseptörleri ve kas
iğciği duyarlılığının
azalmasına bağlı
olduğu ileri
sürülmektedir

34.  Düşük doz ultrason (0.76 watt/cm2) spastisiteyi arttırır
 Yüksek doz ultrason (1.9 watt/cm2) spastisiteyi önemli derecede azaltır. Bu etki
10-15 dakika sürer
 Lokal olarak spastik kaslarda gevşeme sağlar
 Germe ile birlikte daha etkindir
 Germe egzersizleri sinirleri uyararak kas boyunda uzamaya neden olur ve
eklemlerin hareket açıklığını artırırlar. Eklem hareket açıklığı üzerindeki olumlu
etkileri yanında, erken evrede dört-beş kez yapılan ve 30 saniye süren germe
egzersizleri kasın gerginliğini azaltır ve kas esnekliğini artırır [9]
 Germe egzersizlerinin ana kas-tendon gruplarına en az 10 dakika süreyle, her kas
grubuna haftada 2-3 kez veya fazla kez yapılması önerilir.[10]

35.  Resiprokal inhibisyon yoluyla spastisiteyi azaltmak için antagonist
kaslar uyarılabileceği gibi kasları inhibe etmek ya da yormak
amacıyla agonist kaslar da uyarılabilir
 Etki birkaç saat sürmektedir
 Ağrı ve spazmla birlikte olan spastisitede özellikle ilaç etkisizse veya
yan etki varsaTENS etkili ve noninvaziv bir tedavi seçeneğidir
 Epidural aralığa yerleştirilen spinal kord elektrostimulatörü ile ağrı ve
spastisitede azalma olur.

36.  Hipertonik kontraktüre bağlı hareket açıklığını geliştirmek için alçı
ve splint kullanılabilir
 Ayak-ayak bileği ortezleri spastik ekinus deformitesini kontrol
etmek için uygulanabilir
 Breyse medial ya da lateral T bandı eklenerek varus ya da valgus
kontrol altına alınabilir
 Uzun süreli alçı uygulaması hem dinamik hem de statik refleks
duyarlılığı azaltır

37. Otojenik inhibisyon yöntemi ile örn:
Oturma pozisyonunda olan hastanın
koluna ağırlık aktarılır ve böylelikle
spastisite olan kasa germe uygulanır.
Ya da ayakta durmada ağırlık aktarma
yöntemine gidilebilir , tilt table
uygulaması ile alt ekstremitelere germe
uygulanarak spastisite inhibe edilir.
Etki mekanizması: Ekstrafuzal lifler uzun
süreli gerilerek kas iğciğinin ateşleme
hızını azaltır. Böylelikle kas tonusu ve
spastisite azalmış olur.
Örnek ile anlatılacak olursak kol
fleksörlerinde (biceps brachi ) spastisite
varsa yavaş bir şekilde germe uygulanır.
Kasın elimizin alrında yavaşca uzun süreli
gevşemesini bekleriz, aktif hareketle
kombine bir şekilde yapılıcak olursa
resiprokal inervsayonu sağlar.
Hızlı ve kısa süreli yapılan germede kas
tonusu ve bunun beraberinde spastisite
artar.
Etki mekanizması: Otojenik inhibisyon

38.  Spastisiteyi azaltır
 Fonksiyonel gücü artırır
 Asworth skalasında anlamlı
düzelme sağlamıştır
Kükürtlü mineral banyoları inme sonrası hastalarda
spastisitenin azalması (p<0.05), ağrının azalması üzerine
olumlu etki gösterdi

39. Anaerob bir bakteri olan Clostridium
Botulinum tarafından üretilen ve bilinen en
kuvvetli toksindir. Botulinum toksini
intramusküler olarak uygulanır.
Kas gevşemesi 48–72 saat içerisinde
başlar ve 3–6 ay devam eder.
Tekrar enjeksiyon uygulanacak ise
mutlaka 4 aylık bir ara verilmiş olmalıdır.
Genel endikasyon sabit bir kas kontraktürü
olmayan kas gurubunda kas fonksiyonunu
engelleyen bir dinamik kontraktürün
olmasıdır.
Botulinum toksin enjeksiyonunun spastisiteyi, ağrıyı
ve pozisyonu etkili bir şekilde azalttığı yaygın olarak kabul
edilen bir klinik pozisyondur (Brashear ve ark., 2002;
Shaw ve ark., 2011). Bununla birlikte, botulinum toksin
enjeksiyonunun, ulaşma ve kavrama gibi aktif üst
ekstremite fonksiyonunu iyileştirmesi muhtemel değildir
(Shaw ve ark., 2011)

40. x
 Non invaziv bir teknik, kortikal
stimülasyonla gamma ve alfa
motor nöron hiperaktivitesini
azaltır
 Kronik inmeli hastalarda
spastisite ve motor iyileşme
üzerine olumlu etkisi var

41.  Progresif Direnç Güçlendirme Antrenmanı - İnmeli hastalarda kuvvet antrenmanının spastisiteyi
arttırdığını gösteren hiçbir kanıt yoktur. Direnç kuvveti antrenmanından sonra kas-iskelet bozukluğu
önemli ölçüde azalır. [14]
 Tek başına fonksiyonel elektriksel stimülasyon ve mesleki terapi uygulayan hastalara kıyasla
fonksiyonel elektrik stimülasyonu ve mesleki terapi ile birleştirilen biofeedback spastisitede daha
büyük bir azalma gösterdi. [15]
 İnme hastalarında ön kolun fleksör hipertonik kasları ve eldeki interosseus kaslarında şok dalga
tedavisi, kas tonusunda önemli azalma gösterdi (>3 ay). [16]
 5 haftalık bir süre boyunca (frekans 1MHz ve yoğunluk 1,5 W/cm2) on beş 10 dakikalık sürekli
ultrason tedavisi seansından sonra felçli hastalarda ayak bileği plantar fleksör spastisitesinde
önemli azalma. [17]
 Agonist stimülasyonu kullanan Elektrik Stimülasyonu, Ashworth Puanlarında önemli bir gelişme
gösterirken, antagonist stimülasyonu, esneme refleksi başlatma açısında bir artış gösterdi. [33]
 Üst ekstremite spastisitesi olan inme hastalarında kısıtlamaya bağlı hareket terapisi ile kombine
edilen Botox'un güvenlik ve etkililiği hakkındaki literatürü değerlendiren Sistematik Bir İnceleme ve
Meta-Analiz [18] kısıtlamaya bağlı hareket terapisi ve Botox kombinasyonunun iyileştirme için umut
verici olduğunu göstermektedir. (2021)

42. Bu çalışmanın amacı, spastisite regülasyonunda kullanılan
transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu [transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS)], nöromusküler elektrik stimülasyonu (NMES) ve
lokal vibrasyon uygulamalarının, kronik inmeli hastalarda spastisite üzerine
anlık etkilerini incelemek ve uygulamaların etkilerini birbirleriyle
karşılaştırmaktır.

43. İnme sonucu hastaların %66’sında ayak bileğini etkilemektedir.Spastisite, alt ekstremitede en sık
ayak ve ayak bileğinde görülmekte; ekinovarus deformitesine yol açmaktadır.[12] Ekinovarus
deformitesi olan hastalar, zeminle optimal teması sağlayamadığından etkilenen ekstremitelerine
daha az ağırlık aktarmaktadır.[13] Transfer ve yürüme, temelde bir bacak üzerinde dengede
durma ve diğer bacağı öne doğru sallama gibi aşamaları içeren bir aktivitedir. Spastisite, ayağın
anormal pozisyonuna, spazma ve ağrıya neden olmanın yanı sıra hastaların dengesini,
transferini, yürüyüş kinematiğini ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında gerçekleştirdikleri hareket
paternlerini bozmaktadır
Spastisite tedavisi; provokatif faktörleri önlemeyi, kasın aşırı aktivasyonunu tedavi etmeyi ve
spastisitenin neden olduğu komplikasyonları engellemeyi içermektedir.
Spastisitenin regülasyonu için medikal tedavi, cerrahi müdahaleler ya da fizyoterapi uygulamaları
yapılmaktadır. Spastisite regülasyonu için yapılan fizyoterapi uygulamaları arasında germe
egzersizleri, pozisyonlama, inhibisyon ortezleri ya da elektrofiziksel modalitelerin kullanılması yer
almaktadır.

44. TENS, nöromusküler elektrik stimülasyon (NMES) ve lokal vibrasyon uygulamaları, klinikte
spastisitenin regülasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır. TENS resiprokal inhibisyonun modülasyonu,
gerilim refleks uyarılabilirliğinin azaltılması ve presinaptik inhibisonun artırılması gibi çeşitli
mekanizmalarla spastisiteyi regüle ettiği varsayılmaktadır. Sağlıklı bireyler üzerinde yapılan çalışmalar,
TENS’in uyarılmış bölgelerin kortikomotor uyarılabilirliğini azaltabildiğini göstermektedir. Diğer bir
uygulama olan lokal vibrasyon, kas iğciği primer uçlarının aktivasyonuyla I a girdilerinin oluşumunu
indüklemekte; aktive edilen I a girdileri, intrakortikal inhibe edici ve kolaylaştırıcı girdilerin modülasyonu
yoluyla kortikospinal yolun uyarılabilirliğini değiştirebilmektedir.Yapılan bir sistematik derleme
sonucunda, inme hastalarında hemiplejik üst ekstremiteye uygulanan titreşim stimülasyonunun
spastisiteyi azalttığı bildirilmişti
Bunlara ek olarak spastik kas üzerine uygulanan NMES’in, kısa süreli otojenik inhibisyon (Ib
inhibisyonu) ve Renshaw hücrelerinin tekrarlayan inhibisyonu ile spastisitede regülasyon sağladığı
bildirilmişti.
Literatür incelendiğinde, genel olarak elektrofiziksel modalitelerin spastisite üzerine uzun dönem etkilerinin
incelendiği görülmüştür. Bununla birlikte literatürdeki çalışmalarda uygulanan TENS, NMES ve lokal vibrasyon
modalitelerinin, spastisite üzerine gösterdikleri etkileri karşılaştıran bir çalışmaya da rastlanmamıştır.

45. Bu çalışma, 29-73 yaş aralığında 15 (6 erkek, 9 kadın) kronik inmeli hastanın katılımıyla gerçekleşti.
Çalışmaya, Mini Mental Durum Testi’nden 23 ve üzeri puan alan, Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme
Ölçeği’nden 20 puandan az alan, Brunnstrom alt ekstremite iyileşme evresi 3 ve üzeri olan, yardım
almadan tek başına sandalyeden kalkabilecek hastalar dâhil edildi. Bu çalışmaya, baş dönmesi veya
vestibüler bozukluğu olan, peroneal sinir lezyonu öyküsü, ihmal ve duyu kaybı olan, otururken ayağa
kalkmaya engel olabilecek ortopedik rahatsızlığı olan, kas tonusu değerlendirmesini etkileyecek
derecede eklem kontraktürü olan, MAS skoru 0 ve 4 olan bireyler dâhil edilmedi.
Çapraz kontrollü olarak planlanan bu çalışmaya alınan her hasta, 1 hafta arayla TENS, NMES ve
lokal vibrasyon uygulamalarına tabi tutuldu. Öğrenme faktörü etkisinin en aza indirilebilmesi
amacıyla bireylere yapılacak olan uygulamaların sırası bir program kullanarak randomize edildi.
Değerlendirmeler, uygulama öncesi ve uygulamadan hemen sonra olmak üzere gerçekleştirildi.,

46. Hastaların gastroknemius spastisite düzeyleri
Değerlendirme esnasında hissedilen direnci subjektif olarak
değerlendirilmesi esasına dayanan bir yöntem olan MAS’a göre
değerlendirildi.
Yürüme Hızının Değerlendirilmesi
Hastaların yürüme hızı ve dinamik dengeleri, geçerli ve güvenilir olduğu
bildirilen Zamanlı Kalk ve Yürü Testi (ZKYT) kullanılarak değerlendirildi
Denge Değerlendirilmesi
Çalışma kapsamında hastaların dengeleri, güvenli ve geçerli bir test
bataryası olduğu bildirilen Berg Denge Ölçeği (BDÖ) kullanılarak
değerlendirildi.
Hastaların ayak bileği normal hareket açıklığı ölçümleri
Üniversal Gonyometre Kullanılarak Yapıldı

48. Kronik inmeli hastalarda TENS, NMES ve/veya lokal vibrasyon uygulamasının yürüme hızı, denge, kas
tonusu ve EHA üzerine anlık etkilerinin incelendiği ilk çalışma olma niteliği taşıyan bu araştırmada;
yürüme hızı, denge performansı ve EHA’nın artacağı ve kas tonusu azalacagı düşünülüyordu. Elde edilen
sonuçlar, TENS, NMES ve vibrasyon uygulamalarının kronik inmeli hastalarda kas tonusunu etkilemediği
fakat hastaların denge performansını, yürüme hızını ve normal EHA’yı artırdığını göstermektedir. Bununla
birlikte uygulamalarla denge performansı, yürüme hızı veya normal EHA’da elde edilen artış
miktarı oldukça azdı. Denge ve yürüme hızı fonksiyonla ilişkili olduğu için akut etkisinin sınırlı kaldığı
düşünüldü.
Çalışma kapsamında TENS ve NMES uygulaması agonist kas üzerine, vibrasyon uygulaması ise antagonist
kas üzerine yapıldı. Böylece TENS uygulamasının, presinaptik inhibisyon ve gerilim refleks uyarılabilirliğinin
azaltılmasıyla; NMES uygulamasının ise Ib afferentleri üzerinden otojenik inhibisyon ve tekrarlayan Renshaw
hücrelerinin uyarımıyla spastisitede regülasyon elde edilmesi amaçlandı.
Tek seans TENS, NMES ve/veya lokal vibrasyon uygulamasının kronik inmeli hastalarda
kas tonusunu etkilemediği bulundu.
Literatürde, kronik inmeli hastalarda TENS, NMES ve/veya vibrason uygulamasının kas tonusu üzerine etkilerinin
incelendiği bazı çalışmalar olduğu görülmektedir. Elde ettiğimiz sonuçlardan farklı olarak Cho ve ark.,
60 dk TENS uygulamasının kas tonusunda anlamlı bir azalmaya neden olduğunu ancak bu etkinin 1 gün
sonrasında eski hâline döndüğünü bildirmişlerdir

49. Diğer bir hipotezimiz ise TENS, NMES ve vibrasyon uygulaması sonrasında kronik inmeli hastalarının
yürüme hızı ve denge performansında artış olacağıydı. Bu hipotez, uygulamalar sonrasında bireylerin kas
tonusunda iyileşme olacağı ve bu iyileşmenin hastaların denge performansında ve yürüme
hızında artışa neden olacağı düşüncesi üzerine kurulmuştu. Elde edilen sonuçlar, TENS, NMES ve
vibasyon uygulamaları sonrasında bireylerin yürüme hızı ve denge performansında artış olduğunu
göstermektedir. Bununla birlikte uygulamalar sonrasında yürüme hızında (ortanca değeri 0,5-0,6 sn) ve
denge performansında (ortanca değeri 1 puan) artış oldukça
Sınırlıydı.
Sonuç olarak elde edilen bulgular, kronik inmeli hastalarda tek seans TENS, NMES ve
vibrasyon uygulamasının kas tonusu üzerine anlık etkisi olmadığını
göstermektedir. Bununla birlikte tek seans TENS,
NMES ve vibrasyon uygulamalarının inmeli hastaların denge performansı, yürüme hızı ve
normalEHA’yı artırmakla birlikte denge performansı, yürüme hızı veya normal EHA’da elde
edilen artış miktarının oldukça az olduğu bulundu.

50. 1. Sudlow CL, Warlow CP. Comparing stroke incidenceworldwide:whatmakes studies comparable? Stroke 1996;27:550-8.
2. Çoban O. Beyin damar hastal›klar›nda tan›mlar, s›n›flama, epidemiyoloji ve risk faktörleri. Öge E, Zarko BS, edidörler. Nöroloji Ders Notlar›. ‹stanbul; Nobel T›p
Kitabevi; 2004. s. 193-7.
3. Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, Howard SC, Silver LE, Bull LM, et al.Oxford Vascular Study. Change in stroke incidence, mortality,case-fatality, severity, and risk
factors in Oxfordshire, UK from 1981 to2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-33.
4. Lance JW. Sempozyum özeti. İçinde: Feldman RG, fckLRYoung RR, Koella WP (editörler). Spastisite: Düzensiz Motor Kontrolü. Chicago, IL: Year Book 1980:485–94.
5. Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP ve diğerleri. Spastisite: klinik algılar, nörolojik gerçekler ve anlamlı ölçüm. Engelli Rehabil 2005;27:2–6.
6. Lance JW. Kas tonusu, refleksler ve hareketin kontrolü: Robert Wartenberg Dersi. Nöroloji. 1980;30(12): 1303-13.
7.Adams MM, Hicks AL.Omurilik yaralanmasından sonra spastisite. Omurilik. 2005 Ekim;43(10):577-86.
8. Oo, Win Min. (2015). Spastisite.
9. (Çelebi ve Zergeroğlu, 2008; Alemdaroğlu, Koz ve Köklü, 2012; Yaman, 2019).
10. r (Ardıç, 2014)
11.Hydrotherapy vs. conventional land-based exercise for improving walking and balance after stroke: a randomized controlled trialZhizhong Zhu 1, Liling Cui 2,
Miaomiao Yin 2, Yang Yu 2, Xiaona Zhou 2, Hongtu Wang 2, Hua Yan 3
11. Tatjana Erceg-Rukavina ve Mihajlo Stefanovski 2015
12. Thibaut A, Chatelle C, ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Brain Inj. 2013;27(10):1093-105.
[Crossref] [PubMed]
13. Research Randomizer [İnternet]. Copyright © 1997-2021 by Geoffrey C. Urbaniak and Scott Plous [Erişim tarihi: 12 Kasım 2020].
14. Morris SL, Dodd KJ, Morris ME. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review. Clin Rehabil. 2004 Feb;18(1):27-39.
15. Lourenção MI, Battistella LR, de Brito CM, Tsukimoto GR, Miyazaki MH. Effect of biofeedback accompanying occupational therapy and functional electrical
stimulation in hemiplegic patients. Int J Rehabil Res. 2008 Mar;31(1):33-4
16. Manganotti P, Amelio E. Long-term effect of shock wave therapy on upper limb hypertonia in patients affected by stroke. Stroke. 2005 Sep;36(9):1967-71. Epub
2005 Aug 18
17. Amelio E, Manganotti P.Effect of shock wave stimulation on hypertonic plantar flexor muscles in patients with cerebral palsy: a placebo-controlled study. J Rehabil
Med. 2010 Apr;42(4):339-43.(B)
18. Nasb M, Shah SZ, Chen H, Youssef AS, Li Z, Dayoub L, Noufal A, Allam AE, Hassanien M, El Oumri AA, Chang KV. Constraint-Induced Movement Therapy Combined
With Botulinum Toxin for Post-stroke Spasticity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2021 Sep;13(9).