TK

1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO-(STROKE)
BÀI GIẢNG
PGS.TS VŨ ANH NHỊ

2. ĐỊNH NGHĨA VÀ DANH TỪ
• Tai biến mạch máu não là các thiếu sót chức năng
thấn kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng cục bộ
hơn lan toả và tồn tai trên 24 giờ hoặc tử vong trong
24 giờ (loại trừ chấn thương sọ) TCYTTG.
• Đột quị (Stroke) diễn tả tình trạng não bị tấn công
(Brain Attack). Như một bít tắc mạch, cần chẩn đoán
khẩn cấp và lượng giá tình trạng đó cho liệu pháp cứu
chữa kịp thời.(H/C LS)
• TBMMN và Stroke về cơ bản không khác nhau. Thuật
Ngữ stroke thể hiện tính chủ động và ý nghĩa hơn.

3. TAI BIẾN MẠCH NÃO
 Nguyên nhân hàng đầu của tàn tật
 Nguyên nhân thứ hai gây SSTT
 Nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 (10% giai đoạn
cấp)
 Tỷ lệ tử vong Hoặc tái nhập viện trong năm theo dõi đầu
tiên: 53.3% ở người trên 65 tuổi1
 Trong số những người sống sót
 Nguy cơ tái diễn NMN trong 5 năm bằng 30 và 43%
 Bệnh nhân tổn thương đa mạch (IdM et/ou AOMI)

4. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ
 Tuổi, giới
 Di truyền
 THA
 Thuốc lá
 ↑ Cholestérol máu
 ĐT Đ
 Rượu
 Thuốc tránh thai đường
uống
 Béo phì
 Migraine với aura
 Tăng Homocystin máu
 Nhiễm trùng
 AIT, bệnh tim
 Liệu pháp hóc môn SM
 Hội chứng ngừng thở khi ngủ
 Thực phẩm
 Hoạt động thể lực
non
modifiables

5. PHÂN LOẠI
1. Đột quị xuất huyết (haemorrhagic stroke).
- Xuất huyết trong não(chảy máu não).
- Xuất huyết khoang dưới nhện.
2. Đột quị thiếu máu não cục bộ (Ischaemic stroke)
- TMNCBTQ (transient ischaemic attack)
- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu phục hồi RIND.
- Đột quị thiếu máu tiến triển (Pr.ischaemic Stroke.
- Đột quị thiếu máu não cấp hay còn gọi là nhồi
máu não (Cerebral Infarction)

6. PHÂN LOẠI STROKE

7. Bệnh sử
• Khác vơi các bệnh thần kinh khác: STROKE có 3 đặc
điểm:
- Khởi phát “đột ngột”
- Đồng thời khiếm khuyết thần kinh (liệt ½ người) ?
- Tiến triển không thoái lui
• Đặc điểm lâm sàng: (có phải là quan trọng ?)
- Bệnh sử của đột quị?
- Các triệu chứng xuất hiện cơn ?
- Các dấu hiệu chỉ điểm:
Hỏi bệnh sử :
- Bệnh nhân
- Người thân
- Dấu hiệu TK

8. BỆNH SỬ VÀ TRIỆU CHỨNG
Bệnh sử:
Các triệu chứng
1. Đau đầu
2. Chóng mặt (vertigo)
3. Rối lọan thị giác
4. Rối lọan ngôn ngữ
5. Rối lọan cảm giác
6. Yếu liệt nửa người
7. Hôn mê và rối lọan ý thức.

9. Diễn tiến của ổ nhồi máu

10. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỊ NÃO
1. Có phải là đột quị không ?
2. Đột qui xuất huyết hay thiếu máu não?
3, Nếu là xuất huyết :
* Ơ đâu ?
* Do nguyên nhân nào ?
4. Nếu là TMNCBC :
* động mạch nào ?
* Cơ chế bện dưới là gì ?

12. PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT VÀ THIẾU MÁU
Triệu chứng Xuất huyết Thiếu máu
Khởi phát +++ +
Diễn tiến +++ +
Đau đầu 80-90 % Hiếm
Nôn ói 50-60 % Hiếm
Rối loạn ý thức 30% 15 % <
Dấu màng não 15-20% -

13. BỆNH SINH XUÂT HUYẾT TRONG SỌ
1. Cao huyết áp
2. Vỡ dị dạng.
3. Bệnh amyloid MM
4. Rối loạn đông máu
5. U não
6. Dùng thuốc kháng đông .
7. Nhồi máu xuất huyết

14. THIẾU MÁU NÃO CẤP:
ĐỘNG MẠCH NÀO VA CƠ CHẾ BÊN DƯƠI ?
CƠ CHE SINH BENH:
1. Bệnh tim
2. Bệnh mạch máu lớn ?
3. Bệnh mạch máu nhỏ ?
4. Bệnh huyế học ?
5. Các nguyên nhân khác ?

15. Các
nguyên
nhân của
TIA và đột
quỵ do
thiếu máu
não cục bộ
20%
25%
30%
15%
Others
10%
70%

16. THIẾU MÁU NÃO CẤP:
thể lâm sàng theo thời gian
• Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
• Thiếu máu thể hồi phục (nhồi máu nhỏ)
• Thiếu máu não thể tiến triển (hệ CS thân
nền)
• Nhồi máu não (hình thành ố nhồi máu)
khó phục hồi.

17. CẬN LÂM SÀNG
1. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
2. Cộng hường từ (MRI)
3. Chụp động mạch não (DSA.MRA)
4. Siêu âm tim
5. Siêu âm doppler đ/m cảnh và xuyên sọ
6. Ghi điện tim
7. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu

18. CHỤP CLVT SỌ NÃO…
• Mục đích :
– Phân biệt nhồi máu với chảy máu
– Loại trừ các chẩn đoán phân biệt
• Chụp cắt lớp sọ não:
– Tìm các dấu hiệu sớm
 Định khu tổn thương
 Giúp thái độ xử trí cấp cứu
1- Mất ranh giới giữa chất xám và trắng
2- Mất các rãnh não khu trú
3- Giảm tỷ trọng vung thùy đảo
3 h
6 h

19. Tăng tỷ trọng của động
mạch não giữa
Mất sự phân biệt ranh giới
chất trắng – chất xám
Xóa các rãnh não
Giảm tỷ trọng

20. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
§ộ nhạy cao hơn trong phát hiện sớm nhồi máu não bán cầu. Tắc
mạch hệ sống nền (thân não, tiểu não)
Diffusion : AIC mới (qqs mn)
FLAIR : AVC cũ, chất trắng
T2* : Chảy máu mới
CHT mạch nội sọ: tắc mạch
FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM

21. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO
3h - 4,5h
BẢO VỆ THẦN KINH
6h
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẦN KINH

22. rTPA đường TM 3-4,5h (ECASS III - 2008)
rTPA đường tĩnh mạch (Alteplase 0.9 mg/kg): NMN sớm trong 3 giờ
đầu (I – A)

23. Lấy huyết khối bằng thiết bị Solitaire

24. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Chảy máu não
Thiếu máu não cục bộ cấp

25. CƠ CHẾ BỆNH SINH
XUẤT HUYẾT NÃO
Giả thuyết cơ chế XHN do tăng huyết áp:
Thuyết Charcot: hình thành các vi phình mạch Charcot.
Thuyết Rouchoux: trước XHN có vùng nhồi máu não,
kết hợp có cơn tăng huyết áp
Hai thuyết này cùng thống nhất là yếu tố thành mạch :
thoái hoá dạng bột hay vi phình mạch, dưới ảnh
hưởng của cơn tăng huyết áp.

26. Khi máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não
hình thành tụ máu não, tụ máu não là danh từ của nhà
ngoại khoa, chảy máu não là danh từ chung.

27. PHÙ NÃO VÀ NHỒI MÁU XUẤT HUYẾT

28. NHỒI MAU n·o
• Sù gi¶m ®ét ngét lu lîng
tuÇn hoµn n·o do t¾c mét
phÇn hay toµn bé mét ®éng
m¹ch n·o
• L©m sµng xuÊt hiÖn ®ét
ngét cña c¸c triÖu chøng
thÇn kinh khu tró, nhÊt lµ
liÖt nöa ngêi

29. Nguyªn nh©n
Rung nhĩ
Bệnh van
tim 20%
Co thắt mạch máu
não sau CMDN

30. Hệ thống mạch máu não
và hội chứng lâm sàng
1. Hệ thống tuần hoàn
trước
2. Hệ thống tuần hoàn
sau
3. Vòng tuần hoàn Willis

31. Hệ tuần hoàn phía trước
CÁC HỘI CHỨNG ĐỘT QUỴ DO
TỔN THƯƠNG HỆ TUẦN HOÀN TRƯỚC

32. GIẢI PHẪU KHU VỰC CẤP MÁU CỦA
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

33. Tắc động mạch não giữa
– nhánh trên
Triệu chứng lâm sàng
1.Liệt nửa người đối bên – ưu thế tay mặt
2.Mất khả năng quy tụ (BN nhìn về bên tổn thương).
3.Thất ngôn Broca (nếu tổn thương BC ưu thế)
4. Mất cảm giác nửa người đối bên, mất nhận thức
bệnh, sơ đồ thân thể (HC Anton – Babinski do tổn
thương BC không ưu thế, HC Gerstmann, bên BC
ưu thế)

35. Tắc động mạch não giữa
– nhánh dưới
Triệu chứng lâm sàng
1.Bán mánh đối bên.
2.Thất ngôn Wernicke ( nếu tổn thương bên trái )
3.Mất nhận thức nửa bên trái ( nếu tổn thương
bên phải)
4. Rối loạn thính giác

37. Tắc nhánh sâu của động mạch não giữa
- Tắc động mạch đậu-vân
Triệu chứng lâm sàng
1.Liệt nửa người đối bên
2.Mất cảm giác đối bên
3.Thất ngôn giác quan (Wernicke)/ thất
vận ngôn xuyên vỏ (nếu tổn thương
BC ưu thế)

38. Nhồi máu ổ khuyết
Động mạch nhân đậu thể vân
(Lenticulostriate A.)
Yếu tay chân mặt đồng đều kèm
nói khó
Độngmạchđồi thịthể gối
(Thalamogeniculate a.)
Têdị cảmmặt vàchi đốibên

40. Tắc toàn bộ động mạch não giữa
Đặc điểm lâm sàng
1.Liệt nửa người đối bên
2. Mất cảm giác nửa người đối bên
3. Liệt khả năng quy tụ đối bên
4. Bán manh đối bên
5.Thất ngôn toàn bộ (tổn thương
bên trái)
6.Mất nhận thức và mất khả năng nhận
diện hình thể (tổn thương bên phải)
7.Thay đổi ý thức (do phù não)

42. SƠ ĐỒ PHÂN BỐ ĐỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC
TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC

43. Tắc động mạch não trước
Triệu chứng lâm sàng
1.Đối bên
a.Liệt nửa người ưu thế chân
b.Mất cảm giác nửa người ưu thế chân
c.Xuất hiện phản xạ nguyên thủy (grasping,
gan tay-cằm)
2.Tiểu tiện không tự chủ
3.Thất điều (thất dụng tư thế)
4.Câm bất động, thiếu hoặc chậm vận động tự
phát
5.Thất dụng các chi bên trái (nếu tổn thương
bên trái và ảnh hưởng cả thể trai)

45. Tắc động mạch cảnh trong
Triệu chứng LS
Thay đổi – tùy theo tuần hoàn
bàng hệ và cơ chế đột quỵ
(thuyên tắc, lấp mạch, huyết
động)
1. Mù thoáng qua
2. Nhồi máu vùng giáp ranh
3.triệu chứng tắc MCA/ACA-
đơn thuần hoặc phối hợp

46. Tắc động mạch cảnh trong
=Tắcđộng mạchnão trước +tắc động mạchnão giữađoạngốc
(giảm tri giácnặngvàliệthoàn toàn nữangườiđối diện)
+Hội chứngHorner’s không hoàn toàn (sợigiao cảmởthành động mạchcảnh)
+Tiền triệu: mù một mắt thoángqua (Amaurosisfugax), hoặc rối loạn cảmgiác
vận động nữa người

48. Lateral view
Hệ tuần hoàn phía sau
CÁC HỘI CHỨNG ĐỘT QUỴ DO
TỔN THƯƠNG HỆ TUẦN HOÀN SAU

49. - Rối loạn thị giác
- Suy giảm trí nhớ
- Rối loạn ngôn ngữ (thất ngôn giác quan, thất ngôn xuyên vỏ)
- Mất đọc (tổn thương BC ưu thế), mù màu do tổn thương hai
bên
- HC Balint (simultagnosia (không thể nhìn toàn cảnh), optic
ataxia (rối loạn phối hợp tay –mắt), và ocular apraxia (mất khả
năng nhìn cố định vào một vật), do nhồi máu hai bên khu vực
trên rãnh cựa
Triệu chứng LS

50. Giới hạn khuếch tán đồi thị và
mặt
trong thùy chẩm P.
Tăng tín hiệu ở thùy thái
dương trong và thùy chẩm,
tổn thương hồi hải mã.
Động mạch não sau

51. Tổn thương đồi thị -
Tắc nhánh đồi thị của ĐM não sau
Đối bên
1.Mất cảm giác
2.Đau tự phát
3.Múa giật
4.Run thất điều
5.Yếu nhẹ nửa người

52. Thùy chẩm - Tắc ĐM khe cựa trái
Triệu chứng LS
1.Bán manh bên phải

53. Tổn thương thùy chẩm - tắc ĐM khe cựa hai bên
Triệu chứng LS
1.Bán manh hai bên-mù vỏ não
(HC Anton: anosognosia,
amnesia, delirium) (còn phản xạ
ánh sáng)

55. HC Weber –Tắc nhánh
xuyên của ĐM não sau
Nhánh ĐM não sau và
ĐM nền
Cùng bên:
Liệt vận nhãn (tổn
thương dây III)
Đối bên:
Liệt nữa người (tổn
thương bó vỏ- gai)
ra
III
Bóvỏ gai
Nhân dây
TK III
Chân cuống
não

56. Benedikt syndrome
Nhánh ĐM não sau và ĐM
nền
Cùng bên:
Liệt dây III (Tổn thương nhân
và dãi đi ra dây III)
Đối bên:
Thất điều tiểu não (Tổn
thương nhân đỏ)
Nhânđỏ

57. hộichứngcầunãotrong (Millard -
Gubler)
Axial DWIMRI
Vùnggiảm khuếch tán tại
cầunão
trong
Cùngbên:
Liệt mặt ngoại biên (nhân
dâyVII)
Đối bên:
Liệt nữangười (bó vỏ gai-
bóvỏ
hành)
Giảmcảmgiác sờ,bản thể
(dãi cảm
giác trong)

58. Nhân và
đườngraV
Nhân và
đường ra
dây X
Bó giao
cảm xuống
Bógai đồi thị
bên
Hội chứng Wallenberg (hành tủy
bên)
ĐM tổn thương: ĐM tiểu não saudưới
Bó tháp
A. Cùng bên
1.Liệt dây Xth
2.Dấu hiệu tiểu não
3.HC Claude Bernard Horner
4.Giảm cảm giác nông nửa trên
mặt
B. Đối bên
1.RL cảm giác đau-nhiệt nửa
người

59. Tắc toàn bộ ĐM thân
nền Triệu chứng LS
1.Liệt tứ chi
2.Liệt hành não
3.Liệt vận nhãn
4.Rung giật nhãn cầu
5.Hôn mê
Lưu ý: Tổn thương thần kinh thay
đổi tùy theo tổn thương thiếu máu
– các yếu tố biến đổi bệnh.

60. CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý.