SlideShare una empresa de Scribd logo

Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện

•
•
Dịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
Dịch vụ Làm Luận Văn 0936885877

Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện

Educación
1 de 104
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NĂM 2020 Tải tài liệu nhanh 0936.885.877 Dịch vụ làm báo cáo thực tập Luanvantrithuc.com KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC DƯỢC Hậu Giang – Năm 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NĂM 2020 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC DƯỢC Giảng viên hướng dẫn: ThS. Trương Huỳnh Kim Ngọc Hậu Giang – Năm 2020
i LỜI CẢM TẠ Đầu tiên em xin gửi lời cám ơn đến tất cả quý thầy cô giảng dạy tại trường Đại học Võ Trường Toản, đặc biệt là quý thầy cô bên khoa Dược những người đã tận tình chỉ dạy cho em trong suốt quá trình học tập, tạo tiền đề quan trọng cho nhóm thực hiện tiểu luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới cô Trương Huỳnh Kim Ngọc đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, cung cấp các kiến thức quan trọng giúp nhóm có nhiều điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình thực hiện tiểu luận. Cuối cùng em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới người thân trong gia đình, bạn bè đã dành cho em sự quan tâm, động viên trong quá trình học tập cũng như trong thời gian hoàn thành đề tài. Do trình độ bản thân còn hạn chế và kinh nghiệm trong thực tế còn non kém, nên đề tài không tránh thoát khỏi những thiếu sót. Rất mong nhận được kiến kiến đóng góp, giúp đỡ chân tình, quý báo của thầy cô cùng các bạn sinh viên.
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả này là hoàn toàn trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ chương trình nào khác.
iii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
iv TÓM TẮT Mở đầu: Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Hiện nay, các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu nhiều nguồn cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau và không đồng nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác.Điều đó không tránh khỏi việc các thuốc dễ bị tương tác thuốc. Cho nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. Việc xây dựng một công cụ giúp kiểm soát tương tác thuốc phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh viện là rất cần thiết. Mục tiêu: Khảo sát tương tác thuốc trong đơn nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2020. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu cắt ngang trên tổng số bệnh án nội trú là 138 bệnh án gồm 661 đơn thuốc tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toảntừ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31tháng 03 năm 2020. Các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Epocrate, Drug, Dược thư quốc gia năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Kết quả: Sau khi kết thúc quá trình nghiên cứu, nhóm chúng tôi thu được một bảng danh mục 36 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản. Kết luận: Sau khi có kết quả nghiên cứu, các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong đơn thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản đa số là tương tác ở mức độ trung bình và cần theo dõi.
v MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ ............................................................................................................ i LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... ii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN ................................................... iii TÓM TẮT................................................................................................................ iv MỤC LỤC..................................................................................................................v DANH MỤC BIỂU BẢNG..................................................................................... ix DANH MỤC HÌNH...................................................................................................x KÝ HIỆU TỪ VIẾT TẮT...................................................................................... xii PHẦN MỞ ĐẦU........................................................................................................1 1.1. ĐẶT VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU.....................................................................1 1.1.1. Sự cần thiết nghiên cứu.............................................................................1 1.1.2. Căn cứ khoa học và thực tiễn....................................................................1 1.1.3. Lý do chọn khóa luận................................................................................1 1.2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU..........................................................................2 1.2.1. Mục tiêu chung..........................................................................................2 1.2.2. Mục tiêu cụ thể..........................................................................................2 PHẦN NỘI DUNG ....................................................................................................3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. TRÌNH BÀY CÁC CƠ SỞ LÝ THUYẾT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................................3 1.1.1. Đại cương về tương tác thuốc ...................................................................3 1.1.2. Phân loại tương tác thuốc..........................................................................4 1.1.2.1.Tương tác dược động học ...................................................................4
vi 1.1.2.2.Tương tác dược lực học ......................................................................4 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc. ...............................................5 1.1.4. Dịch tễ tương tác thuốc .............................................................................8 1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc.....................................................................9 1.1.6. Ý nghĩa của tương tác thuốc ...................................................................10 1.1.7. Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng......11 1.2. NỘI DUNG VÀ PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC................................................................................11 1.2.1. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo ngoài nước..........................................12 1.2.2. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo trong nước ..........................................20 1.2.2.1.Bảng tương tác thuốc đáng chú ý .....................................................20 1.2.2.2. Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc .................22 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................24 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..............................................................................24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................24 2.1.3. Nội dung nghiên cứu...............................................................................24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................24 2.2.1. Mục tiêu 1: xác định tương tác thuốc có YNLS trong đơn thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản................................................24 2.2.1.1. Các CSDL tra cứu tương tác thuốc..................................................25 2.2.1.2. Phương pháp đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. ........25 2.2.2. Mục tiêu 2: Xây dựng danh mục quản lý các tương tác thuốc có YNLS trong điều trị tại Khoa Nội Trú BVĐH Võ Trường Toản.................................28
vii 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...........................................................................................28 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN .................................29 3.1. XÁC ĐỊNH CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG XẢY RA TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN. ........................................................................29 3.1.1. Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc trên từng CSDL. ......................29 3.1.1.1. CSDL 1: Bằng phần mềm Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com).................................................................................30 3.1.1.2. CSDL 2: Bằng phần mềm Epocrate Interactions Checker. .............33 3.1.1.3. Dược thư Quốc gia và tờ HDSD thuốc............................................36 3.1.2. Xác định các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ..........................38 3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ YNLS......................44 3.2.1. Khảo sát về tần suất xuất hiện tương tác thuốc.......................................44 3.2.2. Khảo sát cơ chế tương tác thuốc cặp có YNLS. .....................................46 3.3. Xây dựng danh mục quản lý các tương tác thuốc có YNLS trong điều trị tại Khoa Nội Trú BVĐH Võ Trường Toản................................................................57 PHẦN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................................70 1. KẾT LUẬN.......................................................................................................70 2. KIẾN NGHỊ ......................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................73 PHỤ LỤC.................................................................................................................78
viii
ix DANH MỤC BIỂU BẢNG Bảng 1.1.Một số cơ sở dũ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng................ 12 Bảng 1.2. Phân loại mức độ bất lợi của tương tác trong Epocrate..................... 13 Bảng 1.3. Đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Drug Interaction (DIF)....................................................................... 14 Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM .............................. 15 Bảng 1.5.Phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM...................................... 16 Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUD.......................... 17 Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED ............................ 17 Bảng 1.8. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong Stockley’s Drug Interaction . .......................................................................................................................... 19 Bảng 1.9. Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tạiBệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hoa........................................................ 21 Bảng 2.1. Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có YNLS trên cơ sở dữ liệu...................................................................................................................... 26 Bảng 3.1. Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú trên từng cơ sở .................. 29 Bảng 3.2. Tỷ lệ tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker............................................................................................................... 31 Bảng 3.3.Danh mục cặp tương tác nghiêm trọng cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker .......................................................... 32 Bảng 3.4. Tỷ lệ tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker............................................................................................................... 33 Bảng 3.5.Danh mục cặp tương tác chống chỉ định cần chú ý dựa vào bệnh ánnội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker............................................... 35 Bảng 3.6.Danh mục cặp tương tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của CQLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia............................................................................... 37 Bảng 3.7.Danh mục cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận bởi các cơ sở dữ liệu................................................................................................. 38
x Bảng 3.8.Danh mục 36 cặp tương táctheo nhóm dược lýcó ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị nội trú .......................................................................... 43 Bảng 3.9. Số lượt tương tác và tần suất của 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng............................................................................................ 44 Bảng 3.10. Phân loại các tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo cơ chế tương tác46 Bảng 3.11. Cơ chế và hậu quả cúa 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng.................................................................................................... 48 Bảng 3.12. Hậu quả và quản lý cúa 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng.................................................................................................... 57 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 1..................................... 27 Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker............................................................................................................... 31 Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker ............................................................................................ 34
xi KÝ HIỆU TỪ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) AT1 Angiotensin II (týp 1) ANSM Nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch BNF Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary) CCĐ Chống chỉ định CSDL Cơ sở dữ liệu CQLD Cục quản lý dược DIF Drug Interaction Facts HC Hiệu chỉnh liều IMAO Thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế monoamin oxidase IV Tiêm tĩnh mạch MED Medscape Interaction Checker MM Drug interactions – Micromedex® Solutions NT Nghiêm trọng NSAIDs Thuốc kháng viêm không steroid PPI Thuốc ức chế bơm proton SDI Stockley’s Drug Interactions STT Số thứ tự TB Trung bình TTT Tương tác thuốc YNLS Ý nghĩa lâm sàng
xii
1 PHẦN MỞ ĐẦU 1.1. ĐẶT VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU. 1.1.1.Sự cần thiết nghiên cứu. Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng khả năng xuất hiện các phản ứng có hại (ADR) ở mức độ có nặng. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến những sai sót trong điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện trên mọi đối tượng bệnh nhân. 1.1.2.Căn cứ khoa học và thực tiễn. Các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn do các CSDL không đồng nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác. Ngoài ra trong nhiều trường hợp, các CSDL còn đưa ra cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sỹ có xu hướng bỏ qua cảnh báo được đưa ra. Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản là một bệnh viện có quy mô lớn, hằng năm bệnh viện tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân đa dạng. Tình trạng bệnh lý phức tạp và có các bệnh lý kèm theo thường đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt cùng với phát đồ điều trị kết hợp nhiều thuốc, điều đó không tránh khỏi việc các thuốc dễ bị tương tác thuốc. Cho nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. 1.1.3. Lý do chọn khóa luận. . Việc xây dựng một công cụ giúp kiểm soát tương tác thuốc phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh viện là rất cần thiết. Vì vậy cần phải có một bảng danh mục các cặp tương tác thuốc đáng chú ý trong thực hành lâm sàng áp dụng cho danh mục thuốc của Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. Xuất phát từ vấn đề trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài ‘‘Khảo sát tương tác thuốc trong đơn nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2020”
2 1.2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 1.2.1.Mục tiêu chung. Khảo sát tương tác thuốc trong đơn nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toảntừ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 03 năm 2020. 1.2.2.Mục tiêu cụ thể. 1.Xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong đơn thuốc điều trị nội trú tạibệnh viện Đại học Võ Trường Toản. 2.Xây dựng dang mục quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong điều trị tại Khoa Nội Trú bệnh viện Đại học Võ Trường Toản.
3 PHẦN NỘI DUNG CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.TRÌNH BÀY CÁC CƠ SỞ LÝ THUYẾT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU. 1.1.1. Đại cương về tương tác thuốc. Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó [2]. Ví dụ, tương tác có thể gây hại như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat). Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật). Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc [5]. Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm [3]. Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý – hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây kết tủa, đổi màu hoặc mất tác dụng, những trường hợp này thường được gọi là tương kị[11]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc. Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời. Ví dụ, phối hợp furosemid với gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, do có cùng tác dụng phụ dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và độc tính trên thính giác[11].
4 Tương tác thuốc thường được phân ra làm hai loại là tương tác dược động học (tương tác làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể) [1] và tương tác dược lực học (tương tác làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với một thuốc mà không ảnh hưởng lên tính chất dược động học của thuốc đó) [8]. Tương tác thuốc thường gây ra những hậu quả có hại đến bệnh nhân nhưng trong vài trường hợp tương tác thuốc có thể đem lại lợi ích trong điều trị. Ví dụ, bác sỹ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê [8]. 1.1.2. Phân loại tương tác thuốc. Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [5]. 1.1.2.1.Tương tác dược động học. Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc.Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn củathuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4], [5]. 1.1.2.2.Tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc.Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [4], [5].
5 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc. - Yếu tố thuộc về bệnh nhân Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của Enzym trong quá trìnhchuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450.Bệnh nhân có Enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có Enzym chuyển hóa thuốc nhanh [5]. Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS, động kinh hay bệnh tâm thần lại có khả năng cảm ứng hay ức chế Enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [8]. Trên những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng bệnh nhân bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; Người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận... Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa Enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc là những bệnhnhân nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [8]. - Yếu tố thuộc về thuốc Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [4], [5]. Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết
6 hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại [5]. Theo nghiên cứu Sharifi H. và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc là 13% ở các bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở các bệnh nhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở các bệnh nhân sử dụng nhiều hơn hoặc bằng 7 thuốc [30]. - Yếu tố thuộc về cán bộ y tế ( bác sỹ ) Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng.Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [7], [8]. Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác như tờ hướng dẫn sử dụng, MIMS, VIDAL, Dược thư hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp. -Thuốc có khoảng điều trị hẹp Thuốc có khoảng điều trị hẹp là những thuốc có khoảng cách giữa liều có hiệu quả điều trị và liều gây độc tính nhỏ, điều này dẫn đến nếu có sự thay đổi nhỏ về liều lượng thuốc hoặc xảy ra tương tác với một thuốc khác thì có thể gây ra tác dụng có hại.Thuốc có chỉ số điều trị hẹp có cửa sổ điều trị hẹp, do đó liều phải được chuẩn độ cẩn thận và thường phải theo dõi chặt chẽ[14]. Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: Kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [8]. - Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym.Những bệnh nhân mang gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa nhanh” [8].
7 - Tình trạng bệnh lý Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ, suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp.Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân[8]. -Đối tượng bệnh nhân đặc biệt Nhiều nghiên cứu cho thấy người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bởi vì nhóm tuổi này thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý và do vậy được kê đơn nhiều loại thuốc [20], [27], [28]. Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so với nam giới [20]. Mặt khác, sự thay đổi chức năng sinh lý theo tuổi (suy giảm chức năng gan, thận) và thay đổi phân bố thuốc trong cơ thểcó thể làm trầm trọng hơn các tình trạng lâm sàng [9].Hiện tượng đa hình kiểu gen là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tương tác thuốc bởi vì chúng ảnh hưởng đến các enzym chuyển hóa thuốc, các chất vận chuyển thuốc và đích tác dụng của thuốc [24].Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tươngtác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hay những đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [8]. Ví dụ việc thêm một chất ức chế enzym vào liệu trình điều
8 trị có thể gây ra các phản ứng có hại ở nhóm bệnh nhân có số lượng enzym chuyển hóa thuốc thấp hơn. Sự giảm hoạt tính của clopidgrel do sự ức chế enzym cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) của thuốc ức chế bơm proton có thể có ý nghĩa lâm sàng hơn ở nhóm bệnh nhân với hoạt động chuyển hóa clopidogrel thấp [23]. -Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó[8].Nhiều tương tác thuốc xảy ra liên quan đến liều dùng. Ví dụ tương tác giữa aspirin với các thuốc khác hầu như chỉ xảy ra khi sử dụng aspirin ở liều cao [9]. Liều thấp cimetidin có thể không gây ức chế sự chuyển hóa của wafarin, ngược lại liều cao hơn có thể gây ra tương tác [9]. 1.1.4.Dịch tễ tương tác thuốc. Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng). Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộng đồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác mức độ ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [17]. Trong khi đó, nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [18]. Tại Việt Nam một nghiên cứu tại bệnh vện Nhi Trung ương của Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở
9 mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% [12]. Một nghiên cứu khác của Hoàng Vân Hà tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng của bệnh án nội trú là 3,50% [8]. Với nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Hợp Lực, Thanh Hóa năm 2017 tỷ lệ các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60% và trung bình là 37% [7]. 1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc. Phối hợp thuốc trong điều trị nhằm mục đích tăng hiệu quả điều trị hoặc điều trị đồng thời nhiều bệnh, đó cũng chính là yếu tố nguy cơ làm cho tương tác thuốc bất lợi có thể xảy ra. Hậu quả của tương tác thuốc có thể ở mức độ nhẹ, không có ý nghĩa lâm sàng đến mức độ đe dọa đến tính mạng của người bệnh và tử vong. Mặc dù tương tác thuốc là một biến cố có thể ngăn ngừa được nhưng có đến 11% bệnh nhân gặp phải tương tác thuốc. Trong một phân tích hệ thống về phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc chiếm từ 3 - 5% các sai sót liên quan đến thuốc xảy ra tại bệnh viện, đồng thời hậu quả do tương tác thuốc gây ra đóng góp vào nguyên nhân dẫn đến nhập viện và cấp cứu [19]. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do tương tác thuốc chiếm từ 0 - 3,8% [9]. Tương tác thuốc có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị hoặc thất bại điều trị. Trong nghiên cứu trên 674 bệnh nhân cao tuổi ở Hà Lan, hiệu quảđiều trị trên 78 bệnh nhân (11,6%) suy giảm được cho là do hậu quả của tương tác thuốc [24]. Tương tác thuốc làm ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh và đồng thời làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế [26]. Bên cạnh đó, các công ty Dược phẩm cũng phải đối mặt với nguy cơ tốn kém thời gian và chi phí đầu tư nếu một thuốc bị rút khỏi thị trường vì hậu quả nghiêm trọng mà tương tác thuốc gây ra. Trong khoảng thời gian từ 1998 - 2003, trong số 10 thuốc bị rút khỏi thị trường Mỹ, có 5 thuốc bị ngừng lưu hành do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng đó là terfenadin (năm 1998), mibefradil (năm 1998), astemizol (năm 1999), cisaprid (năm 2000) và cerivastatin (năm 2001) [21].
10 1.1.6. Ý nghĩa của tương tác thuốc. Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR được báo cáo có liên quan đến tương tác thuốc [31].Tương tác thuốc có thể chiếm 1% số ca nhập viện trong dân số nói chung và 2-5% nhập viện ở người cao tuổi [22]. Nghiên cứu của Bethi Y. và cộng sự trên bệnh nhân khoa nội của một bệnh viện đại học ở Ấn Độ đã chỉ ra rằng biến cố sử dụng thuốc liên quan đến tương tác gây hậu quả đến 5% tỷ lệ nhập viện mỗi năm và tăng thời gian nằm viện) [15]. Một nghiên cứu khác của Veloso RCSG. và công sự trên 237 người cao tuổi, báo cáo tỷ lệ tương tác thuốc tiềm tàng và ADR liên quan đến tương tác lần lượt là 87,8% và 6,8%. Nghiên cứu cũng cho thấy có ý nghĩa thông kê giữa tương tác thuốc và tỷ lệ nhập viện (OR 8.6; 95% CI, 2.5-30.0) [33].Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% trường hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12%trường hợp tái nhập viện. Trên bệnh nhân cao tuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp nhập viện, các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do tương tác thuốc bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), warfarin[8].Hậu quả tương tác thuốc không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân, nhân viên, cơ sở y tế mà còn ảnh hưởng tới các công ty Dược phẩm. Nhân viên y tế có thể bị đình chỉ công tác, chịu trách nhiệm pháp lý, hay cơ sở điều trị phải chịu tổn thất về chi phí, nguồn lực để điều trị cũng như ưu tín nếu tương tác thuốc nghiêm trọng, để lại hậu quảnặng nề cho bệnh nhân. Với các công ty Dược phẩm, tổn thất về chi phí đầu tư, thời gian, tài chính là rất lớn nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng. Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, 5 đến 10 thuốc bị rút số đăng ký ra khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [11]. Ảnh hưởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của thầy thuốc.Một số bác sỹ cảnh giác với các TTT, hạn chế sử dụng các thuốc có khả năng
11 tương tác cao. Tuy nhiên nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả điều trị tích cực. Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL). Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [17]. Tuy nhiên nhiều bác sỹ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng. Điều này làm tăng nguy cơ gặp tương tác bất lợi trong điều trị. Thực chất phần lớn các cặp TTT vẫn có thể phối hợp với nhau, nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác, chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn, chống chỉ định phối hợp [8]. Do đó việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không đem lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh. 1.1.7.Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng. Tương tác thuốc là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. Nhiệm vụ của người bác sỹ là phải biết được trong đơn thuốc của bệnh nhân, tương tác có xảy ra hay không và mức độ nghiêm trọng của tương tác đó [6]. Với số lượng khổng lồ những tương tác thuốc đã được mô tả, cùng với việc xuất hiện rất nhiều thuốc mới và những thông tin về tương tác thuốc liên tục được cập nhật hiện nay, bác sỹ không thể nhớ hết tất cả tương tác và trên thực tế, điều này là không cần thiết vì số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là không nhiều. Bác sỹ thường cần đến những sự hỗ trợ từ các CSDL tra cứu tương tác thuốc, phần mềm kê đơn được dùng tại bệnh viện hay từ các bảng cảnh báo đề xuất bởi các nghiên cứu khác nhau để được cung cấp những thông tin cần thiết về một tương tác cụ thể. 1.2. NỘI DUNG VÀ PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC.
12 1.2.1. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo ngoài nước. Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới.Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và xử trí tương tác.Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được trình bày trong bảng 1.1 dưới đây. Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/Quốc gia 1 Drug Interaction Facts Sách/phần mềm tra cứu ngoại tuyến Tiếng Anh Wolters Kluwer Health ®/Mỹ 2 Drug interactions – Micromedex® Solutions Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Truven Health Analytics/ Mỹ 3 Drug Interactions Checker (http://www.drugs.c om) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Drugsite Trust/ New Zealand 4 Dược thư 2015 Sách Tiếng Việt Nhà xuất bản Y học / Việt Nam 5 Medscape Interaction Checker (http://www.medsca pe.com) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Medscape LLC / Mỹ 6 MIMS Drug Interactions Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh UBM Medica / Úc
13 / ngoại tuyến 7 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng Việt Nhà xuất bản Y học / Việt Nam 8 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng Anh Pharmaceutical Press/Anh - Phần mềm Epocrate Interactions Checker [43] Phần mềm Epocrate Interactions Checker được đánh giá cao bởi cả người dùng lẫn chuyên gia trong lĩnh vực Life Sciences Software.Phần mềm Epocrate Interactions Checker kiểm tra các tương tác có thể gây hại giữa tối đa 30 loại thuốc thương hiệu, thuốc chung, thuốc không kê đơn hoặc thuốc thay thế cung một lúc. Xem tổng quan chi tiết hồ sơ tương tác cho từng thành phần hoạt chất của sản phẩm thuốc. Chi tiết tương tác được trình bày ở cấp độ thành phần để giúp bạn xác định thành phần thuốc nào có thể được điều chỉnh, giám sát hoặc thay thế. Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ bất lợi của tương tác trong Epocrate Mức độ ý nghĩa Mức độ nghiêm trọng Dữ liệu mô tả tương tác 1 Chống chỉ định Tương tác cần trách và có thể dùng thuốc thay thế có tác dụng tương tự 2 Hiệu chỉnh liều Cần giám sát những tương tác xảy ra và theo dõi để điều chỉnh cho phù hợp hạn chế tác dụng không mong muốn 3 Thận trọng Thận trọng khi sử dụng - Drug Interaction Facts (DIF) [3]
14 Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health®. Cuốn sách cung cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với trên 2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo. Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày trong bảng 1.3 dưới đây. Bảng 1.3. Đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tácDrug Interaction Facts (DIF) Mức độ ý nghĩa Mức độ nghiêm trọng Dữ liệu mô tả tương tác 1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 4 Nghiêm trọng/Trung bình Có thể 5 Nhẹ Có thể Bất kỳ Không chắc chắn - Dược thư Quốc gia Anh - British National Formulary [37] Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh. Cuốn sách này cung cấp thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu nhanh, được cập nhật 6 tháng một lần. Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ em (British
15 National Formulary for Children).BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc. Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn. Tương tác thuốc nghiêm trọng được kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo “Tránh sử dụng phối hợp”. - Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [41] Drug interactions – Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics. CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng.Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độnghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.4 và bảng 1.5 dưới đây. Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM Mức độ nghiêm trọng của tương tác Ý nghĩa Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra. Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
16 Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. Không rõ Không rõ Bảng 1.5.Phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM. Mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt. Khá Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự. Không rõ Không rõ - Drug Interactions Checker (www.drugs.com) (DRUG) [36] Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand. Phần mềm này cung cấp các thông tin vềtương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn. Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từcác CSDL Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer. Công cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG được thể hiện cụ thể ở bảng 1.6 dưới đây.
17 Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích. Trung bình . Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. - Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) (MED) [39] Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Checker được cung cấp miễn phí bởi Medscape LLC/Mỹ. Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng. Kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (chống chỉ định, nghiêm trọng, theo dõi chặt chẽ và nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí. Phân loại mức độ nặng của tương tác được thể hiện cụ thể trong bảng 1.7 dưới đây. Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa Chống chỉ định Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp. Nhìn chung, chống chỉ
18 định kết hợp. Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Cần có các biện pháp can thiệp đểtối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế. Theo dõi chặt chẽ Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp. Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn. Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết. Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng. - MIMS [42] MIMS là phần mềm của nhà sản xuất Havas MediMedia (Australia). Đây là phần mềm chuyên nghành Dược phổ biến khá rộng ở Việt Nam và khu vực Đông Nam Á nói chung. Phần mềm này cũng đã có một phần tra cứu thông tin thuốc được xây dựng bằng tiếng Việt.Cơ sở dữ liệu xây dựng phần mềm này là quyển MIMS, quyển sách giới thiệu về thuốc ra hằng năm của nhà sản xuất này.Phần mềm này có 3 chức năng chính là giới thiệu biệt dược, tra cứu thông tin và duyệt tương tác thuốc. - Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [5] Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên khảo về tương tác thuốc bằng tiếng Việt. Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩthực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc. Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách tra cứu nhanh, thuận tiện trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một họ tương tác với nhau.Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định chỉ đề cập đến tương tác thuốc-thuốc. - Stockley’s Drug Interaction Pocket Companion 2010 [32]
19 Đây là phiên bản thu gọn của cuốn Stockley’s Drug Interaction dành cho những nhân viên y tế không có nhiều thời gian để đọc và nghiên cứu sâu về tương tác thuốc. Cuốn sách này bao gồm hơn 1500 chuyên luận về cả tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – dược liệu, không liệt kê tương tác của nhóm thuốc gây mê, thuốc chống virus và thuốc điều trị ung thư. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức ý nghĩa của tương tác, tóm tắt các bằng chứng về tương tác và mô tả ngắn gọn cách kiểm soát tương tác. Nhận định ý nghĩa của tương tác được phân ra thành 4 mức độ và được thể hiện bởi 4 ký hiệu như sau: Bảng 1.8. Phân loại mức độ của tương tác trong Stockley’sDrugInteraction Hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danhmục tương tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới. Một nghiên cứu khác công bố năm 2015 do Ghulam Murtaza và cộng sự thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này[8].Mộtnghiên cứu Kí hiệu Ý nghĩa Tương tác đe dọa đến tính mạng hoặc bị chống chỉ định bởi nhà sản xuất. Tương tác gây ra những hậu quả ghiêm trọng trên bệnh nhân và cần thiết phải hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi chặt chẽ. Hậu quả của tương tác gây ra trên bệnh nhân chưa được khẳng định, vì thế nên chỉ dẫn cho bệnh nhân về một số phản ứng có hại có thể xảy ra, và/hoặc cân nhắc các biện pháp theo dõi. Tương tác không có ý nghĩa trên lâm sàng hoặc không chắc chắn về khả năng xảy ra tương tác.
20 khác tại Mỹ năm 2004 do Marvin B. Harper và cộng sự thực hiện đã đưa ra danh mục 19 cặp tương tác đáng chú ý trên đối tượng bệnh nhân nhi [11]. 1.2.2. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo trong nước. Các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới. Trên thế giới, một vài tác giả đã đề xuất việc xây dựng và ban hành bảng cảnh báo về những tương tác thuốc nghiêm trọng cho đối tượng bệnh nhân cụ thể. Có thể nhắc đến nghiên cứu của Malone và cộng sự đề xuất 25 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng có thể gặp phải cho đối tượng bệnh nhân ngoại trú . Hai tác giả Hanstern và Horn cũng đề xuất danh sách 100 tương tác thực sự quan trọng cần chú ý .Tại Pháp, URCAM (Ủy ban vùng về bảo hiểm y tế) cũng ban hành khuyến cáo về những tương tác thuốc chống chỉ định năm 2004 [8]. Hay ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý như: Nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa năm 2017 đưa ra 26 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng tại bệnh viện này [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2016 cũng đưa ra 27 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng [12]. Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn cũng đưa ra 25 cặp tương tác cần chú ý trên thực hành lâm sàng [8].Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền tại bệnh viện Trường Đại học y dược Huế năm 2018 cũng đưa ra 20 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng [9]. 1.2.2.1.Bảng tương tác thuốc đáng chú ý. Hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danhmục tương tác thuốc đáng chú ý. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện Đa khoa và chuyên khoa như nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực, Thanh Hóa năm 2017 đã đưa ra 26 cặp
21 tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng [7]. Danh mục 26 cặp tương tác này được trình bày trong bảng 1.9 dưới đây: Bảng 1.9. Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa STT Thuốc, nhóm thứ 1 Thuốc, nhóm thứ 2 1 Clopidogrel PPI (omeprazol, rabeprazol) 2 Ceftriaxon Muối canxi IV (calci clorid, calci gluconat) 3 Ketorolac NSAIDs (diclofenac, piroxicam, aspirin, meloxicam ) 4 Levofloxacin Antacid (alumium, calcium, magnesium) 5 Furosemid Lisinopril 6 Aspirin Clopidogrel 7 Codein Các thuốc ức chế thần kinh trung ương (diphenhydramin, diazepam, sulpirid) 8 Lisinopril Chế phẩm chứa kali (kali clorid, magnesi aspartat, kali aspartat) 9 Furosemid Ketorolac 10 Diclofenac Meloxicam 11 Ciprofloxacin Theophylin 12 Amikacin Rocuronium bromid 13 Atorvastatin Clarithromycin 14 Clarithromycin Colchicin 15 Amiodaron Digoxin 16 Aspirin NSAIDs (diclofenac, piroxicam, meloxicam) 17 Amiodaron Macrolid ( azithromycin, clarithromycin) 18 Perindopril Spironolacton 19 Amikacin Furosemid
22 20 Atorvastatin Colchicin 21 Amiodaron Fentanyl 22 Metoclopramid Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần (haloperidol, chlorpromazin) 23 Domperidon Các thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng QT (amiodaron, levofloxacin, haloperidol) 24 Amiodaron Colchicin 25 Clarithromycin Alfuzosin 26 Clarithromycin Nimodipin Có thể nhận thấy rất rõ sự cần thiết của việc xây dựng một danh sách các tương tác thuốc bất lợi phù hợp với mô hình bệnh tật, danh mục thuốc của mỗi cơ sở y tế để cán bộ y tế có thể tra cứu nhanh, áp dụng được trong thực tế lâm sàng là một nhu cầu chính đáng, cần thiết phải làm. 1.2.2.2.Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc. Cho dù tất cả các hạn chế của những tài liệu tra cứu tương tác thuốc được giải quyết thì quan trọng nhất, trong việc kiểm soát tương tác thuốc, vẫn là quyết định của bác sỹ. Kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trên lâm sàng sẽ giúp bác sỹ đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý cho bệnh nhân, dựa trên những cảnh báo được đưa ra bởi các CSDL, phần mềm hỗ trợ kê đơn hay bảng cảnh báo tương tác thuốc. Dưới đây là một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc một cách hiệu quả trên bệnh nhân: Ghi nhớ kiến thức cơ bản về tương tác thuốc. Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể. Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo. Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau.
23 Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như những thuốc có khoảng điều trị hẹp. Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao gồm cả thuốc có nguồn gốc dược liệu – dược cổ truyển, thực phẩm chức năng trước khi kê đơn. Điều đây là vô cùng quan trọng vì nhiều bệnh nhân nghĩ rằng thực phẩm chức năng có tác dụng “nhẹ”, không tương tác với những thuốc thông thường hay thực phẩm chức năng không gây ra những phản ứng có hại vì chúng có nguồn gốc tự nhiên hay đơn giản họ nghĩ rằng thực phẩm chức năng không phải là thuốc. Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác. Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác. Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều. Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơ xảy ra trên bệnh nhân. Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không. Chú ý, việc bắt đầu hoặc ngừng sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổi này. Hướng dẫn cho bác sỹ và bệnh nhân về nguy cơ xảy ra tương tác và các biểu hiện, triệu chứng có thể xuất hiện nếu tương tác xảy ra [10].
24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn lựa chọn: Các toa thuốc thuộc những bệnh án nội trú từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 03 năm 2020 được thu thập tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của BV ĐH Võ Trường Toản. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Thuốc phối hợp nhiều vitamin và khoáng chất - Dịch truyền NaCl, Glucose, Ringer lactat, Aminoplasma… - Máu và chế phẩm máu - Thuốc dùng ngoài - Thuốc có nguồn gốc dược liệu - Thuốc có tác dụng tại chỗ 2.1.3. Nội dung nghiên cứu.  Xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị nội trú của Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản:  Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc trên từng cơ sở dữ liệu  Xác định cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng  Khảo sát đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng  Khảo sát tần suất xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng  Khảo sát cơ chế tương tác thuốc của các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng  Xây dựng danh mục quản lý tương tác thuốc 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.2.1. Mục tiêu 1: xác định tương tác thuốc có YNLS trong đơn thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản.
25 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Đánh giá tương tác thuốc bằng các CSDL tra cứu tương tác thuốc. 2.2.1.1. Các CSDL tra cứu tương tác thuốc. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc: 1) Phần mềm tra cứu trực tuyến Drugs Interaction Checker. 2) Phần mềm tra cứu trực tuyến Epocrate Interaction Checker. 3) Dược thư quốc gia 2015 4) Nhãn thuốc của cục QLD Việt Nam - Từ các đơn thuốc thu thập chúng tôi tiến hành tra cứu tương tác thuốc trên CSDL Drugs Interaction Checker và Epocrate Interaction Checker sau đó ghi nhận kết quả tương tác. - Những hoạt chất không tìm thấy trong Drugs Interaction Checker và Epocrate Interaction Checkerchúng tôi sẽ tìm Dược thư Quốc gia 2015 và tờ HDSD thuốc sau đó ghi nhận kết quả tương tác. 2.2.1.2. Phương pháp đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Bước 1: Quy ước tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trên từng cơ sở dữ liệu + CSDL 1: Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com). Chọn các tương tác có mức độ là “Nghiêm trọng” và “Trung bình”. + CSDL 2: Epocrate Interaction Checker. Chọn các tương tác có mức độ là “ Chống chỉ định” và “Hiệu chỉnh liều”. +CSDL 3 và 4: Bằng Dược thư Quốc gia 2015 và tờ HDSD thuốc. Với các thuốc không có trong phần mềm Drug Interactions Checker hoặc không có trong Epocrate Interactions Checker tiếp tục được tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của cục QLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia có tương tác ở mức độ “Chống chỉ định”. Bảng 2.1. Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có YNLS ở các cơ sở dữ liệu
26 STT Tên CSDL Mức độ tương tác thuốc có YNLS Viết tắt 1 Drugs Interaction Checker Nghiêm trọng NT Trung binh TB 2 Epocrate Interaction Checker Chống chỉ định CCĐ Hiệu chỉnh liều HC 3 Dược thư quốc gia, nhãn thuốc Chống chỉ định CCĐ Bước 2: Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng khi các tương tác thỏa mãn một trong các điều kiện sau: - Cặp tương tác xuất hiện ở cả hai Drugs và Epocrate - Cặp tương tác xuất hiện ở một trong hai cơ sở dữ liệu Drugs hoặc Epocrate, và được ghi nhận ở mức độ là “nghiêm trọng” hoặc “chống chỉ định”. - Cặp tương tác xuất hiện ở Dược thư Quốc gia 2015 hoặc tờ HDSD thuốc khi mức độ tương tác được ghi nhận là “chống chỉ định” Bước 3: lập danh sách tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng.
27 Hình 2.1.Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 1 Bệnh án nội trú Thuốc thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn & loại trừ Tra trên phần mềm Drugs.com Tra trên phần mềm Epocrate Interaction Checker Danh sách các thuốc không có trong Drug và mềm Epocrate Interaction Checker Danh sách các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Drugs.com Tra trên CSDL nhãn thuốc của Cục QLD VN hoặc từ Dược thư Quốc gia Danh sách các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Epocrate Interaction Checker Thỏa mãn điều kiện lựa chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Danh sách tương tác thuốc của ý nghĩa lâm sàng
28 2.2.2. Mục tiêu 2: Xây dựng danh mục quản lý các tương tác thuốc có YNLS trong điều trị tại Khoa Nội Trú BVĐH Võ Trường Toản. Tra cứu các quản lý, tương tác thuốc trên CSDL DrugsInteractions Checker, EpocrateInteractions Checker, Dược thư quốc gia 2015 , Stockley’s Drug Interactions 2010, sau đó lập danh mục cụ thể, đễ dễ tra cứu trên thực hành bệnh viện. 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC. Trong nghiên cứu này : Tất cả những thông tin trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được giữ hoàn toàn bí mật trong suốt quá trình sao chép thông tin của bệnh án bằng tay và chỉ ghi chép những thông tin cần thiết cho mục đích nghiên cứu. Báo cáo kết quả của chúng tôi không nêu tên hay thông tin làm ảnh hưởng tới bệnh nhân. Nghiên cứu được thực hiện sau khi được phê duyệt đề cương của Khoa Dược trường Đại Học Võ Trường Toản, và được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản.
29 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1.XÁC ĐỊNH CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG XẢY RA TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN. 3.1.1. Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc trên từng CSDL. Trong khoảng thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được tổng số 661 đơn thuốc nội trú: tiến hành tra cứu tương tác trên CSDL Drugs Interaction Checker và Epocrate Interaction Checker thu được kết quả được trình bày ở bảng 3.1, trong đó có 31 hoạt chất không tra cứu được ở 2 CSDL trên chúng tôi tiến hành tra cứu trên Dược thư quốc gia năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Bảng 3.1. Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú trên từng cơ sở dữ liệu Cở sở dữ liệu Đơn thuốc tương tác Tỷ lệ Drugs 399 60,36% Epocrate 390 59% Dược thư quốc gia 2015- Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc 156 23,6% Nhận xét:Trong tổng số 661 đơn thuốc nội trú, CSDL Drugs Interaction Checker chiếm 60,36%, Epocrate Interaction Checker chiếm 59% và Dược thư quốc gia năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc chiếm 23,6%. Bàn luận: Phần mềm Drug Interactions Checker là một CSDL đáng tin cậy, được sử dụng rộng rãi với tín tiện dụng cao, cho phép nhập tất cả các hoạt chất thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu. Phần mềm Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa
30 chọn kết quả tra cứu cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối kết quả dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nghiêm trọng ( nghiêm trọng, trung bình, nhẹ ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo. Phần mềmEpocrate Interactions Checker được đánh giá cao bởi cả người dùng lẫn chuyên gia trong lĩnh vực Life Sciences Software.Phần mềmEpocrate Interactions Checker kiểm tra các tương tác có thể gây hại giữa tối đa 30 loại thuốc thương hiệu, thuốc chung, thuốc không kê đơn hoặc thuốc thay thế cung một lúc. Xem tổng quan chi tiết hồ sơ tương tác cho từng thành phần hoạt chất của sản phẩm thuốc. Chi tiết tương tác được trình bày ở cấp độ thành phần để giúp bạn xác định thành phần thuốc nào có thể được điều chỉnh, giám sát hoặc thay thế. Dược thư Quốc gia và tờ HDSD thuốclà một CSDL đáng tin cậy, được sử dụng rộng rãi với tin dùng cao. Nội dung mỗi chuyên luận thuốc trong cuốn sách bao gồm những thông tin ngắn gọn, cơ bản nhất, cần thiết cho công tác khám chữa bệnh hằng ngày. Ngoài ra, sách cũng cung cấp những thông tin và hướng dẫn chung về tương tác thuốc. Các cơ sở dữ liệu trên đều là những cơ sở dữ liệu đáng tin cậy và được sử dụng rộng rãi với tín tiện dụng cao. 3.1.1.1. CSDL 1: Bằng phần mềm Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com). Từ 138 bệnh án chúng tôi thu được 661 đơn thuốc. Khi tra cứu trong phần mềm Drugs thu được 126 cặp tương tác . Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở bảng 3.2. Bảng 3.2.Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker
31 Nhận xét:Trong126 cặp tương tác khảo sát trên phần mền Drug Interaction Checker, mức độ trung bình chiếm chủ yếu là 73,81% , tiếp theo là mức độ nhẹ 17,46% và cuối cùng là mức độ nghiêm trọng 8,73%. Bàn luận: Đa số các cặp tương tác khảo sát trên phần mền Drug Interaction Checker, mức độ trung bình chủ yếu và nhiều nhất chiếm 73,81% , tiếp theo là mức độ nhẹ 17,46% và cuối cùng là mức độ nghiêm trọng 8,73%. Tuy nhiên không phải tất cả hoạt chất thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện đều có trong Drug Interactions Checker(danh sách 31 hoạt chất thuốc không có trong Drug Interactions Checker - phụ lục 1). Số hoạt chất tra cứu được 64 hoạt chất thuốc trong số 95 hoạt chất thuốc được sử dụng chiếm 67,37% . Số thuốc có thể tra cứu đã tầm soát được lượng lớn các nguy cơ tương tác. Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở biểu đồ 3.1. Nghiêm trọng 8.73% Trung bình 73.81% Nhẹ 17.46% Mức độ tương tác Số cặp và tỷ lệ trương tác Nghiêm trọng 11 (8,73%) Trung bình 93 (73,81%) Nhẹ 22 (17,46%) Tổng 126 (100%)
32 Hình3.1. Biểu đồ tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: có 104 cặp tương tác thuốc ở mức độ “Trung bình” và “ Nghiêm trọng”. Trongđó “Trung bình” được trình bày ở phụ lục 4 và 11 cặp tương tác “Nghiêm trọng” được thể hiện ở bảng 3.3. Bảng 3.3.Danh mục cặp tương tác nghiêm trọng cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm Drug Interaction Checker STT Nghiêm trọng Số lượt tương tác Tần suất (%) 1 Clopidogel >< Esomeprazole 31 4,32 2 Captopril >< Losartan 1 0,14 3 Captopril >< Telmisartan 1 0,14 4 Furosemid >< Gentamicin 3 0,42 5 Kali clorid >< Losartan 7 0,98 6 Methylprednisolon >< Levofloxacin 2 0,28 7 Metoclopramid >< Tramadol 1 0,14 8 Omeprazol >< Clopidogel 13 1,81 9 Gabapentin >< Tramadol 2 0,28 10 Tramadol >< Levofloxacin 1 0,14 11 Atorvastatin >< Colchicin 3 0,42 Nhận xét:Trong 11 cặp tương tác nghiêm trọng cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm Drug Interaction Check có 2 cặp tương tác xuất hiện với tần xuất nhiều nhất là clopidogrel và esomeprazole chiếm 4,32% , clopidogrel và omeprazole chiếm 1,21%. Bàn luận:
33 Nhóm thuốc PPI và thuốc clopidogrel, một số PPI làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trên bệnh nhân tăng thêm nguy cơ tái nhập viện do bệnh mạch vành. Nên dùng omeprazole 1h trước bữa sáng đồng thời uống clopidogrel trước khi đi ngủ sẽ làm giãn khoảng cách giữa hai thuốc từ 14h đến 18h.Hoặc có thể sử dụng omeprazole liều 20mg hằng ngày. Có thể thay thế PPI (esomeprazole và omeprazole) bằng thuốc khác ví dụ kháng histamin H2 trong 1 vài nghiên cứu nhận thấy pantoprazole không làm ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc clopidogrel. Thận trọng với người mang yếu tố di truyền CYP2C9 nhanh hay chậm, theo dõi quá trình kết hợp hai thuốc này trên đối tượng cao tuổi và mắc các bệnh đồng mắc về tim mạch. 3.1.1.2. CSDL 2: Bằng phần mềm Epocrate Interactions Checker. Từ 138 bệnh án chúng tôi thu được 661 đơn thuốc. Khi tra cứu trong phần mềm Epocrate thu được 120 cặp tương tác. Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở bảng 3.4. Bảng 3.4.Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker Mức độ tương tác Số cặp tương tác Chống chỉ định 21 (17,5%) Hiệu chỉnh liều 87 (72,5%) Chú ý sử dụng 12 (10%) Tổng cộng 120 (100%)
34 Nhận xét:Trong120 cặp tương tác khảo sát trên phần mền Epocrate Interaction Checker, mức độ hiệu chỉnh liều chiếm chủ yếu là 72,5% , tiếp theo là mức độ chống chỉ định 17,5% và cuối cùng là mức độ chú ý sử dụng 10%. Bàn luận: Đa sốcác cặp tương tác khảo sát trên phần mền Epocrate Interaction Checker, mức độ hiệu chỉnh liều chiếm chủ yếu chiếm 72,5% , tiếp theo là mức độ chống chỉ định 17,5% và cuối cùng là mức độ chú ý sử dụng 10%. Tuy nhiên không phải tất cả hoạt chất thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện đều có trong Epocrate Interactions Checker(danh sách 36 hoạt chất thuốc không có trong Epocrate Interactions Checker - phụ lục 2). Số hoạt chất tra cứu được 59 hoạt chất thuốc trong số 95 hoạt chất thuốc được sử dụng chiếm 62,11%. Số thuốc có thể tra cứu đã tầm soát được lượng lớn các nguy cơ tương tác.Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở biểu đồ 3.2. Hình 3.2.Biểu đồ tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: có 108 cặp tương tác thuốc ở mức độ “Hiệu chỉnh liều” và “ Chống chỉ định”. Trong đó “Hiệu chỉnh liều” được trình bày ở phụ lục 5 và 21 cặp tương tác “Chống chỉ định” được thể hiện ở bảng 3.5. Chống chỉ định 17.5% Hiệu chỉnh liều 72.5% Chú ý sử dụng 10%
35 Bảng 3.5.Danh mục cặp tương tác chống chỉ định cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm Epocrate Interaction Checker STT Cặp tương tác Số lượt tương tác Tần suất (%) 1 Aspirin 81 >< Meloxicam 2 0,3 2 Bisoprolol >< Diclofenac 1 0,15 3 Cefuroxim >< Omeprazole 2 0,3 4 Cefuroxim >< Esomeprazole 20 3 5 Clopidogel >< Esomeprazole 31 4,65 6 Cefuroxim >< Ranitidine 1 0,15 7 Celecoxib >< Diclofenac 1 0,15 8 Captopril >< Omeprazole 1 0,15 9 Captopril >< Losartan 1 0,15 10 Cefuroxim >< Pantoprazole 5 0,75 11 Captopril >< Telmisartan 1 0,15 12 Diclofenac >< Meloxicam 6 0,9 13 Furoxemid >< Gentamicin 3 0,45 14 Furosemid >< Methylprednisolone 2 0,3 15 Gabapentin >< Tramadol 2 0,3 16 Levofloxacin >< Tramadol 1 0,15 17 Meloxicam >< Celecoxib 5 0,75 18 Omeprazole>< Clopidogrel 13 1,95 19 Piroxicam >< Bisoprolol 1 0,15 20 Tramadol >< Clopidogrel 2 0,3 21 Atorvastatin >< Colchicin 3 0,45
36 Nhận xét:Trong21 cặp tương tác chống chỉ định cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm EpocrateInteraction Check có 3 cặp tương tác xuất hiện với tần xuất nhiều nhất là clopidogrel và esomeprazole chiếm 4,65% , cefuroxim và esomeprazole chiếm 3% , clopidogrel và omeprazole chiếm 1,95%. Bàn luận: Nhóm thuốc PPI và thuốc clopidogrel, một số PPI làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trên bệnh nhân tăng thêm nguy cơ tái nhập viện do bệnh mạch vành. Nên dùng omeprazole 1h trước bữa sáng đồng thời uống clopidogrel trước khi đi ngủ sẽ làm giãn khoảng cách giữa hai thuốc từ 14h đến 18h.Hoặc có thể sử dụng omeprazole liều 20mg hằng ngày.Có thể thay thế PPI (esomeprazole và omeprazole) bằng thuốc khác vì dụ kháng histamin H2 trong 1 vài nghiên cứu nhận thấy pantoprazole không làm ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc clopidogrel. Thận trọng với người mang yếu tố di truyền CYP2C9 nhanh hay chậm, theo dõi quá trình kết hợp hai thuốc này trên đối tượng cao tuổi và mắc các bệnh đồng mắc về tim mạch. PPI làm giảm sinh khả dụng của kháng sinhcephalosporine(cefuroxim) bằng cách làm giảm acid trong dạ dày, PPI có thể làm giảm sự hấp thu và nồng độ kháng sinh cephalosporine (cefuroxim) trong máu và làm cho thuốc giảm hiệu quả chống lại nhiễm trùng. Dùng cephalosporine cách PPI 2h hoặc dùng thuốc sau bữa ăn. 3.1.1.3. Dược thư Quốc gia và tờ HDSD thuốc. Với các thuốc không có trong phần mềm Drug Interactions Checker(Drugs.com) hoặc không có trong Epocrate Interactions Checker (Epocrate.com) tiếp tục được tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của CQLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia chúng tôi thu được danh mục tương tác như sau: Bảng 3.6.Danh mục cặp tương tác tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của CQLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia
37 STT Cặp tương tác Mức độ Số lượt tương tác Tần suất (%) 1 Gliclazid >< Metformin Thận trọng 49 28,49 2 Gliclazid ><Mgnesi hydroxid Thận trọng 1 0,58 3 Gliclazid ><Nhôm hydroxid Thận trọng 1 0,58 4 Gliclazid >< Hydrochlorothiazid Thận trọng 2 1,16 5 Gliclazid >< Meloxicam Thận trọng 5 2,91 6 Gliclazid >< Diclofenac Thận trọng 2 1,16 7 Gliclazid >< Clopidogrel Thận trọng 16 9,3 8 Gliclazid >< Atorvastatin Thận trọng 6 3,49 9 Gliclazid >< Salbutamol Thận trọng 9 5,23 10 Gliclazid >< Methylprednisolone Thận trọng 3 1,74 11 Gliclazid >< Captopril Thận trọng 1 0,58 12 Gliclazid >< Esomeprazole Thận trọng 15 8,72 13 Gliclazid >< Omeprazole Thận trọng 1 0,58 14 Gliclazid >< Metronidazole Thận trọng 2 1,16 15 Gliclazid >< Bisoprolol Thận trọng 1 0,58 16 Sulpiride ><Nhôm hydroxid Thận trọng 6 3,49 17 Sulpiride ><Mgnesi hydroxid Thận trọng 6 3,49 18 Sulpiride >< Losartan Thận trọng 10 5,81 19 Betahistin >< Clorpheniramin Thận trọng 2 1,16 20 Diacerine >< Furosemid Thận trọng 1 0,58 21 Domperidon >< Acetaminophen Thận trọng 1 0,58 22 Domperidon >< Furosemid Thận trọng 1 0,58 23 Clopidogrel >< Piracetam Thận trọng 2 1,16 24 Hyocine butylbromide >< Diosmectit Thận trọng 10 5,81
38 25 Hyocine butylbromide ><Nhôm hydroxid Thận trọng 3 1,74 26 Hyocine butylbromide ><Mgnesi hydroxid Thận trọng 1 0,58 27 Bromhexin >< Alpha chymotrypsin Thận trọng 2 1,16 28 Piracetam >< Aspirin 81 Thận trọng 4 2,33 29 Bambuterol >< Methylprednisolone Thận trọng 9 5,23 Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Nhận xét: Chúng tôi không tìm thấy cặp tương tác nào có ý nghĩa lâm sàng. 3.1.2. Xác định các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Từ kết quả tra cứu tương tác thuốc trên cơ sở dữ liệu Drugs interaction checker, Epocrate interaction checker, Dược thư Quốc gia 2015- tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Chúng tôi tổng hợp các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận bởi các cơ sở dữ liệu ở bảng 3.7. Bảng 3.7.Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận bởi các cở sở dữ liệu STT Cặp tương tác Mức độ tương tác theo các CSDL Kết luận Epocrate Drugs 1 Clopidogrel >< Esomeprazole CCĐ NT YNLS 2 Celecoxib >< Diclofenac CCĐ NT YNLS 3 Captopril >< Losartan CCĐ NT YNLS
39 4 Captopril >< Telmisartan CCĐ NT YNLS 5 Furoxemid >< Gentamicin CCĐ NT YNLS 6 Gabapentin >< Tramadol CCĐ NT YNLS 7 Levofloxacin >< Tramadol CCĐ NT YNLS 8 Omeprazole >< Clopidogrel CCĐ NT YNLS 9 Atorvastatin >< Colchicin CCĐ NT YNLS 10 Aspirin 81 >< Meloxicam CCĐ TB YNLS 11 Bisoprolole>< Diclofenac CCĐ TB YNLS 12 Cefuroxim >< Omeprazole CCĐ TB YNLS 13 Cefuroxim >< Esomeprazole CCĐ TB YNLS 14 Cefuroxim >< Pantoprazole CCĐ TB YNLS 15 Diclofenac >< Meloxicam CCĐ TB YNLS 16 Furosemid >< Methylprednisolone CCĐ TB YNLS 17 Meloxicam >< Celecoxib CCĐ TB YNLS 18 Piroxicam >< Bisoprolol CCĐ TB YNLS 19 Tramadol >< Clopidogrel CCĐ TB YNLS 20 Potassium clorid >< Losartan HC NT YNLS 21 Methylprednisolone >< Levofloxacin HC NT YNLS 22 Metoclopramid >< Tramadol HC NT YNLS 23 Amlodipine >< Meloxicam HC TB YNLS 24 Atorvastatin >< Clopidogrel HC TB YNLS
40 25 Amiodaron >< Bisoprolol HC TB YNLS 26 Aspirin 81 >< Losartan HC TB YNLS 27 Aspirin 81 >< Clopidogrel HC TB YNLS 28 Aspirin 81 >< Telmisartan HC TB YNLS 29 Bisoprolol >< Meloxicam HC TB YNLS 30 Captopril >< Furosemid HC TB YNLS 31 Ceftazidim >< Furosemide HC TB YNLS 32 Cefuroxim >< Nhôm hydroxyd HC TB YNLS 33 Cefuroxim >< Magnesi hydroxyd HC TB YNLS 34 Cefuroxim >< Furosemid HC TB YNLS 35 Clopidogrel >< Meloxicam HC TB YNLS 36 Ciprofloxacin >< Nhôm hydroxyd HC TB YNLS 37 Ciprofloxacin >< Magnesi hydroxyd HC TB YNLS 38 Ciprofloxacin >< Atorvastatin HC TB YNLS 39 Ciprofloxacin >< Metformin HC TB YNLS 40 Captopril >< Meloxicam HC TB YNLS 41 Cefuroxim >< Gentamicin HC TB YNLS 42 Furosemide >< Pantoprazole HC TB YNLS 43 Furosemid >< Meloxicam HC TB YNLS 44 Furosemid >< Esomeprazole HC TB YNLS 45 Furosemid >< Enalapril HC TB YNLS
41 46 Furosemid >< Omeprazole HC TB YNLS 47 Furosemid >< Celecoxib HC TB YNLS 48 Hydrochlorothiazide >< Metformin HC TB YNLS 49 Hydrochlorothiazide >< Methylprednisolone HC TB YNLS 50 Hydrochlorothiazide >< Esomeprazole HC TB YNLS 51 Losartan >< Meloxicam HC TB YNLS 52 Losartan >< Celecoxib HC TB YNLS 53 Losartan >< Methylprednisolone HC TB YNLS 54 Losartan >< Diclofenac HC TB YNLS 55 Losartan >< Amitriptyline HC TB YNLS 56 Methylprednisolone >< Diclofenac HC TB YNLS 57 Methylprednisolone >< Metformin HC TB YNLS 58 Methylprednisolone >< Meloxicam HC TB YNLS 59 Metformin >< Glimepiride HC TB YNLS 60 Meloxicam >< Niferdipine HC TB YNLS 61 Metformin >< Furosemid HC TB YNLS 62 Methylprednisolone >< Amlodipine HC TB YNLS 63 Methylprednisolone >< Bisoprolol HC TB YNLS 64 Nifedipine>< Nitroglycerin HC TB YNLS 65 Nitroglycerin >< Amlodipine HC TB YNLS
42 66 Nifedipine >< Atorvastatin HC TB YNLS 67 Nifedipine >< Methylprednisolone HC TB YNLS 68 Piroxicam >< Losartan HC TB YNLS 69 Cefuroxim >< Ranitidin CCĐ TB YNLS 70 Captopril >< Omeprazole CCĐ 0 YNLS Từ kết quả tra cứu trên, nhận thấy tương tác giữa một thuốc và các thuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý được ghi nhận giống nhau về mức độ nặng, cơ chế và hậu quả tương tác tại mỗi CSDL. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành gộp các thuốc trong cùng tác dụng dược lý vào cùng một nhóm như sau: Thuốc ức chế bơm proton(PPI): omeprazole, esomeprazole, pantoprazole. Thuốc antacid: nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd. Kháng sinh nhóm quinolone: ciprofloxacin, levofloxacin. Kháng sinh nhóm Aminoglycoside: gentamycin. Thuốc ức chế thụ thể AT1: losartan, telmisartan. Thuốc ức chế men chuyển: captopril, enalapril. Nhóm statin: atorvastatin. Nhóm NSAIDs: diclofenac, meloxicam, piroxicam, celecoxib, aspirin. Thuốc chẹn kênh calci: amlodipine, nifedipine. Thuốc tim mạch : amiodarone, nitroglycerin. Thuốc thần kinh: gabapentin, amitriptyline. Kháng sinh nhóm cephalosporine: cefuroxime, ceftazidime. Lợi tiểu: furosemide, hydrochlorothiazide. Thuốc trị đái tháo đường: glimepiride, metformin. Thuốc trị huyết áp: losartan, telmisartan, captopril, enalapril, amlodipine, nifedipine. Thuốc chẹn Beta: bisoprolol.
43 Nhóm corticoid: methylprednisolone. Nhóm thuốc trị Gout: Colchicine. Nhóm giảm đau Opioid: Tramadol. Chúng tôi nhận thấy ở cặp số 59 (ở bảng 3.7) là cặp tương tác giữa metformin và glimepiride (thuốc trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea) mặc dù xét về sự đồng thuận về ý nghĩa lâm sàng ở hai phần mềm Drugs.com và Epocrate.com nhưng trên thực tế 2 thuốc này thay được phối hợp trong phác đồ điều trị đái tháo đường có hiệu quả cao, lợi ích vượt trội hơn nguy cơ về tương tác. Chúng tôi quyết định bỏ qua cặp này. Từ 70 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng chúng tôi tổng hợp thành 36 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo phân nhóm dược lý được trình bày ở bảng 3.8. Bảng 3.8.Danh sách 36 cặp tương tác theo nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị nội trú STT Căp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Thuốc 1 Thuốc 2 1 Nhóm statin Nhóm thuốc trị Gout 2 Clopidogrel 3 Nhóm chẹn kênh Calci 4 Kháng sinh nhóm quinolone 5 Nhóm thuốc huyết áp NSAIDs 6 Corticoid 7 Nhóm ức chế men chuyển PPI 8 Nhóm chẹn thụ thể AT1 9 Lợi tiểu quai 10 Nhóm thuốc tim mạch Nhóm chẹn Beta 11 Nhóm chẹn kênh calci 12 Nhóm chẹn thụ thể AT1 Potassium clorid 13 Nhóm thuốc thần kinh 14 Corticoid 15 Lợi tiểu quai Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 16 Kháng sinh nhóm Cephalosporine
44 3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ YNLS. 3.2.1. Khảo sát về tần suất xuất hiện tương tác thuốc. Từ 36 nhóm cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đã khảo sát chúng tôi tiến hành tính số lượt tương tác và tần suất được trình bày ở bảng 3.9. Bảng 3.9. Số lượt tương tác và tần suất của 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng 17 NSAIDs 18 Nhóm thuốc lợi tiểu (lợi tiểu quai + lợi tiểu thiazid) Corticoid 19 PPI 20 Nhóm trị đái tháo đường 21 PPI Kháng sinh nhóm Cephalosporine 22 Clopidogrel 23 Nhóm giảm đau Opioid Nhóm thuốc thần kinh 24 Kháng sinh nhóm quinolone 25 Metoclopramide 26 Clopidogrel 27 Corticoid NSAIDs 28 Nhóm trị đái tháo đường 29 Kháng sinh nhóm quinolone 30 Kháng sinh nhóm quinolone Antacid 31 Kháng sinh nhóm Cephalosporine Antacid 32 Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 33 Kháng histamin H2 34 Nhóm trị đái tháo đường (sulfonylurea+ biguanide) Kháng sinh nhóm quinolone 35 NSAIDs Clopidogrel 36 NSAIDs STT Căp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Số lượt tương tác Tần suất Thuốc 1 Thuốc 2 1 Nhóm statin Nhóm thuốc trị Gout 3 0,45
45 2 Clopidogrel 25 3,75 3 Nhóm chẹn kênh Calci 9 1,35 4 Kháng sinh nhóm quinolone 1 0,15 5 Nhóm thuốc huyết áp NSAIDs 72 10,8 6 Corticoid 19 2,85 7 Nhóm ức chế men chuyển PPI 1 0,15 8 Nhóm chẹn thụ thể AT1 2 0,3 9 Lợi tiểu quai 3 0,45 10 Nhóm thuốc tim mạch Nhóm chẹn Beta 2 0,3 11 Nhóm chẹn kênh calci 2 0,3 12 Nhóm chẹn thụ thể AT1 Kali clorid 7 0,5 13 Nhóm thuốc thần kinh 1 0,15 14 Corticoid 2 0,3 15 Lợi tiểu quai Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 3 0,45 16 Kháng sinh nhóm Cephalosporine 13 0,95 17 NSAIDs 6 0,9 18 Nhóm thuốc lợi tiểu (lợi tiểu quai + lợi tiểu thiazid) Corticoid 4 0,6 19 PPI 20 3 20 Nhóm trị đái tháo đường 8 1,2 21 PPI Kháng sinh nhóm Cephalosporine 27 4,05 22 Clopidogrel 44 6,6 23 Nhóm giảm đau Opioid Nhóm thuốc thần kinh 2 0,3 24 Kháng sinh nhóm quinolone 1 0,15 25 Metoclopramide 1 0,15 26 Clopidogrel 2 0,3 27 Corticoid NSAIDs 7 1,05 28 Nhóm trị đái tháo đường 18 2,7 29 Kháng sinh nhóm quinolone 2 0,3 30 Kháng sinh nhóm quinolone Antacid 14 2,1 31 Kháng sinh nhóm Antacid 6 0,9
46 3.2.2. Khảo sát cơ chế tương tác thuốc cặp có YNLS. Dựa trên các CSDL tra cứu tương tác thuốc được sử dụng trong nghiên cứu chúng tôi phân loại được các tương tác có ý nghĩa lâm sàng dựa theo cơ chế tương tương tác ở bảng 3.10 và cụ thể hơn ở bảng 3.11. Bảng 3.10. Phân loại các tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo cơ chế tương tác Cơ chế tương tác Số lượt tương tác thuốc Tỷ lệ % Dược động học 194 45,86 - Ảnh hưởng lên quá trình hấp thu 53 27,31 -Ảnh hưởng lên quá trình phân bố 0 0.00 -Ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa 125 64,43 -Ảnh hưởng lên quá trình thải trừ 16 8,25 Dược lực học 229 54,14 -Tương tác hiệp đồng 103 44,98 -Tương tác đối kháng 126 55,02 Tổng 423 100 Nhận xét:Chúng tôi phân loại các tương tác thuốc có YNLS dựa theo cơ chế tương tác, dựa trên cách phân loại tương tác thuốc thành tương tác dược động học và tương tác dược lực học, chúng tôi xác định được 229 tương tác là tương tác 32 Cephalosporine Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 8 1,2 33 Kháng histamin H2 1 0.15 34 Nhóm trị đái tháo đường (sulfonylurea+ biguanide) Kháng sinh nhóm quinolone 6 0,9 35 NSAIDs Clopidogrel 23 3,45 36 NSAIDs 14 2,1
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện
Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện

Recomendados

Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trúKhảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trúDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đ
Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đDanh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đ
Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đ
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đĐề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đ
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đ
Đề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đĐề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đ
Đề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAY
Đề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAYĐề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAY
Đề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAY
Đề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAYĐề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAY
Đề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...Man_Ebook
 
Đề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đ
Đề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đĐề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đ
Đề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 

Recomendados

Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trúKhảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trúDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đ
Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đDanh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đ
Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đ
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đĐề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đ
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đ
Đề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đĐề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đ
Đề tài: Thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư, HAY, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAY
Đề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAYĐề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAY
Đề tài: Khảo sát các sai sót trong sử dụng thuốc ở Việt Nam, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAY
Đề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAYĐề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAY
Đề tài: Danh sách tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...Man_Ebook
 
Đề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đ
Đề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đĐề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đ
Đề tài: Tổng quan tương tác thuốc và dược liệu, HAY, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYTĐề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYTDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoaĐề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoaDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngGiới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngclbsvduoclamsang
 
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...Nhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốcĐánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốcDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...nmtien1985
 
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa KhoaKhảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa KhoaNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BV
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BVN1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BV
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BVHA VO THI
 
Đề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốc
Đề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốcĐề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốc
Đề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốcDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Hướng dẫn quản lý chất lượng thuốc
Hướng dẫn quản lý chất lượng thuốcHướng dẫn quản lý chất lượng thuốc
Hướng dẫn quản lý chất lượng thuốcCông ty cổ phần GMPc Việt Nam | Tư vấn GMP, HS GMP, CGMP ASEAN, EU GMP, WHO GMP
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm An
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm AnBáo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm An
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm AnDinhCuc2
 
Báo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương Hồng
Báo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương HồngBáo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương Hồng
Báo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương HồngDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!
Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!
Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!Nhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Luận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAY
Luận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAYLuận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAY
Luận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!
Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!
Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!Dịch Vụ Viết Luận Văn Thuê ZALO/TELEGRAM 0934573149
 
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Luận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAY
Luận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAYLuận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAY
Luận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Luận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đ
Luận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đLuận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đ
Luận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706nataliej4
 
Phát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.doc
Phát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.docPhát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.doc
Phát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.docDịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149
 

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngGiới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngclbsvduoclamsang
 
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...Nhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...nmtien1985
 
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa KhoaKhảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa KhoaNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BV
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BVN1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BV
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BVHA VO THI
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm An
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm AnBáo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm An
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm AnDinhCuc2
 
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 

La actualidad más candente (20)

Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
 
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYTĐề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT
 
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoaĐề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa
 
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngGiới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
 
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
 
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốcĐánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
 
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
 
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa KhoaKhảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa
 
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BV
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BVN1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BV
N1T1-Triển khai hoạt động thông tin thuốc tại BV
 
Đề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốc
Đề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốcĐề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốc
Đề tài: Hiệu quả công cụ hỗ trợ tư vấn sử dụng thuốc tại nhà thuốc
 
Hướng dẫn quản lý chất lượng thuốc
Hướng dẫn quản lý chất lượng thuốcHướng dẫn quản lý chất lượng thuốc
Hướng dẫn quản lý chất lượng thuốc
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
 
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm An
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm AnBáo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm An
Báo cáo Thực tập nhà thuốc Tâm An
 
Báo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương Hồng
Báo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương HồngBáo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương Hồng
Báo cáo thực tập tại nhà thuốc Phương Hồng
 
Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!
Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!
Luận văn: Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc, HAY!
 
Luận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAY
Luận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAYLuận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAY
Luận văn: Sử dụng các bài hát đồng dao trong giảng dạy, HAY
 
Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!
Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!
Báo cáo thực tập tại NHÀ THUỐC, Đại học ĐẠI NAM, HAY!
 
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...
Thuc trang tuan thu quy trinh dat va cham soc kim luon tinh mach ngoai vi cua...
 
Luận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAY
Luận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAYLuận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAY
Luận văn: Quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện, HAY
 
Luận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đ
Luận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đLuận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đ
Luận văn: Kỹ năng giao tiếp với người bệnh của nhân viên y tế, 9đ
 

Similar a Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706nataliej4
 
Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ tháng
Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ thángNghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ tháng
Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ thánghttps://www.facebook.com/garmentspace
 
Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...
Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...
Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0936 885 877
 
Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...
Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...
Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...anh hieu
 
[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...
[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...
[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...NuioKila
 
luan van thac si kinh te (33).pdf
luan van thac si kinh te (33).pdfluan van thac si kinh te (33).pdf
luan van thac si kinh te (33).pdfNguyễn Công Huy
 
Phân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách Hàng
Phân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách HàngPhân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách Hàng
Phân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách HàngViết Thuê Đề Tài Luận Văn trangluanvan.com
 

Similar a Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện (20)

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ HỌC SINH THI TRẮC NGHIỆM BẬC THPT edfc5706
 
Phát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.doc
Phát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.docPhát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.doc
Phát Triển Nguồn Nhân Lực Tại Công Ty Cổ Phần Dƣợc Trung Ƣơng Mediplantex.doc
 
Nhân tố ảnh hưởng đến sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế
Nhân tố ảnh hưởng đến sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tếNhân tố ảnh hưởng đến sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế
Nhân tố ảnh hưởng đến sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế
 
Luận văn: Sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế, HAY
Luận văn: Sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế, HAYLuận văn: Sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế, HAY
Luận văn: Sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế, HAY
 
Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ tháng
Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ thángNghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ tháng
Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ tháng
 
Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...
Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...
Luận án: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu ...
 
Luận văn: Sự hài lòng đối với công việc của nhân viên Bệnh viện
Luận văn: Sự hài lòng đối với công việc của nhân viên Bệnh việnLuận văn: Sự hài lòng đối với công việc của nhân viên Bệnh viện
Luận văn: Sự hài lòng đối với công việc của nhân viên Bệnh viện
 
Sự hài lòng về công việc của nhân viên Bệnh viện tỉnh Sóc Trăng
Sự hài lòng về công việc của nhân viên Bệnh viện tỉnh Sóc TrăngSự hài lòng về công việc của nhân viên Bệnh viện tỉnh Sóc Trăng
Sự hài lòng về công việc của nhân viên Bệnh viện tỉnh Sóc Trăng
 
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên THPT
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên THPTLuận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên THPT
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên THPT
 
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...
Luận văn: Quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học của giáo viên các trường THPT...
 
Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...
Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...
Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục...
 
Luận văn: Tập luyện cho sinh viên trường Cao đẳng Y tế vận dụng xác suất – th...
Luận văn: Tập luyện cho sinh viên trường Cao đẳng Y tế vận dụng xác suất – th...Luận văn: Tập luyện cho sinh viên trường Cao đẳng Y tế vận dụng xác suất – th...
Luận văn: Tập luyện cho sinh viên trường Cao đẳng Y tế vận dụng xác suất – th...
 
[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...
[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...
[123doc] - xu-huong-moi-truong-va-suc-khoe-nguoi-lao-dong-tai-mot-cong-ty-kha...
 
Đề tài: Báo cáo phản ứng có hại (ADR) của đơn vị kinh doanh thuốc
Đề tài: Báo cáo phản ứng có hại (ADR) của đơn vị kinh doanh thuốcĐề tài: Báo cáo phản ứng có hại (ADR) của đơn vị kinh doanh thuốc
Đề tài: Báo cáo phản ứng có hại (ADR) của đơn vị kinh doanh thuốc
 
Đề tài: Báo cáo phản ứng có hại của đơn vị kinh doanh thuốc, 9đ
Đề tài: Báo cáo phản ứng có hại của đơn vị kinh doanh thuốc, 9đĐề tài: Báo cáo phản ứng có hại của đơn vị kinh doanh thuốc, 9đ
Đề tài: Báo cáo phản ứng có hại của đơn vị kinh doanh thuốc, 9đ
 
luan van thac si kinh te (33).pdf
luan van thac si kinh te (33).pdfluan van thac si kinh te (33).pdf
luan van thac si kinh te (33).pdf
 
Nâng Cao Chất Lƣợng Đội Ngũ Bác Sĩ Tại Bệnh Viện Hữu Nghị.doc
Nâng Cao Chất Lƣợng Đội Ngũ Bác Sĩ Tại Bệnh Viện Hữu Nghị.docNâng Cao Chất Lƣợng Đội Ngũ Bác Sĩ Tại Bệnh Viện Hữu Nghị.doc
Nâng Cao Chất Lƣợng Đội Ngũ Bác Sĩ Tại Bệnh Viện Hữu Nghị.doc
 
Phân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách Hàng
Phân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách HàngPhân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách Hàng
Phân Tích Mối Quan Hệ Giữa Chất Lượng Dịch Vụ Và Sự Hài Lòng Của Khách Hàng
 
Lv (8)
Lv (8)Lv (8)
Lv (8)
 
Luận văn: Kiểm soát nội bộ trong hoạt động thu chi tại bệnh viện, HAY
Luận văn: Kiểm soát nội bộ trong hoạt động thu chi tại bệnh viện, HAYLuận văn: Kiểm soát nội bộ trong hoạt động thu chi tại bệnh viện, HAY
Luận văn: Kiểm soát nội bộ trong hoạt động thu chi tại bệnh viện, HAY
 

Más de Dịch vụ Làm Luận Văn 0936885877

Báo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win Home
Báo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win HomeBáo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win Home
Báo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win HomeDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Báo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa Vinamilk
Báo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa VinamilkBáo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa Vinamilk
Báo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa VinamilkDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...
Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...
Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...Dịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...
Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...
Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...Dịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương Đại
Luận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương ĐạiLuận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương Đại
Luận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương ĐạiDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt Nam
Luận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt NamLuận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt Nam
Luận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt NamDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyến
Luận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyếnLuận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyến
Luận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyếnDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ Sở
Luận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ SởLuận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ Sở
Luận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ SởDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn Mới
Luận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn MớiLuận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn Mới
Luận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn MớiDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báo
Luận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báoLuận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báo
Luận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báoDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Luận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thị
Luận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thịLuận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thị
Luận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thịDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Tiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọt
Tiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọtTiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọt
Tiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọtDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5Dịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt Fastfood
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt FastfoodTiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt Fastfood
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt FastfoodDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanh
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanhTiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanh
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanhDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 
Tiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPT
Tiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPTTiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPT
Tiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPTDịch vụ Làm Luận Văn 0936885877
 

Más de Dịch vụ Làm Luận Văn 0936885877 (20)

Báo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win Home
Báo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win HomeBáo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win Home
Báo cáo thực tập quản trị nhân sự tại công ty Bất Động Sản Win Home
 
Báo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa Vinamilk
Báo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa VinamilkBáo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa Vinamilk
Báo cáo thực tập Văn hóa doanh nghiệp tại công ty sữa Vinamilk
 
Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...
Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...
Luận văn thạc sĩ Giá trị đạo lý trong sáng tác của Nguyễn Đình Chiểu với đời ...
 
Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...
Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...
Luận văn văn hóa học ảnh hưởng của truyền thông đối với việc chọn nghề của họ...
 
Luận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương Đại
Luận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương ĐạiLuận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương Đại
Luận văn thạc sĩ văn hóa học Di sản khảo cổ học trong bối cảnh Đương Đại
 
Luận văn thạc sĩ văn hóa học về chợ quê truyền thống
Luận văn thạc sĩ văn hóa học về chợ quê truyền thốngLuận văn thạc sĩ văn hóa học về chợ quê truyền thống
Luận văn thạc sĩ văn hóa học về chợ quê truyền thống
 
Luận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt Nam
Luận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt NamLuận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt Nam
Luận văn thạc sĩ ứng dụng thương mại điện tử trong bán lẻ Việt Nam
 
Luận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyến
Luận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyếnLuận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyến
Luận văn thạc sĩ thương mại điện tử ý định mua sách trực tuyến
 
Luận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ Sở
Luận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ SởLuận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ Sở
Luận văn thạc sĩ chính trị học giáo dục Lý Luận Chính Trị Cho Cán Bộ Cấp Cơ Sở
 
Luận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn Mới
Luận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn MớiLuận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn Mới
Luận văn Phát triển nông thôn Trong Xây Dựng Nông Thôn Mới
 
Luận văn thạc sĩ phát triển nông thôn Kinh Tế Trang Trại
Luận văn thạc sĩ phát triển nông thôn Kinh Tế Trang TrạiLuận văn thạc sĩ phát triển nông thôn Kinh Tế Trang Trại
Luận văn thạc sĩ phát triển nông thôn Kinh Tế Trang Trại
 
Luận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báo
Luận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báoLuận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báo
Luận văn thạc sĩ ngành xã hội học về người có uy tín trên báo
 
Luận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thị
Luận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thịLuận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thị
Luận văn thạc sĩ xã hội học Giao tiếp trong gia đình đô thị
 
Tiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọt
Tiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọtTiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọt
Tiểu luận Thiết lập và thẩm định dự án đầu tư_ Dự án đầu tư cửa hàng bánh ngọt
 
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư trung tâm kỹ năng Anoz5
 
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán cafe
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán cafeTiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán cafe
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán cafe
 
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt Fastfood
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt FastfoodTiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt Fastfood
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư quán ăn vặt Fastfood
 
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanh
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanhTiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanh
Tiểu luận thẩm định dự án đầu tư cửa hàng thức ăn nhanh
 
Tiểu luận văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn TH
Tiểu luận văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn THTiểu luận văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn TH
Tiểu luận văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn TH
 
Tiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPT
Tiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPTTiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPT
Tiểu luận biểu hiện văn hóa doanh nghiệp của Tập Đoàn FPT
 

Último

Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...Xem Số Mệnh
 
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...Học viện Kstudy
 
200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdf
200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdf200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdf
200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdfdong92356
 
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...Xem Số Mệnh
 
Gieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdf
Gieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdfGieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdf
Gieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdfXem Số Mệnh
 
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tếHệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tếngTonH1
 
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hard
2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hard2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hard
2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hardBookoTime
 
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"LaiHoang6
 
Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )
Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )
Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )lamdapoet123
 
VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...
VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...
VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Ma trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tế
Ma trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tếMa trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tế
Ma trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tếngTonH1
 
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoabài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa2353020138
 
Xem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdf
Xem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdfXem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdf
Xem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdfXem Số Mệnh
 
Mạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdf
Mạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdfMạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdf
Mạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdfXem Số Mệnh
 
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...Nguyen Thanh Tu Collection
 
1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ haoBookoTime
 
50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...
50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...
50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...Nguyen Thanh Tu Collection
 

Último (20)

Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
 
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
 
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
 
200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdf
200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdf200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdf
200 câu hỏi trắc nghiệm ôn tập PLDC.pdf
 
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
 
Gieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdf
Gieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdfGieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdf
Gieo quẻ kinh dịch, xin xăm,Xin lộc thánh.pdf
 
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
 
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tếHệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
 
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
 
2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hard
2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hard2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hard
2第二课：汉语不太难.pptx. Chinese lesson 2: Chinese not that hard
 
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
 
Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )
Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )
Bài giảng về vật liệu ceramic ( sứ vệ sinh, gạch ốp lát )
 
VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...
VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...
VẬN DỤNG KIẾN THỨC LIÊN MÔN TRONG GIẢI BÀI TẬP ÔN THI THPTQG MÔN SINH HỌC - H...
 
Ma trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tế
Ma trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tếMa trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tế
Ma trận - định thức và các ứng dụng trong kinh tế
 
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoabài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
 
Xem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdf
Xem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdfXem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdf
Xem sim phong thủy luận Hung - Cát số điện thoại chính xác nhất.pdf
 
Mạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdf
Mạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdfMạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdf
Mạch điện tử - Điện tử số sáng tạo VN-new.pdf
 
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
 
1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
1第一课：你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
 
50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...
50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...
50 ĐỀ ĐỀ XUẤT THI VÀO 10 THPT SỞ GIÁO DỤC THANH HÓA MÔN TIẾNG ANH 9 CÓ TỰ LUẬ...
 

Khóa Luận Khảo Sát Tương Tác Thuốc Trong Đơn Nội Trú Tại Bệnh Viện

  • 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NĂM 2020 Tải tài liệu nhanh 0936.885.877 Dịch vụ làm báo cáo thực tập Luanvantrithuc.com KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC DƯỢC Hậu Giang – Năm 2020
  • 2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NĂM 2020 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC DƯỢC Giảng viên hướng dẫn: ThS. Trương Huỳnh Kim Ngọc Hậu Giang – Năm 2020
  • 3. i LỜI CẢM TẠ Đầu tiên em xin gửi lời cám ơn đến tất cả quý thầy cô giảng dạy tại trường Đại học Võ Trường Toản, đặc biệt là quý thầy cô bên khoa Dược những người đã tận tình chỉ dạy cho em trong suốt quá trình học tập, tạo tiền đề quan trọng cho nhóm thực hiện tiểu luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới cô Trương Huỳnh Kim Ngọc đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, cung cấp các kiến thức quan trọng giúp nhóm có nhiều điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình thực hiện tiểu luận. Cuối cùng em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới người thân trong gia đình, bạn bè đã dành cho em sự quan tâm, động viên trong quá trình học tập cũng như trong thời gian hoàn thành đề tài. Do trình độ bản thân còn hạn chế và kinh nghiệm trong thực tế còn non kém, nên đề tài không tránh thoát khỏi những thiếu sót. Rất mong nhận được kiến kiến đóng góp, giúp đỡ chân tình, quý báo của thầy cô cùng các bạn sinh viên.
  • 4. ii LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả này là hoàn toàn trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ chương trình nào khác.
  • 5. iii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
  • 6. iv TÓM TẮT Mở đầu: Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Hiện nay, các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu nhiều nguồn cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau và không đồng nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác.Điều đó không tránh khỏi việc các thuốc dễ bị tương tác thuốc. Cho nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. Việc xây dựng một công cụ giúp kiểm soát tương tác thuốc phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh viện là rất cần thiết. Mục tiêu: Khảo sát tương tác thuốc trong đơn nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2020. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu cắt ngang trên tổng số bệnh án nội trú là 138 bệnh án gồm 661 đơn thuốc tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toảntừ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31tháng 03 năm 2020. Các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Epocrate, Drug, Dược thư quốc gia năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Kết quả: Sau khi kết thúc quá trình nghiên cứu, nhóm chúng tôi thu được một bảng danh mục 36 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản. Kết luận: Sau khi có kết quả nghiên cứu, các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong đơn thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản đa số là tương tác ở mức độ trung bình và cần theo dõi.
  • 7. v MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ ............................................................................................................ i LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... ii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN ................................................... iii TÓM TẮT................................................................................................................ iv MỤC LỤC..................................................................................................................v DANH MỤC BIỂU BẢNG..................................................................................... ix DANH MỤC HÌNH...................................................................................................x KÝ HIỆU TỪ VIẾT TẮT...................................................................................... xii PHẦN MỞ ĐẦU........................................................................................................1 1.1. ĐẶT VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU.....................................................................1 1.1.1. Sự cần thiết nghiên cứu.............................................................................1 1.1.2. Căn cứ khoa học và thực tiễn....................................................................1 1.1.3. Lý do chọn khóa luận................................................................................1 1.2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU..........................................................................2 1.2.1. Mục tiêu chung..........................................................................................2 1.2.2. Mục tiêu cụ thể..........................................................................................2 PHẦN NỘI DUNG ....................................................................................................3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. TRÌNH BÀY CÁC CƠ SỞ LÝ THUYẾT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................................3 1.1.1. Đại cương về tương tác thuốc ...................................................................3 1.1.2. Phân loại tương tác thuốc..........................................................................4 1.1.2.1.Tương tác dược động học ...................................................................4
  • 8. vi 1.1.2.2.Tương tác dược lực học ......................................................................4 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc. ...............................................5 1.1.4. Dịch tễ tương tác thuốc .............................................................................8 1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc.....................................................................9 1.1.6. Ý nghĩa của tương tác thuốc ...................................................................10 1.1.7. Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng......11 1.2. NỘI DUNG VÀ PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC................................................................................11 1.2.1. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo ngoài nước..........................................12 1.2.2. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo trong nước ..........................................20 1.2.2.1.Bảng tương tác thuốc đáng chú ý .....................................................20 1.2.2.2. Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc .................22 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................24 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..............................................................................24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................24 2.1.3. Nội dung nghiên cứu...............................................................................24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................24 2.2.1. Mục tiêu 1: xác định tương tác thuốc có YNLS trong đơn thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản................................................24 2.2.1.1. Các CSDL tra cứu tương tác thuốc..................................................25 2.2.1.2. Phương pháp đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. ........25 2.2.2. Mục tiêu 2: Xây dựng danh mục quản lý các tương tác thuốc có YNLS trong điều trị tại Khoa Nội Trú BVĐH Võ Trường Toản.................................28
  • 9. vii 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...........................................................................................28 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN .................................29 3.1. XÁC ĐỊNH CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG XẢY RA TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN. ........................................................................29 3.1.1. Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc trên từng CSDL. ......................29 3.1.1.1. CSDL 1: Bằng phần mềm Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com).................................................................................30 3.1.1.2. CSDL 2: Bằng phần mềm Epocrate Interactions Checker. .............33 3.1.1.3. Dược thư Quốc gia và tờ HDSD thuốc............................................36 3.1.2. Xác định các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ..........................38 3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ YNLS......................44 3.2.1. Khảo sát về tần suất xuất hiện tương tác thuốc.......................................44 3.2.2. Khảo sát cơ chế tương tác thuốc cặp có YNLS. .....................................46 3.3. Xây dựng danh mục quản lý các tương tác thuốc có YNLS trong điều trị tại Khoa Nội Trú BVĐH Võ Trường Toản................................................................57 PHẦN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................................70 1. KẾT LUẬN.......................................................................................................70 2. KIẾN NGHỊ ......................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................73 PHỤ LỤC.................................................................................................................78
  • 10. viii
  • 11. ix DANH MỤC BIỂU BẢNG Bảng 1.1.Một số cơ sở dũ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng................ 12 Bảng 1.2. Phân loại mức độ bất lợi của tương tác trong Epocrate..................... 13 Bảng 1.3. Đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Drug Interaction (DIF)....................................................................... 14 Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM .............................. 15 Bảng 1.5.Phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM...................................... 16 Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUD.......................... 17 Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED ............................ 17 Bảng 1.8. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong Stockley’s Drug Interaction . .......................................................................................................................... 19 Bảng 1.9. Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tạiBệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hoa........................................................ 21 Bảng 2.1. Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có YNLS trên cơ sở dữ liệu...................................................................................................................... 26 Bảng 3.1. Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú trên từng cơ sở .................. 29 Bảng 3.2. Tỷ lệ tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker............................................................................................................... 31 Bảng 3.3.Danh mục cặp tương tác nghiêm trọng cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker .......................................................... 32 Bảng 3.4. Tỷ lệ tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker............................................................................................................... 33 Bảng 3.5.Danh mục cặp tương tác chống chỉ định cần chú ý dựa vào bệnh ánnội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker............................................... 35 Bảng 3.6.Danh mục cặp tương tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của CQLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia............................................................................... 37 Bảng 3.7.Danh mục cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận bởi các cơ sở dữ liệu................................................................................................. 38
  • 12. x Bảng 3.8.Danh mục 36 cặp tương táctheo nhóm dược lýcó ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị nội trú .......................................................................... 43 Bảng 3.9. Số lượt tương tác và tần suất của 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng............................................................................................ 44 Bảng 3.10. Phân loại các tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo cơ chế tương tác46 Bảng 3.11. Cơ chế và hậu quả cúa 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng.................................................................................................... 48 Bảng 3.12. Hậu quả và quản lý cúa 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng.................................................................................................... 57 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 1..................................... 27 Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker............................................................................................................... 31 Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker ............................................................................................ 34
  • 13. xi KÝ HIỆU TỪ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) AT1 Angiotensin II (týp 1) ANSM Nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch BNF Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary) CCĐ Chống chỉ định CSDL Cơ sở dữ liệu CQLD Cục quản lý dược DIF Drug Interaction Facts HC Hiệu chỉnh liều IMAO Thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế monoamin oxidase IV Tiêm tĩnh mạch MED Medscape Interaction Checker MM Drug interactions – Micromedex® Solutions NT Nghiêm trọng NSAIDs Thuốc kháng viêm không steroid PPI Thuốc ức chế bơm proton SDI Stockley’s Drug Interactions STT Số thứ tự TB Trung bình TTT Tương tác thuốc YNLS Ý nghĩa lâm sàng
  • 14. xii
  • 15. 1 PHẦN MỞ ĐẦU 1.1. ĐẶT VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU. 1.1.1.Sự cần thiết nghiên cứu. Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng khả năng xuất hiện các phản ứng có hại (ADR) ở mức độ có nặng. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến những sai sót trong điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện trên mọi đối tượng bệnh nhân. 1.1.2.Căn cứ khoa học và thực tiễn. Các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn do các CSDL không đồng nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác. Ngoài ra trong nhiều trường hợp, các CSDL còn đưa ra cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sỹ có xu hướng bỏ qua cảnh báo được đưa ra. Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản là một bệnh viện có quy mô lớn, hằng năm bệnh viện tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân đa dạng. Tình trạng bệnh lý phức tạp và có các bệnh lý kèm theo thường đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt cùng với phát đồ điều trị kết hợp nhiều thuốc, điều đó không tránh khỏi việc các thuốc dễ bị tương tác thuốc. Cho nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. 1.1.3. Lý do chọn khóa luận. . Việc xây dựng một công cụ giúp kiểm soát tương tác thuốc phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh viện là rất cần thiết. Vì vậy cần phải có một bảng danh mục các cặp tương tác thuốc đáng chú ý trong thực hành lâm sàng áp dụng cho danh mục thuốc của Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. Xuất phát từ vấn đề trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài ‘‘Khảo sát tương tác thuốc trong đơn nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2020”
  • 16. 2 1.2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 1.2.1.Mục tiêu chung. Khảo sát tương tác thuốc trong đơn nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toảntừ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 03 năm 2020. 1.2.2.Mục tiêu cụ thể. 1.Xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong đơn thuốc điều trị nội trú tạibệnh viện Đại học Võ Trường Toản. 2.Xây dựng dang mục quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong điều trị tại Khoa Nội Trú bệnh viện Đại học Võ Trường Toản.
  • 17. 3 PHẦN NỘI DUNG CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.TRÌNH BÀY CÁC CƠ SỞ LÝ THUYẾT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU. 1.1.1. Đại cương về tương tác thuốc. Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó [2]. Ví dụ, tương tác có thể gây hại như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat). Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật). Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc [5]. Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm [3]. Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý – hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây kết tủa, đổi màu hoặc mất tác dụng, những trường hợp này thường được gọi là tương kị[11]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc. Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời. Ví dụ, phối hợp furosemid với gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, do có cùng tác dụng phụ dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và độc tính trên thính giác[11].
  • 18. 4 Tương tác thuốc thường được phân ra làm hai loại là tương tác dược động học (tương tác làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể) [1] và tương tác dược lực học (tương tác làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với một thuốc mà không ảnh hưởng lên tính chất dược động học của thuốc đó) [8]. Tương tác thuốc thường gây ra những hậu quả có hại đến bệnh nhân nhưng trong vài trường hợp tương tác thuốc có thể đem lại lợi ích trong điều trị. Ví dụ, bác sỹ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê [8]. 1.1.2. Phân loại tương tác thuốc. Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [5]. 1.1.2.1.Tương tác dược động học. Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc.Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn củathuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4], [5]. 1.1.2.2.Tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc.Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [4], [5].
  • 19. 5 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc. - Yếu tố thuộc về bệnh nhân Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của Enzym trong quá trìnhchuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450.Bệnh nhân có Enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có Enzym chuyển hóa thuốc nhanh [5]. Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS, động kinh hay bệnh tâm thần lại có khả năng cảm ứng hay ức chế Enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [8]. Trên những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng bệnh nhân bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; Người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận... Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa Enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc là những bệnhnhân nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [8]. - Yếu tố thuộc về thuốc Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [4], [5]. Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết
  • 20. 6 hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại [5]. Theo nghiên cứu Sharifi H. và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc là 13% ở các bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở các bệnh nhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở các bệnh nhân sử dụng nhiều hơn hoặc bằng 7 thuốc [30]. - Yếu tố thuộc về cán bộ y tế ( bác sỹ ) Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng.Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [7], [8]. Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác như tờ hướng dẫn sử dụng, MIMS, VIDAL, Dược thư hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp. -Thuốc có khoảng điều trị hẹp Thuốc có khoảng điều trị hẹp là những thuốc có khoảng cách giữa liều có hiệu quả điều trị và liều gây độc tính nhỏ, điều này dẫn đến nếu có sự thay đổi nhỏ về liều lượng thuốc hoặc xảy ra tương tác với một thuốc khác thì có thể gây ra tác dụng có hại.Thuốc có chỉ số điều trị hẹp có cửa sổ điều trị hẹp, do đó liều phải được chuẩn độ cẩn thận và thường phải theo dõi chặt chẽ[14]. Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: Kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [8]. - Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym.Những bệnh nhân mang gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa nhanh” [8].
  • 21. 7 - Tình trạng bệnh lý Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ, suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp.Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân[8]. -Đối tượng bệnh nhân đặc biệt Nhiều nghiên cứu cho thấy người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bởi vì nhóm tuổi này thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý và do vậy được kê đơn nhiều loại thuốc [20], [27], [28]. Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so với nam giới [20]. Mặt khác, sự thay đổi chức năng sinh lý theo tuổi (suy giảm chức năng gan, thận) và thay đổi phân bố thuốc trong cơ thểcó thể làm trầm trọng hơn các tình trạng lâm sàng [9].Hiện tượng đa hình kiểu gen là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tương tác thuốc bởi vì chúng ảnh hưởng đến các enzym chuyển hóa thuốc, các chất vận chuyển thuốc và đích tác dụng của thuốc [24].Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tươngtác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hay những đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [8]. Ví dụ việc thêm một chất ức chế enzym vào liệu trình điều
  • 22. 8 trị có thể gây ra các phản ứng có hại ở nhóm bệnh nhân có số lượng enzym chuyển hóa thuốc thấp hơn. Sự giảm hoạt tính của clopidgrel do sự ức chế enzym cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) của thuốc ức chế bơm proton có thể có ý nghĩa lâm sàng hơn ở nhóm bệnh nhân với hoạt động chuyển hóa clopidogrel thấp [23]. -Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó[8].Nhiều tương tác thuốc xảy ra liên quan đến liều dùng. Ví dụ tương tác giữa aspirin với các thuốc khác hầu như chỉ xảy ra khi sử dụng aspirin ở liều cao [9]. Liều thấp cimetidin có thể không gây ức chế sự chuyển hóa của wafarin, ngược lại liều cao hơn có thể gây ra tương tác [9]. 1.1.4.Dịch tễ tương tác thuốc. Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng). Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộng đồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác mức độ ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [17]. Trong khi đó, nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [18]. Tại Việt Nam một nghiên cứu tại bệnh vện Nhi Trung ương của Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở
  • 23. 9 mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% [12]. Một nghiên cứu khác của Hoàng Vân Hà tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng của bệnh án nội trú là 3,50% [8]. Với nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Hợp Lực, Thanh Hóa năm 2017 tỷ lệ các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60% và trung bình là 37% [7]. 1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc. Phối hợp thuốc trong điều trị nhằm mục đích tăng hiệu quả điều trị hoặc điều trị đồng thời nhiều bệnh, đó cũng chính là yếu tố nguy cơ làm cho tương tác thuốc bất lợi có thể xảy ra. Hậu quả của tương tác thuốc có thể ở mức độ nhẹ, không có ý nghĩa lâm sàng đến mức độ đe dọa đến tính mạng của người bệnh và tử vong. Mặc dù tương tác thuốc là một biến cố có thể ngăn ngừa được nhưng có đến 11% bệnh nhân gặp phải tương tác thuốc. Trong một phân tích hệ thống về phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc chiếm từ 3 - 5% các sai sót liên quan đến thuốc xảy ra tại bệnh viện, đồng thời hậu quả do tương tác thuốc gây ra đóng góp vào nguyên nhân dẫn đến nhập viện và cấp cứu [19]. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do tương tác thuốc chiếm từ 0 - 3,8% [9]. Tương tác thuốc có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị hoặc thất bại điều trị. Trong nghiên cứu trên 674 bệnh nhân cao tuổi ở Hà Lan, hiệu quảđiều trị trên 78 bệnh nhân (11,6%) suy giảm được cho là do hậu quả của tương tác thuốc [24]. Tương tác thuốc làm ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh và đồng thời làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế [26]. Bên cạnh đó, các công ty Dược phẩm cũng phải đối mặt với nguy cơ tốn kém thời gian và chi phí đầu tư nếu một thuốc bị rút khỏi thị trường vì hậu quả nghiêm trọng mà tương tác thuốc gây ra. Trong khoảng thời gian từ 1998 - 2003, trong số 10 thuốc bị rút khỏi thị trường Mỹ, có 5 thuốc bị ngừng lưu hành do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng đó là terfenadin (năm 1998), mibefradil (năm 1998), astemizol (năm 1999), cisaprid (năm 2000) và cerivastatin (năm 2001) [21].
  • 24. 10 1.1.6. Ý nghĩa của tương tác thuốc. Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR được báo cáo có liên quan đến tương tác thuốc [31].Tương tác thuốc có thể chiếm 1% số ca nhập viện trong dân số nói chung và 2-5% nhập viện ở người cao tuổi [22]. Nghiên cứu của Bethi Y. và cộng sự trên bệnh nhân khoa nội của một bệnh viện đại học ở Ấn Độ đã chỉ ra rằng biến cố sử dụng thuốc liên quan đến tương tác gây hậu quả đến 5% tỷ lệ nhập viện mỗi năm và tăng thời gian nằm viện) [15]. Một nghiên cứu khác của Veloso RCSG. và công sự trên 237 người cao tuổi, báo cáo tỷ lệ tương tác thuốc tiềm tàng và ADR liên quan đến tương tác lần lượt là 87,8% và 6,8%. Nghiên cứu cũng cho thấy có ý nghĩa thông kê giữa tương tác thuốc và tỷ lệ nhập viện (OR 8.6; 95% CI, 2.5-30.0) [33].Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% trường hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12%trường hợp tái nhập viện. Trên bệnh nhân cao tuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp nhập viện, các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do tương tác thuốc bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), warfarin[8].Hậu quả tương tác thuốc không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân, nhân viên, cơ sở y tế mà còn ảnh hưởng tới các công ty Dược phẩm. Nhân viên y tế có thể bị đình chỉ công tác, chịu trách nhiệm pháp lý, hay cơ sở điều trị phải chịu tổn thất về chi phí, nguồn lực để điều trị cũng như ưu tín nếu tương tác thuốc nghiêm trọng, để lại hậu quảnặng nề cho bệnh nhân. Với các công ty Dược phẩm, tổn thất về chi phí đầu tư, thời gian, tài chính là rất lớn nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng. Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, 5 đến 10 thuốc bị rút số đăng ký ra khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [11]. Ảnh hưởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của thầy thuốc.Một số bác sỹ cảnh giác với các TTT, hạn chế sử dụng các thuốc có khả năng
  • 25. 11 tương tác cao. Tuy nhiên nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả điều trị tích cực. Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL). Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [17]. Tuy nhiên nhiều bác sỹ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng. Điều này làm tăng nguy cơ gặp tương tác bất lợi trong điều trị. Thực chất phần lớn các cặp TTT vẫn có thể phối hợp với nhau, nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác, chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn, chống chỉ định phối hợp [8]. Do đó việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không đem lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh. 1.1.7.Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng. Tương tác thuốc là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. Nhiệm vụ của người bác sỹ là phải biết được trong đơn thuốc của bệnh nhân, tương tác có xảy ra hay không và mức độ nghiêm trọng của tương tác đó [6]. Với số lượng khổng lồ những tương tác thuốc đã được mô tả, cùng với việc xuất hiện rất nhiều thuốc mới và những thông tin về tương tác thuốc liên tục được cập nhật hiện nay, bác sỹ không thể nhớ hết tất cả tương tác và trên thực tế, điều này là không cần thiết vì số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là không nhiều. Bác sỹ thường cần đến những sự hỗ trợ từ các CSDL tra cứu tương tác thuốc, phần mềm kê đơn được dùng tại bệnh viện hay từ các bảng cảnh báo đề xuất bởi các nghiên cứu khác nhau để được cung cấp những thông tin cần thiết về một tương tác cụ thể. 1.2. NỘI DUNG VÀ PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC.
  • 26. 12 1.2.1. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo ngoài nước. Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới.Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và xử trí tương tác.Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được trình bày trong bảng 1.1 dưới đây. Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/Quốc gia 1 Drug Interaction Facts Sách/phần mềm tra cứu ngoại tuyến Tiếng Anh Wolters Kluwer Health ®/Mỹ 2 Drug interactions – Micromedex® Solutions Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Truven Health Analytics/ Mỹ 3 Drug Interactions Checker (http://www.drugs.c om) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Drugsite Trust/ New Zealand 4 Dược thư 2015 Sách Tiếng Việt Nhà xuất bản Y học / Việt Nam 5 Medscape Interaction Checker (http://www.medsca pe.com) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Medscape LLC / Mỹ 6 MIMS Drug Interactions Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh UBM Medica / Úc
  • 27. 13 / ngoại tuyến 7 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng Việt Nhà xuất bản Y học / Việt Nam 8 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng Anh Pharmaceutical Press/Anh - Phần mềm Epocrate Interactions Checker [43] Phần mềm Epocrate Interactions Checker được đánh giá cao bởi cả người dùng lẫn chuyên gia trong lĩnh vực Life Sciences Software.Phần mềm Epocrate Interactions Checker kiểm tra các tương tác có thể gây hại giữa tối đa 30 loại thuốc thương hiệu, thuốc chung, thuốc không kê đơn hoặc thuốc thay thế cung một lúc. Xem tổng quan chi tiết hồ sơ tương tác cho từng thành phần hoạt chất của sản phẩm thuốc. Chi tiết tương tác được trình bày ở cấp độ thành phần để giúp bạn xác định thành phần thuốc nào có thể được điều chỉnh, giám sát hoặc thay thế. Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ bất lợi của tương tác trong Epocrate Mức độ ý nghĩa Mức độ nghiêm trọng Dữ liệu mô tả tương tác 1 Chống chỉ định Tương tác cần trách và có thể dùng thuốc thay thế có tác dụng tương tự 2 Hiệu chỉnh liều Cần giám sát những tương tác xảy ra và theo dõi để điều chỉnh cho phù hợp hạn chế tác dụng không mong muốn 3 Thận trọng Thận trọng khi sử dụng - Drug Interaction Facts (DIF) [3]
  • 28. 14 Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health®. Cuốn sách cung cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với trên 2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo. Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày trong bảng 1.3 dưới đây. Bảng 1.3. Đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tácDrug Interaction Facts (DIF) Mức độ ý nghĩa Mức độ nghiêm trọng Dữ liệu mô tả tương tác 1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 4 Nghiêm trọng/Trung bình Có thể 5 Nhẹ Có thể Bất kỳ Không chắc chắn - Dược thư Quốc gia Anh - British National Formulary [37] Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh. Cuốn sách này cung cấp thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu nhanh, được cập nhật 6 tháng một lần. Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ em (British
  • 29. 15 National Formulary for Children).BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc. Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn. Tương tác thuốc nghiêm trọng được kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo “Tránh sử dụng phối hợp”. - Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [41] Drug interactions – Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics. CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng.Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độnghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.4 và bảng 1.5 dưới đây. Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM Mức độ nghiêm trọng của tương tác Ý nghĩa Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra. Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
  • 30. 16 Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. Không rõ Không rõ Bảng 1.5.Phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM. Mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt. Khá Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự. Không rõ Không rõ - Drug Interactions Checker (www.drugs.com) (DRUG) [36] Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand. Phần mềm này cung cấp các thông tin vềtương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn. Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từcác CSDL Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer. Công cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG được thể hiện cụ thể ở bảng 1.6 dưới đây.
  • 31. 17 Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích. Trung bình . Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. - Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) (MED) [39] Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Checker được cung cấp miễn phí bởi Medscape LLC/Mỹ. Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng. Kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (chống chỉ định, nghiêm trọng, theo dõi chặt chẽ và nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí. Phân loại mức độ nặng của tương tác được thể hiện cụ thể trong bảng 1.7 dưới đây. Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa Chống chỉ định Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp. Nhìn chung, chống chỉ
  • 32. 18 định kết hợp. Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Cần có các biện pháp can thiệp đểtối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế. Theo dõi chặt chẽ Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp. Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn. Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết. Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng. - MIMS [42] MIMS là phần mềm của nhà sản xuất Havas MediMedia (Australia). Đây là phần mềm chuyên nghành Dược phổ biến khá rộng ở Việt Nam và khu vực Đông Nam Á nói chung. Phần mềm này cũng đã có một phần tra cứu thông tin thuốc được xây dựng bằng tiếng Việt.Cơ sở dữ liệu xây dựng phần mềm này là quyển MIMS, quyển sách giới thiệu về thuốc ra hằng năm của nhà sản xuất này.Phần mềm này có 3 chức năng chính là giới thiệu biệt dược, tra cứu thông tin và duyệt tương tác thuốc. - Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [5] Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên khảo về tương tác thuốc bằng tiếng Việt. Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩthực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc. Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách tra cứu nhanh, thuận tiện trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một họ tương tác với nhau.Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định chỉ đề cập đến tương tác thuốc-thuốc. - Stockley’s Drug Interaction Pocket Companion 2010 [32]
  • 33. 19 Đây là phiên bản thu gọn của cuốn Stockley’s Drug Interaction dành cho những nhân viên y tế không có nhiều thời gian để đọc và nghiên cứu sâu về tương tác thuốc. Cuốn sách này bao gồm hơn 1500 chuyên luận về cả tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – dược liệu, không liệt kê tương tác của nhóm thuốc gây mê, thuốc chống virus và thuốc điều trị ung thư. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức ý nghĩa của tương tác, tóm tắt các bằng chứng về tương tác và mô tả ngắn gọn cách kiểm soát tương tác. Nhận định ý nghĩa của tương tác được phân ra thành 4 mức độ và được thể hiện bởi 4 ký hiệu như sau: Bảng 1.8. Phân loại mức độ của tương tác trong Stockley’sDrugInteraction Hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danhmục tương tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới. Một nghiên cứu khác công bố năm 2015 do Ghulam Murtaza và cộng sự thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này[8].Mộtnghiên cứu Kí hiệu Ý nghĩa Tương tác đe dọa đến tính mạng hoặc bị chống chỉ định bởi nhà sản xuất. Tương tác gây ra những hậu quả ghiêm trọng trên bệnh nhân và cần thiết phải hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi chặt chẽ. Hậu quả của tương tác gây ra trên bệnh nhân chưa được khẳng định, vì thế nên chỉ dẫn cho bệnh nhân về một số phản ứng có hại có thể xảy ra, và/hoặc cân nhắc các biện pháp theo dõi. Tương tác không có ý nghĩa trên lâm sàng hoặc không chắc chắn về khả năng xảy ra tương tác.
  • 34. 20 khác tại Mỹ năm 2004 do Marvin B. Harper và cộng sự thực hiện đã đưa ra danh mục 19 cặp tương tác đáng chú ý trên đối tượng bệnh nhân nhi [11]. 1.2.2. Lượt khảo sát tài liệu tham khảo trong nước. Các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới. Trên thế giới, một vài tác giả đã đề xuất việc xây dựng và ban hành bảng cảnh báo về những tương tác thuốc nghiêm trọng cho đối tượng bệnh nhân cụ thể. Có thể nhắc đến nghiên cứu của Malone và cộng sự đề xuất 25 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng có thể gặp phải cho đối tượng bệnh nhân ngoại trú . Hai tác giả Hanstern và Horn cũng đề xuất danh sách 100 tương tác thực sự quan trọng cần chú ý .Tại Pháp, URCAM (Ủy ban vùng về bảo hiểm y tế) cũng ban hành khuyến cáo về những tương tác thuốc chống chỉ định năm 2004 [8]. Hay ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý như: Nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa năm 2017 đưa ra 26 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng tại bệnh viện này [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2016 cũng đưa ra 27 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng [12]. Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn cũng đưa ra 25 cặp tương tác cần chú ý trên thực hành lâm sàng [8].Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền tại bệnh viện Trường Đại học y dược Huế năm 2018 cũng đưa ra 20 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng [9]. 1.2.2.1.Bảng tương tác thuốc đáng chú ý. Hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danhmục tương tác thuốc đáng chú ý. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện Đa khoa và chuyên khoa như nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực, Thanh Hóa năm 2017 đã đưa ra 26 cặp
  • 35. 21 tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng [7]. Danh mục 26 cặp tương tác này được trình bày trong bảng 1.9 dưới đây: Bảng 1.9. Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa STT Thuốc, nhóm thứ 1 Thuốc, nhóm thứ 2 1 Clopidogrel PPI (omeprazol, rabeprazol) 2 Ceftriaxon Muối canxi IV (calci clorid, calci gluconat) 3 Ketorolac NSAIDs (diclofenac, piroxicam, aspirin, meloxicam ) 4 Levofloxacin Antacid (alumium, calcium, magnesium) 5 Furosemid Lisinopril 6 Aspirin Clopidogrel 7 Codein Các thuốc ức chế thần kinh trung ương (diphenhydramin, diazepam, sulpirid) 8 Lisinopril Chế phẩm chứa kali (kali clorid, magnesi aspartat, kali aspartat) 9 Furosemid Ketorolac 10 Diclofenac Meloxicam 11 Ciprofloxacin Theophylin 12 Amikacin Rocuronium bromid 13 Atorvastatin Clarithromycin 14 Clarithromycin Colchicin 15 Amiodaron Digoxin 16 Aspirin NSAIDs (diclofenac, piroxicam, meloxicam) 17 Amiodaron Macrolid ( azithromycin, clarithromycin) 18 Perindopril Spironolacton 19 Amikacin Furosemid
  • 36. 22 20 Atorvastatin Colchicin 21 Amiodaron Fentanyl 22 Metoclopramid Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần (haloperidol, chlorpromazin) 23 Domperidon Các thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng QT (amiodaron, levofloxacin, haloperidol) 24 Amiodaron Colchicin 25 Clarithromycin Alfuzosin 26 Clarithromycin Nimodipin Có thể nhận thấy rất rõ sự cần thiết của việc xây dựng một danh sách các tương tác thuốc bất lợi phù hợp với mô hình bệnh tật, danh mục thuốc của mỗi cơ sở y tế để cán bộ y tế có thể tra cứu nhanh, áp dụng được trong thực tế lâm sàng là một nhu cầu chính đáng, cần thiết phải làm. 1.2.2.2.Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc. Cho dù tất cả các hạn chế của những tài liệu tra cứu tương tác thuốc được giải quyết thì quan trọng nhất, trong việc kiểm soát tương tác thuốc, vẫn là quyết định của bác sỹ. Kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trên lâm sàng sẽ giúp bác sỹ đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý cho bệnh nhân, dựa trên những cảnh báo được đưa ra bởi các CSDL, phần mềm hỗ trợ kê đơn hay bảng cảnh báo tương tác thuốc. Dưới đây là một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc một cách hiệu quả trên bệnh nhân: Ghi nhớ kiến thức cơ bản về tương tác thuốc. Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể. Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo. Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau.
  • 37. 23 Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như những thuốc có khoảng điều trị hẹp. Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao gồm cả thuốc có nguồn gốc dược liệu – dược cổ truyển, thực phẩm chức năng trước khi kê đơn. Điều đây là vô cùng quan trọng vì nhiều bệnh nhân nghĩ rằng thực phẩm chức năng có tác dụng “nhẹ”, không tương tác với những thuốc thông thường hay thực phẩm chức năng không gây ra những phản ứng có hại vì chúng có nguồn gốc tự nhiên hay đơn giản họ nghĩ rằng thực phẩm chức năng không phải là thuốc. Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác. Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác. Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều. Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơ xảy ra trên bệnh nhân. Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không. Chú ý, việc bắt đầu hoặc ngừng sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổi này. Hướng dẫn cho bác sỹ và bệnh nhân về nguy cơ xảy ra tương tác và các biểu hiện, triệu chứng có thể xuất hiện nếu tương tác xảy ra [10].
  • 38. 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn lựa chọn: Các toa thuốc thuộc những bệnh án nội trú từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 03 năm 2020 được thu thập tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của BV ĐH Võ Trường Toản. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Thuốc phối hợp nhiều vitamin và khoáng chất - Dịch truyền NaCl, Glucose, Ringer lactat, Aminoplasma… - Máu và chế phẩm máu - Thuốc dùng ngoài - Thuốc có nguồn gốc dược liệu - Thuốc có tác dụng tại chỗ 2.1.3. Nội dung nghiên cứu.  Xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị nội trú của Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản:  Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc trên từng cơ sở dữ liệu  Xác định cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng  Khảo sát đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng  Khảo sát tần suất xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng  Khảo sát cơ chế tương tác thuốc của các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng  Xây dựng danh mục quản lý tương tác thuốc 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.2.1. Mục tiêu 1: xác định tương tác thuốc có YNLS trong đơn thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản.
  • 39. 25 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Đánh giá tương tác thuốc bằng các CSDL tra cứu tương tác thuốc. 2.2.1.1. Các CSDL tra cứu tương tác thuốc. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc: 1) Phần mềm tra cứu trực tuyến Drugs Interaction Checker. 2) Phần mềm tra cứu trực tuyến Epocrate Interaction Checker. 3) Dược thư quốc gia 2015 4) Nhãn thuốc của cục QLD Việt Nam - Từ các đơn thuốc thu thập chúng tôi tiến hành tra cứu tương tác thuốc trên CSDL Drugs Interaction Checker và Epocrate Interaction Checker sau đó ghi nhận kết quả tương tác. - Những hoạt chất không tìm thấy trong Drugs Interaction Checker và Epocrate Interaction Checkerchúng tôi sẽ tìm Dược thư Quốc gia 2015 và tờ HDSD thuốc sau đó ghi nhận kết quả tương tác. 2.2.1.2. Phương pháp đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Bước 1: Quy ước tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trên từng cơ sở dữ liệu + CSDL 1: Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com). Chọn các tương tác có mức độ là “Nghiêm trọng” và “Trung bình”. + CSDL 2: Epocrate Interaction Checker. Chọn các tương tác có mức độ là “ Chống chỉ định” và “Hiệu chỉnh liều”. +CSDL 3 và 4: Bằng Dược thư Quốc gia 2015 và tờ HDSD thuốc. Với các thuốc không có trong phần mềm Drug Interactions Checker hoặc không có trong Epocrate Interactions Checker tiếp tục được tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của cục QLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia có tương tác ở mức độ “Chống chỉ định”. Bảng 2.1. Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có YNLS ở các cơ sở dữ liệu
  • 40. 26 STT Tên CSDL Mức độ tương tác thuốc có YNLS Viết tắt 1 Drugs Interaction Checker Nghiêm trọng NT Trung binh TB 2 Epocrate Interaction Checker Chống chỉ định CCĐ Hiệu chỉnh liều HC 3 Dược thư quốc gia, nhãn thuốc Chống chỉ định CCĐ Bước 2: Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng khi các tương tác thỏa mãn một trong các điều kiện sau: - Cặp tương tác xuất hiện ở cả hai Drugs và Epocrate - Cặp tương tác xuất hiện ở một trong hai cơ sở dữ liệu Drugs hoặc Epocrate, và được ghi nhận ở mức độ là “nghiêm trọng” hoặc “chống chỉ định”. - Cặp tương tác xuất hiện ở Dược thư Quốc gia 2015 hoặc tờ HDSD thuốc khi mức độ tương tác được ghi nhận là “chống chỉ định” Bước 3: lập danh sách tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng.
  • 41. 27 Hình 2.1.Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 1 Bệnh án nội trú Thuốc thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn & loại trừ Tra trên phần mềm Drugs.com Tra trên phần mềm Epocrate Interaction Checker Danh sách các thuốc không có trong Drug và mềm Epocrate Interaction Checker Danh sách các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Drugs.com Tra trên CSDL nhãn thuốc của Cục QLD VN hoặc từ Dược thư Quốc gia Danh sách các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Epocrate Interaction Checker Thỏa mãn điều kiện lựa chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Danh sách tương tác thuốc của ý nghĩa lâm sàng
  • 42. 28 2.2.2. Mục tiêu 2: Xây dựng danh mục quản lý các tương tác thuốc có YNLS trong điều trị tại Khoa Nội Trú BVĐH Võ Trường Toản. Tra cứu các quản lý, tương tác thuốc trên CSDL DrugsInteractions Checker, EpocrateInteractions Checker, Dược thư quốc gia 2015 , Stockley’s Drug Interactions 2010, sau đó lập danh mục cụ thể, đễ dễ tra cứu trên thực hành bệnh viện. 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC. Trong nghiên cứu này : Tất cả những thông tin trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được giữ hoàn toàn bí mật trong suốt quá trình sao chép thông tin của bệnh án bằng tay và chỉ ghi chép những thông tin cần thiết cho mục đích nghiên cứu. Báo cáo kết quả của chúng tôi không nêu tên hay thông tin làm ảnh hưởng tới bệnh nhân. Nghiên cứu được thực hiện sau khi được phê duyệt đề cương của Khoa Dược trường Đại Học Võ Trường Toản, và được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản.
  • 43. 29 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1.XÁC ĐỊNH CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG XẢY RA TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN. 3.1.1. Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc trên từng CSDL. Trong khoảng thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được tổng số 661 đơn thuốc nội trú: tiến hành tra cứu tương tác trên CSDL Drugs Interaction Checker và Epocrate Interaction Checker thu được kết quả được trình bày ở bảng 3.1, trong đó có 31 hoạt chất không tra cứu được ở 2 CSDL trên chúng tôi tiến hành tra cứu trên Dược thư quốc gia năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Bảng 3.1. Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú trên từng cơ sở dữ liệu Cở sở dữ liệu Đơn thuốc tương tác Tỷ lệ Drugs 399 60,36% Epocrate 390 59% Dược thư quốc gia 2015- Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc 156 23,6% Nhận xét:Trong tổng số 661 đơn thuốc nội trú, CSDL Drugs Interaction Checker chiếm 60,36%, Epocrate Interaction Checker chiếm 59% và Dược thư quốc gia năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc chiếm 23,6%. Bàn luận: Phần mềm Drug Interactions Checker là một CSDL đáng tin cậy, được sử dụng rộng rãi với tín tiện dụng cao, cho phép nhập tất cả các hoạt chất thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu. Phần mềm Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa
  • 44. 30 chọn kết quả tra cứu cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối kết quả dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nghiêm trọng ( nghiêm trọng, trung bình, nhẹ ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo. Phần mềmEpocrate Interactions Checker được đánh giá cao bởi cả người dùng lẫn chuyên gia trong lĩnh vực Life Sciences Software.Phần mềmEpocrate Interactions Checker kiểm tra các tương tác có thể gây hại giữa tối đa 30 loại thuốc thương hiệu, thuốc chung, thuốc không kê đơn hoặc thuốc thay thế cung một lúc. Xem tổng quan chi tiết hồ sơ tương tác cho từng thành phần hoạt chất của sản phẩm thuốc. Chi tiết tương tác được trình bày ở cấp độ thành phần để giúp bạn xác định thành phần thuốc nào có thể được điều chỉnh, giám sát hoặc thay thế. Dược thư Quốc gia và tờ HDSD thuốclà một CSDL đáng tin cậy, được sử dụng rộng rãi với tin dùng cao. Nội dung mỗi chuyên luận thuốc trong cuốn sách bao gồm những thông tin ngắn gọn, cơ bản nhất, cần thiết cho công tác khám chữa bệnh hằng ngày. Ngoài ra, sách cũng cung cấp những thông tin và hướng dẫn chung về tương tác thuốc. Các cơ sở dữ liệu trên đều là những cơ sở dữ liệu đáng tin cậy và được sử dụng rộng rãi với tín tiện dụng cao. 3.1.1.1. CSDL 1: Bằng phần mềm Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com). Từ 138 bệnh án chúng tôi thu được 661 đơn thuốc. Khi tra cứu trong phần mềm Drugs thu được 126 cặp tương tác . Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở bảng 3.2. Bảng 3.2.Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker
  • 45. 31 Nhận xét:Trong126 cặp tương tác khảo sát trên phần mền Drug Interaction Checker, mức độ trung bình chiếm chủ yếu là 73,81% , tiếp theo là mức độ nhẹ 17,46% và cuối cùng là mức độ nghiêm trọng 8,73%. Bàn luận: Đa số các cặp tương tác khảo sát trên phần mền Drug Interaction Checker, mức độ trung bình chủ yếu và nhiều nhất chiếm 73,81% , tiếp theo là mức độ nhẹ 17,46% và cuối cùng là mức độ nghiêm trọng 8,73%. Tuy nhiên không phải tất cả hoạt chất thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện đều có trong Drug Interactions Checker(danh sách 31 hoạt chất thuốc không có trong Drug Interactions Checker - phụ lục 1). Số hoạt chất tra cứu được 64 hoạt chất thuốc trong số 95 hoạt chất thuốc được sử dụng chiếm 67,37% . Số thuốc có thể tra cứu đã tầm soát được lượng lớn các nguy cơ tương tác. Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở biểu đồ 3.1. Nghiêm trọng 8.73% Trung bình 73.81% Nhẹ 17.46% Mức độ tương tác Số cặp và tỷ lệ trương tác Nghiêm trọng 11 (8,73%) Trung bình 93 (73,81%) Nhẹ 22 (17,46%) Tổng 126 (100%)
  • 46. 32 Hình3.1. Biểu đồ tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Drug Interaction Checker Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: có 104 cặp tương tác thuốc ở mức độ “Trung bình” và “ Nghiêm trọng”. Trongđó “Trung bình” được trình bày ở phụ lục 4 và 11 cặp tương tác “Nghiêm trọng” được thể hiện ở bảng 3.3. Bảng 3.3.Danh mục cặp tương tác nghiêm trọng cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm Drug Interaction Checker STT Nghiêm trọng Số lượt tương tác Tần suất (%) 1 Clopidogel >< Esomeprazole 31 4,32 2 Captopril >< Losartan 1 0,14 3 Captopril >< Telmisartan 1 0,14 4 Furosemid >< Gentamicin 3 0,42 5 Kali clorid >< Losartan 7 0,98 6 Methylprednisolon >< Levofloxacin 2 0,28 7 Metoclopramid >< Tramadol 1 0,14 8 Omeprazol >< Clopidogel 13 1,81 9 Gabapentin >< Tramadol 2 0,28 10 Tramadol >< Levofloxacin 1 0,14 11 Atorvastatin >< Colchicin 3 0,42 Nhận xét:Trong 11 cặp tương tác nghiêm trọng cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm Drug Interaction Check có 2 cặp tương tác xuất hiện với tần xuất nhiều nhất là clopidogrel và esomeprazole chiếm 4,32% , clopidogrel và omeprazole chiếm 1,21%. Bàn luận:
  • 47. 33 Nhóm thuốc PPI và thuốc clopidogrel, một số PPI làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trên bệnh nhân tăng thêm nguy cơ tái nhập viện do bệnh mạch vành. Nên dùng omeprazole 1h trước bữa sáng đồng thời uống clopidogrel trước khi đi ngủ sẽ làm giãn khoảng cách giữa hai thuốc từ 14h đến 18h.Hoặc có thể sử dụng omeprazole liều 20mg hằng ngày. Có thể thay thế PPI (esomeprazole và omeprazole) bằng thuốc khác ví dụ kháng histamin H2 trong 1 vài nghiên cứu nhận thấy pantoprazole không làm ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc clopidogrel. Thận trọng với người mang yếu tố di truyền CYP2C9 nhanh hay chậm, theo dõi quá trình kết hợp hai thuốc này trên đối tượng cao tuổi và mắc các bệnh đồng mắc về tim mạch. 3.1.1.2. CSDL 2: Bằng phần mềm Epocrate Interactions Checker. Từ 138 bệnh án chúng tôi thu được 661 đơn thuốc. Khi tra cứu trong phần mềm Epocrate thu được 120 cặp tương tác. Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở bảng 3.4. Bảng 3.4.Tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker Mức độ tương tác Số cặp tương tác Chống chỉ định 21 (17,5%) Hiệu chỉnh liều 87 (72,5%) Chú ý sử dụng 12 (10%) Tổng cộng 120 (100%)
  • 48. 34 Nhận xét:Trong120 cặp tương tác khảo sát trên phần mền Epocrate Interaction Checker, mức độ hiệu chỉnh liều chiếm chủ yếu là 72,5% , tiếp theo là mức độ chống chỉ định 17,5% và cuối cùng là mức độ chú ý sử dụng 10%. Bàn luận: Đa sốcác cặp tương tác khảo sát trên phần mền Epocrate Interaction Checker, mức độ hiệu chỉnh liều chiếm chủ yếu chiếm 72,5% , tiếp theo là mức độ chống chỉ định 17,5% và cuối cùng là mức độ chú ý sử dụng 10%. Tuy nhiên không phải tất cả hoạt chất thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện đều có trong Epocrate Interactions Checker(danh sách 36 hoạt chất thuốc không có trong Epocrate Interactions Checker - phụ lục 2). Số hoạt chất tra cứu được 59 hoạt chất thuốc trong số 95 hoạt chất thuốc được sử dụng chiếm 62,11%. Số thuốc có thể tra cứu đã tầm soát được lượng lớn các nguy cơ tương tác.Tỷ lệ tương tác khảo sát theo ba mức độ được trình bày ở biểu đồ 3.2. Hình 3.2.Biểu đồ tỷ lệ tương tác khảo sát bệnh án nội trú qua phần mềm Epocrate Interaction Checker Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: có 108 cặp tương tác thuốc ở mức độ “Hiệu chỉnh liều” và “ Chống chỉ định”. Trong đó “Hiệu chỉnh liều” được trình bày ở phụ lục 5 và 21 cặp tương tác “Chống chỉ định” được thể hiện ở bảng 3.5. Chống chỉ định 17.5% Hiệu chỉnh liều 72.5% Chú ý sử dụng 10%
  • 49. 35 Bảng 3.5.Danh mục cặp tương tác chống chỉ định cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm Epocrate Interaction Checker STT Cặp tương tác Số lượt tương tác Tần suất (%) 1 Aspirin 81 >< Meloxicam 2 0,3 2 Bisoprolol >< Diclofenac 1 0,15 3 Cefuroxim >< Omeprazole 2 0,3 4 Cefuroxim >< Esomeprazole 20 3 5 Clopidogel >< Esomeprazole 31 4,65 6 Cefuroxim >< Ranitidine 1 0,15 7 Celecoxib >< Diclofenac 1 0,15 8 Captopril >< Omeprazole 1 0,15 9 Captopril >< Losartan 1 0,15 10 Cefuroxim >< Pantoprazole 5 0,75 11 Captopril >< Telmisartan 1 0,15 12 Diclofenac >< Meloxicam 6 0,9 13 Furoxemid >< Gentamicin 3 0,45 14 Furosemid >< Methylprednisolone 2 0,3 15 Gabapentin >< Tramadol 2 0,3 16 Levofloxacin >< Tramadol 1 0,15 17 Meloxicam >< Celecoxib 5 0,75 18 Omeprazole>< Clopidogrel 13 1,95 19 Piroxicam >< Bisoprolol 1 0,15 20 Tramadol >< Clopidogrel 2 0,3 21 Atorvastatin >< Colchicin 3 0,45
  • 50. 36 Nhận xét:Trong21 cặp tương tác chống chỉ định cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú phần mềm EpocrateInteraction Check có 3 cặp tương tác xuất hiện với tần xuất nhiều nhất là clopidogrel và esomeprazole chiếm 4,65% , cefuroxim và esomeprazole chiếm 3% , clopidogrel và omeprazole chiếm 1,95%. Bàn luận: Nhóm thuốc PPI và thuốc clopidogrel, một số PPI làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trên bệnh nhân tăng thêm nguy cơ tái nhập viện do bệnh mạch vành. Nên dùng omeprazole 1h trước bữa sáng đồng thời uống clopidogrel trước khi đi ngủ sẽ làm giãn khoảng cách giữa hai thuốc từ 14h đến 18h.Hoặc có thể sử dụng omeprazole liều 20mg hằng ngày.Có thể thay thế PPI (esomeprazole và omeprazole) bằng thuốc khác vì dụ kháng histamin H2 trong 1 vài nghiên cứu nhận thấy pantoprazole không làm ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc clopidogrel. Thận trọng với người mang yếu tố di truyền CYP2C9 nhanh hay chậm, theo dõi quá trình kết hợp hai thuốc này trên đối tượng cao tuổi và mắc các bệnh đồng mắc về tim mạch. PPI làm giảm sinh khả dụng của kháng sinhcephalosporine(cefuroxim) bằng cách làm giảm acid trong dạ dày, PPI có thể làm giảm sự hấp thu và nồng độ kháng sinh cephalosporine (cefuroxim) trong máu và làm cho thuốc giảm hiệu quả chống lại nhiễm trùng. Dùng cephalosporine cách PPI 2h hoặc dùng thuốc sau bữa ăn. 3.1.1.3. Dược thư Quốc gia và tờ HDSD thuốc. Với các thuốc không có trong phần mềm Drug Interactions Checker(Drugs.com) hoặc không có trong Epocrate Interactions Checker (Epocrate.com) tiếp tục được tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của CQLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia chúng tôi thu được danh mục tương tác như sau: Bảng 3.6.Danh mục cặp tương tác tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của CQLD Việt Nam và Dược Thư quốc gia
  • 51. 37 STT Cặp tương tác Mức độ Số lượt tương tác Tần suất (%) 1 Gliclazid >< Metformin Thận trọng 49 28,49 2 Gliclazid ><Mgnesi hydroxid Thận trọng 1 0,58 3 Gliclazid ><Nhôm hydroxid Thận trọng 1 0,58 4 Gliclazid >< Hydrochlorothiazid Thận trọng 2 1,16 5 Gliclazid >< Meloxicam Thận trọng 5 2,91 6 Gliclazid >< Diclofenac Thận trọng 2 1,16 7 Gliclazid >< Clopidogrel Thận trọng 16 9,3 8 Gliclazid >< Atorvastatin Thận trọng 6 3,49 9 Gliclazid >< Salbutamol Thận trọng 9 5,23 10 Gliclazid >< Methylprednisolone Thận trọng 3 1,74 11 Gliclazid >< Captopril Thận trọng 1 0,58 12 Gliclazid >< Esomeprazole Thận trọng 15 8,72 13 Gliclazid >< Omeprazole Thận trọng 1 0,58 14 Gliclazid >< Metronidazole Thận trọng 2 1,16 15 Gliclazid >< Bisoprolol Thận trọng 1 0,58 16 Sulpiride ><Nhôm hydroxid Thận trọng 6 3,49 17 Sulpiride ><Mgnesi hydroxid Thận trọng 6 3,49 18 Sulpiride >< Losartan Thận trọng 10 5,81 19 Betahistin >< Clorpheniramin Thận trọng 2 1,16 20 Diacerine >< Furosemid Thận trọng 1 0,58 21 Domperidon >< Acetaminophen Thận trọng 1 0,58 22 Domperidon >< Furosemid Thận trọng 1 0,58 23 Clopidogrel >< Piracetam Thận trọng 2 1,16 24 Hyocine butylbromide >< Diosmectit Thận trọng 10 5,81
  • 52. 38 25 Hyocine butylbromide ><Nhôm hydroxid Thận trọng 3 1,74 26 Hyocine butylbromide ><Mgnesi hydroxid Thận trọng 1 0,58 27 Bromhexin >< Alpha chymotrypsin Thận trọng 2 1,16 28 Piracetam >< Aspirin 81 Thận trọng 4 2,33 29 Bambuterol >< Methylprednisolone Thận trọng 9 5,23 Chọn tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Nhận xét: Chúng tôi không tìm thấy cặp tương tác nào có ý nghĩa lâm sàng. 3.1.2. Xác định các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Từ kết quả tra cứu tương tác thuốc trên cơ sở dữ liệu Drugs interaction checker, Epocrate interaction checker, Dược thư Quốc gia 2015- tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Chúng tôi tổng hợp các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận bởi các cơ sở dữ liệu ở bảng 3.7. Bảng 3.7.Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận bởi các cở sở dữ liệu STT Cặp tương tác Mức độ tương tác theo các CSDL Kết luận Epocrate Drugs 1 Clopidogrel >< Esomeprazole CCĐ NT YNLS 2 Celecoxib >< Diclofenac CCĐ NT YNLS 3 Captopril >< Losartan CCĐ NT YNLS
  • 53. 39 4 Captopril >< Telmisartan CCĐ NT YNLS 5 Furoxemid >< Gentamicin CCĐ NT YNLS 6 Gabapentin >< Tramadol CCĐ NT YNLS 7 Levofloxacin >< Tramadol CCĐ NT YNLS 8 Omeprazole >< Clopidogrel CCĐ NT YNLS 9 Atorvastatin >< Colchicin CCĐ NT YNLS 10 Aspirin 81 >< Meloxicam CCĐ TB YNLS 11 Bisoprolole>< Diclofenac CCĐ TB YNLS 12 Cefuroxim >< Omeprazole CCĐ TB YNLS 13 Cefuroxim >< Esomeprazole CCĐ TB YNLS 14 Cefuroxim >< Pantoprazole CCĐ TB YNLS 15 Diclofenac >< Meloxicam CCĐ TB YNLS 16 Furosemid >< Methylprednisolone CCĐ TB YNLS 17 Meloxicam >< Celecoxib CCĐ TB YNLS 18 Piroxicam >< Bisoprolol CCĐ TB YNLS 19 Tramadol >< Clopidogrel CCĐ TB YNLS 20 Potassium clorid >< Losartan HC NT YNLS 21 Methylprednisolone >< Levofloxacin HC NT YNLS 22 Metoclopramid >< Tramadol HC NT YNLS 23 Amlodipine >< Meloxicam HC TB YNLS 24 Atorvastatin >< Clopidogrel HC TB YNLS
  • 54. 40 25 Amiodaron >< Bisoprolol HC TB YNLS 26 Aspirin 81 >< Losartan HC TB YNLS 27 Aspirin 81 >< Clopidogrel HC TB YNLS 28 Aspirin 81 >< Telmisartan HC TB YNLS 29 Bisoprolol >< Meloxicam HC TB YNLS 30 Captopril >< Furosemid HC TB YNLS 31 Ceftazidim >< Furosemide HC TB YNLS 32 Cefuroxim >< Nhôm hydroxyd HC TB YNLS 33 Cefuroxim >< Magnesi hydroxyd HC TB YNLS 34 Cefuroxim >< Furosemid HC TB YNLS 35 Clopidogrel >< Meloxicam HC TB YNLS 36 Ciprofloxacin >< Nhôm hydroxyd HC TB YNLS 37 Ciprofloxacin >< Magnesi hydroxyd HC TB YNLS 38 Ciprofloxacin >< Atorvastatin HC TB YNLS 39 Ciprofloxacin >< Metformin HC TB YNLS 40 Captopril >< Meloxicam HC TB YNLS 41 Cefuroxim >< Gentamicin HC TB YNLS 42 Furosemide >< Pantoprazole HC TB YNLS 43 Furosemid >< Meloxicam HC TB YNLS 44 Furosemid >< Esomeprazole HC TB YNLS 45 Furosemid >< Enalapril HC TB YNLS
  • 55. 41 46 Furosemid >< Omeprazole HC TB YNLS 47 Furosemid >< Celecoxib HC TB YNLS 48 Hydrochlorothiazide >< Metformin HC TB YNLS 49 Hydrochlorothiazide >< Methylprednisolone HC TB YNLS 50 Hydrochlorothiazide >< Esomeprazole HC TB YNLS 51 Losartan >< Meloxicam HC TB YNLS 52 Losartan >< Celecoxib HC TB YNLS 53 Losartan >< Methylprednisolone HC TB YNLS 54 Losartan >< Diclofenac HC TB YNLS 55 Losartan >< Amitriptyline HC TB YNLS 56 Methylprednisolone >< Diclofenac HC TB YNLS 57 Methylprednisolone >< Metformin HC TB YNLS 58 Methylprednisolone >< Meloxicam HC TB YNLS 59 Metformin >< Glimepiride HC TB YNLS 60 Meloxicam >< Niferdipine HC TB YNLS 61 Metformin >< Furosemid HC TB YNLS 62 Methylprednisolone >< Amlodipine HC TB YNLS 63 Methylprednisolone >< Bisoprolol HC TB YNLS 64 Nifedipine>< Nitroglycerin HC TB YNLS 65 Nitroglycerin >< Amlodipine HC TB YNLS
  • 56. 42 66 Nifedipine >< Atorvastatin HC TB YNLS 67 Nifedipine >< Methylprednisolone HC TB YNLS 68 Piroxicam >< Losartan HC TB YNLS 69 Cefuroxim >< Ranitidin CCĐ TB YNLS 70 Captopril >< Omeprazole CCĐ 0 YNLS Từ kết quả tra cứu trên, nhận thấy tương tác giữa một thuốc và các thuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý được ghi nhận giống nhau về mức độ nặng, cơ chế và hậu quả tương tác tại mỗi CSDL. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành gộp các thuốc trong cùng tác dụng dược lý vào cùng một nhóm như sau: Thuốc ức chế bơm proton(PPI): omeprazole, esomeprazole, pantoprazole. Thuốc antacid: nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd. Kháng sinh nhóm quinolone: ciprofloxacin, levofloxacin. Kháng sinh nhóm Aminoglycoside: gentamycin. Thuốc ức chế thụ thể AT1: losartan, telmisartan. Thuốc ức chế men chuyển: captopril, enalapril. Nhóm statin: atorvastatin. Nhóm NSAIDs: diclofenac, meloxicam, piroxicam, celecoxib, aspirin. Thuốc chẹn kênh calci: amlodipine, nifedipine. Thuốc tim mạch : amiodarone, nitroglycerin. Thuốc thần kinh: gabapentin, amitriptyline. Kháng sinh nhóm cephalosporine: cefuroxime, ceftazidime. Lợi tiểu: furosemide, hydrochlorothiazide. Thuốc trị đái tháo đường: glimepiride, metformin. Thuốc trị huyết áp: losartan, telmisartan, captopril, enalapril, amlodipine, nifedipine. Thuốc chẹn Beta: bisoprolol.
  • 57. 43 Nhóm corticoid: methylprednisolone. Nhóm thuốc trị Gout: Colchicine. Nhóm giảm đau Opioid: Tramadol. Chúng tôi nhận thấy ở cặp số 59 (ở bảng 3.7) là cặp tương tác giữa metformin và glimepiride (thuốc trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea) mặc dù xét về sự đồng thuận về ý nghĩa lâm sàng ở hai phần mềm Drugs.com và Epocrate.com nhưng trên thực tế 2 thuốc này thay được phối hợp trong phác đồ điều trị đái tháo đường có hiệu quả cao, lợi ích vượt trội hơn nguy cơ về tương tác. Chúng tôi quyết định bỏ qua cặp này. Từ 70 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng chúng tôi tổng hợp thành 36 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo phân nhóm dược lý được trình bày ở bảng 3.8. Bảng 3.8.Danh sách 36 cặp tương tác theo nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị nội trú STT Căp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Thuốc 1 Thuốc 2 1 Nhóm statin Nhóm thuốc trị Gout 2 Clopidogrel 3 Nhóm chẹn kênh Calci 4 Kháng sinh nhóm quinolone 5 Nhóm thuốc huyết áp NSAIDs 6 Corticoid 7 Nhóm ức chế men chuyển PPI 8 Nhóm chẹn thụ thể AT1 9 Lợi tiểu quai 10 Nhóm thuốc tim mạch Nhóm chẹn Beta 11 Nhóm chẹn kênh calci 12 Nhóm chẹn thụ thể AT1 Potassium clorid 13 Nhóm thuốc thần kinh 14 Corticoid 15 Lợi tiểu quai Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 16 Kháng sinh nhóm Cephalosporine
  • 58. 44 3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ YNLS. 3.2.1. Khảo sát về tần suất xuất hiện tương tác thuốc. Từ 36 nhóm cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đã khảo sát chúng tôi tiến hành tính số lượt tương tác và tần suất được trình bày ở bảng 3.9. Bảng 3.9. Số lượt tương tác và tần suất của 36 cặp tương tác trong nhóm dược lý có ý nghĩa lâm sàng 17 NSAIDs 18 Nhóm thuốc lợi tiểu (lợi tiểu quai + lợi tiểu thiazid) Corticoid 19 PPI 20 Nhóm trị đái tháo đường 21 PPI Kháng sinh nhóm Cephalosporine 22 Clopidogrel 23 Nhóm giảm đau Opioid Nhóm thuốc thần kinh 24 Kháng sinh nhóm quinolone 25 Metoclopramide 26 Clopidogrel 27 Corticoid NSAIDs 28 Nhóm trị đái tháo đường 29 Kháng sinh nhóm quinolone 30 Kháng sinh nhóm quinolone Antacid 31 Kháng sinh nhóm Cephalosporine Antacid 32 Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 33 Kháng histamin H2 34 Nhóm trị đái tháo đường (sulfonylurea+ biguanide) Kháng sinh nhóm quinolone 35 NSAIDs Clopidogrel 36 NSAIDs STT Căp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Số lượt tương tác Tần suất Thuốc 1 Thuốc 2 1 Nhóm statin Nhóm thuốc trị Gout 3 0,45
  • 59. 45 2 Clopidogrel 25 3,75 3 Nhóm chẹn kênh Calci 9 1,35 4 Kháng sinh nhóm quinolone 1 0,15 5 Nhóm thuốc huyết áp NSAIDs 72 10,8 6 Corticoid 19 2,85 7 Nhóm ức chế men chuyển PPI 1 0,15 8 Nhóm chẹn thụ thể AT1 2 0,3 9 Lợi tiểu quai 3 0,45 10 Nhóm thuốc tim mạch Nhóm chẹn Beta 2 0,3 11 Nhóm chẹn kênh calci 2 0,3 12 Nhóm chẹn thụ thể AT1 Kali clorid 7 0,5 13 Nhóm thuốc thần kinh 1 0,15 14 Corticoid 2 0,3 15 Lợi tiểu quai Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 3 0,45 16 Kháng sinh nhóm Cephalosporine 13 0,95 17 NSAIDs 6 0,9 18 Nhóm thuốc lợi tiểu (lợi tiểu quai + lợi tiểu thiazid) Corticoid 4 0,6 19 PPI 20 3 20 Nhóm trị đái tháo đường 8 1,2 21 PPI Kháng sinh nhóm Cephalosporine 27 4,05 22 Clopidogrel 44 6,6 23 Nhóm giảm đau Opioid Nhóm thuốc thần kinh 2 0,3 24 Kháng sinh nhóm quinolone 1 0,15 25 Metoclopramide 1 0,15 26 Clopidogrel 2 0,3 27 Corticoid NSAIDs 7 1,05 28 Nhóm trị đái tháo đường 18 2,7 29 Kháng sinh nhóm quinolone 2 0,3 30 Kháng sinh nhóm quinolone Antacid 14 2,1 31 Kháng sinh nhóm Antacid 6 0,9
  • 60. 46 3.2.2. Khảo sát cơ chế tương tác thuốc cặp có YNLS. Dựa trên các CSDL tra cứu tương tác thuốc được sử dụng trong nghiên cứu chúng tôi phân loại được các tương tác có ý nghĩa lâm sàng dựa theo cơ chế tương tương tác ở bảng 3.10 và cụ thể hơn ở bảng 3.11. Bảng 3.10. Phân loại các tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo cơ chế tương tác Cơ chế tương tác Số lượt tương tác thuốc Tỷ lệ % Dược động học 194 45,86 - Ảnh hưởng lên quá trình hấp thu 53 27,31 -Ảnh hưởng lên quá trình phân bố 0 0.00 -Ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa 125 64,43 -Ảnh hưởng lên quá trình thải trừ 16 8,25 Dược lực học 229 54,14 -Tương tác hiệp đồng 103 44,98 -Tương tác đối kháng 126 55,02 Tổng 423 100 Nhận xét:Chúng tôi phân loại các tương tác thuốc có YNLS dựa theo cơ chế tương tác, dựa trên cách phân loại tương tác thuốc thành tương tác dược động học và tương tác dược lực học, chúng tôi xác định được 229 tương tác là tương tác 32 Cephalosporine Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 8 1,2 33 Kháng histamin H2 1 0.15 34 Nhóm trị đái tháo đường (sulfonylurea+ biguanide) Kháng sinh nhóm quinolone 6 0,9 35 NSAIDs Clopidogrel 23 3,45 36 NSAIDs 14 2,1