Niederrheinischer Pflegekongress 2016 Referent: Norbert Matscheko Vortrag: Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden

1. Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden
Norbert Matscheko M.A
München.

2. AGENDA – Steuerung der Spurensuche
• Mögliche Pflegerische Interventionen zur
Datensammlung und Bewertung
– Pflegekonsil Wunde /Erst-Assessment Wunde
• Pflegerische Wundanamnese
• Wundspezifisches Assessment
– Wunddokumentation
– Pflegediagnostik
• Zufall –Zusammenhänge - Zusammenarbeit
30.09.2016

3. Pflegekonsil Wunde / ERST-ASSESSMENT WUNDE
Spurensuche
Spurensuche
30.09.2016

4. Pflegekonsil-Wunde
Das Pflegekonsil-Wunde dokumentiert die im Expertenstandard „Pflege von
Menschen mit chronischen Wunden“ unter Prozessqualität 1b beschriebene
gemeinsame Ersteinschätzung der Wunde durch die Pflegefachkraft und den
pflegerischen Fachexperten (z.B. Pflegetherapeut- Wunde ICW).
Es bildet die Grundlage für die Erstellung des Maßnahmenplans und die
Zusammenarbeit weiterer Akteure zur Versorgung des Betroffenen.
(DNQP 2015 S.28)
Bestandteile der Dokumentation :
• Pflegerische Wundanamnese
• Wundspezifisches Assessment
• Versorgungsempfehlung
30.09.2016

5. Pflegerische Wundanamnese
Die pflegerische Wundanamnese bildet die strukturelle
Grundlage zur Erfassung der wund- und
therapiebedingten Einschätzung sowie der
Selbstmanagementkompetenzen der Betroffenen.
• Wie erlebt der Patient seine Erkrankung?
• Welche Einschränkungen (Schmerzen, Lebensqualität,
Immobilität, Medikamente etc.) gibt es?
• Welche Hilfsmittel werden verwendet?
• Wie steht es um die Selbstmanagementkompetenzen
des Patienten?
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6. Wie erlebt der Patient seine Erkrankung?
„…. ich fühle mich Elend,
hoffentlich muss der Fuß
nicht abgenommen werden ,
für die Schmerzen brauche
ich mehr Tropfen, verbinden
kann ich mich selber …….„
Keine reale Beurteilung der
Lebenssituation !
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7. Relevante Assessments zur Ersteinschätzung
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8. Erfassung der Lebensqualität mit dem
Wound QoL
Beurteilung der Selbstpflegekompetenzen
mit dem Wittener Aktivitätenkatalog

9. Wound-QoL
Der Wound-QoL misst die
krankheitsspezifische gesundheits-
bezogene Lebensqualität bei Patienten
mit chronischen Wunden. Er besteht aus
17 Items, mit denen die Beeinträchtigung
innerhalb der vergangenen sieben Tage
erfragt wird.
Die Items sind folgenden Subskalen
zugeordnet:
1. Subskala „Körper": Items #1 bis #5
2. Subskala „Psyche": Items #6 bis #10
3. Subskala „Alltagsleben": Items #11 bis #16
Item #17 wird keiner Subskala zugeordnet.
8
Wenn für eine Frage mehr als ein Kästchen
angekreuzt wurde oder der Patient zwischen zwei
Kästen angekreuzt hat, wird die Frage als fehlend
gewertet.
Den Antworten auf jede Frage werden Zahlen
zugeordnet (0="gar nicht" bis 4="sehr").
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10. Wound-QoL
Der Wound-QoL misst die
krankheitsspezifische gesundheits-
bezogene Lebensqualität bei Patienten
mit chronischen Wunden. Er besteht aus
17 Items, mit denen die Beeinträchtigung
innerhalb der vergangenen sieben Tage
erfragt wird.
Süß 2015: Frau A.
Die Auswertung des Wound QoL hat
Auswirkungen auf den Maßnahmenplan
und die Umsetzung der Pflegeplanung,
vor allem auf die Reihenfolge der
pflegerischen Interventionen.
9
30.09.2016 9
1 2 3 4
Körper
Psyche
Alltagserleben
X
X
X

11. Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei
venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB)
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12. Spurensuche
59 Fragen (ITEMS) ja
stimmt genau
eher
ja
eher
nein
nein, stimmt
überhaupt nicht
19. Ich vermeide langes Sitzen.
11
2. Maßnahmen zur Venenüberlastung
X
1x tägl.
Frau Huber, 83 Jahre, Ulcus cruris venosum,
optimale Kompression , dennoch Schmerzen und
Beinödeme am Abend
30.09.2016
Beispiel Frau H.

13. Ja!
12
Wohnhaus
Kapelle
Tägliches Rosenkranzgebet
40 Minuten
Ursache für extreme Beinödeme
30.09.2016
Lösung des Problems:
Individuelle
Patientenedukation

14. Wundspezifisches Assessment
Spurensuche
13
Spurensuche
30.09.2016

15. Wundspezifisches Assessment
„Unter Wundassessment, auch
Wundanalyse genannt, versteht man
die Beschreibung der lokalen
Wundsituation anhand vorgegebener
Parameter, z.B. der Größe der
Wunde“. (Panfil /Schröder 2015 S. 171).
Das Wundassessment orientiert sich
an der Kriterienliste für ein
wundspezifisches Assessment aus
dem aktuellen Expertenstandard.
30.09.2016
Panfil/Schröder 2009: 153
Dauer
Wundgrund

16. Wundspezifisches Assessment
1. Medizinische Wunddiagnose
2. Wundlokalisation
3. Wunddauer
4. Rezidivzahl
5. Wundgröße
6. Wundgrund/häufigste Gewebeart
7. Exsudat
8. Wundgeruch
9. Wundrand
10. Wundumgebung
11. Entzündungszeichen
12. Wund-bzw. wundnaher Schmerz
DNQP 2015
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17. Mechanismen der Wundheilung
Die Wundheilung ist ein sehr komplexer biologisch-chemischer
Prozess, der in mehreren sich überschneidenden Phasen
verläuft.
1 Exsudationsphase, 2 Granulationsphase, 3 Epithelisierungsphase
Probst/Vasel-Biergans 2004: 24
30.09.2016
Einschätzung

18. Granulationsphase
Neubildung des Bindege -
webes
• Zeitlich abhängig von der Gefäß-
bildung, setzt die Neubildung des
Bindegewebes ein.
• Hauptakteure hierbei sind die
Fibroblasten
• Angelockt durch Wachstumszellen wandern
sie in das Wundgebiet ein.
17
Probst/Vasel-Biergans 2004:26
30.09.2016

19. Granulationsphase
Fibroplasten
.
• Dabei benutzen die beweglichen
Fibroblasten das durch die Blut-
gerinnung entstandene Fibrinnetz
als Matrix für die Bindegewebsneu-
bildung.
.
• Hat das Fibrinnetz dafür aus-
gedient, wird es mittels Plasmin
abgebaut (Fibrinolyse).
.
• Außerdem produzieren die Fibro-
plasten Kollagen und Proteoglykane,
zwei wichtige Bestandteile des
Bindegewebes.
18
Probst/Vasel-Biergans 2004:26
30.09.2016

20. Granulationsphase
Kollagen
• Kollagen ist ein Strukturprotein
des Bindegewebes.
• Kollagenfasern verleihen der
Haut Stabilität und Zugfestigkeit
• Entscheidend für die Kollagen-
synthese ist das Vorhandensein
von Vitamin C, ebenso wie
Kupfer und Eisen.
• Auf dieser Basis bildet sich das
Granulationsgewebe, welches die
Wunde ausfüllt.
: 19
Probst/Vasel-Biergans 2004:26
Bewohner 74 Jahre, Ulcus cruris
venosum,
optimale Versorgung , dennoch
stagniert die Wundheilung in der
Granulationsphase
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Spurensuche

21. Ja!
4 20
Speiseplan Zahnloser
Mund,
keine Prothese
Passierte Kost
Keine Erfassung der tatsächlichen Nahrungsaufnahme =
Vitamin C Mangel, Ursache für Wundheilungsstopp in der
Granulationsphase
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22. Wunddokumentation
Spurensuche
21
Spurensuche
30.09.2016

23. Wunddokumentation
„Die Wunddokumentation ist Teil der Dokumentation im
Rahmen des Behandlungs- bzw. Pflegevertrages. Sie umfasst das
Erst-Assessment, den Heilungs- und Therapieverlauf“.
(S3Leitlinie091-001, 2012 S. 63)
Sie ist Grundlage für eine koordinierte Therapie und garantiert
die Nachweisbarkeit der geleisteten Tätigkeiten. Eine adäquate
Wunddokumentation macht den Behandlungsprozess für alle
Akteure der Wundversorgung sichtbar und beugt
Versorgungslücken vor.
(Protz 2014, S. 157)
30.09.2016 22

24. Vorsicht ! In eigenen Erhebungen konnte Schröder
(2010)feststellen, dass mehr als zwei
Drittel der dokumentierten Dekubital-
geschwüre in Wirklichkeit keine sind.
Sehr viel häufiger sind die Wunden im
Bereich des Gesäßes Feuchtigkeitswunden,
Die durch anhaltende Feuchtigkeitsbelast-
ung an der Haut durch Urin, Schweiß oder
andere Körperflüssigkeiten entstehen
können.
Gerhard Schröder
2330.09.2016

25. Feuchtigkeitswunde
Durch die Einwirkung der Feuchtigkeit quillt die
Epidermis auf und wird weich. Der zweite Faktor
ist die Reibung, die durch das Herunterrutschen
des Patienten im Bett zu Schädigung der Haut
führen kann.
Man kann die Unterschiede zwischen Dekubitus
und Mazeration anhand von drei Kriterien
zusammenfassen:
2430.09.2016

26. Lokalisation
Feuchtigkeitswunde
- entstehen vor allem dort,
wo sich Feuchtigkeit an-
sammeln kann:
zwischen den Hautfalten
und dies kommt
vornehmlich
am Steißbein vor.
Dekubitus
- entsteht durch
Gegendruck, vornehmlich
an hervorstehenden
Knochenenden. Dies ist am
Gesäß am Kreuzbein.
Allerdings sind die meisten
Dekubitalgeschwüre am
Steißbein dokumentiert.
2530.09.2016

27. Anatomie: Kreuzbein/ Steißbein
30.09.2016 26

28. Lehrbücher für Altenpflege!
Keine Quellenangabe ! Keine Quellenangabe !
30.09.2016
Spurensuche

29. Abbildungen im Internet
https://www.deutsche-apotheker-
zeitung.de/_Dekubitus_4741225-700x408-
660x385.png abgerufen 20.09.2016
https://www.hhp.de/content/uploads/2014/0
2/dekubitus_02.jpg abgerufen 20.09.2016
30.09.2016 4 28
Spurensuche

30. Wundumgebung
Feuchtigkeitswunde
Bei einer Mazeration ist die
umliegende Haut durch
die Feuchtigkeit
geschädigt, sie ist gerötet
und hat weitere kleine
Artefakte.
Dekubitus
Bei einem Dekubitus ist die
Wunde scharf abgegrenzt.
2930.09.2016

31. Wundgrund
Feuchtigkeitswunde
Die Wunde ist gut
durchblutet und bleibt
oberflächlich in der Dermis.
Dekubitus
Der Wundgrund ist schlecht
durchblutet und kann bis
auf die Knochen gehen.
3030.09.2016

32. Praxistipp:
Feuchtigkeitswunde
• Lokalisation
• Wundumgebung
• Wundgrund
Dekubitus
Kreuzbein
scharf
abgrenzt
Schlecht
durchblutet
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Kreuzbein

33. Anwendung der Fachsprache
Eine Fachsprache kann beschrieben werden als :
Sprache (mit speziellem Wortschatz und speziellen
Verwendungsweisen), die für ein bestimmtes
Fachgebiet gilt und eine genaue Verständigung und
exakte Bezeichnungen innerhalb dieses Fachgebietes
ermöglicht.
Duden2013
3230.09.2016

34. © Norbert Matscheko B.Sc.
2008
© Norbert Matscheko B.Sc.
2007
4
30.09.201
6
Spurensuche

35. Pflegediagnostik
Spurensuche
34
Spurensuche
30.09.2016

36. Definition -Pflegediagnose-
„Eine klinische Beurteilung der individuellen, familiären oder
gemeinschaftlichen Reaktionen auf gegenwärtige oder
potenzielle Gesundheitsprobleme/ Lebensprozesse. Eine
Pflegediagnose stellt die Grundlage für die Auswahl an
Pflegeinterventionen hinsichtlich der Erzielung von Outcomes
dar, für die Pflegende verantwortlich sind“
(Quelle: Recom (2010): Pflegediagnosen NANDA International
Definitionen und Klassifikation 2009-2011, S.65 )
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37. Katholisches Alten- und
Pflegeheim St. Anna ,Essen 2004
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38. Pflegediagnosen
Pflegediagnosentitel
• Periphere Durchblutungsstörung
• Angst
• Infektionsgefahr
• Gewebeschädigung
• Hautschädigung
• Gefahr der Hautschädigung
• Chronischer Schmerz
• Wissensdefizit
Taxonomie NANDA
00204
00146
00004
00044
00046
00047
00133
00126
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39. Infektionsgefahr
Pflegediagnosetitel: Infektionsgefahr
Risk for Infection (00004) (1986)
Taxonomie II: Dömäne 11: Sicherheit / Schutz ,Klasse 1
Definition: Erhöhtes Risiko des Eindringens von
pathogenen Keimen.
3830.09.2016

40. Ja!
4 39
Wunde Haustiere
Soziale Bindung geht
vor Infektionsgefahr ?
Infektionsgefahr durch Haustiere, ist ein
großes Risiko und wird oft nicht erkannt.
30.09.2016
Bei Frau Müller werden im Rahmen des Verbandwechsel Haare in der
infizierten Wunde auf festgestellt!

41. Fazit
Jede Wunde hat eine Chance zu heilen , wenn die
Akteure der Wundversorgung die Ursachen der
Wundheilungsstörung erkennen.
Pflege darf und muss Spuren sichern und stellt die
Ergebnisse den ärztlichen Kollegen für deren Diagnostik
zur Verfügung , den nur ein Behandlungsteam ist
erfolgreich!
4 40
30.09.201
6

42. 30.09.2016 4 41
DURCHATMEN.
©pixabay.com
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!

43. Literaturverzeichnis
DNQP (Hrsg.) (2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Entwicklung -
Konsentierung - Implementierung. Schriftreihe des Deutschennetzwerks für Qualitäts-entwicklung,
Osnabrück
Dold, Chiara / Gregor, Voggenreiter (Hrsg.) (2004): Wundtherapie. Wunden professionell beurteilen und
erfolgreich behandeln. Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Georg, Jürgen / Michael, Frowein (Hrsg.) (2001): Pflege Lexikon. Verlag Hans Huber, BernS
Panfil, Eva-Maria / Gerhard, Schröder (Hrsg.) (2009): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Verlag
Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
Probst, Wiltrud / Anette Vasel-Biergans (2004): Wundmanagement. Ein illustrierter Leitfaden für Ärzte und
Apotheker. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart
Protz, Kerstin (2014): Moderne Wundversorgung. Praxiswissen, Standards und Dokumentation, Urban &
Fischerverlag, Elsevier GmbH, München
Schewior-Popp, Susanne / Franz, Sitzmann / Lothar, Ullrich (Hrsg.) (2009): Thiemes Pflege. Das Lehrbuch für
Pflegende in Ausbildung. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, New York
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