Et si ce n'était pas de l'allergie... Vous avez 20 x 20"

1. V.Mansour
Urgen&ste
Le
cercle
Deauville
le
21
mars
2014
L’allergie
qui
n’en
était
pas
une
!

2. • Pte
29
ans
• Oedème
lèvre
sup
et
joue
dte,
douloureux,
non
prurigineux
• Pas
d’ur&caire
associé
• Pas
d’aEeinte
langue
ni
voies
respiratoires.
Dents
RAS
• Apyre&que,
cstes
et
examen
clinique
normal
par
ailleurs
• Pas
de
no&on
de
piqûres
ni
prise
médicamenteuse
• Tt
en
cours:
contracep&on
oestro-­‐progesta&f
ü 1
grossesse
RAS
ü 2
épisodes
d’oedèmes
régressifs
sous
72
H
ü Crises
douloureuses
abdominales
récidivantes
ü TT
en
cours:
contracep&on
oestro-­‐progesta&ve
1 of 20
Observa&on
1:
Savoir
reconnaître

3. Observa&on
2:
Savoir
traiter
• Smur
95
(Pontoise)
:
H,
73
ans
• Oedeme
face,
lèvres,
langue
>
5
h
• Dysphonie,
dyspnée
• Volumineuse
langue
sous
tension,
protrusion
1/3
ant
• Dysphagie,
hypersialorrhée
• Pas
d’érup&on
cutanée
• Hémodynamique
OK
• Pas
d’allergie
connue
• HTA:
lisinopril
20
mg
depuis
10
jours
• Chimio
>
1
An
pour
ADK
bronchique
2 of 20
An&
H1,
cor&coïdes,
Adrénaline:
débutés
ê
Transport
:
aggrava&on
des
lésions
2ème
Bolus
aux
urgences:
an&H1,
cor&coides
Pas
d’améliora@on
au
bout
d’une
heure
Diagnos&c
?
Traitement
?
B.
Gelée
et
al/
la
revue
de
médecine
interne
29
(
2008)
516-­‐519

4. 1-­‐
Est-­‐ce
bien
un
angio-­‐oedème?
3 of 20
• Gonflement
/
@ssus
ss-­‐cutanés
et
ss
muqueux
• blanc-­‐rosé,
ferme,
peu
prurigineux,
• qques
heures
à
plusieurs
jours
(
1
à
5
J)
• Peut
être
douloureux
• Récidivant,
sans
séquelles
• libéra&on
de
médiateurs
/perméabilité
vasculaire:
• Histamine
++
• Bradykinine
• leucotriènes..

5. 2-­‐
Est-­‐ce
un
angio-­‐oedème
histaminique?
ü Les
+
fréquents
ü dégranula@on
mastocytaire
(
Ig
E
dépendantes
ou
non)
ü ur@caire
++
ü Terrain
atopique
ü Sensible
an@
H1,
cor@coïdes,
Adrénaline
4 of 20

6. 3-­‐
Oedème
de
Quincke?
• Descrip@on
en
1882
“d’un
syndrome
d’appari&on
soudaine:
– Affectant
la
peau
et
les
&ssus
ss
cutanés/ss
muqueux
– Apparaissant
dans
un
contexte
de
maladie
héréditaire
– Touchant
le
visage,
les
pieds,
les
par&es
génitales,
le
tronc
– Persistant
plusieurs
heures
à
jours
(
2-­‐4)
avec
risque
d’oedème
au
niveau
abdominal,
laryngé
pouvant
meEre
la
vie
de
pa&ents
en
danger
!”
OEDEME
ANGIO-­‐NEUROTIQUE
HEREDITAIRE
=
OANH
5 of 20
Heinrich
Irenaeus
QUINCKE
(
1842-­‐1922)
Quincke
H.
Concerning
the
acute
localized
oedema
of
the
skin.
Monatsh
Prakt
Derm
1882;
1:129-­‐131

7. • 1882:
1ère
descrip&on….
magistrale
par
le
Dr
Von
Quincke
• 1963:
Donaldson
et
al:lié
à
un
déficit
héréditaire
du
C1
Inh
(
inhibiteur
de
la
frac&on
C1
du
complément)
– Type
1:
déficit
quan&ta&f,
de
synthèse
– Type
2:
déficit
qualita&f,
anomalie
fonc&onnelle
• 1986:
gène
codant
pour
C1
Inh
iden&fié
sur
le
chromosome
11
• 1998:
la
bradykinine:
médiateur
clé
du
déclenchement
des
angio-­‐
oedèmes
Angio-­‐oedème
héréditaire
=
angio-­‐oedème
bradykinique
avec
muta@on
gène
SERPING
1
• 2000:
descrip&on
par
Bork
et
al.
d’un
angio-­‐oedème
bradykinique
avec
C1
Inh
normal
(
Type
3
)
touchant
préféren&ellement
les
femmes,
en
par@culier
durant
la
grossesse
ou
sous
contracep@on
oestroprogesta@ve
6 of 20
Angio-­‐oedème
bradykinique
Quelques
dates…

8. Les
Angio-­‐oedèmes
bradykiniques
caractéris&ques
cliniques
Moins
fréquent
mais
dangereux
Diffère
par
sa
présenta&on
clinique,
sa
physiopathologie
et
sa
PEC
thérapeu&que
7 of 20
• Résolu'on
plus
lente
des
crises
(
3
à
5
j.)
• Absence
d’ur'caire
ou
simple
érup'on
serpigineuse
• Fréquence
des
symptômes
abdominaux
pseudo-­‐
chirurgicaux
• Résistance
aux
cor'coides,
an'H1,
Adrénaline
• Délai
diagnos@c:
moyenne
10
ans
• Certains
font
des
crises
hebdomadaires,
d’autres
1
à
2
fois
/
an
• Déclenchement:
trauma&smes
&ssulaires
minimes,
soins
dentaires
(
50%
des
cas),
une
infec&on,
un
stress,
une
grossesse,
certains
médicaments
(
oestrogènes,
IEC,
…

9. La
gravité
!
• Oedème
de
la
face:
1
pa&ent
/
2
présentera
une
crise
laryngée
avec
un
risque
de
décès
de
25
%
en
l’absence
de
Tt
adapté
• Oedème
diges&f:
Syndrome
sub-­‐occlusif,
hypovolémie,
état
de
choc
Risque
de
laparotomie
blanche
8 of 20

10. Classifica&on
des
AO
bradykiniques
• Angio-­‐oedème
héréditaire
AEH
Prévalence
1/10000
à
1/50000
soit
environ
1000
personnes
en
France
• Angio-­‐oedème
acquis
AEA
(déficit
C1
inh)
• Angio-­‐oedème
iatrogène
ou
médicamenteux
9 of 20

11. 10 of 20
Facteur de Hageman (Facteur XII)
Prékallicréine Kallicréine
BRADYKININEBRADYKININE
Plasmine
Plasminogène
Effraction vasculaire
+
+
+
+
Enzyme de conversion de l’angiotensine
Aminopeptidase P
Carboxypeptidase N
KININASES
KININOGENASES C1 InhC1 Inh
-
-
-
Comprendre
Immunologie:
La
cascade
bradykinique
!!
Récepteurs
B2
î

12. 11 of 20
Mécanismes AO type 1 et 2
Facteur de Hageman (Facteur XII)
Prékallicréine Kallicréine
Plasmine
Plasminogène
C1C1 InhInh
Effraction vasculaire
+
+
+
+
Hyperperméabilité
vasculaire
-
-
-
BRADYKININES
Physiopathologie
AEH
type
1
et
2
Déficit
en
C1
inh
DEFICIT

13. • AO
héréditaire
sans
muta@on
de
SERPING
1
• AO
avec
C1
inh
normal
• Liés
à
une
augmenta@on
de
l’ac@vité
des
kininogénases:
• Descrip&on
clinique
iden&que
à
AO
type
1
et
2
• Femme
>>
homme
• Appari&on
possible
dès
l’enfance
• Traitements
hormonaux
/
grossesse
révélateurs
• Oedèmes
face
>>
localisa&on
abdominale
12 of 20
Angio-­‐oedème
bradykinique
de
type
3

14. Physiopathologie
AO
de
type
3
C1
inh
normal:
Rôle
des
oestrogènes
13 of 20
Mécanismes des AO de type 3
Facteur de Hageman
Prékallicréine Kallicréine
Plasmine
Plasminogène
C1 InhC1 Inh
Effraction vasculaire
+
+
+
+
Hyperperméabilité
vasculaire
-
-
-
Augmentation activité des
KININOGENASES
BRADYKININES

15. Diminu@on
ac@vité
de
catabolisme
des
Kininases
• Inhibiteurs
enzyme
de
conversion
IEC
• Antagonistes
récepteurs
de
l’angiotensine
2
• Inhibiteurs
de
DPP4:
Glip@nes
14 of 20
Angio-­‐oedème
médicamenteux
Les
AE
bradykiniques
liés
à
la
prise
d’IEC
• L’incidence
:
1%
des
pts
traités
• Sur
11
millions
d’hypertendus
en
France,
24
%
ont
un
IEC,
ce
qui
ferait
environ
6000
pa@ents-­‐
épisodes
par
an
aEendus
dans
notre
pays
• Survenue
imprévisible,
50
%
des
cas,
l’AE
survient
dans
la
1ère
semaine
• Effet
non
dose
dépendant
• Arguments
pour:
toux
sous
IEC;
prédilec&on
pour
la
face
et
la
sphère
ORL:
81
%
face,
45
%
langue,
25
%
laryngé
avec
risque
létal
+
• FDR:
sujets
noirs,
sexe
féminin,
âge
>
65
ans,
tabagisme,
Tts
concomitant
par
inhibiteurs
DPP4
ou
inh
m
TOR
Nosbaum
A.Bouillet
L,et
al
et
le
groupe
expert
de
la
CREAK:
PEC
des
AE
sous
IEC.
Rev
Med
Intern
34
(2013)
209-­‐213

16. Facteur de Hageman (Facteur XII)
Prékallicréine Kallicréine
Plasmine
Plasminogène
C1 InhC1 Inh
Effraction vasculaire
+
+
Enzyme de conversion de l’angiotensine
Aminopeptidase P
Carboxypeptidase N
+
+
Hyperperméabilité
vasculaire
-
-
-
DIMINUTION ACTIVITE DE
CATABOLISME
DES KININASES
BRADYKININES
BRADYKININES
15 of 20
Physiopathologie
des
AE
médicamenteux
Diminu@on
ac@vité
de
catabolisme
des
Kininases

17. 16 of 20
Explora&on
du
C1
inh

18. 17 of 20
Prise
en
charge
et
traitements
• Bien
spécifique,
consensus
interna&onal
publié
en
2010
– Traitement
des
crises
sévères
et
graves
– Traitement
des
crises
modérées
– Educa&on
du
pa&ent
et
de
son
entourage
– Mesures
et
traitements
prophylac&ques
à
long
et
à
court
terme
Bowen
T.
et
al:Interna[onal
consensus
algorithm
for
the
management
of
hereditary
angioedema.
Allergy
Clin
Immunol
2010;6(1):24

19. Les
thérapeu&ques
(depuis
2008)
Concentré
de
C1
inh:
BERINERT*
Ou
RUCONEST*
/
CINRYZE*
Ica&bant:
FIRAZYR*
Antagoniste
des
récepteurs
B2
de
la
bradykinine
18 of 20
20
U/kg
;
u&lisable
chez
femme
et
enfant
En
perfusion
de
500
U
sur
5
min
569
€
les
500
U
Durée
conserva&on:
30
mois
Seringue
pré-­‐remplie
de
30
mg/
3
ml
Une
injec&on
de
30
mg
en
S/C
adulte
1854
€
la
seringue
Durée
conserva&on:
24
mois
EXACYL*
acide
tranexamique:
diminue
synthèse
de
la
plasmine
et
l’ac&va&on
du
F
12
limitant
la
forma&on
excessive
de
bradykinine.
Prix:
10
€

20. 19 of 20
Urgence
Pra&que
–
2012
N°
111

21. 20 of 20
www.orphanet-­‐urgences.fr
Centre
Na&onal
de
Référence
des
Angio-­‐oedèmes
à
Kinines
CREAK,
CHU
de
Grenoble.
Tel:
04
76
76
75
creak@chu-­‐grenoble.fr
Maladie héréditaire rare liée à un déficit en C1 inhibiteur,
caractérisée par la survenue d’œdèmes récidivants et
imprévisibles sous-cutanés ou sous-muqueux (laryngé,
abdominal et cutané).
• Risque asphyxique par œdème du larynx
• Signes abdominaux pouvant faire évoquer une
urgence chirurgicale (occlusion).
Le traitement d’urgence repose sur l’injection IV de
concentré de C1 inhibiteur.
Cette carte est remplie et mise à jour par le médecin, en présence et avec l’accord
du malade qui en est le propriétaire.
Ce document est confidentiel et soumis au secret médical.
Nul ne peut en exiger la communication sans autorisation du titulaire ou de son
représentant légal.
Carte de soins et d’urgence
Emergency Healthcare Card
Angiœdème héréditaire
Hereditary angioedema
Direction Générale de la Santé
Ministère de la Santé
de la Jeunesse
et des Sports
En cas de perte de la carte, prière de retourner ce document à son titulaire.
Déc. 2007
Design:www.aggelos.fr
Pour toute information concernant la maladie, consultez :
(For further information on this disease)
> le site «Orphanet» : www.orpha.net
rubrique «œdème angioneurotique
héréditaire»
> le site HAEI : www.haei.org
> le site AMSAO : http://amsao.free.fr
Ministère de la Santé
de la Jeunesse
et des Sports
Direction Générale de la Santé
www.sante.gouv.fr
Association des malades souffrant
d'Angiœdèmes par déficit
en C1 inhibiteur
31 rue de Châteaufort - 91400 ORSAY
Tél. : 01 60 14 32 90
Association Internationale de Malades
atteints de déficits en C1 inhibiteur
2 rue des 4 Eglises
54000 NANCY - FRANCE
LBouillet@chu-­‐grenoble.fr
IBoccon-­‐gibod@chu-­‐grenoble.fr
Associa&on
des
Malades
Souffrant
d’Angio-­‐Oedèmes.
www.amsao.fr