Ci̇lt Bütünlüğünde Bozulma Ri̇ski̇ Hemşirelik Tanısı hakkında bilgiler içerir.

1. CİLT BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA
RİSKİ

2. TANIM
• Epidermal ve/veya dermal dokuda bir
değişim/hasar riski taşıyan bireydeki
durumdur.

3. ETİYOLOJİK FAKTÖRLER
Patofizyolojik Faktörler
• Dermal-epidermal bağların enflamasyonuna bağlı
– Otoimmün değişiklikler (sistemik lupus eritematozis,
skleroderma)
– Metabolik ve endokrin değişiklikler (diyabetes mellitus, hepatit,
sarılık, siroz, renal yetmezlik, kanser, troid disfonksiyonu)
– Bakteriyel, viral, fungal hastalıklar
• Doku beslenmesi ve kanlanmasının azalmasına bağlı
(diyabetes mellitus, kardiyopulmoner bozukluklar, periferal
vasküler değişimler, malnütrisyon, venöz staz,
arteriosklerozis, hipertermi, obesite, anemi, ödem,
dehidratasyon, beslenmede değişimler)

4. Tedavi İle İlişkili Faktörler
• Cerrahi, vücut sıcaklığında terapötik amaçlı aşırı değişimler
ya da oral alamama durumlarına sekonder olarak, doku
beslenmesi ve kanlanmasının azalmasına bağlı
• Sedasyon sonucu oluşan immobiliteye bağlı
• Mekanik travmaya bağlı (örn. terapötik tespit araçları, çene
ateli, traksiyon, alçılar, ortopedik araçlar gibi)
• Radyasyonun epitelyum ve bazal hücreler üzerine etkisine
bağlı
• Mekanik irritasyon ve basınca bağlı (turnikeler, ayak
tahtaları, tespitler, pansumanlar, bantlar, eksternal üretral
kateter, nazogastrik tüpler, endotrakeal tüpler, oral
protezler/ateller, kontakt lensler)

5. Bireysel-Çevresel Faktörler
• Atıklar, sekresyonlar, zararlı ajanlara sekonder kimyasal
travmaya bağlı
• Çevresel irritasyonlara bağlı (radyasyon, güneş yanığı,
sıcaklık, nem, parazitler, böcek-hayvan ısırıkları,
inhalantlar, zehirli bitkiler)
• Ağrı, yorgunluk ya da motivasyon eksikliğine bilişsel,
duyusal, motor yetersizliklere sekonder, immobilite ya
da basıncın etkisine bağlı
• Kişisel alışkanlıkların yetersizliğine bağlı (hijyen, diş,
diyet, uyku)
• Spesifik mobilite bozukluğu/yetersizliğine bağlı

6. Maturasyonel Faktörler
• Yaşlılığa sekonder, deri vasküleritesinin
azalmasına ya da derinin incelmesi ve
kurumasına bağlı

7. HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
Risk
Değerlendirme
Deriyi
Değerlendirme
Beslenme Pozisyon
Değişimi
Destek
Yüzeyler

8. RİSK DEĞERLENDİRME
• Basınç ülseri riskinin geçerli ve güvenilir bir
ölçüm aracı ile değerlendirilmesi
BRADEN SKALASI (Toplam skorun 16’dan az olması basınç ülseri riskini gösterir)
Duyu / algı Nem Aktivite Hareketlilik Beslenme Sürtünme
Toplam
Tamamen
sınırlı 1
Sürekli nemli 1 Yatağa Bağımlı 1 İmmobil 1 Çok kötü 1 Problem 1
Çok sınırlı 2 Çok nemli 2 Sandalye 2 Çok Sınırlı 2 Yetersiz 2 Olası problem 2
Hafif Sınırlı 3 Arasıra nemli 3 Ara sıra yürüyor 3 Hafif Sınırlı 3 Yeterli 3 Problem yok 3
Bozulma yok
4
Nadiren nemli
4
Sık sık yürüyor 4
Sınırlama yok
4
Çok iyi 4 Bozulma yok 4

9. • Basınç ülseri gelişme riski olan grupların tanımlanması
(Etiyolojik Faktörlere Bakınız)
• Bireyin fiziksel aktivite ve mobilitesinin
değerlendirilmesi (yatağa/sandalyeye bağlı bireyler
yüksek riskte)
• Tıbbi cihaz ve araçlar basınç ülserine neden
olabileceğinden (kateter, oksijen boruları, ventilatör,
yarı sert boyunluklar gibi) değerlendirilmesi
• Deri bütünlüğünde değişiklik olan bireylerin
değerlendirilmesi (ciltte kuruluk, kızarıklık, eritem olan
bireyler yüksek riskte)

10. Bası ülseri gelişme riski yüksek bölgeler

11. DERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
• Derinin: basmakla solmayan kızarıklık,
lokalize sıcaklık, ödem ve indürasyon (sertlik)
açısından değerlendirilmesi
• Koyu tenli bireylerde özellikle: lokalize sıcaklık,
ödem ya da sertliğin değerlendirilmesi
• Bası yarasını gösteren rahatsızlık hissi ya da
ağrının olup olmadığının değerlendirilmesi

12. DERİ BAKIMI
• Bireyin daha önce basınç altında kalan ve hala
kızarıklık olan vücut bölgesinin bulunduğu
tarafa döndürülmemesi
• Basınç ülseri riski altında bulunan derinin
ovulmaması
• Basınç ülserini önlemek için masaj
uygulanmaması
• Deri hasarını azaltmak için kuru derinin
nemlendirilmesi

13. • Nemi kontrol altında tutmak için neme yol
açan nedenlerin (terleme, yara drenajı, banyo
sonrası ıslak kalma ve fekal ya da üriner
inkontinans) belirlenmesi
• Basınç ülserini önlemek için bariyer etkili bir
ürünle deriyi aşırı neme maruz kalmaktan
korunması
• Emici pedler ya da kondom kateter kullanılarak
inkontinansı olan bireyin cildinin korunması

14. BESLENMENİN DESTEKLENMESİ
• Basınç ülseri riski bulunan bütün bireylerin
beslenme durumlarının değerlendirilmesi
• Akut/kronik hastalıklar ya da cerrahi sonrası
beslenme riski ve basınç ülseri riski bulunan
bireylere normal diyete ek olarak protein
içeriği yüksek beslenme destek ürünleriyle
desteklenmesi
– Kilo takibi
– Albümin düzeyi takibi

15. • Hidrasyonun sağlanması
– Oral muköz membran nemlilik kontrolü
– İdrar dansitesi kontrolü
• Beslenme riski ve basınç ülseri riski bulunan
bireylerinin beslenme durumunun diyetisyenle
görüşülmesi

16. POZİSYON DEĞİŞİMİ
• Basınç süresi ve şiddetini azaltmak için pozisyon
değişimi
• Pozisyon değişimi eğitimi (bakıma katılan
herkese)
• Pozisyon değişim sıklığının: hastanın doku
toleransı, fiziksel aktivite ve mobilite düzeyi, genel
tıbbi durumu, deri durumu, genel konforuna göre
belirlenmesi
• Pozisyon değişiminde birey beklenen cevabı
vermiyorsa; pozisyon değiştirme sıklığı ve
yönteminin değiştirilmesi

17. • Basıncı ortadan kaldıran ya da yeniden dağıtacak
şekilde pozisyon verilmesi
• Derinin, sürtünme ve yırtılma kuvvetine maruz
kalmasından kaçınılması
• Transfer için destek araçların kullanılması
(pozisyon verirken kaldırılması-sürüklenmemesi)
• Tıbbi cihaz ve araçların (drenaj sistemleri, tüpler ya
da kateter gb.) basınç oluşturmayacağı şekilde
pozisyon verilmesi

18. • Basmakla solmayan
kızarıklık bulunan
kemik çıkıntıları
üzerinde bulunacak
şekilde pozisyon
verilmemesi
• Bireye 300 yan yatış
pozisyon verilmesi.

19. • Sırasıyla sağ yan, sırt üstü, sol yan şeklinde
pozisyon verilmesi (sakıncası yoksa), birey tolere
ediyorsa ve tıbbi durumu uygunsa prone
pozisyonun verilmesi
• Basıncı arttıran pozisyonlardan kaçınılması: 900
yan çevirme ya da yarı oturma pozisyonu gibi
• Oturması gerekiyorsa, sakrum ve koksikste basınç
ve yırtılma kuvvetlerini arttıran yatak başını
yükseltme ya da dayanarak oturma
pozisyonlarından kaçınılması

20. DESTEK YÜZEYLER
• Şilte ve karyola kullanımı:
– Yüksek riskli bireylerde standart sünger hastane şiltesi
yerine, daha yüksek özellikli köpük şiltelerin
kullanılması
– Küçük-hava bölmeli alterne basınçlı hava şiltelerin
kullanılmaması
• Topuklar için destek yüzey kullanımı:
– Topuk derisinin düzenli gözlenmesi
– Diz ile topuk arası altına yastık koyarak topukların
elevasyonu

21. • Oturma pozisyonunda basınç ülserinin
önlenmesinde destek yüzey kullanımı:
– Basıncı yeniden dağıtan oturma minderinin
kullanılması
– Sandalyede oturma süresinin kısa tutulması
• Diğer destek yüzeylerinin kullanımı:
• Sentetik koyun postu, halka şeklinde havalı araçlar (simit
gb) ve suyla doldurulmuş eldiven kullanımından kaçınılması

22. Kaynaklar
• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National
Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. (Çev. Yara Ostomi İnkontinans Hemşireleri Derneği).
Basınç Ülserlerini Önleme: Hızlı Başvuru Kılavuzu. Aralık 2010, Ankara
• Carpenito-Moyet, L.J (2012). Hemşirelik Tanıları El Kitabı.(Ed. Erdemir, F.), 13. Baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri. İstanbul
• Ackley, B.J. & Ladwig, G.B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to
Planning Care, Mosby, 9 edition.
• Bası Yarasının Önlenmesi: Hastalar ve refakatçileri için eğitim broşürü APUPA- Avusturya
Dekübitus Önleme Derneği, 2011, Tercüme 2013
• Karadağ, A. (2003). Basınç ülserleri: Değerlendirme, önleme ve tedavi. C.Ü. Hemşirelik Yüksek
Okulu, 7 (2), 41-48.
• Beğer, T. (2004). Yoğun bakımda dekübit ülserleri: risk faktörleri ve önlenmesi. Yoğun Bakım
Dergisi, 4: 244-53
• http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/02/push3.pdf Erişim Tarihi 06.11.2014
• Şahin, S. & Akçiçek, F. (2009). Yaşlı hastada bası yaraları önleme, tanı ve tedavisi. Akad
Geriatri, 1: 139-146.