1. 「 かぜ 」の 診療
2012.3.7
日立総合病院内科
千勝紀生

2. 今日の話
 かぜの細分類
 抗生 剤 を誰に使うのか？
 高 齢 者 ・ 基礎疾患もちに注
意
 急性胃腸炎
 インフルエンザ
 風邪 薬 の話

3. 症例 １ ： 32 歳女性
 ２～３日前から鼻汁出現。鼻汁は徐々
に 増 加するが、膿性ではない。鼻閉あ
り。 軽 度の咽頭痛あり。咳 ・ 痰も少し
あり。 37℃ 台の 発 熱を伴っている。
 所見：体温 37.5℃ 、咽頭 発 赤 軽 度、扁
桃腫大なし。鼻腔は 軽 度の 発 赤あり。
頸部リンパ節 触 知せず。肺野 清 。

4. 症例 ２ ： 70 歳男性
 4 日前より咳 ・ 痰が出現し、次第に 増
強 。 発 熱を伴い、喀痰が 黄 色粘稠にな
ってきたため 来 院。咽頭痛、鼻汁、鼻
閉なし。
 所見：体温 38℃ 、脈拍 90 、呼吸回数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。

5. かぜっぽいけど …
どうしたらいいだろうか？

6. 診療のポイント
 抗生 剤 の必要性を判 断
 対 症療法の程度を見極める
 地雷の 発 見
！手早く！

7. 手早く、的確に考える
方法
分類
（＝パターン化）

8. 分類
① 非特異性上 気 道炎型
② 鼻炎型《急性鼻 ・ 副鼻腔炎型
》
③ 咽頭炎型《急性咽頭 ・ 扁桃炎
型》
ACP （気 管支炎型
④ American College of Physician) による分類

9. 問診（いちばん重要）
せき 「咳はでますか？」
はな 「鼻水はでますか？鼻づまり
は？」
のど 「のどは痛いですか？」
熱 「熱はありますか？」
下痢 「下痢してますか？」
そのほか 「なにか他に症 状 はあります
か？」
大事なこと：
「治療している病 気 がありますか？」

10. 問診による分類
せき メイン 気 管支炎型
はな メイン 急性鼻 ・ 副鼻腔炎型
のど メイン 咽頭炎型
３つともある 非特異型
あとは付加的な情報
発 熱 ・ 下痢 ・ 基礎疾患 ・ 頭痛 ・ etc.

11. 非特異性上気道炎型
 急性の 経 過
 以下の３領域症 状 が同時に同程度に存
在
 鼻炎症状
○ くしゃみ ・ はなみず ・ はなづまり
 咽頭炎症状
○ 咽頭痛 ・ イガイガ感
 下 気 道炎症 状
○ 咳、喀痰の有無は問わない
 ウイルス性

12. 非特異性上気道炎型
ウイルス性である以上、
デフォルトは
「抗生 剤 不要」

13. 鼻炎型（急性鼻・副鼻腔炎型
）
 鼻炎症 状 （くしゃみ、鼻汁、鼻づまり）主
体
 発 熱の有無は問わない
 大部分はウイルス性

14. 細菌性副鼻腔炎
（≒抗生剤投与が必要）
 鼻炎症 状 が 7 日以上持 続 し、かつ 頬 部（特に
片側性）の自 発 痛 ・圧 痛と、膿性鼻汁が見ら
れる場合
 Double sickening, 7 ～ 10 日後の再増悪
 非常に 強 い片側性の 頬 部の疼痛 ・ 腫脹 ・発 熱
がある場合（症 状 の持 続 時間は問わない）
 鼻炎型全体の 0.2 ～２％とされる
 膿性鼻汁はウイルス性でも生じる
 これのみでは抗生 剤 の必要はない

15. 咽頭炎型（急性咽頭・扁桃炎
型）
 咽頭痛が主症 状 。 発 熱の有無は問わず
 咽頭の 発 赤、咽頭後壁リンパ濾胞の腫脹
 扁桃炎の併発
 大部分はウイルス性
 A 群 β 溶連菌性（約 10 ％）が、細菌性の殆
どである 、とアメリカでは言われている
 扁桃の白苔はウイルス性でも生じる
 それだけでは抗生 剤 の適 応 とはいえない

16. Centor’s strategy
① 発熱
② 白苔を伴う扁桃の 発 赤
③ 咳嗽なし
④ 圧 痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
咽頭炎における溶連菌の有病率を 10 ％と仮定して
ポイント数 溶連菌感染の可能性 作戦
０ ２％ ０～１ 溶連菌の可能性低い→対症療法
１ ３％ ２～３ 可能性微妙→迅速検査で陽性なら抗生剤
２ ８％
３ １９％
４ 可能性高い→検査とばして抗生剤
４ ４１％
(
(Centor, R M. et al. Med Dicis Making, 1:239-246, 1981)

17. 写真でみる咽頭炎
ウイルス性でも白苔はつく
JOHNS Vol.23 No.12 (2007) p.1779-1802 より

18. 気管支炎型
 咳嗽が主体。喀痰 ・発 熱の有無は問わない。
 65 歳 以下の場合 、 90 ％が非細菌性
 肺炎の鑑別が重要
 バイタルサインの異常
○ 脈拍＞１００ , 呼吸 数 ＞ 24, 体 温 ＞ 38℃
 呼吸音の左右差 雑 音 ⇒ 胸部
Xp
 抗生 剤 が必要な場合 5 ～ 10%
 マイコプラズマ、クラミジア、百日咳

19. 余談ですが…
 呼吸回数を測りましょう
 20 ～ 30 秒の観察で計測可能
 10 ～ 18 回／分 あたりが普通
 頻呼吸：呼吸回数＞ 24 回／分
 1 呼吸プロセスが 2.5 秒以内に終了すれ
ば頻呼吸

20. 鼻汁 ・ 鼻閉 咽頭痛 咳 ・ 痰 抗菌 剤 と注意
点
非特異的 △ △ △ 不要
上 気 道炎
急性鼻・ ◎ × × 細菌性では必要
副鼻腔炎
急性咽頭炎 × ◎ × 溶連菌では必要
急性 気 管支炎 × × ◎ 肺炎を除外できれば
不要
（◎：主要症状、 × ：原則としてなし、△：際立たず複数にあり）

21. はな のど せき 抗菌 剤 と注意
点
非特異的 △ △ △ 不要
上 気 道炎
急性鼻・ ◎ × × 細菌性では必要
副鼻腔炎
急性咽頭炎 × ◎ × 溶連菌では必要
急性 気 管支炎 × × ◎ 肺炎を除外できれば
不要
（◎：主要症状、 × ：原則としてなし、△：際立たず複数にあり）

22. 病型による抗菌剤の適応
（ ACP ）
 非特異的上 気 道炎
 すべて抗菌 薬 の適 応 ナシ
 急性鼻 ・ 副鼻腔炎
 顔面自 発 痛や 圧 痛がある場合
 急性咽頭炎
 溶連菌性の場合
 急性 気 管支炎
 肺炎が除外できない場合

23. 問題：
次の症例について、か
ぜの細分類を答えよ

24. 症例 ３ ： 16 歳男性
 前日より咽頭痛と 39℃ 台の 発 熱に 気
づいた。咽頭痛が 増強 し 来 院。
 咳 ・ 痰 ・ 鼻汁 ・ 鼻閉なし
 所見：体温 39.3℃ 、咽頭 発 赤著明、右
扁桃は白苔を伴い腫大。前頸部リンパ
節を 数 個 触 知し、 圧 痛を伴う。肺野 清
急性咽頭炎

25. 抗生剤、どうする？

26. Centor’s strategy
① 発熱
② 白苔を伴う扁桃の 発 赤
③ 咳嗽なし
④ 圧 痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
咽頭炎における溶連菌の有病率を 10 ％と仮定して
ポイント数 溶連菌感染の可能性 作戦
０ ２％ ０～１ 溶連菌の可能性低い→対症療法
１ ３％ ２～３ 可能性微妙→迅速検査で陽性なら抗生剤
２ ８％
３ １９％
４ 可能性高い→検査とばして抗生剤
４ ４１％
(
(Centor, R M. et al. Med Dicis Making, 1:239-246, 1981)

27. 症例 ４ ： 20 歳男性
 2 日前より 発 熱とともに咳嗽が 続 くた
め 来 院。 黄 色い喀痰が出る。咽頭痛や
鼻汁、鼻閉はなし。
 所見：体温 37.5℃ 、脈拍 84 、呼吸数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
急性気管支炎

28. 症例 ２ ： 70 歳男性
 4 日前より咳 ・ 痰が出現し、次第に 増
強 。 発 熱を伴い、喀痰が 黄 色粘稠にな
ってきたため 来 院。咽頭痛、鼻汁、鼻
閉なし。
 所見：体温 38℃ 、脈拍 90 、呼吸回数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
急性気管支炎

29. この２例、抗生剤どうする
？

30. 高齢者の場合
 症 状 が非典型的
 二次感染の危険
 細菌感染 だった場合リスクが高い
「抗生剤を使用しない」ポリシーには、より注意が必要
「なにかあったらすぐまた来院してください」
「高齢者には抗生剤をだしとく」⇒「あ
り」

31. 基礎疾患がある場合
 免疫不全・低免疫が想定される疾患・状況
 血液悪性腫瘍
 固形がん治療中
 慢性肝疾患
状況次第で
 透析患者
翌日までに急変しうる
 糖尿病
 ステロイド治療中
 バセドウ病で抗甲状腺薬内服中→無顆粒球症
 COPD ・気管支喘息
etc.
病歴をチェックする（問診・カルテ）
自信がなければ、夜中でも担当科オンコールと相談
することを考える

32. 採血も必要な「かぜ」症状
抗癌剤治療中 ⇒骨髄抑制期？
抗甲状腺薬内服中 ⇒無顆粒球症？
複数回来院
「かぜ」診断は正しいか？
後で「何度も来たのに採血もされなかった」と言われるのを防
ぐ
＝防御的医療 defensive medicine
今のご時世、ディフェンスを軽んじるのは危ない（個人的意見
）
なんとなくやばそう ⇒高い経験値が必要
※ なんでも採血 ⇒やりすぎ

33. 「かぜ」
：特別なサブタイプ

34. 分類
① 非特異性上 気 道炎型
② 鼻炎型《急性鼻 ・ 副鼻腔炎型》
③ 咽頭炎型《急性咽頭 ・ 扁桃炎型》
④ 気 管支炎型
⑤ 高熱のみ型《インフルエンザ型》
⑥ 微熱 ・ 倦怠感型《急性 ・ 慢性》
⑦ 特 徴 的所見のある型：
発 疹型、急性胃腸炎型、 髄 膜炎型、その
他
（田坂佳千 レジデントノート Vol ７， No.10 （２００６

35. 高熱のみ型
 突然 発 症の 発 熱
 かつ、局所症 状 なし
 局所症 状 とは？
鼻汁、咽頭痛、咳、腹痛、下痢、激しい頭痛
など

36. 高熱のみ型は、
要注意！
なぜか？

37. 高熱のみ型
 インフルエンザ
 その他のウイルス性疾患
これらが多いことは事実
でも…

38. こんな病気もありうる ＝地雷
原
 細菌感染症
 肺炎  リケッチア病
 髄 膜炎
 悪性腫瘍
 急性腎盂腎炎
 急性前立腺炎  膠原病
 肝膿瘍 ・ 化膿性胆管炎
 感染性心 内 膜 炎
etc.

39. 微熱・倦怠感 型 は難問
 急性ウイルス感染（ HIV や肝炎ウイルスも含
む）
 膠原病
 悪 性腫瘍
 感染症（特殊な細菌、リケッチア、結核、…
)
 うつ
 慢性疲 労 症候群
 不定愁訴

40. 特徴的所見：髄膜炎型
 今までに感じたことのない頭痛
 頭を下げたり、咳をすると頭痛が増強
 嘔吐を伴う
 Neck Flexion Test
 Jolt accentuation
 副鼻腔炎 も頭痛を起こします

41. 特徴的所見：発疹型
 多くはウイルス性疾患＝ self limiting
 リケッチアの可能性
 薬 疹（前 医 のクスリ）も要注意
 表面のぴりぴりする痛みで 発 症し、１
~ ７日後に神 経 支配に一致した赤 黒 い
、水疱を伴う 発 疹出現 ＝ 帯状 疱疹

42. 特徴的所見：急性胃腸炎型
 ロタウイルス  サポウイルス
 ノロウイルス  アストロウイルス
 アデノウイル
ス
 病原性大腸菌 O157 の問題があり、抗生剤・
止痢 剤 の使用についてはコンセンサスがな
い
 当 院消化器 内 科の方針
○ 抗生 剤 ：ホスミシン
○ 止痢 剤 ：使わない（ロペミン ・ タンナルビンなど
）
○ 整腸 剤 ： 乳酸菌製剤

43. 参考文献
 レジデントノ ー ト Vol.7-No.10(2006.1)
V
● 特集●“かぜ”を 読 む！
 レジテントノ ー ト 増 刊 Vol.13-
No.14(2011.12)
いつもの治療を見直す！かぜ診療パ ー フェ
クト

44. インフルエンザ

45. インフルエンザ
 別名 「流行性感冒」
 インフルエンザウイルスによる感染症
 学 校保健法 の規定
 解熱後 2 日後からの登校
 （症 状発 症後 5 日目以降） これから加わる
条件

46. インフルエンザ：自然経過
 潜伏期：約 3 日（１～７日）
 突然の 悪 寒 ・発 熱 ・関 節痛
 引き 続 いて起こる鼻汁、咳
 全 経 過約 1 週間
 かぜ症候群より全身症 状 が 強 い

47. インフルエンザ○ × 問題
(1) 診断に抗原検査は必須である
(2) 臨床症状、疫学的状況だけで診断してよい
(3) 臨床診断だけで抗ウイルス剤を処方してもよ
い
(4) 抗ウイルス剤は感染力を低下させる
答 (1) (2) (3) (4)

48. インフルエンザ 迅速診断キ
ット
 当 院採用： プロラスト Flu （三菱化 学 メディエン
ス）
 希望 価 格 12000 円 /10 回用
 陽性率 について（ HP 上 Q&A より）
 プロラスト Flu を含む迅速診断キットにおいて陽性を示すためには
、採取検体中にある量以上のウイルスが存在することが必要です。
個々の症例にもよりますが、発熱などの症状が出てから 12 時
間以内の症例では、感染があっても迅速診断キットで陰性
を示すことがあると言われております。臨床症状から感染
が疑われる場合は、問診などによる総合的な判断をお願い
します。なお、インフルエンザの潜伏期間（感染から発症
まで）は約 1 日と言われております。

49. インフルエンザ 迅速検査の
性能
感度 62.3 ％
特異度 98.2 ％
内訳
成人 小児 A B
感度 53.9% 66.6% 64.6% 52.2%
特異度 98.6% 98.2% 99.1% 99.8%
Accuracy of Rapid Influenza Diagnostic Tests
A Meta-analysis (Ann Intern Med 2012)
First published February 27, 2012 on annals.org.
http://www.annals.org/content/early/2012/02/27/0003-4819-156-7-201204030-00403.full?sid=3284e797-f58c-49c3-bff0-85d39a28445e

50. 迅速キットは
いつ、何回まで使用できる？
 医 療保 険 上のル ー ル
 病名「インフルエンザ」「インフルエンザの疑い」
 原則 1 回
 レセプト摘要欄に記載して 2 回まで
○ 検 査 実 施料インフルエンザウイルス抗原精密測定 150 点
○ 判 断 料「免疫 学 的 検 査」 144 点
 医学的な事実
 気道のウイルス量のピーク：発症 24-48 時間後
 その後急速に低下
 ５ -10 日後には検出不能という報告もある

51. 迅速キット適応（提案）
 発症 12 時間以前は施行しない
 発症 72 時間以降は基本施行しない
 2 回まで OK
 保険病名をつける
 抗ウイルス剤は迅速キット結果にかかわ
らず処方できる

52. インフルエンザ のピット
フォール
 一部の NSAIDs は小 児 （ 15 歳 未 満 ）に禁
忌
 ジクロフェナク（ボルタレン）
 メフェナム酸（ポンタ ー ル）
 ＰＬ顆粒（ サリチルアミド 含有）
 抗ウイルス 剤 を服用して解熱しても、ウ
イルス排泄は 続 く（ 発 症後 7 日程度）
 治癒を「証明」する手段はない
 「インフルエンザではない」ことを証明
する手段もない

53. インフルエンザワクチン
 不活化 HA ワクチン
 接種株の選定： 毎 年 WHO が世界的趨勢をみな
がら推 奨 株を選定、それを 参 考に厚 労 省で決
定
 有効性
 成人（ 65 歳 以下）の 発 症予防 効 果： 70 ～ 90 ％（ア
メリカ）
 65 歳 以上の健常な高 齢 者
発 病阻止 効 果：約 45%
死亡阻止 効 果：約 80% （日本）
 集 団 で接種することで、その集 団 に 属 するハイリス
クグル ー プの死亡率を下げる 効 果（
重症化を防ぐ効果と考える
New Engl J Med 388:889-896(2001) ）

54. インフルエンザワクチンの適応
 基本的に、卵アレルギー例以外は接種して
よい。
 妊婦：アメリカのガイドラインでは、シー
ズンに妊娠がかかるすべての妊婦に接種を
推奨している。
 ただし、 37.5℃ 以上の発熱がある場合な
どの急性疾患に罹患している場合は除く。

55. 抗インフルエンザウイルス
薬
 タミフル（オルセタミビル） 309.1×2×5=3091
 内服薬（ 5 日間）
 10 ～ 19 歳は「原則禁忌」
 リレンザ（ザナミビル） 168.7×2×2×5=3374
 吸入薬（ 5 日間）
 イナビル（ラニナミビル） 2080.5×2×1=4161
 吸入薬（ 1 回）
 ラピアクタ（ペラミビル） 5634×1=5634
 注射薬（ 1 回）

56. インフルエンザ○ × 問題
(1) 抗原検査は必須である
(2) 臨床症状、疫学的状況だけで診断してよい
(3) 臨床診断だけで抗ウイルス剤を処方してもよ
い
(4) 抗ウイルス剤は感染力を低下させる
× ○ ○ ×
答 (1) (2) (3) (4)

57. 症例２： 32 歳女性
 ２～３日前から鼻汁出現。鼻汁は徐々
に 増 加するが、膿性ではない。鼻閉あ
り。 軽 度の咽頭痛あり。咳 ・ 痰も少し
あり。３７℃台の 発 熱を伴っている。
 所見：体温 37.5℃ 、咽頭 発 赤 軽 度、扁
桃腫大なし。鼻腔は 軽 度の 発 赤あり。
頸部リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
非特異的上気道炎

58. かぜで使う薬

59. 「使わない」
早く治すクスリはないし、数日で治るから
、
理には適っている
でも、患者さんは納得しないかも

60. 消炎鎮痛剤
アセトアミノフェン
NSAID ｓ

61. アセトアミノフェン
 カロナ ー ル アンヒバ ピリナジン etc.
 保険適応
 鎮 痛： 300 ～ 1000mg/ 回を４～６時間 毎 、 4000mg/ 日まで
 上 気 道炎の解熱： 300 ～ 500mg/ 回、原則 1 日 2 回まで、 1500mg/
日まで
 通常成人 400mg/ 回（ 200mg 錠 ２錠）
 大量投 与 すると、アスピリン喘息を誘 発 し得
(1000mg/ 回以上）
る。
これらは少ない
 末梢での抗炎症作用 （殆どない）
 血小板凝集抑制

62. NSAIDs(Non-Steroidal Anti-
Inflamatory Drugs)
非ステロイド系抗炎症薬
 副作用
○ 胃腸障害
○ 腎障害
○ 血小板凝集抑制
○ NSAIDs 喘息 etc.

63. 有名な NSAID ｓ
ポンタ ー ル R
４回／日 シロップあり 消化器系 ・ 溶血性貧血に注
意
（メフェナム酸）
ブルフェン R
３回／日
（イブプロフェン）
ナイキサン R
３回／日 腫瘍熱に 効 く？
（ナプロキセン）
ロキソニン R
３回／日 胃腸障害少ない？
（ロキソプロフェンナトリウム）
ボルタレン R
３回／日 癌 鎮 痛の長期投 与 には向かない
（ジフロフェナクナトリウム）
インダシン R
３回／日 強 いが、腎障害などの可能性も高い。
（インドメタシン）
ハイペン R
２回／日 COX2 選 択 阻害 剤 胃腸障害 ・ 腎障害少な
い。
（エトドラク）
モ ー ビック R
１回／日 COX2 阻害 剤 １回投 与 のため、

64. 総合感冒薬： PL 顆粒
 内 容物（１ｇ中）
 サリチルアミド：２７０ｍｇ（アスピリン類似物質
）
 アセトアミノフェン：１５０ｍｇ
 無水カフェイン：６０ｍｇ
 プロメタジンメチレンジサリチル酸塩：１３．５ｍ
ｇ
（ H1 ブロッカ ー ：ピレチア、ヒベルナと同じ）
 注意事項
 アスピリン喘息に 禁止
 １５ 歳 未 満 の水痘、１５ 歳 未 満 のインフルエンザに 原則禁止
 咳止めは入ってない
 胃腸炎にださないこと

65. 私家版・かぜで使う薬
使わない 却ってめんどくさいかも…
解熱 鎮 痛 剤 だすならカロナ ー ルを
NSAIDs は避けた方が無難
咳止め あまり 効 かない 気 がする…
リンコデは 効 くけど便秘必 発
しつこい咳 はきちんと 原因 疾患 を考え る
百日咳 咳喘息 マイコプラズマ 気 管支炎（肺炎） GERD など
去痰 剤 基本不要。乾いた咳が止まらないフェ ー ズなら…
抗生 剤 必要な人に
総 合感冒 薬 当 院では「 PL 顆粒 」のみ
漢方 僕が使っているのは 4 剤
葛根湯 （ぞくっときたら）
麻 黄 湯 （ 強 い症 状 、汗がでてない）
麦 門冬湯 （せき）
小 青竜 湯（鼻炎症 状 ）

66. 今日のまとめ
 かぜの細分類
 ４つの分類＋ α
 抗生 剤 を誰に使うのか？
 高 齢 者 ・ 基礎疾患もちに注意
 インフルエンザ
 自然 経 過を頭にいれておく
 急性胃腸炎
 抗生 剤 は FOM 、止痢 剤 はださない
 風邪 薬 の話
 PL 顆粒にも要注意
 いわゆる NSAIDs に要注意

67. 咳

68. 「先生、ずっとせきが止
まらないんです」
咳を鑑別していくポイント、
それは…

69. 原因をいくつ思いつける
か

70. 長引く乾性咳の鑑別
 Post-infectious chronic cough
 成人の百日咳が含まれている
 咳喘息 ・ アトピ ー 咳嗽
 好酸球性 気 管支炎
 薬剤 性 （ ACE 阻害 剤 ）
 GERD
 心不全
 耳あか
 その他の呼吸器疾患
 結核 ・ 肺癌 ・ 間質性肺炎 ・ etc.

71. 「彼を知り、己を知
れば百戦殆うからず
」（孫子）
あやう