Et si la personne âgé avait une douleur thoracique comme les autres dans le SCA Nicolas PESCHANSKI, MD

1. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
SAU
Tenon
HUEP
–
Hôpitaux
de
Paris

2. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 2
• Lilly©
• Daiichi-­‐Sankyo©
• Sanofi©
• AstraZeneca©
• Radiometer©

3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Thygesen
K.
Eur
Heart
J
2007;28:2525-­‐2538
Reichlin
et
al./
Keller
et
al.
NEJM
2009
SCA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
Epidémiologie…
Douleur
thoracique
=
2-­‐7
%
des
passages
aux
urgences
15
à
35
%
sont
dues
à
une
maladie
coronaire
SCA
ST+
10% SCA
Non
ST+
10%
Angor
Instable
14%
Autres/
non-­‐IDM
66%

5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Rapport
de
la
DRESS
2003,
215:1-­‐12
O.
Lacroix.
Thèse
de
Médecine,
Strasbourg
2008
SCA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
Et
la
personne
âgée
dans
tout
ça…
PaTents
>
70
ans
=
12
à
21%
des
passages
aux
urgences
Taux
de
recours
annuel
aux
urgences
>
80
ans
=
38%
HospitalisaTons
>
75
ans
=
65%
Passage
aux
urgences
=
indicateur
de
fragilité
C’est
une
populaTon
à
risque
!!!
Mêmes
pathologies
graves
DiminuTon
des
réserves
organiques
Comorbidités
importantes

6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6Rapport
de
la
DRESS
2003,
215:1-­‐12
Ma]u
A.
Univ
of
Maryland
School
of
Medicine,
2009
SCA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
Le
SCA
de
la
personne
âgée…
La
coronaropathie
est
la
première
cause
de
décès
CV
chez
le
sujet
âgé
85%
des
décès
par
IDM
>
65
ans
Décès
par
IDM
en
foncTon
de
l’âge
3%
si
<
65
ans
9,5%
si
65-­‐74
ans
19,6%
si
75-­‐84
ans
30,3%
si
>
85
ans
50%
des
paTents
âgés
de
plus
de
75
ans
dont
le
diagnosTc
de
SCA
a
été
omis
meurent
dans
les
72
h
!

7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7

8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
La
douleur
de
la
personne
âgée…
Ce
que
l’on
apprend…
Les
mythes
!
Douleur
=
moins
forte
chez
le
sujet
âgé
Après
tout
«
Vieillir,
c’est
souffrir…
»
Mais
il
reste
des
quesbons
bien
réelles…
La
douleur
est
une
sensaTon
:
diminue-­‐t-­‐elle
avec
le
grand
âge
?
«
presbyalgie
»
?
Comment
sa
percepTon
affecte
t-­‐elle
la
symptomatologie
associée
au
SCA
?
Peut-­‐on
la
mesurer,
l’évaluer
et
la
caractériser
?

9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Kelly
BS.
Clin
Geriatr
Med,
2007;23:327–49
Symptômes
de
SCA…
Les
mythes
ont
la
vie
dure
!
Douleur
thoracique
=
souvent
absente
chez
le
sujet
âgé
Sa
descripTon
est
souvent
peu
fiable
ou
impossible
Son
caractère
est
vague
ou
peu
évocateur
Oppression
thoracique,
pesanteur…
Brûlure,
indigesTon,
reflux…
Douleur
«
pleurale
»
Sa
localisaTon
est
souvent
imprécise
et
les
irradiaTons
absentes
Cependant,
aucun
argument
expérimental
n'autorise
à
penser
que
les
sujets
âgés
auraient
une
plus
grande
résistance
à
la
douleur
thoracique
du
SCA
!

10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Kelly
BS.
Clin
Geriatr
Med,
2007;23:327–49
Swap
CJ.
JAMA.
2005;294:2623-­‐9
Symptômes
de
SCA…
Dans
la
vraie
vie…
La
réalité
!
Infarctus
«
indolore
»
Dans
40%
des
cas
chez
le
sujet
>
65
ans
Jusqu’à
70%
des
cas
chez
les
paTents
>
85
ans
Mais
associé
à
des
signes
d’accompagnement
dans
>
85%
des
cas
Dyspnée
:
le
plus
fréquent
Sueurs
:
le
plus
grave
Signes
digesTfs
:
le
plus
évocateur
Mais
après
tout,
ce
n’est
pas
si
différent
du
sujet
<
65
ans
=
18
à
33%
des
cas
!

11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11Ma]u
A.
Univ
of
Maryland
School
of
Medicine,
2009
Swap
CJ.
JAMA.
2005;294:2623-­‐9
Symptômes
de
SCA…
Dans
la
vraie
vie…
Le
SCA
n’est
pas
asymptomabque
?
PrésentaTons
de
l’infarctus
«
indolore
»
Dyspnée
:
40-­‐50%
des
cas
Sueurs
:
25-­‐30%
Nausées-­‐vomissements
:
20-­‐25%
Syncope
:
15-­‐20%
Confusion
/
troubles
de
la
conscience
:
5-­‐20%
AVC
ou
AIT
:
5-­‐9%
Faiblesse,
faTgue,
sensaTon
de
malaise
:
3-­‐8%
Mais
encore…
Chutes,
AEG,
Hypotension,
Bradycardie,
AC/FA,
Perte
d’autonomie,
d’appéTt…
etc,
etc,
etc…
Dont
>
75%
ont
un
TDM
!
}

12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Rich
MW.
Am
J
Geriatr
Cardiol
2006;15:7–11
Smith
SC.
J
Am
Coll
Cardiol.
1990;16:784-­‐92
Symptômes
de
SCA…
Dans
la
vraie
vie…
La
réalité
!
Dyspnée
Le
plus
fréquent
des
symptômes,
des
moTfs
de
recours,
des
plaintes,
des
éléments
d’anamnèse…
OAP
inaugural
=
25%
des
cas
du
à
un
IDM
Sueurs
Le
plus
grave
des
symptômes
Mauvais
pronosTc
=
mortalité
x
3,7
Pas
uniquement
dans
l’IDM
inférieur
!

13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Ma]u
A.
Univ
of
Maryland
School
of
Medicine,
2009
Kelly
BS.
Clin
Geriatr
Med,
2007;23:327–49
Symptômes
de
SCA…
Dans
la
vraie
vie…
La
réalité
!
Douleurs
digesTves
(RV+
1,2
2,7)
IndigesTon/RGO
:
20%
Douleur
épigastrique
:
20%
Douleur
per-­‐prandiale
:
8%
Augmentée
lors
des
éructaTons
:
47%
Soulagée
par
les
IPP
:
15%
et/ou
la
TNT
:
7
à
12%
Mais
une
pathologie
gastrique
et/ou
œsophagienne
coexiste
dans
30
à
50%
des
cas
Heartburn
!!!

14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14

15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Faire
de
la
bonne
médecine…
L’interrogatoire…
Pierre
angulaire
du
Dx
!
Revenir
plusieurs
fois
en
reposant
les
mêmes
quesTons…
«
Disque
rayé
»
Policier…
mais
sans
torture
!
Chercher
et
trouver
les
informabons…
Auprès
des
proches,
des
aidants,
des
EHPAD…
Sur
le
dossier
informaTque
du
paTent…
En
appelant
le
médecin
traitant…
A
parTr
des
ordonnances…
Pages
Jaunes,
«
Google
it!
»…

16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Faire
de
la
bonne
médecine…
65%
d’épisodes
douloureux
dans
la
semaine
précédant
l’admission
De
20
à
75%
de
symptomatologie
supplémentaire
au
3ème
interrogatoire
Douleur
thoracique
retrouvée
dans
33%
des
cas
d’IDM
«
indolore
»
Ma]u
A.
Univ
of
Maryland
School
of
Medicine,
2009
Oui,
ça
prend
du
temps…
Mais
c’est
payant
!
Encore
plus
que
les
examens
complémentaires…
ECG
non-­‐diagnosTques
:
43%
>
85
ans
vs
23%
<
65
ans
«
Razrapage
»
radiologique
≈
15%
en
échocardiographie
Premier
dosage
de
Troponine
chez
le
sujet
âgé…
?

17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Ubliser
l’ECG…
Examen
«
clinique
»
complémentaire
Non
invasif
et
indolore
Pas
cher
et
qui
peut
rapporter
gros
!
A
condiTon
de
connaître
la
sémiologie
chez
le
sujet
âgé
HVG
Blocs
de
branches
BAV
AC/FA
HTAP…
Cf.
Pierre
TABOULET
Restez
pour
le
prochain
topo
!
Equipez
vous
d’électrocardiographes
!
Répétez
les
ECG
!!!

18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Scores…
Ublité
ou
Fublité
?
Il
n'existe
pas
de
score
spécifique
SCA
de
la
personne
âgée
L'uTlisaTon
de
scores
permet
le
plus
souvent
d'intégrer
le
paTent
dans
un
algorithme
décisionnel
et
d'évaluer
le
risque
pronosTc
GRACE…
La
référence
SCA
Non
ST+
!
Mais
score
de
straTficaTon
du
risque
Score
pronosTc
≠
score
diagnosTque
!
Poids
de
l’âge
important
+
non
discriminant
TIMI…
Le
score
historique
Risk
Score
STEMI
:
clinique
+
ECG
Risk
Score
Non-­‐STEMI/UA
:
+
enzymes
cardiaques
S’aider
de
scores…

19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Scores…
Un
peu
de
simplicité
!
Score
HEART
Anamnèse
History
ECG
ECG
Âge
Age
Facteurs
de
risque
Risk
Factor
Troponine
Troponin
Echelle
de
1
à
10
0
à
2
points
/
item
Permet
d’intégrer
une
anamnèse
pauvre
/
ECG
atypique
Excellente
reproducTbilité
S’aider
de
scores…
HEART
*Risk factors for atherosclerotic disease:
Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
Significant ST-deviation 2
Non specific repolarisation
disturbance / LBTB / PM
Normal 0
≥ 65 years 2
> 45 and < 65 years 1
≤ 45 years 0
≥ 3 risk factors or history of
atherosclerotic disease*
2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
≥ 3x normal limit 2
> 1 and < 3x normal limit 1
≤ 1x normal limit 0
Total
Age
Risk factors
Troponin
HEART score for chest pain patients
History
ECG
1
Hypercholesterolemia
Hypertension
Diabetes Mellitus
Cigarette smoking
Positive family history
Obesity
Six
AJ.
Neth
Heart
J,
2008;16:191-­‐6

20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Score
HEART…
Idéal
?
Très
discriminant
pour
les
épisodes
coronaires
à
30
J
Permet
de
proposer
un
algorithme
simple
S’aider
de
scores…
HEART
Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
Significant ST-deviation 2
Non specific repolarisation
disturbance / LBTB / PM
Normal 0
≥ 65 years 2
> 45 and < 65 years 1
≤ 45 years 0
≥ 3 risk factors or history of
atherosclerotic disease*
2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
≥ 3x normal limit 2
> 1 and < 3x normal limit 1
≤ 1x normal limit 0
Age
Risk factors
Troponin
HEART score for chest pain patients
History
ECG
1
Six
AJ.
Neth
Heart
J,
2008;16:191-­‐6

21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
L’imagerie…
Radiographie
convenTonnelle
Echocardiographie
+++
Coroscanner
+
IRM
cardiaque
?
Les
biomarqueurs
cardiaques
!
La
troponine
+++
:
évoluTon
!
Les
pepTdes
natriuréTques
+/-­‐
en
cas
de
dyspnée
Des
examens
complémentaires…
ANPNH 2N-
COOH-
NH2
Urodilatin
BNP
CNP
H2N-
H2N-
HOOC-
ANPNH 2N- Ser
Leu
Arg
Arg
Ser
Ser Cys
Phe
Gly
Gly Arg
Cys
Gly
Arg
Tyr
Asn
Phe
Ser
Gly
Leu
Ser
Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
Asp
Met
COOH-
S
S
NH2
Thr
Ala
Pro
Arg Ser
Leu
Arg
Arg
Arg
Asp
Met
ArgGly
Gly
PheSer
Ser
Urodilatin
BNP
CNP
S
S
H2N-
H2N-
HOOC-
Ser
Pro
Lys
Met
Val
Gin
Gly
CysGly
Ser Phe
Gly
Leu
Ser
His
Arg
Arg
Leu
Val
Lys
Cys
Gly
Leu
Gly Ser
Gly
Arg Lys
Met
Asp
IIe
Ser
Ser
Ser
Leu
LysLeu
Gly
Arg

22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22

23. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
① Le
SCA
de
la
personne
âgée
est
fréquent…
…et
TRÈS
grave
»
• Y
penser
et
y
repenser…
• Le
recours
hospitalier
est
souvent
+
tardif
• La
coronaropathie
sous-­‐jacente
est
+
sévère
• La
démarche
diagnosTque
est
la
même
• Anamnèse
/
Examen
physique
/
ECG
/
±
Tn
• Mais
doit
être
plus
poussée
!

24. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
② La
symptomatologie
et
l’anamnèse
sont
souvent
pauvres…
…mais
ne
demandent
qu’à
s’enrichir
!
• Ne
pas
se
fier
à
l’absence
de
douleur
thoracique
dans
le
moTf
de
recours
• Répéter
l’interrogatoire
du
paTent
• Harceler
l’entourage

25. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
③ Les
signes
cliniques
sont
atypiques…
…mais
très
fréquents
!
• Une
présentaTon
atypique,
c’est
typique
!
• Triade
:
dyspnée
/
sueurs
/
troubles
digesTfs
• L’âge
à
lui
seul
doit
faire
praTquer
un
ECG
!
• S’acharner
à
trouver
la
douleur
thoracique
• Surtout
en
cas
de
«
reflux
»,
dyspnée,
sueurs
• Et
en
cas
de
chute
!
• OAP
=
pensez
SCA
!

26. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
④ S’appuyer
sur
l’ECG
…
…
même
si
cela
peut
être
compliqué
• C’est
un
examen
non
invasif
• ReproducTble
• Comparer
à
un
tracé
antérieur
• Répéter
à
chaque
modificaTon
clinique
• 50
ECG/an
=
Se
95
%
pour
les
anomalies
• NSTEMI
>>>
STEMI
Et
les
biomarqueurs…

27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Ecoutez
le
pabent,
il
est
en
train
de
vous
donner
le
diagnosbc.
Sir
William
Osler
Ne
jamais
laisser
notre
savoir
prendre
le
dessus
sur
ce
qui
demeure
le
plus
important,
notre
ignorance.
Henry
David
Thoreau

28. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 28
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
SAU
Tenon
HUEP
–
Hôpitaux
de
Paris
Merci
de
votre
a]enbon