Peraturan Desa Clapar Nomor 3 Tahun 2021 mengatur tentang pembentukan Posko Desa untuk menerapkan pembatasan kegiatan masyarakat dalam pengendalian penyebaran COVID-19. Posko Desa akan mengatur zonasi wilayah berdasarkan kriteria kasus COVID-19 dan melaksanakan berbagai upaya pencegahan, penanganan, pembinaan, serta pendukung.

1. KEPALA DESA CLAPAR
KECAMATAN KARANGGAYAM
KABUPATEN KEBUMEN
PERATURAN DESA CLAPAR
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT BERSKALA
MIKRO UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN COVID-19
DI DESA CLAPAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA CLAPAR
Menimbang : bahwa dalam rangka pengendalian pencegahan dan
penanggulangan penyebarluasan Corona Virus Disease (COVID-
19) di Desa, maka perlu penerapan pembatasan kegiatan
masyarakat skala mikro melalui pelaksanaan Optimalisasi
Peran Posko Desa yang ditetapkan dalam Peraturan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik
Indonesia tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);

2. 6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6263);
7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan
Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam
rangka Menghadapi Ancaman yang Membahayakan
Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem
Keuangan menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6516);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun
2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6321);
9. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
10. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Penetapan Bencana Non Alam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) sebagai Bencana Nasional;
11. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
Berbasis Mikro dan Pembentukan Posko Penanganan
Corona Virus Disease 2019 di Tingkat Desa dan Kelurahan
unuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019;
12. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 66 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Kebumen Tahun 2018 Nomor 66);
13. Peraturan Desa Clapar Nomor 2 Tahun 2019 tentang
Kewenangan Desa (Lembaran Desa Tahun 2019 Nomor 2);
14. Peraturan Desa Clapar Nomor 5 Tahun 2020 tentang
Rencana Kerja Pemerintah Desa Clapar (Lembaran Desa
Tahun 2020 Nomor 5);
15. Peraturan Desa Clapar Nomor 7 Tahun 2020 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 2021
(Lembaran Desa Tahun 2020 Nomor 7).

3. DENGAN KESEPAKATAN BERSAMA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA CLAPAR
DAN
KEPALA DESA CLAPAR
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DESA CLAPAR TENTANG PEMBERLAKUAN
PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT BERSKALA MIKRO
UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN COVID-19 DI DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan :
1. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain,
selanjutnya yang disebut dengan Desa adalah kesatuan masyarakat hukum
yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus
urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan
prakara masyarakat, hak asal-usul, dan/atau hak tradisional yang diakui
dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain
dibantu dengan perangkat desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
desa;
3. Kepala Desa adalah pejabat pemerintah desa di Kabupaten Kebumen yang
mempunyai kewenangan, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan
rumah tangga desanya dan melaksanakan tugas pemerintahan dari
pemerintah pusat dan pemerintah daerah;
4. Badan Permusyawaratan Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah
lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya
merupakan wakil dari penduduk desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan
ditetapkan secara demokratis;
5. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah musyawarah
antara Badan Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa, dan unsur
masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk
menyepakati hal yang bersifat strategis;
6. Kesepakatan Musyawarah Desa adalah suatu hasil keputusan dari
musyawarah desa dalam bentuk kesepakatan yang dituangkan dalam berita
acara kesepakatan musyawarah desa yang ditandatangani oleh Ketua Badan
Permusyawaratan Desa yang ditetapkan dengan Peraturan Desa;
7. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh
Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati Bersama Badan
Permusyawaratan Desa;
8. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Desa
yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa yang
dibahas dan disetujui Bersama oleh pemerintah Desa dan Badan
Permusyawaratan Desa yang ditetapkan dengan Peraturan Desa;

4. 9. Posko Desa adalah Tim yang dibentuk dalam melakukan pencegahan
penanganan pembinaan dan pendukung kegiatan penerapan pembatasan
kegiatan masyarakat di tingkat desa untuk penanganan COVID-19 di Desa;
10. Satuan Gugus COVID-19 (Satgas COVID-19) Desa atau sebutan nama
lainnya adalah pelaksana tugas Penanganan COVID-19 di Desa yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
BAB II
PENERAPAN
Pasal 2
Dalam penerapan pembatasan kegiatan masyarakat level Mikro dibentuk Posko
Desa untuk menciptakan keadaan yang mengurangi resiko penyebaran virus
corona disease (COVID-19) di Desa secara konsisten dan terkendali.
BAB III
KRITERIA PELAKSANAAN
Pasal 3
(1) Dalam penentuan pelaksanaan penerapan kegiatan masyarakat di Desa
dilakukan dengan mempertimbangkan zonasi pengendalian wilayah hingga
tingkat Rukun Tetangga (RT) dengan kriteria sebagai berikut :
a. Zona Hijau dengan kriteria tidak ada kasus COVID-19 di satu RT, maka
skenario pengendalian dilakukan dengan pemantauan kasus secara rutin
dan berkala bersama/berkoordinasi dengan pihak puskesmas.
b. Zona Kuning dengan kriteria jika terdapat 1(satu) sampai dengan 5 (lima)
rumah dengan kasus konfirmasi positif dalam satu RT selama 7 (tujuh)
hari terakhir, maka skenario pengendalian dengan menemukan kasus
suspek dan pelacakan kontak erat lalu isolasi mandiri untuk pasien
positif dan kontak erat dengan pengawasan ketat;
c. Zona Oranye dengan kriteria jika terdapat 6 (enam) sampai dengan 10
(sepuluh) rumah dengan kasus konfirmasi positif dalam satu RT selama 7
(tujuh) hari terakhir, maka skenario pengendalian adalah menemukan
kasus suspek dan pelacakan kontak erat, lalu melakukan isolasi mandiri
untuk pasien positif dan kontak erat dengan pengawasan ketat, serta
menutup rumah ibadah, tempat bermain anak dan tempat umum lainnya
kecuali sektor kebutuhan bahan pokok. Dalam pelaksanaannya
berkoordinasi dengan puskesmas dan Bhabinkamtibmas;
d. Zona Merah dengan kriteria jika terdapat lebih dari 10 (sepuluh) rumah
dengan kasus konfirmasi positif dalam satu RT selama 7 (tujuh) hari
terakhir, maka skenario pengendalian adalah pemberlakuan PPKM
tingkat RT yang mencangkup :
1. Menemukan kasus positif dan pelacakan kontak erat;
2. Melakukan isolasi mandiri/ terpusat dengan pengawasan ketat;
3. Menutup rumah ibadah, tempat bermain anak dan tempat umum
lainnya kecuali sektor kebutuhan bahan pokok;
4. Melarang kerumunan lebih dari 3 (tiga) orang;
5. Membatasi keluar masuk wilayah RT maksimal hingga pukul 20.00;
6. Meniadakan kegiatan sosial masyarakat di lingkungan RT yang
menimbulkan kerumunan dan berpotensi menimbulkan penularan.

5. Dalam pelaksanaannya bersama Rukun Warga melaporkan kepada
Kepala Desa serta berkoordinasi dengan Puskesmas dan
Bhabinkamtibmas.
(2) Posko Desa secara teknis merupakan bagian yang menjadi satu kesatuan
dari penanganan COVID-19 di Desa terdiri dari :
a. Menyampaikan informasi tentang COVID-19 kepada masyarakat Desa;
b. Pendataan mobilisasi masyarakat keluar masuk Desa/RW/RT;
c. Mengkoordinasikan pengecekan perlintasan antar Desa;
d. Mendeteksi penduduk di Desa yang baru melakukan perjalanan dari
wilayah luar Desa;
e. Memfasilitasi sarana kesehatan sederhana dalam pencegahan penyebaran
COVID-19;
f. Membuat alur pengorganisasian pemenuhan logistik bagi warga yang
melakukan isolasi mandiri di rumah dan/ atau rumah singgah;
g. Mengedukasi warga dalam upaya pencegahan COVID-19; dan
h. Memastikan warga di wilayahnya mematuhi aturan yang telah disepakati
Bersama.
BAB IV
TIM DAN STRUKTUR PELAKSANAAN POSKO DESA
Pasal 4
Dalam pelaksanaan Posko Desa diatur dalam tim yang terdiri dari :
a. Tim Pencegahan;
b. Tim Penanganan;
c. Tim Pembinaan; dan
d. Tim Pendukung.
Pasal 5
Pelaksanaan Posko Desa, dibentuk struktur dengan susunan terdiri dari :
a. Ketua : Kepala Desa;
b. Wakil Ketua : Ketua BPD;
c. Tim Pencegahan yang terdiri dari unsur :
- Unsur Dusun/Pelaksana Kewilayahan;
- Unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa;
- Unsur Lembaga Adat Desa; dan
- Unsur Satuan Perlindungan Masyarakat.
d. Tim Penanganan yang terdiri dari unsur :
- RT/ RW;
- Dokter, Bidan Desa, Perawat;
- Kader Kesehatan, Kader Posyandu; dan
- Tenaga kesehatan lainnya yang ada di Desa.
e. Tim Pembinaan yang terdiri dari unsur :
- RT/ RW, Satlinmas Desa;
- Tokoh Agama, Tokoh Adat; dan
- Tokoh Masyarakat.
f. Tim Pendukung yang terdiri atas unsur Perangkat Desa dengan Sekretaris
Desa sebagai koordinator.

6. Pasal 6
Susunan Posko Desa sebagaimana pada pasal 5 ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa.
Pasal 7
Dalam melaksanakan peran dan tugasnya tim Posko Desa bermitra dengan
Bhayangkara Pembina Keamanan dan Ketertiban Masyarakat
(BHABINKAMTIBMAS), Bintara Pembina Desa (BABINSA), Satuan Pamong Praja
(SATPOL PP), Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) Kabupaten/Kota,
Pendamping Desa dan mitra Desa lainnya.
BAB V
TUGAS TIM PELAKSANAAN POSKO DESA
Pasal 8
Tim Pencegahan Posko Desa memiliki tugas pencegahan penyebaran/penularan
dan penanganan COVID-19 sesuai kewenangan Desa yaitu :
a. Melakukan pendataan terhadap warga yang menjadi suspek, terkonfirmasi
Covid-19, orang lanjut usia dan masyarakat yang keluar masuk Desa;
b. Melakukan sosialisasi penerapan protokol kesehatan yakni mencuci tangan,
memakai masker, menjaga jarak dalam wilayah Desa;
c. Melakukan sterilisasi fasilitas umum dan fasilitas sosial di wilayah Desa
secara berkala;
d. Menyediakan fasilitas cuci tangan, hand sanitizer, disinfektan serta tempat
sampah medis dan non medis disetiap Posko Desa;
e. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kepada Kepala Desa.
Pasal 9
Tim Penanganan Posko Desa memiliki tugas penanganan kesehatan akibat
penyebaran/penularan COVID-19 sesuai kewenangan Desa yaitu :
a. Berkoordinasi dengan Puskesmas terkait dengan kondisi warga yang dipantau;
b. Menyiapkan lokasi isolasi bagi warga Desa yang terkonfirmasi COVID-19;
c. Melakukan penelusuran dan pengobatan sederhana bagi warga yang
terkonfirmasi COVID-19 melalui test Corona Viruses Disease (COVID-19);
d. Mendistribusikan kebutuhan logistik dalam masa isolasi mandiri;
e. Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang terkonfirmasi COVID-19;
f. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kepada Kepala Desa.
Pasal 10
Tim Pembinaan Posko Desa memiliki tugas pemberian pembinaan akibat
penyebaran/penularan dan penanganan COVID-19 sesuai kewenangan Desa :
a. Memberikan pembinaan sosial yang bersifat edukatif sesuai dengan
kewenangan Desa dan kearifan lokal yang ditetapkan melalui Peraturan Desa;
b. Pembinaan sebagaimana di maksud pada angka 1 (satu), berkoordinasi
dengan Bhabinkamtibmas dan Babinsa serta mitra Desa lainnya;
c. Melakukan pembinaan bagi pelanggar protokol kesehatan melalui peneguran
dan pembatasan kegiatan di Desa; dan
d. Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang melakukan pelanggaran
protokol kesehatan.

7. Pasal 11
Tim Pendukung Posko Desa memiliki tugas pendukung dari pelaksanaan Posko
Desa akibat penyebaran/penularan dan penanganan COVID-19 sesuai
kewenangan Desa yaitu:
a. Memfasilitasi operasional dan admnistrasi pelaksanaan Posko Desa COVID-19;
b. Membuat sistem informasi kesehatan warga Desa;
c. Bersama tim sesuai bidang tugasnya menyediakan dan mendistribusikan
logistik sesuai kebutuhan;
d. Melakukan sosialisasi protokol kesehatan dan penanganan Covid-19 serta
pencegahanya kepada masyarakat; dan
e. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kepada Kepala Desa.
BAB VI
PELAPORAN TIM PELAKSANAAN POSKO DESA
Pasal 12
Pelaporan tugas Tim sebagaimana dalam Pasal 8, Pasal 9, Pasal 10 dan pasal 11
melalui format laporan yang menjadi satu kesatuan didalam lampiran Peraturan
Desa ini.
BAB VII
KEWAJIBAN, LARANGAN DAN PEMBINAAN WARGA DESA
Pasal 13
Setiap warga Desa berkewajiban untuk :
a. Melaksanakan protokol Kesehatan ;
b. Menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
c. Masyarakat yang mempunyai usaha wajib menyediakan pembatas transparan
untuk menghindari terjadi kontak langsung antara masyarakat; dan
d. Berkoordinasi dengan Posko Desa atas adanya informasi terkait COVID-19.
Pasal 14
Setiap Warga Desa dilarang :
a. Melakukan aktifitas yang menimbulkan kerumunan massa;
b. Membuat keresahan, keributan,dan kegaduhan yang bisa mengganggu
ketentraman masyarakat; dan
c. Menghindari terjadi kontak langsung antara masyarakat di Desa.
Pasal 15
Pembinaan bagi pelanggar protokol kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 10 huruf c berupa :
a. Pembinaan Adat sesuai dengan kearifan lokal komunitas setempat;
b. Pembinaan Sosial seperti:
1. Membersihkan lingkungan dan/atau fasilitas publik;
2. Membantu mensosialisasikan kepatuhan 3M, 3T dan vaksinasi; dan
3. Menjaga Posko Desa dengan jumlah hari tertentu, dengan diberi penugasan
tertentu.
c. Pembinaan lainnya yang merujuk kepada Peraturan Perundangan yang
berlaku.

8. Pasal 16
(1) Dalam hal pelaksanaan pembinaan dan penanganan sebagai bagian dari
penegakan Peraturan Desa ini dilakukan oleh tim pembinaan dan
penanganan serta berkoordinasi dengan Babinkamtibmas Babinsa
puskesmas dan mitra Desa lainnya melalui Kepala Desa sesuai dengan
bidang tugas berdasarkan kearifan lokal.
(2) Dalam hal pelaksanaan sebagaimana ayat (1) Kepala Desa berkewajiban
memberikan informasi kepada Satuan Tugas COVID-19 di tingkat Kecamatan.
BAB VIII
PEMBIAYAAN
Pasal 17
Dalam rangka pelaksanaan Posko Desa dalam Penegakan Pelaksanaan COVID-19
pembiayaan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa serta
dapat mengoptimalkan anggaran yang bersumber dari Dana Desa yaitu prioritas
penggunaan Dana Desa yang ketiga, yaitu penggunaan Dana Desa untuk
Adaptasi Kebiasaan Baru Desa.
BAB IX
PENUTUP
Pasal 18
Peraturan Desa ini berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangannya
Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa Clapar.
Ditetapkan di : Clapar
Pada tanggal : 19 Pebruari
2021
KEPALA DESA CLAPAR
MURTINI
Diundangkan di : Clapar
Pada tanggal : 02 Maret 2021
SEKRETARIS DESA CLAPAR
SARYONO
LEMBARAN DESA CLAPAR TAHUN 2021 NOMOR 3.

9. LAMPIRAN
PERATURAN DESA CLAPAR
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
PPKM BERSKALA MIKRO UNTUK
PENGENDALIAN PENYEBARAN CORONA
VIRUS DISEASE 19 DI DESA
FORMAT PELAPORAN PENYELENGGARAAN POSKO DESA DI DESA
A. Tim Pencegahan :
1. Format Pendataan Warga (FORMAT 1)
2. Rencana Kegiatan Pencegahan Covid-19 (FORMAT 2)
3. Format Pendataan Kontak (FORMAT 6)
B. Tim Penanganan :
1. Format Pendataan Warga (FORMAT 1)
2. Format Laporan Warga (FORMAT 3)
3. Lembar Kesediaan Karantina Rumah/ Perawatan Di Rumah
(Isolasi Diri) (FORMAT 5)
4. Data Pengadaan dan Distribusi Logistik (FORMAT 7)
C. Tim Pembinaan :
1. Formulir Pendataan Warga (FORMAT 1)
2. Format Laporan Kegiatan (FORMAT 4)
3. Formulir Pendataan Kontak (FORMAT 6)
D. Tim Pendukung :
1. Rencana Kegiatan Pencegahan Covid-19 (FORMAT 2)
2. Format Pendataan Kontak (FORMAT 6)
3. Data Pengadaan dan Distribusi Logistik (FORMAT 7)
4. Format Pemantauan Kegiatan (FORMAT 8)
KEPALA DESA CLAPAR
MURTINI

10. FORMAT 1
Kode Kelompok Risiko Tinggi
(diisi oleh petugas kesehatan)
1 2 3
FORMULIR PENDATAAN WARGA
RT : ………………….… RW : ……………....……..…
DESA/KELURAHAN : ………………….... KECAMATAN : ………………....……..
KOTA/KAB : ………………….… PROVINSI : ………………..…..…..
FORM ISIAN WARGA
( Diisi Oleh Pendata )
NAMA : ……………………………… NIK : …………………………..
UMUR
ALAMAT
: ………………………………
: ……………………………… TELP : …………………………..
HARI/TANGGAL : ………………………………
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda memiliki riwayat melakukan perjalanan
domestik/internasional dalam 14 hari terakhir
2 Apakah Anda pernah. Bertemu dengan turis asing dalam 14
hari terakhir
3 Apakah Anda memiliki riwayat kontak (misalnya berjabat
tangan, mengobrol lama, berada satu ruangan) dengan
orang yang dinyatakan positif terinfeksi COVID-19
4 Apakah saat ini Anda mengalami demam
5 Apakah saat ini Anda ada gejala batuk
6 Apakah Anda merasakan nyeri di tenggorokan
7 Apakah nafas Anda terasa sesak
8 Apakah Anda sedang batuk/pilek
9 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit ssb ;
a. Diabetes Melitus (kencing manis)
b. Hipertensi (darah tinggi)
c. Jantung
d. Ginjal
e. Penyakit Paru/Asma
f. Lain-lain
10 Apakah saat ini Anda sedang hamil
Warga, Pendata,
( ………………..…… ) ( ………………………. )
Keterangan :
1. Lansia (usia > 60 tahun)
2. Ibu hamil dengan atau tanpa penyakit penyerta
3. Usia produktif dengan riwayat penyakit penyerta
*) KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/9846/2020
**) Disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.

11. FORMAT 2
RENCANA KEGIATAN PENCEGAHAN COVID-19
NO TANGGAL KEGIATAN SASARAN MATERI/BAHAN SALURAN ANGGARAN PELAKSANA
1 Sosialisasi
tentang Covid-19
Seluruh warga Leaflet ttg Covid dari
Puskesmas
Menggunakan
pengeras suara
Ketua RT/ RW
2 Pendataan warga Seluruh warga Instrumen
pemantauan warga
Dari rumah ke
rumah
- Ketua RT/ RW,
Kader Kesehatan,
Babinsakamtibmas
Karangtaruna.
3 dst
Mengetahui :
Ketua RT …….
( …………………………. )
* KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/9846/2020
** Disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku

13. FORMAT 3
FORMULIR PEMANTAUAN WARGA
RT : ……………………….. RW : ………………………..
DESA/KELURAHAN : ……………………….. KECAMATAN : ………………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………………..
FORM ISIAN WARGA
( Diisi Oleh Pendata )
NAMA : …………..………………….. NIK : …………..………………….
ALAMAT : …………..………………….. TELP : …………..………………….
GEJALA KESEHATAN :
Hari/ tanggal
Keterangan ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
Demam/meriang
Batuk
Sakit tenggorokan
Flu/pilek
Sakitkepala/pusing
Sesak nafas
Suhu badan
Lain-lain
Pelaksana, Mengetahui :
Ketua RT …….
( ………………..…… ) ( ………………………. )
*) KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/ MENKES/
9846/ 2020.
** ) Disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.

14. FORMAT 4
FORMAT PELAKSANAAN PEMBINAAN
RT : ……………………….. RW : ………………………..
DESA/KELURAHAN : ……………………….. KECAMATAN : ………………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………………..
NO TANGGAL
NAMA/
KEGIATAN
KETIDAKPATUHAN
PROTOKOL
KESEHATAN*)
JENIS PEMBINAAN KET
Pelaksana, Mengetahui :
Ketua RT/RW …….
( ………………..…… ) ( ……………….…………. )
* KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/ MENKES/
9846/ 2020.
** Disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.

15. FORMAT 5
LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN
DI RUMAH (ISOLASI DIRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Nomor HP : ………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri
(perawatan di rumah)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh
pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Clapar, ..…….........… 2021
Petugas Karantina,
Yang Membuat
Pernyataan,
( ………………………. ) ( …………….…………. )
Mengetahui :
Koordinator Pos Jaga Desa,
( …………….……………. )
Keterangan : * ) coret salah satu
* KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/
9846/ 2020.
** Disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.

17. FORMAT 6
FORMULIR PENDATAAN KONTAK (CONTACT LISTING)
Nomer Indek
Kasus
Konfirmasi/
primer1
Nomer
identifikasi
kontak 2 Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
(L/P)
Usia No.HP
Alamat Lengkap
Kategori
kontak3
Tanggal
kontak/
paparan
Hubungan
dengan
kasus
APD
yang
dipakai4 Durasi5
Jalan Desa Kecamatan Kabupaten
Keterangan :
1. Nomor indeks kasus konfirmasi misal INOCOVID#1
2. Nomor identifikasi kontak misalnya K1 merujuk pada kontak nomor 1
3. Kategori kontak: kontak rumah tangga, rumah sakit, puskesmas, klinik, rekankerja, sosial (di restoran misalnya), sekolah, sat u kendaraan
4. Jikamenggunakan APDterutama kategori kontak fasilitas layanan kesehatan (rumah sakit, IGD, puskesmas, klinik): maskerbedah, sarung tangan, masker N95, dll
5. Perkiraan lama kontak misalnya 5 menit, 1 jam dsb
* KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/9846/2020.
** Disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.

18. FORMAT 7
FORMULIR PENGADAAN DAN DISTRIBUSI LOGISTIK
RT : ……………………….. RW : ………………………..
DESA/KELURAHAN : ……………………….. KECAMATAN : ………………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………………..
NO TANGGAL JENIS LOGISTIK JUMLAH
KET LOGISTIK PENERIMA
SUDAH BELUM NAMA
TANDA
TANGAN
Pelaksana, Mengetahui :
Ketua RT …….
( ………………..…… ) ( ………………..………. )

19. FORMAT 8
FORMULIR PEMANTAUAN KEGIATAN
RT : …………………………..… RW : …………………………..…
DESA/KELURAHAN : …………………………..… KECAMATAN : …………………………..…
KOTA/KAB : …………………………..… PROVINSI : …………………………..…
No Kegiatan
Dilaksanakan
Hasil Pelaksanaan
Ya Tidak
1 Penyusunan Perkades mengenai
Penyelenggaraan Posko Desa
Peraturan Kepala Desa mengenai
Penyelenggaraan Posko Desa
Nomor :
Tanggal :
2 Refokusing kegiatan dan Anggaran
untuk Penyusunan Perkades
mengenai Perubahan Penjabaran
APB Desa
Perkades mengenai Perubahan
Penjabaran APB Desa T.A. 2021
Nomor :
Tanggal :
3 Musyawarah Desa Penyusunan
Perdes untuk keberlanjutan
Penyelenggaraan Posko Desa
Perdes mengenai Peyelenggaraan
Posko Desa
Nomor :
Tanggal :
4 Pendataan Kesehatan Warga Desa Jumlah yang didata :
........... Rumah .......... orang
Jumlah isoman :
........... Rumah .......... orang
Jumlah yang sembuh :
........... Rumah .......... orang
5 Faktor penyebab penularan
COVID-19 dan potensi wilayah
a) Faktor Penyebab :
b) Potensi Wilayah
6 Menyusun rencana kegiatan di
masyarakat
7 Pelaksanaan kegiatan
Pelaksana, Mengetahui :
Ketua RT ….
( ................................. ) ( ..................................... )
KEPALA DESA CLAPAR
MURTINI

20. LAPORAN DATA PPKM
DESA CLAPAR KECAMATAN KARANGGAYAM KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2021
1. Anggaran Dana Desa untuk PPKM Rp 74.491.680,00;
2. Peraturan Desa Clapar tentang PPKM Nomor 3 Tahun 2021, disepakati
tanggal 4 Maret 2021,
3. Peraturan Kepala Desa tentang Pos Komando Nomor 3 Tahun 2021,
ditetapkan tanggal 5 Maret 2021,
4. Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pos Komando Nomor
440/ 10 Tahun 2021, ditetapkan tanggal 5 Maret 2021
5. Jumlah Tim Pos Komando sebanyak 24 Orang
6. Jumlah RT Zona Hijau = 17 / Jumlah RT Zona Kuning = 0
7. Jumlah RT Zona Orange = 0 / Jumlah RT Zona Merah = 0
8. Jumlah Penderita Covid-19 dihitung sejak tanggal 1 Januari 2021 positif
= 0/dirawat = 0/ meninggal = 0/ sembuh = 0
9. Per hari ini senin 8 maret 2021 Desa Clapar Zona Hijau Penderita Covid
19 ( hasil konfirmasi dengan Bidan Desa ).
Clapar, 8 Maret 2021
Kepala Desa Clapar
MURTINI

21. LAMPIRAN II
PERATURAN DESA CLAPAR
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERLAKUKAN PEMBATASAN
KEGIATAN MASYARAKAT SKALA MIKRO
UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN
COVID 19 DI DESA.
KEPUTUSAN KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
KESEPAKATAN RANCANGAN PERATURAN DESA TENTANG PPKM MIKRO
UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN COVID 19 DI DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA CLAPAR,
Menimbang : a. bahwa Badan Permusyawaratan Desa menyetujui
rancangan Peraturan Desa tentang pemberlakuan
pembatasan kegiatan masyarakat berskala mikro untuk
pengendalian penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19)
di Desa, melalui pelaksanaan Optimalisasi Peran Posko
Desa yang ditetapkan dalam Peraturan Desa.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa tentang pemberlakuan pembatasan
kegiatan masyarakat berskala mikro untuk pengendalian
pencegahan dan penanggulangan penyebarluasan Corona
Virus Disease (COVID-19) di Desa,
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik
Indonesia tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA CLAPAR KECAMATAN KARANGGAYAM
KABUPATEN KEBUMEN

22. 4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6263);
7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan
Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam
rangka Menghadapi Ancaman yang Membahayakan
Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem
Keuangan menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6516);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun
2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
9. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19);
10. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) sebagai Bencana Nasional;
11. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
Berbasis Mikro dan Pembentukan Posko Penanganan
Corona Virus Disease 2019 di Tingkat Desa dan Kelurahan
unuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019;

23. 12. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 66 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Kebumen Tahun 2018 Nomor 66);
13. Peraturan Desa Clapar Nomor 2 Tahun 2019 tentang
Kewenangan Desa (Lembaran Desa Tahun 2019 Nomor 2);
6. Peraturan Desa Clapar Nomor 5 Tahun 2020 tentang Rencana
Kerja Pemerintah Desa Clapar (Lembaran Desa Tahun 2020
Nomor 5);
7. Peraturan Desa Clapar Nomor 7 Tahun 2020 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 2021
(Lembaran Desa Tahun 2020 Nomor 7).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menyetujui Rancangan Peraturan Desa tentang pemberlakuan
pembatasan kegiatan masyarakat berskala mikro untuk
pengendalian penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19) di
Desa, melalui pelaksanaan Optimalisasi Peran Posko Desa
untuk ditetapkan menjadi Peraturan Desa.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Clapar
Pada Tanggal 25 Pebruari 2021
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA CLAPAR
TEGUH RIYANTO

24. LAMPIRAN III
PERATURAN DESA CLAPAR
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERLAKUKAN PEMBATASAN
KEGIATAN MASYARAKAT SKALA MIKRO
UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN
COVID 19 DI DESA.
BERITA ACARA MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
TERHADAP PEMBAHASAN PERATURAN DESA
TENTANG PPKM MIKRO UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN
COVID 19 DI DESA
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh lima bulan pebruari tahun dua ribu
dua puluh satu, bertempat di Desa Clapar Kecamatan Karanggayam Kabupaten
Kebumen dengan dihadiri oleh Ketua, Anggota Badan Permusyawaratan Desa,
Kepala Desa dan Perangkat Desa serta Tokoh Masyarakat, Karang Taruna serta
Organisasi Wanita dalam rangka membahas Rancangan Peraturan Desa tentang
PPKM Mikro untuk Pengendalian Penyebaran Covid 19 di Desa Tahun 2021.
Dalam Rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-pokok hasil
musyawarah dengan para peserta sebagai berikut :
A. Menyepakati Rancangan Peraturan Desa tentang PPKM Mikro untuk
Penanganan Covid 19 dengan rincian sebagai berikut :
1. Bidang Pelaksanaan Pembangunan
a) Penyelenggaraan Desa Siaga Kesehatan
b) Edukasi/ sosialisasi pencegahan dan penanganan pandemic covid 19
c) Bantuan dan dukungan untuk kelancaran pelaksanaan testing/
tracing/ treament kesehatan dari Kementerian Kesehatan/ Pemerintah
Daerah
d) Penyiapan tempat cuci tangan dan atau/ cairan pembersih tangan
(Hand Sanitizer)
e) Melakukanpenyemprotan cairan disinfektan sesuai keperluan
f) Penyiapan dan atau/ perawatan ruang isolasi Desa
g) Sekretariat Satgas Penanganan Covid 19 di Desa
2. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
a) Penguatan ketahanan pangan tingkat desa (lumbung desa, dll) kesiapan
pembangunan lumbung desa
b) Pengelolaan dan pemeliharaan lumbung desa
3. Bidang Penanggulangan Bencana Dan Mendesak
a) Sarana dan prasarana tanggap darurat bencana
b) Perlengkapan kesehatan tanggap darurat bencana
c) Terselenggaranya pelayanan tanggap daruirat bencana
d) Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa (sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlalu)
e) Bantuan Bahan Pangan/ Sembako
f) Bantuan Pengobatan.

25. B. Menyepakati Rancangan Peraturan Desa tentang PPKM Mikro untuk
pengendalian pencegahan covid 19 Tahun 2021 setelah menyelesaikan koreksi
dan perubahan selaras dengan penyesuaian sebagaimana cacatan berikut :
1) Kegiatan Penyelenggaraan Desa Siaga Kesehatan
2) Kegiatan sosialisasi pencegahan dan penanganan pandemic covid 19
3) Kegiatan penyiapan tempat cuci tangan dan atau/ cairan pembersih
tangan (Hand Sanitizer)
4) Kegiatan penyemprotan cairan disinfektan sesuai keperluan
5) Penyiapan dan atau/ perawatan ruang isolasi Desa
6) Sekretariat Satgas Penanganan Covid 19 di Desa
7) Pengadaan sarana dan prasarana tanggap darurat bencana
8) Pengadaan perlengkapan kesehatan tanggap darurat bencana
9) Fasilitasi penyelenggaranya pelayanan tanggap darurat bencana
10) Kegiatan Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa Tahun 2021
11) Bantuan bahan pangan/ sembako
Demikian Berita Acara Rapat Badan Permusyawaratan Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )
DESA CLAPAR
1. Ketua/ Anggota : Teguh Riyanto ( ............................ )
2. Wakil Ketua/ Anggota : Budiyanta ( ............................ )
3. Sekretaris/ Anggota : Naeniharti ( ............................ )
4. Anggota : Sumedi ( ............................ )
5. Anggota : Saidah ( ............................ )
6. Anggota : Kadiman ( ............................ )
7. Anggota : Tarso ( ............................ )

26. LAMPIRAN IV
PERATURAN DESA CLAPAR
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERLAKUKAN PEMBATASAN
KEGIATAN MASYARAKAT SKALA MIKRO
UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN
COVID 19 DI DESA.
KESEPAKATAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BPD DESA CLAPAR
NOMOR : 3/ DS.III/ 2021
NOMOR : 4/ BPD.III/ 2021
TENTANG
PERSETUJUAN RANCANGAN PERATURAN DESA MENJADI
PERATURAN DESA
Pada hari ini senin tanggal satu bulan maret tahun dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. MURTINI : Kepala Desa Clapar, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Desa Clapar, Selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. TEGUH RIYANTO : Ketua / Wakil Ketua/ Anggota BPD Desa Clapar, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan
Permusyawaratan Desa Clapar, Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah membahas dan menyepakati Rancangan Peraturan Desa
dan catatan perubahannya sebagaimana yang tertuang pada terlampir Berita
Acara ini.
2. PIHAK KESATU dapat menerima dengan baik penyesuaian dan perubahannya
sebagaimana yang tertuang pada cacatan terlampir dalam Berita Acara ini.
3. PIHAK KESATU akan menyelesaikan perubahan dan koreksi atas rancangan
Peraturan Desa selaras dengan penyesuaian dan perubahan sebagaimana
tertuang pada cacatan yang terlampir dalam Berita Acara ini selambat-
lambatnya sebelum 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal ditandatangani Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
MURTINI TEGUH RIYANTO

27. DAFTAR HADIR
ACARA : Musyawarah Desa Pembahasan Rancangan Peraturan
Desa tentang PPKM Mikro untuk Pengendalian
Penyebaran Covid 19 di Desa.
TEMPAT : Balai Desa Clapar
WAKTU : Pukul 09.00 - 12.00 WIB
HARI, TANGGAL : Kamis, 25 Pebruari 2021
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
1 1. .................
2 2. ..…………...
3 3. ………….….
4 4. ……….…….
5 5. ………….….
6 6. .………….…
7 7. ……………..
8 8. ……..………
9 9. ……………..
10 10. ….…………
11 11. ………….…
12 12. ………….…
13 13. ………….…
14 14. …….………
15 15. …….....…..
16 1. .……………
17 17. …….………
18 18. …….………
19 19. …….………
20 20. .……………

28. DAFTAR HADIR
ACARA : Musyawarah Desa Penetapan Peraturan Desa Tentang PPKM
Mikro untuk Pengendalian Penyebaran Covid 19 di Desa
TEMPAT : Balai Desa Clapar
WAKTU : Pukul 09.00 - 12.00 WIB
HARI, TANGGAL : Senin, 01 Maret 2021
NO NAMA ALAMAT
JABATAN/
UNSUR
TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
1 1. ...................
2 2. ..…………...
3 3. ………………
4 4. .…………….
5 4. ………………
6 5. .………….…
7 7. ………………
8 8. ……..………
9 9. ……………..
10 10. .……………
11 11. ..……………
12 12. ………….…
13 13. ……………..
14 14. …….………
15 15. …………….
16 16. ….…………
17 17. …………….
18 18. …….………
19 19. …………….
20 20. .……………

29. NO NAMA ALAMAT
JABATAN/
UNSUR
TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
21 21. .................
22 22. …………….
23 23. …………….
24 24. ..…………..
25 25. .…………….
26 26. ..…………..
27 27. …………….
28 28. ..…….…….
29 29. ……………..
30 30. …………….
31 31. ……………..
32 32. ..…………..
33 33. …………….
34 34. .….….…….
35 35. …………….
36 36. …………….
37 37. …………….
38 38. .….….…….
39 39. ……………..
40 40. …………….
KETUA BPD DESA CLAPAR
TEGUH RIYANTO

30. NO NAMA ALAMAT
JABATAN/
UNSUR
TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
21 21. .................
22 22. …………….
23 23. …………….
24 24. ..…………..
25 25 .…………….
26 26. ..…………..
27 27. …………….
28 28. ..…….…….
29 29. ……………..
30 30. …………….
31 31. ……………..
32 32. ..…………..
33 33. …………….
34 34. .….….…….
35 35. …………….
36 36. …………….
37 37. …………….
38 38. .….….…….
39 39. ……………..
40 40. …………….
KEPALA DESA CLAPAR
MURTINI

31. LAMPIRAN V
PERATURAN DESA CLAPAR
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
PPKM BERSKALA MIKRO TAHUN 2021
BERITA ACARA
PENYUSUNAN PERATURAN DESA TENTANG PPKM BERSKALA MIKRO
UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN COVID-19 DI DESA
Berkaitan dengan Penyusunan Peraturan Desa tentang PPKM berskala
Mikro di Desa Clapar Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen Provinsi
Jawa Tengah pada :
Hari dan Tanggal : Senin, 01 Maret 2021
Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Pertemuan Desa Clapar
Telah diadakan acara Musyawarah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur
Perangkat Desa, BPD, Kelompok Masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. M a t e r i :
Pencermatan hasil pembahasan draf Peraturan Desa tentang PPKM Mikro,
oleh BPD pada tanggal 25 Pebruari 2021, sebagaimana terlampir meliputi ;
1) Prioritas Pembangunan untuk kegiatan pelaksanaan PPKM Berskala Mikro
di Desa,
2) Pembentukan Tim Posko Penanganan Covid 19, dengan Keputusan Kepala
Desa,
3) Pembentukan Pos Komando Penanganan Covid-19, dengan Peraturan
Kepala Desa,
4) Besaran anggaran untuk kebutuhan PPKM Mikro, dengan Perubahan
Penjabaran PPKM Mikro,
5) Prioritas kegiatan penanganan dan pencegahan penyebaran covid 19.
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber :
1) Pemimpin Musyawarah : SARYONO dari Pemerintah Desa
2) Notulen : NURKHOLIS dari Perangkat Desa
3) Narasumber : 1. MURTINI Kepala Desa Clapar
2. RASIDI Tim Teknis Kecamatan
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah desa dalam rangka penyusunan Peraturan
Desa tentang Pemberlakuan Pembatasan Masyarakat Berskala Mikro (PPKM)
untuk Pengendalian Penyebaran Covid-19 di Desa, antara lain ;
1. Pembentukan Pos Komando Penanganan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Desa, sebagai pelaksanaan kegiatan dengan penetapan
Peraturan Kepala Desa,

32. 2. Pembentukan Tim Pos Komando (Posko) Penanganan Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) di Desa Clapar, sebagai pelaksana kegiatan
dengan penetapan Keputusan Kepala Desa,
3. Segera menetapkan dan mengesahkan dasar pelaksanaan anggaran
kebutuhan PPKM dalam perubahan penjabaran APB Desa, yang
bersumber dari Dana Desa sebesar 8% dari penerimaan bantuan,
4. Menyusun kegiatan dan penggunaan dana untuk kebutuhan
penanganan penyebaran covid 19 di Desa.
Penyepakatan penyusunan Peraturan Desa tentang Pemberlakuan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berskala Mikro untuk ditetapkan
menjadi Peraturan Desa dan penandatanganan berita acara kesepakatan
perwakilan dari peserta musyawarah.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab.
Clapar, 01 Maret 2021
Kepala Desa Clapar Ketua BPD Desa Clapar
( MURTINI ) ( TEGUH RIYANTO )
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN DARI UNSUR
1 Teguh Riyanto
Sudikampir,
Rt. 08/ 01
Ketua BPD
2 Murtini
Tegong,
Rt. 07/ 02
Kepala Desa
3 Saryono
Karangsempu,
Rt. 01/ 01
Sekretaris Desa
4 Nefi Sulistyowati
Sumberan,
Rt. 09/ 01
Tokoh Mayarakat
5 Sumotaruno
Gunungsari
Rt. 08/ 02
Koord. KPMD
6 Mursiyah
Sudikampir,
Rt. 07/ 01
Bidan Desa
7 Sumarni
Karangsempu,
Rt. 02/ 01
Wakil Perempuan
Wakil Kelompok Masyarakat
( SAIDAH )
YANG MEMBAHAS DAN MENYEPAKATI