Professeur JL ARNE CHU Toulouse DIU de Chirurgie Réfractive 2010

1. LES RETRAITEMENTS

2. POURQUOI UN RETRAITEMENT ? Programmé au départ amétropie trop forte pour 1 seul traitement (myopie extrême) combinaison d’amétropies : myopie + astigmatisme Insuffisance du résultat -> demande d’un patient insatisfait Analyser les raisons de l’inconfort : Sous (ou sur) correction Décentrement Gêne à la nouvelle situation de la VB (inversion de dominance) H.O.A.

3. Pour prévenir les difficultés Insister sur la précision relative de correction Fixer un objectif raisonnable Récuser les patients trop exigeants Avertir de le possibilité d’un retraitement

4. PROCÉDURES CORNEENNES PRK OU LASIK SUR - RK - PRK - LASIK - Implants phaques IMPLANTS PHAQUES APRES CHIRURGIE CORNEENNE

5. RETRAITEMENTS SUR KR Exceptionnellement pour régression réfractive Le plus souvent pour sous correction, astigmatisme ou hypermétropie

6. PRK sur RK GIMBEL H.V. Can J Ophthalml 1997 sur résidus myopiques 16.2 % ↓ MAVC Haze PROBST ET MACHAT Can J Ophthalmol 1998 sur résidus myopiques 27.1 % ↓ MAVC dont 18.2 % 2 lignes ou + Haze ++ PréventionMitomycine et corticoidespostopératoires

7. Critères de sélection des indications de LASIK sur KR hypermétropie < 4 D astigmatismerégulier réfraction stable depuis plus d’1 an intolérance aux lentilles de contact rigides 8 incisions maximum topographie : absence de kératocône pachymétrie : > 500 microns absence de pathologieassociée LASIK sur RK

8. Protocole chirurgical microkératome à lame (Femtoseconde « bloqué » par opacités de KR) volet de grand diamètre épaisseur ≥ 160 microns lubrification +++ MUNOZ G ET AL Femtosecond laser insitukeratomileusis for consecutive hyperopia after radial keratotomy JCRS 2007 Perte de meilleure AVC pouvantallerjusqu’à 50 %

9. Résultats FORSETO AS JRS 1999 sur résidu myopique 57 % des yeux à +0.50 D de l’ emmétropie range : - 1.87 à + 1.5 D Le plus souvent pour hypermétropie: CLAUSSE MA JRS 2001 3.75 % perte 2 lignes de MAVC LIPSHITZ JCRS 2001 : 13.3 % perte 2lignes de MAVC

10. Complications : - imprécision du résultat réfractif - « Pizza effect » - invasion épithéliale +++

11. Alternatives chirurgicales en cas de C.I. au LASIK Implant phaque avant 50 ans PKE (calcul d’implant,…)

12. RETRAITEMENT SUR PRKPRK sur PRK Au moins 1 an après le traitement initial Bonne indication de Mitomycine (SHALABY A et al J Refract Surg 2009 25 93-97) Suivi d’un traitementcorticoide À évitersi haze important lors du premier traitement

13. LASIK sur PRK la cornée opérée de PRK est dépourvue de Bowman a un épithélium hyperplasique en regard des zones de photoablation a une adhérence épithéliale fragile a un stroma sous-épithélial parfois remanié (haze)

14. Critère de sélection des indications de LASIK sur PRK délai minimum d’1 an après PRK réfraction stable cornée claire (sans haze) épithélium fluo négatif absence de suspicion d’ectasie kératométrie centrale > 42 D pour une correction myopique < 47 D pour une correction hypermétropique pachymétrie≥ 500 microns

15. Protocole chirurgical volet ≥ 160 microns pour passer sous la zone cicatricielle de PRK manipulation douce du volet (pas de Bowman) laser Femtosecondeutilisable si pas d’opacité intérêt des photoablations basées sur les mesures aberrométriques

16. Complications abrasion épithéliale instabilité du volet invasion épithéliale de l’interface haze cicatriciel : encadrer systématiquement par corticothérapie poursuivie au mois 3 mois

17. 1 seule publication: Durrie DS et al: J Refract Surg 2005 sur un petit nombre de cas Bon résultats en utilisant un traitementcustomisé

18. RETRAITEMENT APRES LASIK

19. PRK SUR LASIK PRK simple: - CARONES. Ophthalmology. 2001 : 82.3 % baisse MAVC - NEIRH – ZALENTEIN W. JRS. 2008 : 5 yeux sur 7 développent un haze PRK + Mitomycine 0.2 % - 30 secondes. SRINIVASAN S. JRS. 2008 : Pas de haze. Hypermétropie transitoire. PRK trans-épitheliale HARTER DE. JRS. 2007 : PRK transépithéliale pour anomalies modérées (-1.25 à + 1). Amélioration subjective même si pas évident sur le plan réfractif Pas de publication et peut être à éviter sur les volets fins découpés au Fentoseconde

20. LASEK sur LASIK BEERTHUIZEN JJ. JCRS. 2007 18 yeux 1 haze grade 4 CACIL N. JCRS. 2007 24 yeux 5 hazes avec baisse MAVC constante si traitement programmé ≥ - 2 D

21. RETRAITEMENT PAR LASIK APRÈS LASIK Retraitement par Lasik après Lasik Quand : Autrefois au moins 4 mois Aujourd’hui 6 à 10 semaines car profil plus stable Précautions Calculer épaisseur grâce au C.R. opératoire Attention aux myopisations à 12 à 36 mois : ectasie ?

23. Complications Abrasions épitheliales Plis Invasion épithélialesaugmentant avec le délai / premier traitement

24. Traitement pour imparfaite correction sphéro cylindriqueDésaccord dans les résultats publiés quant à l’utilisation en retraitement du conventionnel ou du W.F. -> résultats équivalents dans certaines séries -> meilleurs avec conventionnel dans certains -> dans la plupart intérêt du W.F : ARIOS 2007 : amélioration significative de HOA, Tilts, aberrations sphériques et coma BABABEYGY SR 2008 : intéressant notamment chez l’hypermétrope car le traitement LASIK de l’hypermétropie tend à accroître les HOA

26. MÉTHODES Traitement basé sur l’aberrométrie - préférable car laisse moins d’erreurs réfractives résiduelles que traitement basé sur topographie - ne peut être utilisé que pour des petits décentrements - élargissement de la zone optique - plus consommatrice de tissus que les traitements sphéro-cylindriques simples ou les traitements customisés de première intention  parfois préférables en surface + mito Relever les cartes topographiques et les « moyenner »

27. Si le traitement basé sur l’aberrométrie est impossible : photoablation basée sur topographie But : rendre une cornée sphérocylindrique donc accessible Soit à une correction lunette Soit à un traitement standard surajouté le plus souvent dans un 2ème temps car la régularisation de la cornée entraine un shift hypermétropique

28. CHIRURGIE CORNÉENNE APRÈS IMPLANTS PHAQUES pour correction d’une amétropie sphérocylindrique résiduelle pour raisons « techniques » amétropies > puissance implant désird’utiliser des Z.O. plus larges (qualité de vision) cornées fines

29. Par PRK Encadré par corticothérapie Par LASIK Risque de contact endothélial lors de l’aplanation en cas d’implant de CA (si programmé faire la découpe au début de l’implantation )

30. Protocole comptage endothélial délai ≥ 6 mois après implantation stabilisation réfractive après retrait des sutures zone optique centrée et couvrant la partie réfractive de l’optique de l’implant

31. Lorsque l’association des 2 techniques est programmée, si on implante en CA : Possibilité de découper le volet au début de la chirurgie d’implantation, avant ouverture de CA Traitement laser 3 à 5 mois après on évite ainsi le contact avec l’implant endothélial lors de la découpe

32. IMPLANTATION PHAQUE APRES CHIRURGIE CORNEENNE Une seule indication en pratique : L’hypermétropie après KR conditions anatomiques favorables car la plupart du temps car yeux myopes à CA profonde

33. Bien peser l’indication d’un retraitement : le patient en attend beaucoup .. Savoir retraiter mais ne pas s’acharner ..