Aula preparada para apresentação de webinar Proqualis Medicação sem danos : o terceiro desafio global da OMS, preparado por Mario Borges Rosa - presidente do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP-Brasil) em 27 de junho de 2017

2. Declaração de Conflito de Interesses
Declaro não apresentar conflitos de
interesse que possam ser relacionados à
minha apresentação

3.  A OMS lançou em março de 2017 o Desafio Global “Uso Seguro de“Uso Seguro de
Medicamentos”Medicamentos”

4. Porque o novo desafio global da
Organização Mundial da Saúde é Uso
Seguro de Medicamentos?

5. Práticas inseguras e erros de medicação = uma das maiores
causas mundiais de danos evitáveis em pacientes;
Prejuízos de 42 bilhões de dólares americanos por ano;
Pacientes em países em desenvolvimento: sofrem o dobro de
eventos adversos relacionados a medicamentos;
OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IOMS: Gravidade dos Erros de Medicação I
Mário Borges

6. Erros de medicação ocorrem quando:
Sistemas de utilização de medicamentos inseguros
++
Fatores humanos: fadiga, fatores ambientais,
condições de trabalho inadequadas, falta de pessoal
Erros de administração são mais frequente, mas existem riscos
em todas as etapas do processo de utilização (prescrição,
transcrição, dispensação, administração e monitorização)
OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IIOMS: Gravidade dos Erros de Medicação II
Mário Borges

7. ATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez maisATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez mais
importante!importante!
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
 Na assistência hospitalar: 30% dos
eventos adversos;
 Na atenção primária: 1ª causa de
eventos adversos (sobretudo entre
idosos)

8. ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO

9. ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
PONTOS CRÍTICOS IPONTOS CRÍTICOS I
Falta formação, informação sobre medicamentos e paciente*;
Problemas de comunicação entre a equipe;
Rótulos, embalagem e nomes parecidos dos medicamentos;
Problemas relacionados a material médico-hospitalar e
equipamentos;
COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006

10. ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
PONTOS CRÍTICOS IIPONTOS CRÍTICOS II
Armazenamento, preparação, dispensação e administração
inseguros;
Problemas relacionados ao ambiente;
Falta de educação/treinamento, orientação e supervisão ;
Tipo de abordagem: cultura de segurança da organização;
Falta de participação do paciente e familiares/cuidadores.
COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006

11. Desafio Global de Segurança do Paciente 2017Desafio Global de Segurança do Paciente 2017
Uso Seguro de MedicamentosUso Seguro de Medicamentos
Ações com foco em 4 áreas:
1.pacientes
2.profissionais de saúde
3.medicamentos como produtos
4.sistemas e práticas de medicação

12. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente
Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes

13. USO SEGURO DE MEDICAMENTOSUSO SEGURO DE MEDICAMENTOS
 Paciente:Paciente: cada vez mais importante!

14. O paciente é a última barreira contra o
erro de medicação!

15. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente
Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes
PRINCIPAL CAUSA DEPRINCIPAL CAUSA DE
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
FALTA DE CONHECIMENTO
SOBRE OS MEDICAMENTOS
Leape et al., JAMA, 1995; Lesar et al., JAMA, 1997; Cohen, 1999,2007; Otero, 2004

16. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente
Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes
Empoderamento e educação do pacienteEmpoderamento e educação do paciente
Informações adequadas eInformações adequadas e
com linguagem acessívelcom linguagem acessível
DoençaDoença
MedicamentosMedicamentos

17. Medicamentos prioritáriosMedicamentos prioritários
Medicamentos Potencialmente Perigosos
•Insulina
•Opioides
•Anticoagulantes
•Metotrexato
•Antineoplásicos
•Vincristina

18. Estabelecer prioridades paraEstabelecer prioridades para
acompanhamentoacompanhamento
farmacoterapêutico dos pacientes!farmacoterapêutico dos pacientes!
18
Tânia AnacletoTânia Anacleto

20. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente
Foco de Ação: Profissionais de SaúdeFoco de Ação: Profissionais de Saúde

21. INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOSINFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS
COMPARTILHAR CONHECIMENTOSCOMPARTILHAR CONHECIMENTOS
CAPACITARCAPACITAR
TREINARTREINAR
ATUALIZARATUALIZAR
CUIDAR COM SEGURANÇA!CUIDAR COM SEGURANÇA!

22. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente
Foco de Ação: medicamentos como produtosFoco de Ação: medicamentos como produtos

23. Mário Borges

24. Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentosRotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos
Embalagens Similares
ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS

25. Embalagens Similares
ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS

27. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII
 Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur

28. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII
 Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
 Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)

29. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII
 Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
 Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
 Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®

30. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII
 Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
 Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
 Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®
 É dispensado o Quelicin® (suxametônio)

31. Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII
NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
 Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
 Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
 Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®
 É dispensado o Quelicin® (suxametônio)
 Administrado o suxametônio: paciente morre na maca no maior
pronto-socorro de Minas Gerais

32. Prevenção de Erros de Medicação

33. O QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOSO QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS
ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?
Tânia AnacletoTânia Anacleto

35. DIAGNÓSTICO?

36. Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros
1. Funções obrigatórias
2. Barreiras e “redes de segurança”
3. Automatização + informatização
4. Redundâncias
5. Reparação de erros
6. Padronização e protocolos
7. Fatores que direcionam a performance
(ex.: checklists, lembretes)
8. Regras e políticas
9. Educação
10. Informação
11. Não cometer erros/ ter cautela
↑ confiabilidade
do sistema
↑ confiabilidade
humana
ISMP 2006. SELECTING THE BEST ERROR-PREVENTION "TOOLS" FOR THE JOB
ISMP 2010. ROOT CAUSE ANALYSIS WORKBOOK FOR COMMUNITY/AMBULATORY PHARMACY

37. 1. Funções obrigatórias
Só consegue fazer registro do paciente no hospital...Só consegue fazer registro do paciente no hospital...
...se preencher campo de alergias!...se preencher campo de alergias!
Só consigo digitar a prescrição...Só consigo digitar a prescrição...
...se o peso do paciente for digitado!...se o peso do paciente for digitado!
RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros
Mário Borges

38. 1. Funções obrigatórias
Se o paciente é alérgico a dipironaSe o paciente é alérgico a dipirona
...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha
dipironadipirona
Se o paciente tem insuficiencia renal...Se o paciente tem insuficiencia renal...
...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema
mostra!mostra!
Mário Borges
RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros

39. Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros
1. Funções obrigatórias
2. Barreiras e “redes de segurança”
Precreveu a velocidade dePrecreveu a velocidade de
infusão incorreta...infusão incorreta...
Mas a bomba de infusãoMas a bomba de infusão
inteligente sinaliza!inteligente sinaliza!

40. Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros
1. Funções obrigatórias
2. Barreiras e “redes de segurança”
3. Automatização + informatização

41. Dose unitáriaDose unitária Código de Barras por unidadeCódigo de Barras por unidade
Questões importantes no Brasil
Mário Borges
TECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃOTECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃO

44. Implantar o Protocolo de Segurança na
prescrição, uso e administração de
medicamentos

45. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
Medidas GeraisMedidas Gerais
Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração
de Medicamentos – MS 2013

46. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente
Foco de Ação:Foco de Ação:
sistemas e práticas de medicaçãosistemas e práticas de medicação
Boas práticas
- Prescrição;
- Dispensação;
- Administração;
- Monitoramento.

47. • Informatizar: prescrição eletrônica - cuidado monitorar erros
• Acesso a informação sobre paciente e medicamentos: Portal
Capes, Aplicativos celular e Prontuário Adequado
• Código de barras
• Revisar as prescrições na farmácia e na enfermagem
• Educação permanente sobre uso seguro de medicamentos
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas GeraisPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas Gerais
Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração
de Medicamentos – MS 2013

48. Remoção de eletrólitos concentrados especialmente cloreto
de potássio dos estoques
Redução de mortes por injeção inadvertida de 12, em 1997, para
1 em 1998 e 1999.
Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração
de Medicamentos – MS 2013

49. Medicamentos Potencialmente PerigososMedicamentos Potencialmente Perigosos
(MPP) – Por quê? * 50%(MPP) – Por quê? * 50%
* Winterstein et al., 2002 – 50% dos danos graves evitáveis
Lista Completa MPP:
ISMP Brasil:http://www.ismp-brasil.org/

50. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica?Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica?
Institute of Medicine: Medication Errors, 2007.

51. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica
SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and
Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based
-reports/ptsafetyuptp.html

52. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica
SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and
Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based
-reports/ptsafetyuptp.html

54. EFEDRINA EPINEFRINA
DOPAMINA DOBUTAMINA
CLORPROMIDA CLORPROMAZINA
Lista de nomes/embalagens parecidos
VimBLAStina VimCRISTINA

55. Mariana GonzagaMariana Gonzaga

56. www.boletimismpbrasil.org

60. Mário Borges
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?
 Segurança do uso de medicamentos relacionados a
nomes, embalagens e rótulosnomes, embalagens e rótulos

61. Mário Borges

62. Mário Borges
NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS

63. Mário Borges
NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS

64. O ISMP BRASILO ISMP BRASIL
Orgulho em PromoverOrgulho em Promover
a Segurança do Pacientea Segurança do Paciente

65. ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006

66. O ISMP NO MUNDOO ISMP NO MUNDO

69. Obrigado!Obrigado!
contatos: ismp@ismp-brasil.org
mariobr@ismp-brasil.org
contatos: ismp@ismp-brasil.org
mariobr@ismp-brasil.org