3. Anamnesis
Keluhan utama :
Saat ini pasien tidak merasakan keluhan apapun (12/01/2023).
RPS :
Pasien datang ke IGD rujukan dari Puskesmas Jenggawah pada tanggal 29
Desember 2022. Pasien dirujuk karena post KLL pada pukul 18.00 WIB,
pasien pejalan kaki KLL dengan sepeda motor.
4. Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum : Baik GCS : 456
Vital Sign
• Tekanan darah : 118/85mmHg • HR : 82x/menit • RR : 20x/menit
• Suhu Axilla : 36,2◦C
Status Generalis:
• Kepala/leher : Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (-)
• Thorax : Simetris, retraksi (-), Cor S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Wheezing (-/-), Ronchi (-/-) Vesikuler (+/+)
• Abdomen : Bising usus (+), massa (-), nyeri tekan (-)
• Extremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik
5. Pemeriksaan fisik
Status Genitourinari
Flank : Massa -/-
Nyeri ketok CVA : -/-
Suprapubik : Buli kesan kosong, massa (-)
Genitalia eksterna : Laki-laki, MUE (+) normal, miksi via DC produksi urine 1200
cc/12 jam kuning jernih
VT : Tidak dilakukan
RT : Tidak dilakukan
6. PERJALANAN PENYAKIT
29/12/2022 (H1MRS) 30/12/2022 (H2MRS) 31/12/2022 (H3MRS) 01/01/2023 (H4MRS) 02/01/2023 (H5MRS) 03/01/2023(H6MRS)
Lemah + + + + + +
Tekanan darah 120/85 140/90 130/79 150/85 151/80 132/85
GCS 2-3-5 2-3-5 3-4-5 4-4-6 4-4-6 4-4-6
Demam - - - - - -
Nyeri perut - - - - - -
Anemis - - - -
Penurunan Kesadaran - + + + - -
Hematuria + , DC (+) + , DC(+) - , DC(+) - , DC(+) + , DC(+) + , DC(+)
Diagnosa
COS+Laserasi palpebra
(S)+ Hematuria
COS+Hematuria ec
Susp. Trauma Ren dd
Trauma Buli
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren dd
Trauma Buli
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren dd
Trauma Buli
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren dd
Trauma Buli OS Laserasi
Palpebra not involved
margin + OS Chemosis
conjunctiva + ODS
Hematore palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren dd
Trauma Buli OS Laserasi
Palpebra not involved
margin + OS Chemosis
conjunctiva + ODS
Hematore palpebra
Pemeriksaan DL, IVP CT Scan - - IVP DL, SE, UL
Planning
Konsul Sp. BS , Sp. M,
Sp. BP
7. PERJALANAN PENYAKIT
04/01/2023 (H7MRS) 05/01/2023 (H8MRS) 06/01/2023 (H9MRS) 07/01/2023 (H10MRS) 08/01/2023 (H11MRS) 09/01/2023(H12MRS)
Lemah + + + - - -
Tekanan darah 131/86 154/105 162/98 131/84 155/100 160/100
GCS 4-4-6 4-4-6 4-4-6 4-4-6 4-4-6 4-4-6
Demam - - - - - -
Nyeri perut - - - - - -
Anemis - - - -
Penurunan Kesadaran - - - - - -
Hematuria + , DC (+) + , DC(+) + , DC(+) +, DC(+) + , DC(+) - , DC(+)
Diagnosa
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren (S) dd
Trauma Buli +OS
Laserasi Palpebra not
involved margin + OS
Chemosis conjunctiva +
ODS Hematore
palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren (S) dd
Trauma Buli +OS Laserasi
Palpebra not involved
margin + OS Chemosis
conjunctiva + ODS
Hematore palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren (S) dd
Trauma Buli +OS
Laserasi Palpebra not
involved margin + OS
Chemosis conjunctiva +
ODS Hematore palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren (S) dd
Trauma Buli +OS Laserasi
Palpebra not involved
margin + OS Chemosis
conjunctiva + ODS
Hematore palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Hematuria
Susp. Trauma Ren (S) dd
Trauma Buli+ OS Laserasi
Palpebra not involved
margin + OS Chemosis
conjunctiva + ODS
Hematore palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla
Le fort I + Post
Hematuria Susp.
Trauma Ren (S) +
Hidronefrosis (S) + OS
Laserasi Palpebra not
involved margin + OS
Chemosis conjunctiva +
ODS Hematore
palpebra
Pemeriksaan - - UL, DL USG Urologi DL DL, SE -
Planning - -
Arteriografi k/p
embolisasi A. Renalis (S)
8. PERJALANAN PENYAKIT
10/01/2023 (H13MRS) 11/01/2023 (H14MRS) 12/01/2023 (H15MRS)
Lemah - - -
Tekanan darah 151/88 145/90 118/85
GCS 4-4-6 4-4-6 4-4-6
Demam - - -
Nyeri perut - - -
Anemis - - -
Penurunan Kesadaran - - -
Hematuria - , DC (+) - , DC(+) - , DC(+)
Diagnosa
COS + SDH + Fr. Maxilla Le
fort I + Post Hematuria Susp.
Trauma Ren (S) +
Hidronefrosis (S) + OS
Laserasi Palpebra not
involved margin + OS
Chemosis conjunctiva + ODS
Hematore palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla Le fort I
+ Post Hematuria Susp. Trauma
Ren (S) + Hidronefrosis (S) +
post evakuasi blood clot + OS
Laserasi Palpebra not involved
margin + OS Chemosis
conjunctiva + ODS Hematore
palpebra
COS + SDH + Fr. Maxilla Le fort I
+ Post Hematuria Susp. Trauma
Ren (S) + Hidronefrosis (S) +
post evakuasi blood clot + OS
Laserasi Palpebra not involved
margin + OS Chemosis
conjunctiva + ODS Hematore
palpebra
Pemeriksaan GDS PA Biopsi -
Planning Evakuasi blood clot -
10. Lab Value Normal
Faal Hati
Albumin 3.0 ↓ 3.4-4.8 gr/dl
Elektolit
Natrium 128.6 ↓ 135-155 mmol/L
Kalium 3.76 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 99.6 90-110 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium 08/01/2023
11. Hasil Laboratorium (03/01/2023)
Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning keruh Kuning jernih
pH 8.0 4,8-7,5
BJ 1,015
Protein (1+)25 Negatif
Glukosa (1+)50 Normal
Urobilin 2+ Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Lekosit makros 1+ Negatif
Hasil laboratorium
Blood makros 3+ Negatif
Eritrosit >100 0-2
Lekosit 5-10 0-2
Epitel squamos 0-2 2-5
Epitel renal Negatif 0-2
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Bakteri Positif Negatif
Yeast Negatif
Trikomonas Negatif
Lain-lain Negatif
12. BOF (02/01/2023)
KESAN :
• Injury of left kidney, kesan enhancement
merata di seluruh pole, kemungkinan tidak
terjadi sequestrasi (lesi vaskuler)
• Nonvisualized pelvis renalis kiri, curiga injury di
area pelvis renalis
• Fungsi ginjal dan ureter kanan normal
• Fungsi pengosongan buli normal
13. USG Urologi (06/01/2023)
KESAN :
• Lesi heteroechoic di pelvis renalis kiri
didapatkan gambaran clot dd mass
• Hidronefrosis berat (kiri)
• Tak tampak gambaran clot intrabuli
• Debris intra buli
14. Asessment
COS + SDH + Fr. Maxilla Le fort I + Post Hematuria Susp. Trauma
Ren (S) + Hidronefrosis (S) + post evakuasi blood clot + OS
Laserasi Palpebra not involved margin + OS Chemosis conjunctiva
+ ODS Hematore palpebra
16. 2. Identitas
• Nama : Tn. Abd Basir
• Usia : 74 th
• Jenis kelamin : Laki-laki
• No. RM : 364665
• Alamat : Wirolegi, Jember
17. Anamnesis
Keluhan utama : Luka kehitaman yang nyeri pada skrotum
RPS : Pasien datang ke poli bedah pada tanggal 1 Januari 2023 dengan
keluhan nyeri dan terdapat luka kehitaman pada bagian skrotum sejak 1
bulan yang lalu. Pada awalnya terdapat kemerahan pada daerah perineum
lalu meluas hingga ke skrotum dan menjadi berwarna hitam. Pasien juga
mengeluhkan demam dan menggigil 1 minggu sebelum datang ke poli.
RPD : HT (-), DM (-)
RPO : pasien berobat ke bidan dan mantri tetapi lupa nama obat yang
diberikan.
RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
18. Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum : lemah GCS : 456
Vital Sign
• Tekanan darah : 130/80 • HR : 80x/menit • RR : 18x/menit
• Suhu : 36,8 • SpO2 : 97% room air
Status Generalis:
• Kepala/leher : Anemis (+), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (-)
• Thorax : Simetris, retraksi (-), Cor S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Wheezing (-/-), Ronchi (-/-) Vesikuler (+/+)
• Abdomen : Bising usus (+), massa (-), nyeri tekan (-), scar post op (-)
• Extremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik
19. Pemeriksaan fisik
Status Genitourinari
Flank : Massa -/-
Nyeri ketok CVA : -/-
Suprapubik : Buli kesan kosong, massa (-), scar post op (-)
Genitalia eksterna : Laki-laki, MUE (+) normal, miksi via DC produksi urin
1000cc/12 jam, warna urin kuning jernih. Skrotum membesar
±7x5 cm berwarna kehitaman, teraba kenyal, nyeri tekan (+)
RT : Tidak dilakukan
20. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium
Hemoglobin 6,9 L g/dL
Leukosit 15,6 H × 103/uL
Limfosit 9 L %
Hematokrit 20,6 L %
Trombosit 599 H × 103/uL
PPT 9,7 detik
APPT 22,0 detik
SGOT 14 U/L
SGPT 20 U/L
Albumin 2,6 g/dL
Hasil laboratorium
GDS 82 Mg/dL
Na/K/Cl 137,9/5,70
H/112,5H
Mmol/L
Kreatinin serum 1,7 H Mg/dL
BUN 76 H Mg/dL
25. Anamnesis
Keluhan utama : Tidak ada keluhan
RPS : Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri pada pinggang
sebelah kanan. Pasien memiliki riwayat penyakit batu ginjal dan abses ginjal
1 tahun yang lalu dan telah dilakukan tindakan operasi. Tidak ada keluhan
miksi dan tidak ada keluhan demam.
RPK : batu ginjal kanan dan abses ginjal kanan
RPD : HT (-), DM (-)
26. Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum : baik GCS : 456
Vital Sign
• Tekanan darah : 130/80 • HR : 80x/menit • RR : 18x/menit
• Suhu Axilla : 36,5
Status Generalis:
• Kepala/leher : Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (-)
• Thorax : Simetris, retraksi (-), Cor S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Wheezing (-/-), Ronchi (-/-) Vesikuler (+/+)
• Abdomen : Bising usus (+), massa (-), nyeri tekan (-), scar post op (-)
• Extremitas : Akral Hangat, kering, merah, CRT <2 detik
27. Pemeriksaan fisik
Status Genitourinari
Flank : Massa -/-
Nyeri ketok CVA : +/-
Suprapubik : Buli kesan kosong, massa (-), scar post op (-)
Genitalia eksterna : Laki-laki, MUE (+) normal, miksi spontan (+), warna urin kuning
jernih
RT : Tidak dilakukan
28. Hasil Laboratorium (27/12/2022)
Hasil laboratorium
Hemoglobin 14,6 g/dL
Leukosit 11,3 H × 103/uL
Hematokrit 46 %
Trombosit 296 × 103/uL
PPT 9,6 detik
APPT 31,4 detik
SGOT 20 U/L
SGPT 20 U/L
Albumin 4,4 g/dL
Hasil laboratorium
GDS 81 Mg/dL
Na/K/Cl 138,8/4,08/110,
2H
Mmol/L
Kreatinin serum 2 H Mg/dL
BUN 26 H Mg/dL
UREA 55 H Mg/dL
29. Hasil Laboratorium (27/12/2022)
Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning keruh Kuning jernih
pH 6 4,8-7,5
BJ 1,025
Protein (1+)25 Negatif
Glukosa Normal Normal
Urobilin Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Positif Negatif
Keton Negatif Negatif
Lekosit makros 3+ Negatif
Hasil laboratorium
Blood makros negatif Negatif
Eritrosit 2-5 0-2
Lekosit Penuh 0-2
Epitel squamos 2-5 2-5
Epitel renal Negatif 0-2
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Bakteri Positif Negatif
Yeast Negatif
Trikomonas Negatif
Lain-lain Negatif
30. USG (17/03/2022)
Tampak defect (di sutura surgical) cutis-subcutis-fascia-muscular-superficial dari peritoneum dengan kesan lapisan
muscularis yang edema dan vaskularisasi meningkat. Tak tampak defect pada peritoneum/fasia di bawah musculus.
Tidak tampak bentukan abses. Kesimpulan: kesan lesi inflamasi di lapisan muscularis dengan tract meunju kulit sesuai
dengan sutura surgical tidak tampak bentukan abses/mass formation.
31. USG (17/03/2022)
Tampak defect (di sutura surgical) cutis-subcutis-fascia-muscular-superficial dari peritoneum dengan kesan lapisan
muscularis yang edema dan vaskularisasi meningkat. Tak tampak defect pada peritoneum/fasia di bawah musculus.
Tidak tampak bentukan abses. Kesimpulan: kesan lesi inflamasi di lapisan muscularis dengan tract meunju kulit sesuai
dengan sutura surgical tidak tampak bentukan abses/mass formation.
32. APG (31/03/2022)
Bayangan gas dalam usus normal, tak tampak bayangan radioopaq sepanjang tr. Urinarius. Kontras tampak
mengisi PCS. Tampak filling defect di dalam PCS. Kontras tidak mengisi PUJ maupun ureter . Kesimpulan: susp
batu semiopaque pelvis renalis kanan. Pada pemeriksaan APG tidak dapat mengevaluasi ureter, karena kontras
tidak turun ke UPJ.
33. Asessment
• Post PNS (D) + ureterolithotomy (D) + post drainase abses inguinal (D)
35. 4. Identitas
• Nama : Junaidah
• Usia : 46 th
• Jenis kelamin : Perempuan
• No. RM : 364323
• Alamat : Panti, Jember
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
36. Anamnesis
Keluhan utama :
Saat ini pasien tidak merasakan keluhan apapun (12/01/2023).
RPS :
Pasien datang ke Poli Urologi dengan rujukan dari RS Citra Husada pada
tanggal 9 Januari 2023 dengan keluhan tidak bisa berkemih sejak setelah
operasi mioma bulan Desember.
37. Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum : Baik GCS : 456
Vital Sign
• Tekanan darah : 120/70mmHg • HR : 70x/menit • RR : 20x/menit
• Suhu Axilla : 36,2◦C
Status Generalis:
• Kepala/leher : Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (-)
• Thorax : Simetris, retraksi (-), Cor S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Wheezing (-/-), Ronchi (-/-) Vesikuler (+/+)
• Abdomen : Bising usus (+), massa (-), nyeri tekan (-)
• Extremitas : Akral Hangat, Oedem ekstrimitas kanan atas CRT <2 detik
38. Pemeriksaan fisik
Status Genitourinari
Flank : Massa -/-
Nyeri ketok CVA : -/-
Suprapubik : Buli kesan kosong, massa (-)
Genitalia eksterna : Perempuan, MUE (+) normal, miksi terpasang DC produksi
urine 1000 cc/12 jam kuning jernih
VT : Tidak dilakukan
RT : Tidak dilakukan
39. PERJALANAN PENYAKIT
10/12/2022 (H2MRS) 11/12/2022 (H3MRS) 12/12/2022 (H4MRS)
Lemah + - -
Tekanan darah 130/70 130/70 120/70
GCS 4-5-6 4-5-6 4-5-6
Demam - - -
Nyeri perut - - -
Anemis - - -
Penurunan Kesadaran - - -
Hematuria - , DC (+) + , DC(+) - , DC(+)
Diagnosa
Uropathy obstruktif+HN D/S+CKD+anemia
pro RPG k/p eksplor ureter
Uropathy obstruktif+HN D/S+CKD+anemia
pro RPG k/p eksplor ureter
Uropathy obstruktif+HN D/S+CKD+anemia
pro RPG k/p eksplor ureter
Pemeriksaan DL, IVP CT Scan -
Planning Konsul Interna pro HD Konsul Interna dan Obs-Gyn
Pro RPG k/p Eksplor ureter, CT Stonografi,
Cek RFT
40. Lab Value Normal
Hematologi Lengkap
Hb 10.6 L 11.4-15.1 g/dl
Leukosit 8.93 4.0-11.0 103/µL
Hitung Jenis
HCT 34 L 41-53%
Trombosit 666 H 150-450 103/µL
GDS 67 <200
Pemeriksaan Laboratorium 07/01/2023 (RSCH)
41. Lab Value Normal
Faal Hati
Albumin 3.2 L 3.8-5.1gr/dl
Elektolit
Natrium 138 136-145 mmol/L
Kalium 5.5 H 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 107 98-107 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium 07/01/2023 (RSCH)
43. Lab Value Normal
Hematologi Lengkap
Hb 9.3 11.4-15.1 g/dl
Leukosit 8.2 4.0-11.0 103/µL
Hitung Jenis
HCT 29.3 L 41-53%
Trombosit 582 H 150-450 103/µL
GDS 78 <200
Faal Ginjal
Serum Kreatinin 20 H 0.7-1.4
Pemeriksaan Laboratorium 09/01/2023 (RSCH)
44. Lab Value Normal
Faal Hati
SGOT 10 10-31 U/L
SGPT 9 9-36 U/L
Elektrolit
Natrium 133.2 L 135-155 mmol/L
Kalium 5.41 H 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 105.2 90-110 mmol/L
Faal Ginjal
Urea 169 H 12-43 mg/dL
BUN 79 H 6-20 mg/dL
Pemeriksaan Laboratorium 09/01/2023 (RSDS)
46. USG Abdomen Upper Lower (09/01/2023)
KESAN :
• Hidronefrosis sedang
bilateral tak tampak
penyebabnya pada
pemeriksaan ini
• Parenchymal Kidney
disease bilateral
47. Lab Value Normal
Elektrolit
Natrium 134.4 L 135-155 mmol/L
Kalium 4.94 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 104.4 90-110 mmol/L
Kalsium 2.15 2.15-2.57 mmol/L
Faal Ginjal
Serum Kreatinin 15.3 H 0.5-1.1 mg/dL
Urea 118 H 12-43 mg/dL
BUN 55 H 6-20 mg/dL
Asam Urat 11.1 H 2.0-5.7 mg/dL
Pemeriksaan Laboratorium 10/01/2023 (RSDS)
48. Lab Value Normal
UL
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
pH 6.5 4.8-7.5
BJ 1.010
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton 2+ Negatif
Lekosit makros 2+ Negatif
Blood makros Negatif Negatif
Eritrosit 5-10 0-2
Pemeriksaan Laboratorium 10/01/2023 (RSDS)
50. Lab Value Normal
Faal Ginjal
Serum Kreatinin 3.9 H 0.5-1.1 mg/dL
Urea 49 H 12-43 mg/dL
BUN 23 H 6-20 mg/dL
Asam Urat 7.1 H 2.0-5.7 mg/dL
Pemeriksaan Laboratorium 11/01/2023 (RSDS)
