1. L’Accademia del cittadino:
valutare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari
per fare scelte consapevoli e partecipare al miglioramento
LA RICERCA EPIDEMIOLOGICO/CLINICA:
LA DEFINIZIONE DELLE CAUSE DI MALATTIA
To screen or not to screen
Stefano Ciatto
ottobre 2009

2. Screening oncologico
Fine Riduzione delle morti per tumore
Salvare vite
Riduzione della frequenza del tumore
Avere meno malati
Mezzi Diagnosi precoce
Terapia precoce

3. spesso ci si dimentica che solo molto pochi dei soggetti invitati allo screening possono
trarne un beneficio mentre la gran parte non rischia né di morire né di ammalare della
malattia, anche in assenza di screening.
Il numero di coloro che possono trarre vantaggio dallo screening è così esiguo che è
facile che siano molti di più quelli che ne vengono danneggiati…….
Screening mammografico per la diagnosi precoce del CM
Donne invitate (10 rounds, 20 anni) 1000
A rischio di ammalare di CM 70
A rischio di morire per CM 30
Vite potenzialmente salvabili con lo screening 10
Ansia da invito 10000
Ansia da approfondimento 500
Biopsie inutili (benigne) 60
Falsa rassicurazione (donne che avranno CM di intervallo) 20
Sovradiagnosi (sovratrattamento) di CM che non sarebbe comparso 5
Anticipazione diagnostica inutile 60

4. condizioni necessarie
Tumori frequenti nella popolazione Tumori rari
o in un gruppo a rischio Poche vite da salvare
Molti soggetti sani da danneggiare
Costi inaccettabili per vita salvata

5. Primi 5 tumori per frequenza
Dati AIRT 1998-2002
colon
vescica
prostata
Maschi 45-64
polmone
cute (ex mel.)
0 5 10 15 20
colon
vescica
prostata
Maschi 65+
polmone
cute (ex mel.)
0 5 10 15 20

6. Primi 5 tumori per frequenza
Dati AIRT 1998-2002
mammella
cute (ex mel.)
colon
Femmine 45-64
utero corpo
polmone
0 10 20 30 40
mammella
cute (ex mel.)
colon
Femmine 65+
stomaco
polmone
0 5 10 15 20

7. condizioni necessarie
Incidenza Toscana 1985-2000 Tumori causa di molte morti
120
Tumori facilmente curabili
100 Poche vite da salvare
Polmone M
80 Polmone F
Colonretto M
Colonretto F
60
Stomaco M
Stomaco F
40
Mammella
Prostata
20 Mortalità Toscana 1985-2001
90
0 80
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
tassi std (pop. europea) X 100.000
70
60
50
40
30
20
10
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001

8. Dati RTT (Registro Tumori Toscana)

9. condizioni necessarie
deve essere possibile la diagnosi prima che compaiano i sintomi (si presume
che in presenza di sintomi il paz. consulti spontaneamente il medico)
la diagnosi precoce deve identificare la malattia in fase più curabile
il test capace di diagnosi precoce deve essere
- accettabile per il paziente
- privo di effetti collaterali importanti
- di costo relativamente basso
- facilmente disponibile
- pochi errori (falsi negativi) non perdere cancri
- pochi errori (falsi positivi) non inventarsi cancri

10. condizioni necessarie
studi appositi devono dimostrare che nella realtà lo
screening funziona: salva vite a costi accettabili
Ca. polmonare: 5 trials randomizzati di screening
Effetto sulla mortalità:
Wilde, 1989
Friedman, 1986
Fontana, 1991
+ 7% (-5% / + 20%)
Brett, 1968
Kubick, 1990

11. sovradiagnosi
Soggetto che sopravvive al tumore
Soggetto che muore per tumore
Soggetto salvato dallo screening
Soggetto non salvato dallo screening
Sovradiagnosi e sovratrattamento

12. sovradiagnosi
Sovradiagnosi e sovratrattamento
tumore % sovradiagnosi sovratrattamento
Mammella 5-10% quadrantectomia
radioterapia
chemio-ormonot.
Polmone 10-15% pneumonectomia
chemioterapia
Utero 400% resezione con ansa
conizzazione
Colon 400% adenomectomia
resezione colon
Prostata 50-300% prostatectomia
radioterapia

13. costi dello screening
lo screening è certamente “costoso” anche se non tutte le voci dei possibili costi
vengono abitualmente considerate
costi economici diretti per la realizzazione del programma
costi indiretti per la popolazione (tempo lavoro perso, trasporti)
costi psicologici (stress da invito, accertamenti diagnostici, biopsie inutili)
costi fisici (accertamenti da falsi positivi, sovradiagnosi, sovratrattamento)
costo/beneficio
costo per vita salvata
costo per anno di vita salvata
80
costo per anno di vita salvata di buona qualità (QALY) USA 1996
70
CANADA 1994
60 UK, 1996
50 NL, 1995
Firenze, 1995
40
Ci sono i soldi ? 30
20
10
0

14. quali screening ?
Quali screening ?
tumore efficace indicazione motivo
Mammella SI ( - 30%) SI (50-69) .
Utero SI ( - 90%) SI (25-64)
Colon Si ( - 30%) SI (50-69)
Polmone NO NO non efficace
Prostata SI ( - 30%) NO eccesso sovradiagnosi
Ovaio NO NO non efficace

15. quali screening ?
Problemi aperti
tumore efficace indicazione motivo
Mammella 70-74 SI SI risorse, aspettativa di vita
Mammella 40-49 moderatamente SI non prioritario
Utero, HPV SI ? sperimentale
Colon, endoscopia SI SI bassa partecipazione
Prostata SI ? controllo sovratrattamento

16. Conferenza di consenso GISMa (Gruppo Italiano Screening Mammografico) 2008
Sulla estensione ad altre fasce di età dello screening mammografico
Obiettivi prioritari di realizzazione
Priorità per l’allargamento delle fasce di età dello screening mammografico
1. Estensione del 100% dei tre programmi Attualmente (Dic. 2007)*
X
di screening di popolazione (utero- Mammella = 62.3%
citologico / colonretto-FOBT / mammella Utero = 76.7%
mammografico) secondo le linee guida CE Colonretto = 36.8%
2. Estensione alle 70-74 enni Più efficace, meno costosa
X
3. Estensione alle 45-49enni
4. Estensione alle 40-44enni
Maggiore incidenza
(sensibilità)
Bassa incidenza, presumibile
minore efficacia
}
* Estensione reale – 6°rapporto Osservatorio Nazionale S creening
www.gisma.it
www.osservatorionazionalescreening.it

17. Grazie dell’attenzione