疾患を意識した関節所見の取り方
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和歌山日赤でハンズオンセミナーを施行した際のスライドです。リウマチ性多発筋痛症（滑液包炎）・関節リウマチ（滑膜炎）・脊椎関節炎（付着部炎・腱腱鞘炎）にわけて解説しました。これらの疾患は、問診で「当たりをつけ」て、関節構造のうち「解剖学的に、主にどこが障害されているか」を身体診察によって弁別することが診断につながります。
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- 2. 筋骨格・軟部組織の診察 • 日本の医学部では系統的に教えられることがない • 「内科診断学」のカリキュラムに含まれない • 整形外科の学生向け教科書： 手術適応 • 本邦の整形外科医： 非=手術適応の筋骨格・軟部組織愁訴も診療し てくれている • 整形内科としてのリウマチ科
- 6. 6 肘頭滑液包を穿刺
- 8. Agenda • PMR診療をブラッシュアップする • Hands-on： Neerテスト・Hawkinsテスト・Painful arc • 関節リウマチを早期で疑う・診断する • Hands-on: MCP/MTPのsqueezeテスト・PIP/MCP/肘関節の触診 • 脊椎関節炎を疑う • Hands-on： modified Schober test
- 9. 関節の解剖 - simplified • 関節包内 • 滑膜 • 骨・軟骨 （変形性関節症） • 関節周囲 • 滑液包 • 腱・腱鞘 • 付着部 • 皮膚 • 筋膜 • 神経
- 10. 滑膜炎（狭義の「関節炎」）と関節周囲炎 • 滑膜炎 • ↑関節包内の圧 • 「軽度の屈曲位」 • 関節周囲炎 • 障害部位にテンションがかかる方 向で動かす → 痛み増強
- 11. Session 1: リウマチ性多発筋痛症 (PMR) • 目標： 肩の診察を通じてPMR診療をブラッシュアップする
- 13. PMR患者の典型的な疼痛部位 Carlo Salvarani, Nicolò Pipitone, Annibale Versari & Gene G. Hunder. Nature Reviews Rheumatology 2012; 8 :509-521. PMR患者の典型的な疼痛部 位に網をかけて表示． a. 肩甲部・頚部 b. 臀部
- 14. PMR 96例の臨床症状・所見および併存病変 臨床症状・所見 N (%) 併存病変 N (%) 疼痛・朝のこわばり 肩 臀部 頚部 上肢 大腿 体幹 末梢性の疼痛・こわばり 下肢（膝から足趾） 上肢（肘から手指） 全身症状・徴候 発熱（>38℃） 易疲労感、倦怠感 うつ 体重減少 食思不振 圧痛 肩 上肢 上腕二頭筋腱溝 滑膜炎（同時） 96 (100) 92 (96) 74 (77) 63 (66) 60 (63) 52 (54) 43 (45) 80 (83) 70 (73) 54 (56) 52 (54) 12 (13) 29 (30) 14 (15) 14 (15) 13 (14) 37 (39) 25 (26) 23 (24) 16 (17) 11 (12) 滑液包炎、腱鞘炎 滑膜炎 骨粗鬆症 関節リウマチ 悪性疾患 巨細胞性動脈炎 帯状疱疹・単純性疱疹 手根管症候群 喘息、花粉症 原発性甲状腺機能低下症 48 (50) 27 (28) 26 (27) 17 (18) 16 (17) 15 (16) 15 (16) 13 (14) 11 (11) 6 (6) Chuang TY et al. Annals of Internal Medicine. 1982:97:672-680. Mayo Clinic
- 15. PMR – 障害されている部位 • 滑液包炎 +++ • 滑膜炎 ++ • 付着部炎 + • 腱・腱鞘炎 + • 筋炎 - • 高齢発症 特発性 亜急性 多発 滑液包炎
- 16. PMR患者のPET/CT所見：滑液包炎 Sagittal PET/CT C5/C6棘突起間 滑液包炎（矢印） Sagittal PET/CT L1/L2, L2/L3, L3/L4 棘突起間滑液包炎 （矢印） Coronal FDG- PET/CT 両肩峰下滑液包 炎 （矢印） 転子部滑液包炎 (白抜き矢印) 坐骨滑液包炎 C Savarani et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531. Camellino D et al. Rheumatology 2014;53:809. Camellino D et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16:492
- 18. PMR - pitfalls • 病歴を聴取できない患者での診断が困難 • 除外が必要な疾患は多岐にわたる × 高齢者の「全身が痛い＋炎症反応の上昇」をPMRと決め打ち → 「肩関節炎・肩峰下滑液包炎」の所見が確認できるだけでPMR診断 精度は上がるのではないか？
- 19. PMRの鑑別疾患 悪性疾患 多発性骨髄腫 リンパ腫 肺癌 胃癌 大腸癌 肝癌 膵癌 胆嚢・胆管癌 乳癌 子宮癌 卵巣癌 前立腺癌 内分泌疾患 甲状腺疾患 副甲状腺機能亢進症 感染症 感染性心内膜炎、化膿性関節炎、骨髄炎 結核、梅毒 神経疾患 パーキンソン病 うつ 非感染性炎症性疾患 血管炎（ANCA関連血管炎 巨細胞性動脈炎） 関節リウマチ 脊椎関節炎 痛風・偽痛風 皮膚筋炎・多発性筋炎、封入体筋炎 全身性強皮症 全身性エリテマトーデス スタチン関連筋疾患（壊死性筋症） 非炎症性筋骨格疾患 腱板損傷 癒着性関節包炎 変形性関節症 骨粗鬆症・脆弱骨折 線維筋痛症 Kermani TA, Warrington KJ. Lancet 2013; 381: 63–72
- 20. 肩の疼痛 Shoulder pain の鑑別診断 金城紀与史、 他. コリンズのVINDICATE鑑別診断法. 2014 帯状疱疹 化膿性関節炎 関節リウマチ 痛風 変形性関節症 骨折 動静脈血栓症 原発性・転移性腫瘍 肩峰下滑液包炎 肩関節離断 二頭筋腱炎 癒着性関節包炎
- 21. インピンジメント・サイン（＝衝突徴候） Fam's Musculoskeletal Examination and Joint Injection Techniques. 2/e Neer Hawkins Empty Can 「肩峰に滑液包を押し付ける」イメージ いずれの手技も単独での感度・特異度は高くない Neer test 感度 86%, 特異度 49%、Hawkins test 感度 76%, 特異度 45%、Empty can test 感度 53%, 特異度 82%
- 23. 2012年ACR-EULAR PMR暫定分類基準 必須条件 年齢≥50才 両側の肩の疼痛 ESR/CRP異常 項目 超音波所見なし† 超音波所見あり‡ OR (95%CI) 点数 OR (95%CI) 点数 朝のこわばり ≥45分 6.2 (3.2–11.8) 2 5.0 (2.8 – 9.1) 2 臀部の疼痛もしくは可動域制限 2.1 (1.1 – 4.0) 1 1.4 (0.8 – 2.6) 1 RFおよび抗CCP抗体正常 3.0 (1.3 – 6.8) 2 5.2 (2.1–12.6) 2 他の関節に疼痛がない 2.7 (1.4 – 5.0) 1 2.2 (1.3 – 4.0) 1 超音波所見* 少なくとも１つの肩および少なくとも１つの 臀部に超音波所見がある 両側の肩に超音波所見がある 2.6 (1.3-5.3) 2.1 (1.2-3.7) 1 1 Cut-off点数 ≧4 ≧5 *肩：三角筋下滑液包炎、上腕二頭筋腱鞘滑膜炎、肩甲上腕関節滑膜炎 *臀部：股関節滑膜炎、転子部滑液包炎 †超音波検査なし：感度68%・特異度78% （特異度は、PMR vs. 肩疾患88%、PMR vs. RA低い 65%） ‡超音波検査あり：感度66%・特異度81% （特異度は、PMR vs. 肩疾患89%、PMR vs. RA低い 70%） Dasgupta B, Cimmino MA, Matteson EL et al. Arthritis Rheum. 2012 Apr;64(4):943-54./ Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):484-92.
- 24. PMR vs. 高齢発症RA（EORA） PMR 高齢発症RA 好発年齢 70才代 40才〜50才代 発症 突然発症 緩徐発症 疼痛部位 両肩・臀部 両手指・手・足趾 炎症の特徴 腱鞘滑膜炎、滑液包炎 滑膜炎 赤沈・CRP 高度 中等度 RF・抗CCP抗体 10% 40%〜 骨びらん なし あり ステロイド反応性 劇的・速やかに改善 反応は緩徐・漸減が困難
- 25. Hands-on session • 肩の診察 demonstration • Neer test • Hawkins test • Empty-can test • Painful-arc sign • 触診 • 狭義肩関節の裂隙 • 上腕二頭筋長腱 • 肩鎖関節
- 26. Session 2: 関節リウマチ (RA) • 目標： 末梢関節の診察を通じてRAや周辺病態の早期発見を学ぶ
- 27. RA – 主に障害される部位 • 滑膜炎 +++ 「炎症の主座」 • 滑液包炎 ++ • 腱・腱鞘炎 + （腱鞘滑膜の炎症） • 付着部炎 - • 自己免疫性 慢性 多発滑膜炎
- 28. 考える道筋 1. それは関節の痛みか？ 2. 関節炎（滑膜炎）があるか？ 3. 分布は関節リウマチに特徴的か？ 4. 関節外の所見はないか？ • 検査を行い、最初の診断と矛盾しない結果が得られ たかどうかを見直す。 • 関節リウマチのリスク因子は？ • 喫煙 • 家族歴
- 30. 注意点 以下のものは1ないし2クリックで診断できるので、初診時に必ず測定 すること • 高カルシウム血症 （Ca, Alb） • 甲状腺機能低下症 （TSH, fT4） • 更年期障害 （FSH） • 急性B型肝炎
- 31. 注意点 以下のものは臨床経過で明らかになってくる場合があるので、「早期 関節炎」として治療開始後も油断しないこと • 乾癬性関節炎 （PsA） • 炎症性腸疾患に合併する関節炎 （IBD-SpA） • 小～中血管炎 （MPA, PN）
- 32. 注意点 以下のものは通常は簡単に鑑別可能だが、 忙しい外来では時として迷うことがある • リウマチ性多発筋痛症 • 変形性関節症 （Erosive OA）
- 33. Pearl(s) • 膠原病を感染症と間違えて抗菌薬投与しても害は少ないが、感染 症を膠原病のように治療することは最悪である。 • 予診票に「全身の痛み」とあれば、若年者ではGonoとパルボ、高齢 者ではThink PMR. • PMRは、高齢者の全身の痛みが「感染症ではない」「腫瘍随伴症候 群ではない」ことを確認して到達する診断名である。
- 34. 関節の痛み or NOT 「関節が痛い」と訴える患者で、実際に起きている可能性のあること • 関節炎（滑膜炎） • 滑液包炎 • 腱・腱鞘炎 • 付着部炎 • 骨のメカニカルな痛み etc…
- 35. 関節所見 まずは手関節と手指関節に集中！ • 構造が単純 • 滑液包や腱板なし • 大関節の解剖は難しい • RAでの罹患率が高い
- 36. RA上肢関節の罹患率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-2ｙ 2-3ｙ 5-6ｙ 9-10ｙ 15-16ｙ PIP/MCP 手首 肩 肘 Hämäläinen M. Epidemiology of upper limb joint affections in rheumatoid arthritis. In: Baumgartner H, Dvorak J, Grob D, Munziger U, Simmen BR, eds. Rheumatoid arthritis. Current trends in diagnostics, conservative treatment, and surgical reconstruction. Stuttgart: George Thieme Verlag, 1995;158-161. 85% 68% 0-2yrでPIP/MCP/手関 節のいずれにも所見 が出ないRAは 0.15×0.32=0.048 → 約5%
- 37. 関節所見 • まず、PIP・MCP・手関節・肘関節を診察 • 次にMTPを診る。 • どれも腫れていなければ、RAの可能性↓↓
- 38. 手の診察で注意 • 爪を見る • 乾癬がないか？ • 爪周囲紅斑がないか？ • あれば皮膚筋炎かSLEほぼ確定 • 爪上皮延長がないか？ • あれば強皮症っぽい • 皮膚を見る • Gottron徴候： 皮膚筋炎 • 逆Gottron： SLE • 皮膚の肥厚： 強皮症 • 手掌も見る • 手指屈筋〔狭窄性〕腱鞘炎（ばね指）： 非常に多い
- 42. 足の診察で注意 • MTPの腫脹： 結構微妙。 • 足の疼痛が主訴になることも。 • 「足がむくんだ」という訴えになることも。 • カナダの大御所Keystone先生 「MTPの腫脹だけはよくわからないからエコー当てる」 • 足底筋膜炎に注意 • 大事な病歴 • 「起き上がって一歩踏み出すときに踵に痛み」「歩いているうちに改善」
- 43. 関節所見 • まず、PIP・MCP・手関節・肘関節を診察 • 次にMTPを診る。 • どれも腫れていない • 年齢は？ • 65歳以上 → PMRの可能性 → 「寝返りをうったときに痛くないですか？」 • 50歳前後の女性 → 更年期障害の可能性 → 「生理は順調ですか？」 • 小児への曝露 → パルボウイルスB19感染症の可能性 → 「最近リンゴ病のお子さんと触れ合った機会はないですか？」
- 44. 関節リウマチの良い・悪い → 「炎症のある関節」 数で評価 • 人間の骨の数は206 • 人間の関節の数は265
- 45. 66/68 疼痛のみ
- 46. 46/49 疼痛のみ
- 47. 28
- 48. DAS28, SDAI, CDAI DAS28-ESR = 0.56×√腫脹関節数 ＋ 0.28×√圧痛関節数 ＋ 0.70×ln（血沈） ＋ 0.014×（患者全般評価） SDAI = 腫脹関節数＋圧痛関節数 ＋患者全般評価 （0～10） ＋医師全般評価 （0～10） ＋CRP （mg/dL） CDAI = 腫脹関節数＋圧痛関節数＋患者全般評価＋医師全般評価
- 49. 欧州で プライマリケア医が早期関節炎を リウマチ専門医に紹介する目安 • MCP, MTPのSqueeze陽性 • 3箇所以上の関節腫脹 • 30分以上の「朝のこわばり」 Ann Rheum Dis 2002;61:290-297
- 50. Hands-on session • 手指・手関節・肘関節の診察 demonstration • Squeeze • 触診
- 51. Session 3: 脊椎関節炎 （SpA） • 目標： 脊椎関節炎を疑う徴候（特に炎症性腰痛）と、関連する病態を 知る
- 52. 脊椎関節炎 （Spondyloarthritis： SpA） • それは何か？ • 1960年ごろから欧州を中心に概念が提唱 • HLA-B27との関連 • 1984年 New York Criteria • 2009-2010年 ASAS Criteria • Axial and Peripheral SpA • 2015年7月～ • 「強直性脊椎炎」が本邦の指定難病に
- 53. 脊椎関節炎 （Spondyloarthritis： SpA） • 体軸関節を中心とした関節炎 ＋リウマトイド因子陰性 の症候群 • 種類 • 強直性脊椎炎 • 乾癬性関節炎 （関節症性乾癬） • 反応性関節炎 • 腸炎性関節炎 • 未分化型脊椎関節症
- 54. SpA – どこの病気か? • 付着部炎 +++ • 腱・腱鞘炎 ++ • 滑膜炎 + • 滑液包炎 + • 特発性 慢性 多発性 付着部・腱腱鞘炎
- 55. 体軸関節 と 末梢関節
- 59. 強直性脊椎炎の症状出現 → 診断 まで • 初発から確定診断：1年以内が9.2％ • 平均 約10年 • 関節リウマチ → 発症1年以内で86.7％ が診断 「日本AS友の会」調べ http://www5b.biglobe.ne.jp/~asweb/tomonokai/rakuchin/medical/actual_situation_of_as_patients.htm
- 61. 強直性脊椎炎の症状出現 → 診断 まで 初診時につけられた病名 • 「不明・異常なし」（最多） • 「椎間板 ヘルニア」 （手術施行例もあり） • 「リウマチ」 • 「結核」（抗結核療法） • 「心身症」 • 「自律神経失調症」 • 「成長痛」 • 「疲労」 • 「怠け病」 といわれ、精神科に通院した。 • 「初診時に 強直性脊椎炎といわれた」と 回答したのは1例 http://www5b.biglobe.ne.jp/~asweb/tomonokai/rakuchin/medical/actual_situation_of_as_patients.htm
- 62. 関節所見 関節炎はあるが… • DIP関節の炎症所見がある • 炎症性腰痛がある • 下肢の症状が強い • アキレス腱付着部の炎症がある → SpA（脊椎関節炎）の可能性
- 63. 炎症性腰痛とは？ 問診項目 1 40歳以下発症の腰痛 2 発症が緩徐 3 運動で軽快 4 安静で軽快しない 5 夜間の痛み （起き上がると軽快） 3ヶ月以上続く腰痛で上記5つの特徴のうち、4つを認める場合 感度 77%, 特異度 91.7%で炎症性腰痛 Ann Rheum Dis 2009
- 64. 乾癬： 探さなければ見つからない • 頭皮 • 「最近フケが増えていません か？」 • 口腔内 • 地図状舌 • 鼠径部 • 初診時にいきなり診察しに行くの は… • 手足の爪
- 65. 乾癬なき乾癬性関節炎： CASPER criteria • 皮膚症状 • 診察時にあり (2点) • 病歴上あり (1点) • 家族歴あり (1点) • 爪乾癬あり (1点) • 指趾炎あり (1点) • リウマトイド因子陰性 (1点) • 関節近傍の骨新生 (1点) 3点以上で乾癬性関節炎（Psoriatic arthritis）と分類： Se 91-100%, Sp 97-99%
- 66. 参考文献 • 書籍 • Fam’s Musculoskeletal Examination and Joint Injection Techniques 2nd edition (Mosby 2012) Kindle版もあり • 原著 • BSR/BHPR PMR guideline (free access: Google it) • EULAR Early arthritis referral recommendaition (Ann Rheum Dis. 2002;61:290-297) • JAMA rational clinical examination “rotator cuff disease” (JAMA 2013;310:837-847) • 和文総説 • Hospitalist 「特集： 膠原病」 • 「あたらしいリウマチ・膠原病診療の話」 medicina （連載中）