4 - Gestione del Rischio e le Strutture Sanitarie Private

Eugenio de Liberali
10 dicembre 2014
Bologna

Eugenio de Liberali 10
Gestione del Rischio
Strutture Sanitarie Private
AIOP-Associazione Italiana Ospedalità
Privata

AIOP
Associazione Italiana Ospedalità Privata
Key fact
fondata nel 1966
oltre 500 imprese
60.000 posti letto
oltre 100.000 dipendenti
aderente a Confindustria
parte della Unione Europea degli Ospedali Privati (UEHP)

Eugenio de Liberali-10 dicembre 2014
AIOP Emilia Romagna
43 ospedali privati accreditati col SSR
1 ospedale privato non accreditato
1 ospedale e 1 centro specialistico aderenti
6 strutture residenziali

4574 posti letto accreditati
prodotto il 15,7% dei ricoveri regionali
finanziato con il 7,6% della spesa ospedaliera complessiva
indicatore tecnico d’intensità: 1,39 (pari a quello delle
strutture pubbliche)

134 posti letto accreditati
circa 4000 ricoveri/anno
circa 10000 trattamenti dialitici/anno
circa 100000 prestazioni ambulatoriali/anno

Esperienza di Domus Nova
Sviluppo in tre fasi
Fase 1
2003-2006
Fase 2
2007-2013
Fase 3
2014-???

Domus Nova - Prima fase 2003-2006
Concepimento, gestazione e nascita
Progettazione sistema
Formazione: introduzione concetto di rischio clinico
Adozione del sistema di incident reporting
Formazione: sistema regionale reporting
Diffusione scheda di segnalazione
Formazione: toolkit analisi
Analisi eventi
Feedback operatori

All’inizio
più orientato alla
raccolta delle
segnalazioni che
all’analisi
R43
R188
Registrazione della NC/evento
avverso/ quasi evento
Trattamento della NC o dell’evento
avverso
Documenti
Deposito dei moduli di registrazione
completi nel punto di raccolta
Coordinatore/Capo turno/ Resp. medico
Operatore
Raccolta periodica dei moduli di registrazione
delle NC e loro elaborazione appropriata
RAQ
Elaborati
Operatore
RAQ
Riesame periodico del numero NC e eventi avversi
RAQ/Direzioni/GVRC
Archiviazione dei dati
RAQ
Necessità di AC ? Apertura di AC
RAQ
SI
NO
Eventuale notifica ai Rep/Amb/Uffici
Identificazione di una NC/
rischio clinico
Nota 1
Procedura di gestione
Delle AC/AP/AM
E' un reclamo ?
SI
NO
Trattare secondo procedura
Procedura gestione dei
reclami
Aggiornamento banca dati regionale
Referente GVRC
Nota 4
È una nc organizzativa e/o
senza rischi per l’utente?
SI
NO
Consegna del modulo
al Responsabile U.O.
Operatore
Istruttoria
Responsabile
R188
Consegna R188 al
GVRC
Responsabile
Indicatori del riesame
della direzione
Elaborati

Formazione
Strategia
per far accettare ed utilizzare la gestione del
rischio

12
Rischio clinico
Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso: danno o
disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure sanitarie -
a qualsiasi livello assistenziale - che causi:
•
un prolungamento del periodo di degenza
•
un peggioramento delle condizioni di salute
•
la morte
Kohn, 1999

The Patient Safety Crisis
•
44,000 to 98,000 deaths per year
•
$37.6B in costs per year*
•
Preventable mistakes cost $17 to $29 billion per year*
•
Medical errors consume 10-15% of a hospital’s annual operating budget
70% of Medical Errors are
Preventable
Potentially
Preventable
Unpreventable
70%
24%
6%
Preventable
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
AnnualDeaths
**IOM Report 1999

Before the IOM report,
deficient safety was simply not a problem
widely known in the health care industry.
Now, it is.
L. Leape, JAMA 2005

Strumento di
segnalazione:
la scheda
proposta dalla
Regione Emilia
Romagna
Dati relativi
all’Unità di
Degenza/Servizio
e all’operatore
Unità di Degenza Specialistico/Servizio
Nome e Cognome dell’operatore (facoltativo)
 Medico
 Coordinatore / Infermiere
 Altro specificare ………………………………………
Dati relativi al
paziente
Nome e Cognome del paziente (facoltativo)
Anno di nascita N. di CC
Circostanze
dell’evento
Luogo in cui si è verificato l’evento (es. bagno, camera, etc.)
……………………………………………………………
Data ………………………. ed ora ……………………………….. in cui si è verificato l’evento.
Tipo di
prestazione
 Ricovero ordinario
 Ricovero DH-DS
 Intervento chirurgico
 Prestazione ambulatoriale  Altro …………………
Descrizione dell’evento (Che cosa è successo?)
Fattori che possono aver contribuito all’evento (è possibile indicare più di una risposta)
Fattori
legati al
paziente
Grossa fragilità o infermità 
Fattori
legati al
sistema
Staff inadeguato / insufficiente 
Non cosciente / scarsamente orientato  Insufficiente addestramento/inserimento 
Poca/mancata autonomia  Gruppo nuovo/inesperto 
Barriere linguistiche / culturali  Elevato turn-over 
Mancata adesione al progetto terapeutico  Scarsa continuità assistenziale 
Fattori
legati al
personale
Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure  Protocollo / procedura inesistente / ambigua 
Inadeguate conoscenze / inesperienza  Insuccesso nel far rispettare protocolli / procedure 
Fatica/stress  Mancata / inadeguata comunicazione 
Presa scorciatoia / regola non seguita  Mancanza / inadeguatezza attrezzature 
Mancata / inesatta lettura documentaz. / etichetta  Mancata / inadeguata manutenzione attrezzature 
Mancata supervisione  Mancanza / inadeguatezza materiale di consumo 
Mancato coordinamento  
Scarso lavoro di gruppo  
Altri fattori (specificare):
Fattori che possono aver ridotto l’esito
 Individuazione precoce  Buona pianificazione / protocollo
 Buona assistenza  Altro (specificare)
 Fortuna
A seguito dell’evento è stato necessario eseguire ulteriori indagini o prestazioni sanitarie?
Indagini di laboratorio  Altre indagini  Medicazioni  Ricovero in TI 
Indagini radiologiche  Visita  Intervento chirurgico  Trasferimento 
ECG  Consulenza specialistica  Ricovero  Altro 
Come si poteva prevenire l’evento? (es. verifica delle attrezzature prima dell’uso, migliore comunicazione scritta, sistema di
monitoraggio / allarme, ecc.). Specificare.
L’evento è stato riportato sulla documentazione clinica? Sì  No 
--------------------------------------Da questo punto in poi compilazione a cura del responsabile---------------------------------------

Before the IOM report After the IOM report
Patient safety publications
59/100.000 164/100.000
Da: Stelfox et al
Qual Saf Health Care 2006

Patient safety publications
Da: Stelfox et al
5/100.000
141/100.000

Principal subject of Patient safety publications
Da: Stelfox et al
Malpractice
Organizational
culture

Rischio
CLINICO
MORTALITÀ INCIDENTI
INFEZIONI
DURANE LA
DEGENZA
% DI RIENTRI
NON
PROGRAMMATI
ATTIVITÀ
PARALBERGHIERA
• DEA, EA, Pronto
Soccorso
• Alte Specialità
• Interventi
Chirurgici
• Interventi Chirurgici
• Trasfusioni
• Somministrazione
farmaci
• Cadute accidentali
• Incidenti nei
trasporti interni
FREQUENZA
DEGLI
INFORTUNI
DISTRIBUZIONE
MODALITÀ DI ACCADIMENTO
RISCHIO BIOLOGICO ALTRI RISCHI
• Tipologie di operatori
• Aree di accadimento
• Liquido biologico
interessato
• Sorveglianza
sanitaria
• Ustioni
• Cadute
• …
SPESA IN PREMI ASSICURATIVI CONTENZIOSO
• Responsabilità Civile Terzi (RCT)
• Responsabilità Civile Operatori (RCO)
• Assicurazione di cose
• Assicurazione della tutela giudiziaria
• Costi a carico dell’Azienda
• Azioni civili
• Procedimento penale
Rischio
INFORTUNI
Rischio
ASSICURATIVO
TIPOLOGIE DI RISCHIO
Indicatori di esito e risultato

Perché, oggi, è necessario
affrontare e gestire il rischio
clinico?

Copyright © -
GIMBE®
Quality of
Health Care
Sicurezza
Parteci-
pazione
utenti
Efficacia
Efficienza
Appro-
priatezza
Equità
Cartabellotta A, Cellini M.
Sole 24 Ore Sanità & Management
Dicembre 2001

“non sostenibilità finanziaria”
trattamenti aggiuntivi
giorni di degenza “extra”
risarcimento danni
spese per contenziosi legali
risorse dirottate dagli obiettivi
istituzionali

Commitment della Direzione
Politica della Direzione di Domus Nova:
investire su apprendimento e miglioramento
•
formazione gruppo leader nella gestione del rischio
•
formazione operatori per qualità e sicurezza
partecipata
•
superamento delle barriere
•
sperimentazione e miglioramento

diversi punti di vista
operatori sanitariRischio
clinico
cittadini
sistema sanitario

i diversi punti di vista
Rischio
clinico
cittadini

i diversi punti di vista
operatori sanitari
Rischio
clinico

Gli operatori sanitari (seconda vittima) “non sostenibilità etica”
comportamenti
scorretti/difensivi
biasimo, perdita di fiducia e
di credibilità,
perdita /abbandono del
lavoro
depressione, caduta
dell’autostima

Sostenibilità etica
Art. 14
Prevenzione e gestione di eventi avversi e sicurezza delle cure.
Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del
paziente e degli operatori coinvolti, promuovendo a tale scopo
l'adeguamento dell'organizzazione delle attività e dei comportamenti
professionali e contribuendo alla prevenzione e alla gestione del rischio
clinico attraverso:
- l'adesione alle buone pratiche cliniche;
- l'attenzione al processo di informazione e di raccolta del consenso, nonché
alla comunicazione
di un evento indesiderato e delle sue cause;
- lo sviluppo continuo di attività formative e valutative sulle procedure di
sicurezza delle cure;
- la rilevazione, la segnalazione e la valutazione di eventi sentinella, errori,
"quasi-errori" ed eventi avversi valutando le cause e garantendo la natura
riservata e confidenziale delle informazioni raccolte.

Sostenibilità etica
Articolo 11
L'infermiere fonda il proprio operato su
conoscenze validate e aggiorna saperi e
competenze attraverso la formazione
permanente, la riflessione critica
sull'esperienza e la ricerca. Progetta,
svolge e partecipa ad attività di
formazione. Promuove, attiva e partecipa
alla ricerca e cura la diffusione dei
risultati.

Be open??

Perchè l’ammissione è così difficile (e rara)?
•
Incertezza sulle responsabilità
•
Cultura dell’infallibilità e della colpa nella
professione medica
 disagio + timore nel fronteggiare e trattare
gli insuccessi
 cultura del silenzio (accettata/condivisa)
•
Mancanza di conoscenza e addestramento su
come è meglio trattare questo tema sensibile
•
Mancanza di “ communication skills”
•
Timore di perdita di reputazione professionale e
di reddito
•
Timore di causare ulteriore stress,
colpevolizzazione e senso di inadeguatezzaEugenio de Liberali 10

cultura dominante
•
Shame
far provare vergogna
•
Blame
incolpare
•
Punish
punire

Questioni di etica
La preoccupazione rispetto alla perseguibilità per malpractice ha
modificato il comportamento dei medici:
test non necessari
consulti non necessari
biopsie non necessarie
prescrizioni (antibiotici!) non necessari
“medicina difensiva”

Formazione 2
Strategia per trasformare segnalazione ed analisi:
da scelta della Direzione
a modo di essere degli operatori

Commitment della Direzione
Politica della Direzione di Domus Nova
Investire su apprendimento e miglioramento
•
formazione gruppo leader nella gestione del rischio
•
formazione operatori per qualità e sicurezza
partecipata “dal basso”
•
superamento delle barriere
•
sperimentazione e miglioramento agito dagli
operatori

“dal basso”
Le attività a rischio sono esercitate
dagli operatori: gli stessi operatori
sono protagonisti della segnalazione e
dell’analisi

Is health care safer now?
And, if not, why not?
L. Leape, JAMA 2005
Rischio clinico: le barriere

? Perché, nonostante tante
iniziative in corso, le prestazioni
sanitarie non sono misurabilmente
più sicure?
?
Perché è cosi difficile introdurre
nella pratica clinica regole e
procedure orientate alla safety?
Le barriere

acquisire
le
conoscenze
applicare le
conoscenze
acquisite
learning
learningby
doing
learningby
using
justintim
e
learning
learning
by
interacting
Perché è così difficile?

Domus Nova
elementi favorevoli
•
Provider certificato ed accreditato di
formazione
•
Esperienza formativa: apprendimento
dall’osservazione e dal lavoro congiunto
sul campo
•
Modifica dei comportamenti con la
formazione: verifica con audit,
simulazioni non programmate, studi
osservazionali

sapere saper fare saper essere
knowledge skill behaviour
knowledge translation

analisi degli
eventi: lo
strumento di
registrazione
Scheda di Segnalazione Spontanea degli Eventi N…………..
ANALISI
Analisi effettuata dal Gruppo di Gestione del Rischio GGR *
Data _____________ Firma ______________________________
______________________________
______________________________
Feed back al Responsabile di Unità di Degenza Specialistica (UDS) / Servizio
Data _______________________ Firma____________________________
VALUTAZIONE DEL DIRETTORE SANITARIO
Azione correttiva SI  n°
Azione correttiva NO  Motivazione:
Data ______________ Firma_____________________________
Feed back al Responsabile di UDS / Servizio
Data ________________ Firma _____________________________
ESITO FINALE
Firma dei componenti del GGR
____________________________
____________________________
____________________________ Data __________________
* Classificazione degli eventi; classificazione delle cause e analisi della documentazione esistente

Attività di
analisi
delle
segnalazioni
R188
Registrazione della NC/evento
avverso/ quasi evento
Trattamento della nc o del rischio
Documenti
Coordinatore/Capo turno/ Resp. medico
Operatore
Identificazione di una nc/
rischio
E' un reclamo
o una richiesta di risarcimento ?
SI
NO
PQ 15 Gestione delle
garanzie dei diritti
degli utenti
Consegna del modulo al
Coord. Medico/tecnico
Operatore
1° Istruttoria
Coord. Medico/tecnico
R188
Consegna R188 al
RAR
Coord. Medico/Tecnico
RAR
Coordinamento del GGIR per istruttoria
Notifica segnalazione al DS
RAR
E' una nc di un fornitore?
SI
NO
PQ 20 procedura per
l’approvvigionamento
di beni, prodotti
e servizi e valutazione
dei fornitori
1
Documenti
Archiviazione dei dati
RAQ
Necessità di AC ? Apertura di AC
RAQ
SI
NO
PQ21 Procedura di
gestione
delle AC/AP/AM
Direzione
Proposta di ac/o archiviazione
R196
RAR
FEED BACK al coordinatore
che ha segnalato e all’uff.qualità
E-mail
RAQ
Elaborazione dati
per riesamedella direzione
Riesame
della direzione
RAR
Consegna istruttoria finale alla direzione
Componente GGIR
Relazione istruttoria eproposta di ac R196
NOTA (se DLeg.81/08-presidente se no DS)
NOTA se rischio clinico
aggiornamento banca dati regionale (RAR)
1
NOTA trimestrale ritorno alla Uds/servizi (direzione)

Feedback agli operatori
Periodico e annuale:
Ai Coordinatori ogni mese (gruppo dei
Coordinatori)
Agli operatori ogni sei mesi (riunione generale
con il personale)

Domus Nova
Sistema complesso

Risultati
prevedibili
e affidabili
Comportamenti
lineari,
dipendenti dalla
manutenzione
Sistema complesso in contesto meccanico

Limiti delle conoscenze individuali +
Limiti dei comportamenti professionali +(rispetto delle regole)
Limiti organizzativi del sistema +
Eventi eccezionali, non prevedibili =
Rischio globale
La complessità in contesto sanitario

gli errori attivi/latenti possono essere generati da
•
Operatori
•
Strumentazione tecnica
•
Flussi informativi
•
Regole e procedure
•
Relazioni e comunicazione
quindi
Il rischio clinico si potrà affrontare solo all’interno di una
visione integrata, di sistema
La complessità in contesto sanitario

“The problem is not bad people; the problem is that the
system needs to be made safer”
(Kohn LT, 2000)
“Regola 85/15”: almeno 85% dei problemi possono
essere corretti cambiando il sistema, mentre meno del
15% sono sotto un controllo individuale
(Øvretveit, 2001)
“ System approach”
(Casarett D, Acad Med
1999)
“Patient safety sistem”
(Longo, JAMA 2005)

Domus Nova - Seconda fase 2007-2013
L’età dello sviluppo
Superamento criticità
Integrazione incident reporting nel Sistema Qualità
Riprogettazione processo di gestione
Nuovo gruppo di gestione integrata
Coinvolgimento RSPP, RSU, amministrativi
partecipazione operatori alle AC/AP/AM

Criticità della prima fase
limitazione al solo evento avverso
separazione e difficile comunicazione col Sistema
Qualità conforme alle norme ISO
conseguente lenta realizzazione dei miglioramenti
organizzativi

Le ragioni di una gestione “integrata”
Se ogni evento è una deviazione rispetto al regolare svolgersi
delle attività così come sono progettate, l’evento (occorso o
mancato) è una non conformità (NC) del sistema
Diviene naturale quindi l’integrazione dell’incident reporting
nel SQ (mettendo insieme NC, eventi, segnalazioni, infortuni)
Punti di forza
L’appropriazione da parte di tutti gli operatori del sistema di
segnalazione: è “cosa nostra”
La consolidata certificazione ISO del Sistema Qualità
La piena attuazione della normativa di sicurezza sul lavoro

•
deve essere compreso e continuamente migliorato l’intero processo, non
solo una parte di esso (visione d’insieme)
•
l’approccio interdisciplinare è il più efficace per gestire problemi
complessi (lavorare in team)
•
il processo di miglioramento deve usare un approccio scientifico e basarsi
su dati solidi, non su opinioni soggettive (non auto referenziale)
Approccio orientato al sistema

Approccio orientato al sistema
•
cultura generativa (non individualistica)
•
approccio proattivo (orientato alla prevenzione)
•
imparare dall’errore (dichiararlo, analizzarne le cause)
•
cultura “blame free” (non punitiva)

“ la nostra propensione a commettere alcuni tipi di
errore è il prezzo che paghiamo per la straordinaria
abilità della mente di pensare e agire intuitivamente”
J. Reason
Cambridge Univ. 1991
“To err is human”
Kohn,1999

Ammettere la possibilità
di un errore o di un incidente
consente di sviluppare efficaci
politiche di prevenzione
Risk management : sfida culturale : evoluzione
Modalità infantile: rimozione
Modalità adulta: elaborazione

I contenuti del cambiamento
Riprogettazione processo di gestione
Nuovo gruppo di gestione integrata
Coinvolgimento RSPP, RSU, amministrativi
Partecipazione operatori alle AC/AP/AM

Revisione dello
strumento di
segnalazione:
estensione a ogni
tipo di
segnalazione
DOMUS NOVA
Ospedale Privato
Accreditato
SCHEDA DI
SEGNALAZIONE SPONTANEA
R188
Rev. 2 pag. 1/1
Data di appl. 6/03/08
Dati relativi
all’Unità Operativa
e all’operatore che
Segnala
Unità Operativa
Nome e Cognome dell’operatore (facoltativo)
 Medico
 Coordinatore / Infermiere
 Altro specificare ………………………………………
Dati relativi al
Paziente
Nome e Cognome N. di CC
Operatore che ha
subito l’infortunio
Nome e Cognome N° identificativo dell’Operatore
 Lavoratore dipendente Domus Nova  Altra azienda (specificare)…………………………….
Eventuali testimoni
dell’accaduto
Nome e Cognome ……………………………..………………………………………………………
Nome e Cognome …………………………………………..………………………………………...
Circostanze
dell’evento
Luogo in cui si è verificato l’evento (es. bagno, camera, etc.)
……………………………………………………………
Data ………………………. ed ora ……………………………….. in cui si è verificato l’evento.
Tipo di prestazione
 Ricovero ordinario
 Ricovero DH-DS
 Intervento chirurgico
 Prestazione ambulatoriale
Tipo di infortunio
sul lavoro
 professionale ( es: mov. pazienti/carichi, scivolamento, puntura d’ago,
..)
 non professionale (es in itinere,
 ricaduta
 mancato infortunio
Descrizione (Che cosa è successo?) (Chi ha originato il problema?) (Quali misure adottate?) (Quale esito?) (Sede e natura
della lesione: es. taglio o puntura d’ago, ecc.)
Fattori che possono aver contribuito all’evento (è possibile indicare più di una risposta)
Fattori legati
al paziente
Grossa fragilità o infermità 
Fattori
legati
al
sistema
Staff inadeguato / insufficiente 
Non cosciente / scarsamente orientato  Insufficiente addestramento/inserimento 
Poca/mancata autonomia  Gruppo nuovo/inesperto 
Barriere linguistiche / culturali  Elevato ricambio del personale 
Mancata adesione al progetto terapeutico  Scarsa continuità assistenziale 
Fattori legati
al personale
Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure  Protocollo / procedura inesistente / ambigua 
Inadeguate conoscenze / inesperienza /  Insuccesso nel far rispettare protocolli /
procedure

Fatica /stress/ distrazione  Mancata / inadeguata comunicazione 
Presa scorciatoia / regola non seguita  Mancanza / inadeguatezza attrezzature 
Mancata / inesatta lettura documentaz. / etichetta  Mancata / inadeguata manutenzione attrezzature 
Mancata supervisione  Mancanza / inadeguatezza materiale di consumo 
Mancato coordinamento  
Scarso lavoro di gruppo  
Altri fattori (specificare):
Fattori che possono aver ridotto l’esito
 Individuazione precoce  Buona pianificazione / protocollo
 Buona assistenza  Altro (specificare)
 Fortuna
A seguito dell’evento è stato necessario eseguire ulteriori indagini o prestazioni sanitarie?
Indagini di laboratorio  Altre indagini  Medicazioni  Ricovero in TI 
Indagini radiologiche  Visita  Intervento chirurgico  Trasferimento 
ECG  Consulenza specialistica  Ricovero  Altro 
Come si poteva prevenire l’evento? (es. verifica delle attrezzature prima dell’uso, migliore comunicazione scritta, sistema di
monitoraggio / allarme, ecc.). Specificare.
L’evento è stato riportato sulla documentazione clinica? Sì  No 
Data:………………..
Firma___________________________

Revisione dello
strumento di
registrazione analisi
Analisi n° / dalla Scheda di Segnalazione Spontanea degli Eventi
database ASR N…………… Reparto / Servizio……………………………………
ANALISI dell’evento effettuata dal Gruppo della Gestione Integrata del Rischio (GGIR)
Che cosa è accaduto, come e perché è avvenuto:
Proposta di cambiamento:
In caso di infortunio compilare le parti sottostanti
INFORMAZIONI SULL’INFORTUNIO
Ora dell’infortunio
Luogo dell’infortunio
DPI utilizzati
Attrezzatura di lavoro
Natura della lesione
Danni materiali
Note
ULTERIORI INFORMAZIONI
MODALITA’ DELL’INFORTUNIO ATTIVITÀ SVOLTA AL MOMENTO DELL'INFORTUNIO
 Tagliarsi, pungersi  Movimentazione paziente
 Contatto con sostanze chimiche-nocive  Igiene del paziente
 Contatto con sostanze biologiche  Prelievo venoso , cateterismo
 Proiezione di sostanze chimiche-nocive  Somministrazione farmaci
 Proiezione di sostanze biologiche  Utilizzo prodotti chimici
 Sforzo eccessivo per la movimentazione a mano di
pazienti
 Preparazione prodotti chimici
 Sforzo eccessivo per la movimentazione a mano di
carichi
 Utilizzo di taglienti
 Esposizione a radiazioni non ionizzanti  Pulizia, riordino locali
 Esposizione a radiazioni ionizzanti  Movimentazione e trasporto con ausili
 Sollecitazioni fisiche (rumore, vibrazioni)  Movimentazione e trasporto senza ausili
 Contatto con oggetti caldi/freddi  Lavaggio, cambio abiti
 Urtare contro, andare a sbattere  Pausa, ristoro
 Travolto, sommerso da  Imballaggio, disimballaggio
 Travolto, investito da  Lavori di manutenzione
 Danni alla salute a causa di una postura sbagliata  Azionamento di apparecchiature/ macchine
 Inciampi, scivolamenti  Lavori manuali con utensili
 Caduta  Lavori manuali senza utensili
 Caduta dall’alto 
 Colpito, urtato da 
 Stretto, schiacciato da 
 Elettrocuzione 
 Esplosioni, accensioni 
 Altro (specificare)  Altro (specificare)
CAUSA NOTE
Firma del Referente per competenza
data…………………….
VALUTAZIONE effettuata dal Presidente e/o dal Direttore Sanitario
Azione correttiva SI  Responsabile ____________________________
altro__________________________________
Azione correttiva NO  Motivazione:
Data________________ Firma________________________
Feed back al Responsabile di UDS / Servizio
Data ______________ Firma __________________________

Revisione 3
Scheda unica anche per URP
Scheda specifica per segnalazioni dal blocco operatorio
(specificità dell’area)
Integrazione nel processo delle richieste di risarcimento
(valutazione del comitato Valutazione Rischi)
Direzione Sanitaria coinvolta nella decisione di aprire
istruttoria del GGIR
Lettura istruttoria con RQ, operatore segnalante e coordinatore
dell’area
Diffusione a parti interessate, anche se non coinvolte
direttamente
Feedback agli operatori
Riesame di direzione

Ridotto il numero dei componenti del
Gruppo interdisciplinare di Gestione
Integrata del Rischio
Analisi e proposta di AC/AM/AP
attribuita ai Coordinatori delle linee

Dalla colpevolizzazione alla responsabilizzazione
Visione
individualistica,
morale, punitiva
Visione
di sistema,
etica, generativa
“No blame culture”
dicembre 2014

Livelli di maturità rispetto alla cultura della sicurezza: dal NHS
A. Perchè
perdere
tempo su
queste
cose?
B. Noi lo
facciamo a
volte,
quando
capita un
incidente
C. Noi
abbiamo in
atto un
sistema per
gestire tutti
I rischi
identificati
D. Noi
siamo
sempre
allertati sui
rischi che
possono
emergere
E. La
gestione del
rischio è
parte
integrante di
tutto quello
che
facciamo
PATOLOGICO RETTIVO BURORATICO PROATTIVO GENERATIVO

Attuare comportamenti condivisi
(minaccia l’autonomia professionale)
Prendere decisioni sulla base di prove
(dubita dell’esperienza personale e contesta l’auto
referenzialità)
Superare le routine consolidate
(propensione a sovrastimare le proprie conoscenze; riempire
l’incertezza decisionale con una serie di azioni, anche inutili;
presenza di un opinion leader locale che determina i
comportamenti )
obiettivi da raggiungere
(resistenze al cambiamento)

Processi “integrati” : lavoro in team multiprofessionale
e multidisciplinare
(competizione , gerarchia dei ruoli)
Condivisione del “sapere” (informazioni, conoscenze,
competenze, imparare dagli errori)
(learning organization)
Mezzi e opportunità
(nemici in agguato)

Nuove responsabilità: i pazienti
Errori di pianificazione e di esecuzione
richiesta di visita domiciliare o in PS
dimenticare di disdire l’appuntamento
rifiutare indagini diagnostiche
non seguire le istruzioni
rifiutare la diagnosi o il trattamento
dimenticare di assumere la terapia
non fornire informazioni su intolleranze
non leggere etichette e istruzioni
S. Buetow, Lancet 2007

La possibilità che gli errori dei pazienti si aggiungano a quelli degli
operatori sono sempre più elevate
•
complessità delle cure
•
libertà di scelta
•
divulgazione delle informazioni sanitarie
•
“Cybercondriacs”
dalla compliance all’ empowerment
del paziente
Comunicare & Informare
Nuove responsabilità: i pazienti

Mezzi di informazione, comunicazione,
partecipazione alle scelte, mediazione
•
Opuscoli informativi
•
Diffusione di poster
•
Promozione autonomie
•
Dimissioni protette
•
Uso del web e dei social
•
Incontri con la popolazione
•
Mediazione dei conflitti

A
g
e
n
zi
a
S
a
ni
a
i
a
R
e
gi
o
n
al
e
A
e
a
A
c
cr
58%
30%
2%
2%
2%
3%
3%
Non segnalato
CHIRURGIA GENERALE
MEDICINA DEL
LAVORO
MEDICINA GENERALE
OCULISTICA
ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
OSTETRICIA E
GINECOLOGIA
Rilevamento per area disciplinare

A
g
e
n
zi
a
S
a
ni
a
i
a
R
e
gi
o
n
al
e
A
e
a
A
c
cr
Tipologia degli eventi
18%
23%
53%
6%
Ritardo
Inesattezza/
Inadeguatezza
Omissione
Altri Eventi

A
g
e
n
zi
a
S
a
ni
a
i
a
R
e
gi
o
n
al
e
A
e
a
A
c
cr
Esiti degli eventi
14%
18%
25%
5%
2%
2%
34%
0%
Livello 1
Livello 2
Livello 3
Livello 4
Livello 5
Livello 6
Livello 7
Livello 8

Gestione del Rischio Clinico:
insieme di azioni del sistema che operano in
modo coordinato e sinergico per:
- identificare, analizzare, ridurre (prevenzione
/protezione) i rischi
- trasferire le conoscenze apprese

Risk management
procedure gestionali, che,
sulla base delle
informazioni acquisite,
portano a decisioni
operative
Risk assessment
identificazione e
definizione delle
caratteristiche
(probabilità, gravità,
frequenza, ecc)
Risk analysis
analisi delle
cause e dei processi
Pilastri della gestione del rischio

valutazione
dei rischi
(ex ante)
valutazione
dei rischi
(ex post)
risk analysis : analisi delle cause e dei processi
pericoli
errori
eventi avversi
Analisi proattiva
FMEA -FMECA
HFMEA
Analisi reattiva
RCA
AUDIT
M&M review

Strumenti di analisi
reattiva degli eventi
RCA: root cause
analisys,
Audit: su casistica
prodotta
Commissione morbilità
e mortalità: analisi
degli andamenti
nosologici
Valutazione
contenzioso:
pesatura del rischio
aziendale
toolkit analisi di cause e dei processi
dalla reattività
•
identificazione delle
cause radice
•
identificazione
comportamenti applicati
•
studio occorrenza di
evento avverso o cattivo
esito
•
misura della rischiosità
d’impresa

Strumenti di analisi
reattiva degli eventi
FMEA: Failure Mode and
Effects Analysis
FMECA: Failure Mode
and Effects Criticality
Analysis
HFMEA : Healthcare
Failure Mode and
Effects Analysis
toolkit analisi di cause e dei processi
•
identificare le fasi “error
prone” ed i potenziali
modi di errore
•
prevedere/ prevenire il
verificarsi di un evento
avverso
•
focalizzare l’analisi sulle
vulnerabilità dei processi
non sulla “colpevolezza”

Domus Nova - Terza fase 2014-????
Una giovane maturità
Semplificazione processo di gestione della NC
Gestione immediata delle segnalazioni e
Analisi in diretta da parte dei coordinatori
Semplificazione gestione analisi:
“Pesatura” della segnalazione
Stratificazione segnalazioni sulla base del peso
Rivalutazione con gruppo integrato multidisciplinare
degli eventi di livello superiore
Filo diretto con gli operatori che segnalano e i loro
colleghi
Integrazione con elementi di contenzioso
Lavoro congiunto con Medico Legale e Manager
Assicurativi

Processo di
gestione
revisione 4
 nota 1
Evento
Segnalazione spontanea
nota1
Valutazione scheda da parte del CTI dell’area oggetto della segnalazione
nota 2
Invio al RAR della scheda di segnalazione compilata in ogni sua parte ad opera
del responsabile dell’area coinvolta dalla segnalazione
nota 3
Il RAR acquisita la segnalazione l’ analizza e la registra nel data base e la valuta
secondo una matrice di rischio che riporta anche gli standard dei tempi di analisi
nota 4
La segnalazione richiede
l’attivazione del GGIR? nota 5
Il GGIR apre un’analisi incaricando un suo componente di redigere un’istruttoria
L’istruttoria conferma la soluzione che
ha adottato il CTI?
Apertura AC con gestione come da procedura dedicata
Il RAR registra la segnalazione nel database aziendale e se si tratta di rischio clinico anche nel
database regionale. Compila l’indicatore e invia mezzo mail la comunicazione ai CTI per
confermare il trattamento da loro attuato o l’esito dell’AC conclusa. nota 6
no
no
si
si
Il CTI acquisita la comunicazione del RAR la condivide con tutti gli operatori dell’area al fine di
mantenere viva l’azione di feedback nota 7

un possibile sistema adulto di
gestione integrata
STATO DI SALUTE
COMPLESSIVO
POSIZIONAMENTO
INDICATORI DIMENSIONALI DI
COMPLESSITÀ E ATTIVITÀ
Struttura Media Struttura Alta
TIPOLOGIE DI RISCHIO Rischio
CLINICO
Rischio
INFORTUNI
Rischio
ASSICURATIVO
INDICATORI DI ESITO E
RISULTATO
INDICATORI DI
CORRELAZIONE
SISTEMI DI
GESTIONE E
STANDARD
• Codifica Eventi
• Customer
Satisfaction
• Attrattività della
Struttura
• Qualità delle
procedure
• Efficienza
Strutturale
Costo:
• mantenimento del servizio
• funzionamento gestionale
• ponderato dell’attività
svolta
ADEMPIMENTI E
PRESCRIZIONI
LEGALI
• LEA
• Requisiti impiantistici
• Requisiti Strumentali
• Conformità 626 • Stato polizze
• Richieste risarcimento
danni
CONTESTO
Bacino d’utenza e
Territorio
Strumenti di prevenzione
Sistemi di sicurezza
Interventi strutturali
Organizzazione del lavoro
Ritorno dell’investimento:
•
Riduzione degli sprechi
•
Riduzione costi assicurativi
•
Riduzione costi contenziosi
Miglioramento
continuo:
•
Obiettivi
•
Programmi
Formazione
Priorità di
intervento
Priorità:
•
Disposizioni
operative

Mondo in evoluzione
•
Aspettative sociali
•
Cultura di riferimento
•
Leggi e sentenze
•
Risorse professionali
•
Risorse economiche
•
Futuro del Servizio Sanitario
•
Scommessa per il futuro: governo clinico
quale base fondante la sanità pubblica e le cureEugenio de Liberali 10

Non punto d’arrivo,
ma nuovo punto di partenza

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