1. IMPOSSIBILE PRONTO SOCCORSO
NELLA ISOLA DI MARETTIMO (TP)
VALUTAZIONE DEL CASO
SULL’ESAME DEGLI ATTI
RELAZIONE
PROF. COSIMO LORÉ
Trapani 5 luglio 2013
SCIENZE
MEDICO-LEGALI
SOCIALI e FORENSI
www.scienzemedicolegali.it

2. L’isola e il monte.

5. Gli atti.
-verbali dei carabinieri di Favignana TP
-relazione di consulenza tecnica del PM
-verbale di richiesta di chiarimenti cc.tt.
-supplemento di relazione di consulenza
-relazione di consulenza tecnica di parte
-seconda relazione cardiologica di parte
-memoria difensiva scritta dall’imputato
-richiesta di rinvio a giudizio 416-7 cpp

13. …imputato…

15. Articolo 40 del codice penale.
Rapporto di causalità.
…Non impedire un evento, che si ha l’obbligo
giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.
Articolo 589 del codice penale.
Omicidio colposo.
Chiunque cagiona per colpa la morte di una
persona è punito con la reclusione
da sei mesi a cinque anni…

16. Le fonti di prova.

17. I quesiti del Pubblico Ministero.

18. Il fatto.
Alle ore 12.30 circa del 5 febbraio 2011
GA, nato a Palermo l’11 gennaio 1948,
medico cardiopatico sessantatreenne,
con FPC e RP inizia la risalita a piedi
del monte di Marettimo: nei pressi delle
“case romane” compare precordialgia,
per cui è trasportato dai Carabinieri alla
Guardia Medica* dell’isola ove giunge
alle ore 13.45 decedendo alle ore 14.15.
*…attualmente denominata “continuità assistenziale”.

19. Ministero della Salute
Servizio di continuità assistenziale.
Medici di famiglia e pediatri di libera scelta, in base al loro
contratto di lavoro con il Sistema sanitario nazionale (SSN),
prestano il loro servizio per 5 giorni a settimana e in una fascia
oraria limitata. La continuità dell’assistenza ai cittadini,
quando non lavora il proprio medico di famiglia, è assicurata
dal servizio di Continuità assistenziale (l’ex Guardia medica).
Il servizio garantisce l’assistenza medica di base per situazioni
che rivestono carattere di non differibilità, cioè per quei
problemi sanitari per i quali non si può aspettare fino
all’apertura dell’ambulatorio del proprio medico curante o
pediatra di libera scelta. Il servizio è attivo nelle ore notturne o
nei giorni festivi e prefestivi. www.salute.gov.it/portale/salute

20. Quando chiamare.
Per problemi sanitari emersi di notte o nei giorni festivi e
prefestivi, quando il proprio medico curante non è in servizio,
e per i quali non si possa aspettare.
Il servizio è attivo
di notte:
dal lunedì alla domenica, dalle ore 20.00 alle ore 08.00
di giorno:
nei giorni prefestivi, dalle ore 10.00 alle ore 20.00
nei giorni festivi, dalle ore 08.00 alle ore 20.00
Quando non chiamare.
Per problemi di emergenza o di urgenza sanitaria (per i quali si
contatta direttamente il Servizio di emergenza - urgenza 118).
Per prescrizione di esami e visite specialistiche.

21. Medico di guardia, spesso anche carabiniere e veterinario.
Carabinieri, veterinari, inservienti, farmacisti, guardiani
dell'eliporto, investigatori. Sono anche questo i medici di guardia in
servizio nelle isole italiane, poco meno di un migliaio di
professionisti, che spesso rappresentano l'unico presidio sanitario (e
non solo) del territorio. E sono i più disagiati di una categoria che
normalmente affronta problemi seri di carenze strutturali e
strumentali. Ai medici di guardia delle isole vengono richiesti i
servizi più diversi senza nessun particolare sostegno né di
formazione né economico. Le condizioni di lavoro per la guardia
medica nelle isole sono estreme anche perchè spesso si tratta di
servizi realizzati per pochi abitanti ma che in realtà servono una
popolazione che lievita per la presenza di turisti e non solo.
DoctorNews 10 ottobre 2005

22. L’approccio clinico al dolore toracico
Giuseppe Biondi Zoccai
Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia
Ospedale San Giovanni Battista Molinette Torino
Attività Didattica Integrativa
Università degli Studi di Torino
Marzo 2007

23. 1. Motivo del ricovero (o della visita)
2. Triage iniziale
3. Anamnesi
4. Esame obiettivo
5. ECG
6. Esami di laboratorio
7. Esami non invasivi
8. Esami invasivi
9. Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Il dolore toracicoIl dolore toracico

24. Spiegare sinteticamente il motivo del ricovero o
della visita, senza pregiudizi, quasi nelle parole
del paziente (a meno che non sia stata già
definita una diagnosi)… … … …
Motivo del ricoveroMotivo del ricovero

25. Triage inizialeTriage iniziale

26. AnamnesiAnamnesi
• storia familiare
• anamnesi fisiologica
• storia clinica (inclusi fattori di rischio)
• caratteristiche del dolore
(localizzazione, irradiazione qualità,
andamento temporale, fattori scatenanti,
fattori attenuanti)
• sintomi associati

27. Esame obiettivoEsame obiettivo
• parametri vitali (peso, altezza, pressione arteriosa,
frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,
temperatura corporea)
• esame obiettivo generale
• esame obiettivo cardiaco (itto, toni, soffi e rumori
patologici)
• esame obiettivo toracico (espansione, simmetria,
murmure, ronchi, rantoli, zone di ipofonesi)
• esame obiettivo addominale
• ulteriori parametri obiettivi (giugulari, zona sacrale,
zona malleolare, polsi periferici, circolazione
venosa, cicatrici)

28. ECGECG
• frequenza
• ritmicità
• larghezza del QRS
• origine del ritmo cardiaco
• caratteristiche della conduzione cardiaca
• segni di ischemia miocardica
• segni di altre condizioni patologiche

29. Esami di laboratorioEsami di laboratorio
• funzione renale
• markers miocardici
• esame emocromocitometrico
• funzione coagulativa
• funzione epatica
• altri esami: elettroliti, ormoni (BNP),
markers infiammatori (CRP)

30. Esami non invasiviEsami non invasivi
• radiografia standard
• ecocardiogramma (transtoracico,
transesofageo, da stress farmacologico)
• ECG da sforzo
• ECG dinamico secondo Holter (24 h)
• scintigrafia miocardica (a riposo, da sforzo,
da stress farmacologico)
• angioTC
• risonanza magnetica

31. Esami invasiviEsami invasivi
• cateterismo cardiaco
• coronarografia
• ecografia intravascolare
• angiografie
• studio elettrofisiologico intracavitario

32. Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico
• farmaci anti-aggreganti
• farmaci anti-coagulanti
• farmaci anti-ischemici
• farmaci anti-aritmici
• farmaci anti-ipertensivi
• farmaci ipolipidemizzanti

33. TrattamentoTrattamento non farmacologiconon farmacologico
• trattamenti riabilitativi
• angioplastica percutanea transluminale
• ablazione endocavitaria
• device impiantabili
• chirurgia

34. …chi…chi dovremmo inviare a proceduredovremmo inviare a procedure
diagnostiche o terapeutiche invasive?diagnostiche o terapeutiche invasive?

35. 1. motivo del ricovero (o della visita)
2. triage iniziale
3. anamnesi
4. esame obiettivo
5. ECG
6. esami di laboratorio
7. test di imaging non invasivi
8. esami diagnostici invasivi
9. trattamento farmacologico
10. trattamento non farmacologico
L’approccio clinico al dolore toracicoL’approccio clinico al dolore toracico

36. EpicrisiEpicrisi
sindrome coronarica acuta senza
sopraslivellamento del tratto ST
Teaching points
…chi dovremmo inviare ad un
approccio invasivo più precoce?

37. …data la presente sede di valutazione penalistica
del caso è utile riportare un recente magistrale
contributo sul metodo scientifico nelle attività
medico-legali e in particolare autoptico-forensi…
…quanto illustrato da un esperto clinico torinese
riguarda la operatività in un ambito ospedaliero-
universitario di massima eccellenza ed efficienza
di fronte alle varie fattispecie di dolore toracico…
*******

39. Daniele RodriguezDaniele Rodriguez
Titolare Cattedra Medicina LegaleTitolare Cattedra Medicina Legale
Università degli Studi di PadovaUniversità degli Studi di Padova
AUTOPSY AND EXPERIMENTAUTOPSY AND EXPERIMENT

40. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
Erodoto (Erodoto (‘Ηρόδοτος‘Ηρόδοτος))
Alicarnasso, 484 a.C.Alicarnasso, 484 a.C. –– Thurii, 425 a.C.Thurii, 425 a.C.
Nella raccolta di dati Erodoto privilegia l’autopsia:Nella raccolta di dati Erodoto privilegia l’autopsia:
ααὐὐτοψτοψίία «il vedere con i proprî occhi»; composto diα «il vedere con i proprî occhi»; composto di
ααὐὐττόός «stesso» eς «stesso» e ὄὄψις «vista» con il significato diψις «vista» con il significato di
«visione e conoscenza diretta dei fatti»«visione e conoscenza diretta dei fatti»
distinguendo ciò che ha personalmente visto edistinguendo ciò che ha personalmente visto e
indagato da quanto ha udito raccontare… … …indagato da quanto ha udito raccontare… … …

41. Michel FoucaultMichel Foucault
NASCITA DELLA CLINICANASCITA DELLA CLINICA
capitolo ottavocapitolo ottavo
APRITE QUALCHE CADAVEREAPRITE QUALCHE CADAVERE
DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
LaLa coerenzacoerenza anatomoanatomo--clinicaclinica:: …… mama
comecome èè possibilepossibile accordareaccordare lala percezionepercezione
anatomicaanatomica concon lala letturalettura deidei sintomi?sintomi?
ComeCome potrebbepotrebbe unun insiemeinsieme simultaneosimultaneo didi
fenomenifenomeni spazialispaziali fondarefondare lala coerenzacoerenza didi
unauna serieserie temporaletemporale cheche rispettorispetto adad essoesso
èè perper definizionedefinizione tuttatutta quantaquanta anteriore?anteriore?

42. …in ambito sanitario la…in ambito sanitario la
decifrazione dei sintomidecifrazione dei sintomi
si accorda con lasi accorda con la
decifrazione delle lesionidecifrazione delle lesioni
DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
……mama inin medicinamedicina legalelegale
qualequale coerenzacoerenza decifrabiledecifrabile
frafra “clinica”“clinica” ee “anatomia“anatomia
patologica”?patologica”? LaLa clinicaclinica èè
ignotaignota oo èè narratanarrata dada unun
soggettosoggetto forseforse interessato!interessato!

43. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

44. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

45. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

46. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

47. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

48. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

49. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

50. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

51. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

52. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

53. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

54. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

55. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

56. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

57. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA

58. …in questo caso non siamo nella condizione di
Morgagni che i “morbi” se li esaminava in vita
ricercando poi le relative “cause” sul cadavere!
Qui ora siamo di fronte ad un riscontro autoptico in
assenza completa di dati clinici non reperibili
neppure in forma di tracciato elettrocardiografico o
di immagine radiologica (ecocardiogramma) o di
registrazione telefonica (118) ed in presenza di dati
parziali di esame autoptico per la insussistenza di
appropriata indispensabile decisiva documentazione
iconografica dei reperti anatomici in particolare
della indagine microscopica dei preparati istologici.

59. …e siamo in ambito medico-legale penalistico,
dove la consulenza tecnica deve fondarsi su
oggettività scientifiche, non su opinabili ipotesi!
A fronte quindi non di dati clinici oggettivi ma solo
di elementi circostanziali riferiti da testimoni e
quindi soggettivi e contraddittori come sempre
accade nella acquisizione di sommarie esposizioni
di personali ricordi, gli unici dati desumibili da
diretta osservazione non di testimoni inesperti bensì
di professionisti incaricati sono contenuti nella
consulenza tecnica richiesta dal Pubblico Ministero,
pertanto unica, effettiva e decisiva “fonte di prova”!

60. …solo così, prima di procedere ai rilievi
conclusivi sulla relazione tecnica, si può fare
riferimento ai dati circostanziali acquisiti in atti!
In atti si riferisce di un medico sessantatreenne con
pregressi infarti miocardici portatore di due stent, che,
in corso di risalita del monte dell’isola più periferica di
un piccolo arcipelago siciliano, viene colto da malore
con dolore precordiale alle 12.30 del 5 febbraio 2011 e
soccorso dai suoi due compagni di escursione che
provvedono a soddisfare la richiesta di assunzione di
due dosi di trinitrina ed il trasporto nell’auto dei
Carabinieri alla Guardia Medica ove giunge alle 13.45.

61. Il medico di guardia somministrava Voltaren, praticava
ossigenoterapia, tentava massaggio cardiaco e invano
anche defibrillazione. L’anamnesi (pregressi infarti
miocardici acuti e duplice stent coronarico), la
presentazione (precordialgia dopo sforzo fisico
prolungato), l’autopsia (gravissima aterosclerosi con
compromissione micro/macroscopica del muscolo
cardiaco), il dato statistico (principale causa di morte), il
dato logistico (guardia medica della più lontana delle
isole Egadi), il dato organizzativo (medico da solo senza
personale infermieristico e tecnico) rendono del tutto
evidente sia la non evitabilità dell’evento mortale
che la non colpevolezza del medico curante.  
Il soccorso.

62. L’accusa.
La richiesta di rinvio a giudizio fa perno su un solo
sintomo (precordialgia) e su sei atti terapeutici,
quattro perchè non sarebbero stati posti in essere
(elettrocardiogramma, defibrillazione, massaggio
cardiaco, eparina a basso peso molecolare), due
perché sarebbero stati compiuti in maniera non
appropriata (iniezione di adrenalina iniettata
sottocute e tardiva e non per via endovenosa e
immediata, ossigeno-terapia da apparato difettoso).

63. L’autopsia.
Una autopsia forense deve contenere almeno alcuni
dati che in casi come quello in oggetto risultano decisivi per la
definizione non solo delle cause della morte ma anche delle
responsabilità degli imputati: in una vicenda che vede un
grave cardiopatico sottoporsi ad uno sforzo e andare incontro
ad un malore con dolore in regione precordiale non annotare il
peso corporeo equivale a far mancare un dato essenziale per il
notorio ruolo di primario fattore di rischio attribuito alla
obesità! Così pare sorprendente e fortemente deludente agli
effetti di una seria raccolta di prove l’assenza delle immagini
delle osservazioni microscopiche dei preparati istologici che
costituiscono altrettanti fondamentali elementi probanti le
condizioni del soggetto in carenza dei quali una sintesi
diagnostica esatta e certa risulta non formulabile!

64. «Le principali conseguenze farmacocinetiche delle variazioni
somatiche non sono rappresentate solo dal differente volume
fisico dei tessuti e dei liquidi corporei nei quali i farmaci si
distribuiscono, e cioè dal volume di distribuzione, ma anche
dalle caratteristiche dei tessuti sede delle variazioni
volumetriche (volume apparente di distribuzione). Per
prevedere la cinetica di un farmaco in un soggetto obeso al
fine di stabilirne il corretto dosaggio occorre fare riferimento
ad un indice che descriva non solo la massa, ma anche le
caratteristiche della struttura e della composizione corporea.
Il descrittore permette di valutare il soggetto rapportandone
la struttura e la composizione corporea alla media di quelle
dei soggetti in cui è stata studiata la cinetica del farmaco…...»

65. INDICE DI MASSA CORPOREA
(Body Mass Index, BMI)
Peso corporeo (Kg)
Altezza (m)2
Presentato nel 1869 (“Indice di Quetelet” ), nel 1998 è stato
raccomandato dall’OMS come indicatore per classificare il
sottopeso e l’obesità, con prevalenti finalità epidemiologiche...
Sottopeso
Normopeso
Sovrappeso
Obesità moderata
Obesità grave
Obesità patologica
“Superobesità”
DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA
≦18,5
18,6 – 24,9
25,0 – 29,9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≧ 40,0
≧ 50,0
≦18,5
18,6 – 24,9
25,0 – 29,9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≧ 40,0
≧ 50,0

66. La gravissima compromissione coronarica
(trattata con doppio stent) e l’evidenza istologica di
grave sofferenza cellulare sono altrettanti segni di
una condizione a rischio assai elevato di morte
cardiaca. Scrivono i Consulenti Tecnici del
Pubblico Ministero: "il quadro istologico è
corrispettivo a insufficienza di pompa (scompenso
congestizio) in soggetto con vasculopatia
coronarica di tipo ostruttivo e miocardiosclerosi
ventricolare sinistra di grado moderato". Definire
“di grado moderato” un quadro quale quello
descritto pare giudizio a dire poco riduttivo!

67. Usano quindi il termine "scompenso" (scompenso
cardiaco, sindrome coronarica acuta o edema
polmonare acuto cardiogeno?) a conferma del grave
squilibrio indotto dalla combinata perversa azione di
miocardiosclerosi e coronarosclerosi, patologie capaci
di provocare l’insufficienza terminale: "alla luce delle
risultanze anatomo-patologiche e sulla scorta della
disamina della documentazione agli atti, si può
affermare che venne a morte in data 5/2/2011 per
sindrome coronarica acuta complicata da arresto
cardiaco", sulla base di un chiaro esame autoptico
dimostrativo di sofferenza ischemica del miocardio,
cronica per gli infarti e acuta per sindrome coronarica!

68. Più volte viene citata la fibrillazione
ventricolare come la causa scatenante
dell’arresto cardiaco, pur in carenza di
evidenze attestanti tale alterazione del ritmo
cardiaco (senza un accurato riscontro
elettrocardiografico non è possibile fare
diagnosi di fibrillazione ventricolare) e
quindi la dipendenza dell’exitus da evento
aritmico maligno (fibrillazione, tachicardia
ventricolare) o da asistolia primaria, il che è
molto rilevante perchè implica provvedimenti
terapeutici del tutto differenti ed opposti,
posto che le asistolie non si defibrillano mai!!

69. La sindrome coronarica acuta.
La terapia delle sindromi coronariche acute
(SCA) si avvale di terapia medica (beta-bloccanti,
eparine, aspirina, clopidrogrel, ticlopidina,
trombolitici, nitrati, ossigeno), interventistica quale
angioplastica coronarica percutanea (PTCA) e
chirurgica con by-pass (CABG). Le malattie
cardiovascolari sono la prima causa di morte nei
paesi occidentali e in tutto il mondo esistono
percorsi di emergenza privilegiati per questi tipi di
pazienti che devono essere trattati in reparti
ospedalieri attrezzati in maniera appropriata
(UTIC, emodinamica, cardiochirurgia) da
personale specializzato qualificato (cardiologi,
rianimatori, emodinamisti, cardiochirurghi).

70. Per porre la diagnosi di SCA è necessario un
elettrocardiografo, un laboratorio attrezzato per
dosare troponina, creatinfosfochinasi e
mioglobina: in assenza di questi mezzi non è
possibile porre una diagnosi differenziale tra una
angina instabile (IA), un infarto senza
sopralivellamento del tratto ST (NSTEMI) ed un
infarto con sopralivellamento del tratto ST
(STEMI), distinzione indispensabile sia ai fini
prognostici sia per la scelta terapeutica più
appropriata (medica, chirurgica, interventistica).

71. In analoghe fattispecie le terapie ipotizzabili
sono: eparine, inutilizzabili in questo caso perchè il
meccanismo d'azione della molecola non è immediato
e quindi senza influenza alcuna sul decorso; ossigeno
ad alti flussi, inutile vista la rapida progressione verso
lo shock cardiogeno e l’exitus (13,45-14,15); aspirina e
altri antiaggreganti non somministrati a causa della
instabilità emodinamica con perdita di coscienza del
paziente; beta-bloccanti (da non impiegare di fronte ad
arresto cardiaco); terapia trombolitica (complessa e a
rischio di insuccesso e con esigenza di angioplastica in
urgenza, impensabile in una Guardia Medica…).

72. European Society of Cardiology (ESC)
Guidelines: initial therapeutic measures

73. Ossigeno: il medico pratica la ossigeno-terapia.
Nitrati: assunti dal paziente, in guardia medica
non somministrati per la perdita di conoscenza.
Morfina: non disponibile nella guardia medica.

74. Un paziente plurinfartuato con doppio
stent e asistolico con angina resistente ai
nitrati ed in una così grave instabilità
emodinamica deve essere di urgenza
trasferito nel più vicino centro attrezzato
per gli immediati idonei interventi di
rivascolarizzazione... …come nel caso in
esame il medico di guardia ha fatto,
chiedendo tempestivamente elisoccorso!

75. Le sindromi coronariche acute sono dunque la prima
causa di morte nei paesi occidentali, dove la mortalità
della malattia si è ridotta per l'avvento di terapie (PTCA,
CABG), la cui efficacia dipende dalla rapidità con cui
viene effettuata la rivascolarizazzione e dalla condizione
essenziale rappresentata dalla esecuzione in ospedali
attrezzati (nella EMODINAMICA di Trapani trenta
minuti, nella CARDIOCHIRURGIA di Palermo un’ora).
Dalla velocità di trattamento dipendono le possibilità
di stabilizzazione emodinamica dei pazienti che
comunque resta pregiudicata dalle incombenti
drammatiche complicanze e su tutte l’arresto cardiaco.

76. L’arresto cardiaco.
L’arresto cardiaco è l'ultimo step di un cuore sofferente per
scompenso, tamponamento, infarto, aritmie maligne
(fibrillazione ventricolare FV, tachicardia ventricolare TV),
ipossia. L’equazione arresto cardiaco = fibrillazione
ventricolare è errata perchè l’arresto dell'attività meccanica del
cuore può essere anche riconducibile ad una asistolia. Tale
distinzione è molto importante perché, sebbene entrambe si
manifestino con un arresto dell'attività contrattile cardiaca, si
trattano in maniera totalmente differente e opposta. Nella
fibrillazione ventricolare e nella tachicardia ventricolare con
assenza di polso il trattamento terapeutico è rappresentato da
massaggio cardiaco e defibrillazione, invece nella asistolia non
si usa il defibrillatore ma si deve somministrare l’adrenalina!!!

77. Non sappiamo se l'arresto è avvenuto a seguito di
aritmia (defibrillabile!) o di asistolia (non defibrillabile!).
Inoltre le consulenze tecniche non escludono la possibilità di
una effettiva avaria del defibrillatore. L’arresto cardiaco è
una emergenza medica e le linee guida delle maggiori società
scientifiche mondiali prevedono appropriati tentativi con
manovre di rianimazione cardiopolmonari, che sono state
avviate dall’imputato oltre che dai conoscenti del defunto.
Dall’esame autoptico si evince che il medico di guardia ha
tentato di prendere l’accesso venoso pur senza successo:
posizionare un accesso venoso in assenza di circolo è molto
difficile per il collasso delle pareti vascolari conseguente al
deficit circolatorio, pertanto la somministrazione di adrenalina
per via sottocutanea eseguita dal medico è stata motivata da
una estrema necessità e non da imperizia o imprudenza.

78. Il defibrillatore.
Non corrispondente al vero l’affermazione dei CCTT del PM
là dove sostengono che “…è certo che il sig. A. non fu
defibrillato, come risulta dall’assenza di ustioni al torace
(sempre presenti dopo una defibrillazione esterna)…” :
“Thus, the absence of external burns does not predict the
absence of electrical injury, and the severity of external
burns does not predict the severity of electrical injury.”,
come si legge in Last full review/revision January 2009 by
Mary Ann Cooper, MD Content last modified February 2012
www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/electrical_and_lightning_injuries/electrical_injuries.html
Non vi è quindi corrispondenza tra danno elettrico e bruciature
cutanee potendo del tutto mancare segni esterni da elettricità...

79. Là dove poi si scrive che “…certamente era presente nei
locali della guardia medica di Marettimo un defibrillatore, ma
non sappiano se esso fosse o meno funzionante…” vi è da
segnalare che da verbale Carabinieri risulta che il Dott. RS,
esperto di servizi di ingegneria clinica, verificava il
corretto funzionamento del defibrillatore rilevando spia di
servizio accesa (rossa) e "test utente fallito“ ritenendo
doversi procedere al ritiro della apparecchiatura per
verifica funzionale più approfondita. Il responsabile
assistente tecnico Medtronic dichiarava ai Carabinieri di
Sesto S. Giovanni: "…ogni volta che viene acceso il
defibrillatore/monitor esegue delle prove automatiche. Se
viene rilevato un guasto, la spia di servizio rosso si
accende. Se il defibrillatore/monitor rileva un guasto
durante la prova utente la spia di servizio si accende…”......

80. Si deduce che il defibrillatore non era
perfettamente funzionante nella duplice funzione di
elettrocardiografo e di defibrillatore. È plausibile che
il tentativo di defibrillazione posto in essere dal
medico non sia andato a buon fine per avaria della
apparecchiatura. Da considerare che la defibrillazione
sul territorio è una manovra estrema che spesso non
basta a ripristinare il fisiologico ritmo di contrazione
cardiaco. Dagli atti inoltre non risulta traccia di
fibrillazione/tachicardia ventricolare che resta solo
una mera ipotesi sulla genesi dell'arresto cardiaco.

81. Cardiac arrest has dismal prognosis
Yonemoto et al, Circulation 2011

82. Difficult to appraise neurologic
status shortly after cardiac arrest
Booth et al, JAMA 2004
LR(+) = sensitivity / (1 – specificity) useful if >10
LR (-) = (1 – sensitivity) / specificity useful if <0.1

83. “L’arresto cardiaco
ha prognosi infausta!”
“È attività molto difficile valutare
lo stato neurologico del paziente
subito dopo l'arresto cardiaco…”

84. CHOICE OF HOSPITAL AFTER OUT-OF-HOSPITAL
CARDIAC ARREST, A DECISION WITH FAR-REACHING
CONSEQUENCES: A STUDY IN A LARGE GERMAN CITY
Jan Wnent1*†, Stephan Seewald1†, Matthias Heringlake1, Hans Lemke2, Kirk Brauer1, Rolf Lefering3,
Matthias Fischer4, Tanja Jantzen5, Berthold Bein6, Martin Messelken4 and Jan-Thorsten Gräsner6

85. …la tabella e in particolare il Presenting rhythm
dimostra che degli 889 pazienti ricoverati a Dortmund
solo 234 presentavano ritmi defibrillabili, 26,3%
fibrillazioni ventricolari (VF) a fronte di 64,6%
asistolie (Asystole) in cui è controindicato defibrillare!
Gli arresti cardiaci sono in maggioranza da asistolia e
pertanto, se non si conosce la reale causa dell’arresto,
come nel caso in esame, non si tenta la defibrillazione!

86. DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA
“Defibrillazione elettrica non deve esser
indiscriminatamente praticata a pazienti
in asistolia. Questo non è solo inutile, ma
anche dannoso, eliminando ogni
possibilità di ripristinare il ritmo.
L’asistolia da defibrillazione elettrica è
peggiore di quella da causa patologica!!!”

88. …l’imputato dichiara:
“…se ne avessi avuto il tempo avrei
potuto provvedere a somministrare al
paziente una aspirina per via orale,
ma non vi è stato il tempo necessario
perchè il paziente è andato incontro
ad arresto cardiaco…”.

89. I CCTT del PM: "tale affermazione è, a dir
poco, sconvolgente, poiché l'aspirina ha una
azione antiaggregante piastrinica, certamente
non è un farmaco salvavita" e poco dopo:
“farmaci che sarebbero stati particolarmente
utili nel caso in esame utili (antiaggreganti)…”.
La severa censura appare contraddittoria
posto che prima si negano e poi si riconoscono
virtù terapeutiche ai farmaci antiaggreganti
piastrinici quali l’aspirina, che in effetti si rivela
di particolare utilità in analoghe situazioni … …

91. Evidence-Based Medicine.
… gravità elevata del quadro clinico in atto,
gravità elevata del quadro clinico pregresso,
prognosi riservata con alto rischio di morte,
competenze richieste di natura specialistica,
terapia indicata chirurgica od interventistica,
malattia di base grave cardiopatia ischemica,
evento nell’isola più lontanta dell'arcipelago,
da arrivo a midriasi ed asistolia pochi minuti
da arrivo a termine delle manovre minuti 30

92. Nel caso in oggetto il paziente è
deceduto pochi minuti dopo l’arrivo in
guardia medica in conseguenza della grave
cardiopatia ischemica cronica che lo aveva
costretto più volte a sottoporsi a trattamenti
salvavita. Lo sforzo correlato alla escursione
in salita sul monte di Marettimo scatenava lo
squilibrio emodinamico annunciato dalla
segnalata precordialgia con malore tale da
richiedere l’intervento ed il trasferimento da
parte dei Carabinieri in servizio sul posto.

93. Che il soggetto giunto un’ora dopo l’insorgenza della
crisi cardiocircolatoria si presentasse in condizioni di
drammatico definitivo squilibrio delle funzioni vitali
lo documenta la concomitanza di segni quali la
midriasi e la asistolia nonché la impossibilità di
ottenere l’accesso venoso attestata anche dalla assenza
di stravasi emorragici in corrispondenza dei segni di
agopuntura riportata nella relazione autoptica che
prova la inesistenza di segni di reazione vitale!!

94. MANUALE DI MEDICINA LEGALE a cura di Francesco
De Ferrari e Luigi Palmieri (Giuffrè, Milano 2007), pagina 222:
Lesioni vitali e lesioni post-mortali. La necessità di stabilire se una
lesione riscontrata sul cadavere sia stata causata in vita oppure sia
avvenuta dopo la morte implica la valutazione della cosiddetta
reazione vitale dei tessuti cioè l’insieme dei fenomeni che
caratterizzano una lesione riportata in vita. La reazione vitale locale
comprende la retrazione elastica dei margini di una ferita, la
formazione di croste ematiche sulle escoriazioni, la trombosi
vasale, l’infiltrazione emorragica dei tessuti lesionati (che necessita
di una chiara differenziazione rispetto agli spandimenti ipostatici),
la coagulazione ematica e la formazione di reticoli di fibrina,
nonché la presenza – istologicamente – di infiammazione locale…
Il giudizio sul carattere vitale di lesione si potrà ritenere fondato
quando sono presenti i segni più precoci di una reazione tissutale
(emorragia, infiltrazione leucocitaria, reticolo fibrinico, trombosi
capillare), che tipicamente mancano nelle lesioni post-mortali.

95. Certo è che le limitate possibilità terapeutiche
determinate dalla gravità del caso (che richiedeva
competenze specialistiche e reparti attrezzati ad
hoc), dall’avaria del defibrillatore/elettrocardiografo
e dalla impossibilità di esecuzione di esami
ematochimici e farmacologici adeguati (guardia
medica) obbligavano il medico a trattamenti sanitari
di supporto (ossigeno e nitrati), visto che in questo
caso l’unico tentativo appropriato di trattamento
salvavita sarebbe stato la rivascolarizzazione in una
cardiologia interventistica od in una cardiochirurgia.

96. Ad impossibilia nemo tenetur!
In armonia completa con le notizie anamnestiche
l’esame autoptico ha dimostrato e confermato un
quadro clinico letale di sindrome coronarica acuta in
anziano cardiopatico ischemico cronico su base
aterosclerotica gravissima con stenosi critica trattata
con doppio stent coronarico: dal momento del
malore con comparsa di dolore toracico alla morte
sono intercorse due ore e un quarto di cui solo trenta
minuti trascorsi in presenza del medico di guardia
che provvedeva immediatamente e appropriatamente
a richiedere l’intervento dell’elicottero del soccorso.

97. Dall’autopsia alla clinica…
MASCHIO SESSANTATREENE
ATEROSCLEROSI AVANZATA
DUPLICE INFARTO PREGRESSO
DOPPIO STENT CORONARICO
STENOSI CORONARICA CRITICA
SFORZO FISICO PROLUNGATO
SINDROME CORONARICA ACUTA
ARRESTO CARDIACO LETALE

98. La responsabilità del medico.
Gli elementi oggettivi raccolti mostrano la rapida
crisi mortale di grave cardiopatico con segni di
morte (midriasi, asistolia) comparsi pochi minuti
dopo l’accesso alla guardia medica cui era giunto
oltre un’ora dopo il malore: i dati autoptici certi non
permettono di attribuire colpe al medico della
continuità assistenziale, che riceveva il paziente
provvedendo a chiedere elisoccorso e tentando
nell’attesa le manovre possibili con i mezzi a
disposizione nella guardia medica le cui carenze
non sono ascrivibili a lui bensì all’azienda sanitaria!

99. …se u mari fussi sempre chiatto
puru i parrini avissero i varche.
antico proverbio trapanese