2015-01-22
1
Implementering – vetenskap,
strategier och utvärdering
Lars Wallin
Professor Högskolan Dalarna
Forskningschef Landstinget Dalarna
lars.wallin@ltdalarna.se
n Varför?
n Centrala begrepp
n Implementerings- vs interventionsforskning
n Metoder för att stödja implementering
n Använda teori - modeller
n Betydelsen av kontext
n Några studier
n Summering
Aktuellt om handhygien
Sjukvårdsrelaterade infektioner en av
top-10 orsaker till död på sjukhus
Många studier pekar på <50% följsamhet
till handhygienriktlinjer
Läkare lägre följsamhet än andra
personalkategorier
En av de viktigaste uppgifterna detta århundrade för att
stärka folkhälsan är att överbrygga “the know-do gap”
WHO 2006
30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet
med aktuell vetenskaplig kunskap
20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig
Grol & Grimshaw, Lancet 2003
Praktik
Kunskap
Kunskapens väg
Evidens framtagen
genom forskning
Granska och sammanställa
evidensen
Utveckla policies och
riktlinjer
Klinisk tillämpning
från forskning till användning

2015-01-22
2
Implementation research
the scientific study of methods to promote
the systematic uptake of research findings
and other evidence-based practices into
routine practice
Translating knowledge into practice
the exchange, synthesis and ethically sound application of knowledge
– within a complex system of interactions among researchers and
users
¡ Kunskapsstyrning
¡ Kunskapsöverföring
¡ Evidensbaserad vård
¡ Forskningsanvändning
¡ Implementeringsforskning
Tatroe 2008
Kunskapsstyrning
inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av
systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa
tillgängliga medicinsk kunskap.
”Evidensbaserad vård är att
medvetet, tydligt och klokt
använda bästa tillgängliga bevis
när det gäller beslut om vård för
enskilda patienter”
Sackett et al BMJ 1996
Identifiera problemet, avgränsa frågeställningen
Sök litteratur för att besvara frågeställningen
Kritiskt granska litteraturen och sammanställ evidensen
Implementera
Utvärdera
Bibliometric study –
Knowledge utilization literature
Diffusion of innovationsTechnology
transfer
Knowledge
utilization
Evidence-based
medicine
Estabrooks 2008
Vad forskar man på när man forskar
om implementering?
Objective
To increase the knowledge on effective methods for
implementing and sustaining evidence-based practice
in health care
Questions
Which implementation strategies works?
For whom?
Under what circumstances?
Why?
Which factors influence the process of change?
Interventionsforskning
Pre Implementering av
vårdintervention
Post
Pre Post
Forskningsfråga:
Effekt
av
en
vårdinterven�on

2015-01-22
3
Implementeringsforskning
Pre
Stöd för införandet
av vårdintervention Post
Pre Post
Forskningsfråga:
Effekt
av
metod
för
a�
stödja
införande
av
evidensbaserad
vårdåtgärd
Studiedesigner
Systematiska litteraturstudier
Deskriptiva studier
“Survey”
Intervju, fokusgrupper
Observationer
Processutvärdering
Fallstudier
Experimentella studier
Naturliga experiment
Kvasiexperiment
RCT (cluster)
Vad är det för speciellt med
implementeringsforskning?
Inte design
Inte metod
Inte etik, snarare mindre problem med etik
Fokus på implementeringen och dess process
Men också förändringar i vårdprocesser och
patientutfall
Interdisciplinär och ”teoriberoende”
Kunskap
Riktlinjer
Innovationer
Personal
Individer/grupper
Miljöfaktorer
Kultur/Klimat
Ledarskap
Organisation
Tid
Resurser
Implementeringsmetod(er)
Process
Förändrade rutiner
Förändrat beteende
Resultat
Patientutfall
Patientpreferenser
RURU, St Andrews
n Aktiv spridning
n Utbildning/lärande
n Social inflytande
n Samarbete mellan forskare och användare
n Incitament
n Förstärkning
n Facilitering
n Multipla metoder
Taxonomi
implementeringsinterventioner

2015-01-22
4
Effekter baserat på systematiska reviews
Grimshaw (2012)
Skriftliga (undervisnings)material
12 RCTs, 11 nonRCTs, median förbättring +4,3%
Undervisningsmöten
81 RCTs, +6%
Undervisningsmöten med experter
69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8%
Lokala opinionsledare
18 RCTs, +12.0%
Audit och återkoppling
118 RCTs, +5.0%
Datoriserade påminnelsesystem
28 RCTs, +4.2%
Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder
26 studier. Odds ratio 1.54
Ekonomiska incitament (primärvård)
7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser
Boaz et al (2011)
an overview of systematic reviews
13 reviews inkluderades
Audit & återkoppling, datoriserat beslutsstöd, lokala
opinonsledare, multifaceterade interventioner (flest
studier)
Liten effekt av enstaka interventioner, bättre effekt av
multifaceterade interventioner
Medves et al (2010)
Syst Rev on implementation strategies for
healthcare teams and team-based practice
88 studier
10 olika strategier, spridning av utbildningsmaterial
vanligast
Signifikanta positiva fynd i 64 studier
Hakkenes & Dodd (2008)
Guideline implementation in allied health professions
Systematic review 14 studies (8 on pharmacists)
In most studies small intervention effect (process and patient
outcomes)
Interventions: education materials (5), education meetings (7),
reminders (3), educational outreach (2), audit and feedback (1),
opinion leaders (1) ..
10 focused on educational interventions
6 single, 7 multi-faceted interventions – no difference in effect
Effects of the same intervention varied across trials
Conclusion: no evidence to support a set guideline implementation
strategy
n Inte en systematisk review
n 25 studier
n Huvudsakligen sammansatta strategier
n 19 inkluderade utbildningsaktiviteter
n 75-80% av studierna visade ingen eller osäker
effekt av de utvärderade strategierna
Ista et al (2013)
Implementation strategies and nurses’
adherence to pain assessment in hospitals
23 studier, genomgående låg studiekvalitet
Varierade strategier, utbildning (17/23) och återkoppling
(11/23), påminnelser (10/23) vanligast
7 singel metod, 16 multipla metoder
Förbättring mellan 9 och 49% (1 studie visade sämre
resultat, dock fortfarande max 80% följsamhet till
riktlinjer)
Går inte att rekommendera specifik strategi

2015-01-22
5
Några överväganden
Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga
förbättringar
Finns ingen ”gold standard” för implementering
Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering
istället för dyra och svåra
Basera spridnings- och implementeringsstrategi på
kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön –
”skräddarsy implementering”
Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext
interagerar med det som ska implementeras och
implementeringsmetod
Öka användningen av teori
Teorier / modeller för
implementering
Teorianvändning?
Teori för att arbeta med förändring
Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande)
Teorier inom lärande (problembaserat lärande)
Motivationsteorier (planerat beteende)
Kommunikationsteorier (meddelandet)
Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare)
Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap)
Professionell utveckling (prof kunskapsbas)
Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande
organisation, organisationskultur)
Ekonomiska teorier
Grol 2007
Elements
The Innovation
Communication Channels
Time
Social System
Stages
Awareness
Persuasion
Decision
Implementation
Adoption
Diffusion of Innovation
Influencing factors
n Attributes of the
innovation
n Individual
n Organizational
Greenhalgs (2004) begreppsmodell –
Faktorer som påverkar införande av innovationer
Evidensen eller informationen som ska implementeras.
Den individuella praktikern som ska lära nytt och
förändra beteende.
Strukturen och funktionen i hälso- och
sjukvårdsorganisationen, dvs den kontext som
förändringen sker i.
Kommunikationsmönster och stöd för förändring inom
organisationen.
Patientens erfarenheter, uppfattningar och preferenser.

2015-01-22
6
Vad krävs av en innovation för att tillämpas?
relativ fördel
kompatibel
inte för komplex
testbar
observerbar
Diffusion of innovations
Rogers 2003
innovators
early adopters
early majority
late majority
laggards
The Knowledge to Action Cycle
(Graham 2006)
Identify
problem
Select
knowledge
Adapt
knowledge to
local context
Assess
barriers to
knowledge
use
Select, tailor
implement
interventions
Monitor
knowledge
use
Evaluate
outcomes
Sustain
knowledge
use
Tailoringknowledge
Knowledge
tools /
products
Knowledge
synthesis
Knowledge inquiry
Kontext
FaciliteringEvidens
Evidensbaserad vård
Promoting Action on Research Implementation
in Health Services (PARIHS)
Framgångsrik
implementering är
en funktion av
evidens, kontext
och facilitering
Kitson et al, 1998
Rycroft-Malone et al, 2002
Rycroft-Malone et al, 2004
Forskning
Klinisk erfarenhet
Patientens erfarenhet
Lokala data
Kultur
Ledarskap
Utvärdering
Syfte
Roll
Färdigheter
”Context is much more influential
than all the guidelines and all the
evidence you can mobilize”
The Barriers Scale
n 5 återkommande hinder för sjuksköterskor
¡ Otillräckligt med tid för att implementera nya idéer
¡ Statistik oförståeligt
¡ Saknar auktoritet för att ändra rutiner
¡ Ej tid för att läsa
¡ Miljön (”facilities”) passar inte för implementering
¡ Nilsson Kajermo 2010

2015-01-22
7
Context dimensions
Sample
(n)
Context dimensions of the
PARIHS framework
Culture Leadership Evaluation
Mean research
utilization
score†
1726 High High High 12.75 1
227 Low High High 11.33 2
1160 High High Low 11.60 2
240 High Low High 11.42 2
96 Low Low High 10.04 3
813 High Low Low 10.41 3
741 Low High Low 10.17 3
943 Low Low Low 8.68 4
The Alberta Context Tool (ACT)
Åtta ”organisations” områden som har koppling
till kunskapsanvändning
1. Ledarskap
2. Kultur
3. Utvärdering och återkoppling
4. Formell interaktion
5. Informell interaktion
6. Relationer
7. Strukturella och elektroniska resurser
8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme)
Context Assessment for
Community Health (COACH)
1. Organizational resources
2. Community engagement
3. Monitoring services for action
4. Sources of information
5. Commitment to work
6. Work culture
7. Leadership
8. Informal structures
I. INTERVENTION CHARACTERISTICS
A Intervention Source
B Evidence Strength & Quality
C Relative advantage
D Adaptability
E Trialability
F Complexity
G Design
H Cost
Consolidated Framework for
Implementation Research
Damschroder et al 2009
II. OUTER SETTING
A Patient Needs & Resources
B Cosmopolitanism
C Peer Pressure
D External Policy & Incentives

2015-01-22
8
III. INNER SETTING
A Structural Characteristics
B Networks & Communications
C Culture
D Implementation Climate
1 Tension for Change
2 Compatibility
3 Relative Priority
4 Organizational Incentives & Rewards
5 Goals and Feedback
6 Learning Climate
E Readiness for Implementation
1 Leadership Engagement
2 Available Resources
3 Access to knowledge and information
V. PROCESS
A Planning
B Engaging
1 Opinion Leaders
2 Formally appointed internal implementation leaders
3 Champions
4 External Change Agents
C Executing
D Reflecting & Evaluating
CHARACTERISTICS OF INDIVIDUALS
A Knowledge & Beliefs about the Intervention
B Self-efficacy
C Individual Stage of Change
D Individual Identification with Organization
E Other Personal Attributes
§ Känslor
§ Värderingar och attityder
§ Intention
Halvlek
Några studier med fokus på
implementering

2015-01-22
9
Se 10 min film om projektet
https://www.youtube.com/watch?
v=46qGXTydIv0&feature=youtu.b
e 4 million neonatal deaths/year
4 million stillbirths/year
0.5 million maternal deaths/year
Infections 36%
Preterm birth 27%
Asphyxia 23%
16 interventions with proven efficacy.
Universal implementation could avert
41-72 % of all neonatal deaths
worldwide.
The Lancet, 2005
Mer aktuella data
3,3 milj barn dör i nyföddhetsperioden
Utgör 41% av dödlighet < 5 år
98 % av dödsfallen sker i låg- och
mellaninkomstländer
Oestergard 2011
Evidensbaserade åtgärder med
stor potential
Återupplivning (andningshjälp)
Förebygga/åtgärda hypotermi
Tidig och exklusiv amning
“Känguruvård” (hud-mot-hud)
Behandla lunginflammation
Darmstadt 2005
Quang Ninh provinsen
Befolkning: 1 miljon
14 distrikt, 187 kommuner
Födda barn/år: 18 000

2015-01-22
10
Baslinje 2005:
Dödlighet i nyföddhetsperioden
Nga 2010
16/1000 (variation 10-44)
Design
Kluster-randomiserad studie
90 kommuner i 8 distrikt deltog (>15 i NMR)
Syfte
Att utvärdera om stöd (faciitering) till en
arbetsgrupp i kommunen resulterar i
förbättrad neonatal hälsa och överlevnad
Facilitering
…. är ett arbetssätt/process som möjliggör för
personer att samarbeta och vara effektiva
Gaffney 2000
En faciliterare är en person som stödjer och
underlättar (och kritiskt ifrågasätter)
Harvey 2002
I NeoKIP arbetade faciliterarna med lokalt
”partssammansatta” grupper i en ”deltagande
bottom-up’ approach”
Teoretisk inramning - PARIHS
Evidens Facilitering
Kontext
Evidensbaserad
praktik
Hypoteser
Stöd till arbetsgrupper (facilitering) kommer att:
Påskynda identifieringen av lokala
hälsoproblem
Öka vårdpersonalens kunskap
Öka användandet av evidensbaserad
kunskap
Förbättra lokala vårdrutiner
Förbättra neonatal hälsa och överlevnad
The NeoKIP trial
44
intervention
communes
90 Communes
(8 districts,
NMR ≥ 15/1000)
Ongoing process evaluation
46
control
communes
Outcomes
Outcomes
44 intervention groups
July 2008 June 2011
8 facilitatorsLay women from women's
union
Each group:
4 local health workers
4 local politicians

2015-01-22
11
Linnan L, Steckler A: Process evaluation for Public Health Interventions
and Research. Jossey-Bass; 2002
Vilka var faciliterarna i NeoKIP?
8 kvinnor från en kvinnoorganisation (Women Union) som
utbildats i 2 veckor:
Föreläsningar
Interaktiva sessioner
Rollspel
Test av faciliteringsrollen i riktiga grupper
Vilka ingick i arbetsgrupperna?
3 personer från vårdcentralen (läkare, barnmorska, sjuksköt.)
1-2 person från bynivå (village health worker)
2-3 personer från beslutsfattande positioner i kommunen
Arbetsmodell: P-D-S-A
Identifiera lokala problem
Identifiera lämpliga åtgärder
Implementera aktiviteter
Utvärdera måluppfyllelse
Ev revidera plan
Resultat
Antal möten och identifierade problem
§ 1508 arbetsgruppsmöten genomfördes under den
treåriga interventionsperioden (95%)
§ De 44 arbetssgrupperna identifierade 32 olika problem
som man totalt arbetade med >200 gånger.
§ Vanligaste problem:
§ Låg frekvens mödrahälsovårdsbesök
§ Få hembesök efter förlossning
§ Bristande insikt hos blivande mammor om vikten av
att äta bra, inte arbeta för hårt och vila
§ För många hemförlossningar
§ Låg amningsfrekvens
§ 39 unika åtgärder tillämpades >900 gånger
§ Fokus på olika kommunikationsaktiviteter:
§ Utarbeta info- och undervisningsmaterial
§ Uppsökande verksamhet i hemmet hos gravida
kvinnor
§ Information vid olika slags möten i kommunen
§ Rådgivning på vårdcentralen
§ Meddelande via kommunernas högtalarsystem
Vanligaste aktiviteter/åtgärder

2015-01-22
12
Indicator Intervention Kontroll OR CI
Besök mödrahälsovården 91% 82% 2.27 1.07-4.80
Stelkrampsvaccinering 89% 84% 1.64 0.83-3.24
Förlossningsförberedelse 83% 78% 1.33 0.67-2.64
Förlossning på
vårdinrättning
91% 87%
1.88 0.60-5.87
Temperaturkontroll 6% 5% 1.28 0.50-3.25
Tidig start av amning 57% 57% 0.93 0.64-1.37
Hembesök efter
förlossning
9% 8% 1.06 0.51-2.20
Resultat vårdindikatorer
0"
5"
10"
15"
20"
25"
30"
Baseline" Year"1" Year"2" Year"3"
Interven3on"
Control"
Number
of
death
cases/1000
living
born
Resultat neonatal dödlighet
Intervention
communes
19.2 19.0 11.6
Control
communes
18.0 15.9 21.1
Konklusion
En kommunbaserad deltagande (ganska billig)
intervention var effektiv i att minska neonatal dödlighet i
ett sydasiatiskt land i snabb förändring
Viss latens innan interventionen verkade – tog tid innan
faciliterarna och grupperna kom igång med effektivt
arbete
Sammansättningen av arbetsgrupperna viktig – både
kliniskt verksamma och inflytelserika beslutsfattare
(politiker)
“Bottom-up” arbetssättet
RISCC
Reminder Implementation for
Safety in Child Care

2015-01-22
13
Baseline data collection
Adherence to the CPG for management of PVCs in paediatric care
q How often do you disinfect your hands with alcohol-based products before managing PVCs?
q How often do you perform daily inspection of PVCs’ insertion sites?
q How often do you use disposable gloves when managing PVCs?
Alberta Context Tool (ACT)
q Leadership
q Culture
q Feedback Processes
q Information Sharing Interactions
q Information Sharing Activities
q Information Sharing Social Processes
q Structural & Electronic Resources
q Organisational Slack
§ Staffing
§ Space
§ Time
680 registered nurses
Response rate 61%
Adherence to the CPG
INDIVIDUALS (n=373)
Adherence to CPG recommendations Missing Never Seldom Sometimes Often Always
Disinfection n (%) 4 (1) - 2 (0) 4 (1) 25 (7) 338 (91)
Disposable gloves (%) 9 (2) 6 (1.5) 17 (4.5) 32 (9) 71 (19) 238 (64)
Daily inspection (%) 35 (9) 7 (2) 7 (2) 23 (6) 103 (28) 198 (53)
UNITS (n=23)
Units divided into groups of %
adherence to the CPG
<50% 50-69% 70-89% 90-100%
Disinfection - 1 7 15
Disposable gloves 6 8 6 3
Daily inspection 7 9 3 3
Förberg et al 2014
Work context
Unit ID
2322212019181716151413121110987654321
Score
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
Mean score and SD for Leadership (light) and Culture (dark) across the 23 units
Adherence and context
High variability between units both in guideline
adherence and context ratings
In mulitvariate regression analyses a link
between adherence and
Feedback processes
Information sharing social processes
Structural and electronic resources
Intervention - reminders
Examples of reminders
Insertion
Use gloves & disinfect the insertion site thoroughly
Make sure that the insertion site is visible
Inspection
Control the insertion site and PVC function daily
Is the PVC still needed?
The reminders will provide recommendations on how to handle PVCs
according to the clinical guideline for PVCs in paediatric care
PLIS –
Primära Ledare
Implementerar Strokeevidens

2015-01-22
14
PLIS
En pilotstudie som fokuserar på chefens
Betydelse för implementering
Utvärderar en intervention som syftar till att utveckla
chefens kapacitet att stödja implementering av
evidens
Förlagd till öppen vård
3 rekommendationer i de nationella
riktlinjerna för strokesjukvård
1) träning med sjukgymnastik
2) uppgiftsspecifik träning
3) träning av aktiviteter i dagliga livet i
hemmet efter utskrivning
Intervention som prövas
Inledande workshop (1 dag) där grund läggs för
att chef ska kunna jobba med plan för
implementering
2 mellanliggande handledningstillfällen via
telefon/internet
Avslutande workshop (1 dag) efter 3 månader
då chef presenterar plan för implementering
GRUNDSTENAR
Data
om nuvarande arbetssätt
VISION
för förändring
KUNSKAP
om hindrande och
underlättande
faktorer
Ledarskaps- och chefsbeteenden som påverkar individer och skapar en miljö som stödjer
riktlinjeanvändning
Relationsorienterat Förändringsorienterat Uppgiftsorienterat
Kommunicera med personal om
problem i klinisk praktik
Uppmärksamma försök till
förändring
Tillhandahåll påminnelser
Uppmuntra och stötta samverkan
mellan specialister och
interprofessionellt
Stötta förändring i ord och
handling
Visa ditt engagemang för
förändring
Förstärk visioner och mål med
förändring
Visa förståelse för svårigheter
med förändring
Förespråka förändring internt och
externt
Förespråka mer resurser internt
och externt
Leder regelbundna möten
Tydliggör roller och ansvar
Följ upp prestation och resultat
Säkra resurser, utbildning,
praktisk övning och policys som
tydliggör förändring
Riktlinjeanvändning: bedöm, planera, genomför eller hänvisa till annan vårdgivare
(+) Inverkan och utfall: patient, vårdgivare, system
HANDLINGS-
PLAN
Relation till verksamhetens
ledningssystem
Bevakning av
ny evidens
ENGAGERA
Personal, chefer och
kliniska
ledare
IDENTIFIERA
Ta
sikte
på
m
ål för förändringar
Sammanfattning
State of the science?
In progress - but lack of complete answers
No gold standard for implementation strategy
Need increased use of theory
Need to understand processes, not only outcomes
Implementation is a social process
Context is influential – and needs to be considered,
maybe even changed
Implementation is about system change, but
ultimately it is the individuals that have to change
Emotions, attitudes, beliefs and intentions are
important for behaviour change

2015-01-22
15
Råd för implementering
Säkerställ att du har en (någorlunda) säkerställd
kunskapsbas
Ledningen engagerad
Arbeta i grupp
Skaffa kunskap om organisationen där implementering
ska ske
Utveckla en plan
Ha en klar idé om varför din implementeringsstrategi
skulle kunna fungera (använd teori som stöd)
Genomför planen
Följ upp, utvärdera och återkoppla
Implementering - en kontaktsport