2. Even voorstellen
Marijke Boorsma Mart Stel
• V/h huisarts en specialist • V/h trainer/adviseur zorg-
ouderengeneeskunde West- organisaties; 10 jaar
Friesland management MCA; 5 jaar
• Onderzoek kwaliteit ondersteuning eerstelijn
ouderenzorg
verzorgingshuizen • Senior-’organisator’ bij
ZONH: Zorgoptimalisatie
• Onderzoek NPO Proactieve
huisartsenzorg Noord-Holland
• Actief voor WFHO op • Sinds anderhalf jaar m.n.
terrein van ouderenzorg werkend voor WFHO en
ouderenzorg WFrld
3. Vanmiddag
• Tussenstand proeftuin-voorstel
• Voorlopig draagvlak bij aanbieders; Groen licht
van VGZ en gemeente; Begin 2013 starten
• Presentatie van voorlopig project plus wellicht toe
te passen basisinstrument: RAI.
• Workshop: reageer, denk mee, voed!
• Vragen en opmerkingen tijdens inleidingen
• En/of daarna; paar stellingen
5. Aanleidingen voorstel ‘proeftuin’ I
• Huisartsen WFHO 2011: snelle toename van
complexe zorg thuis (4 a 5% jaarlijks); actie
nodig!
• O.a. betere aanpak samen met andere zorg/hulp/
dienstverleners; veel te veel versnippering;
• NPO-project Proactieve huisartsenzorg Ouderen
• In 2012 initiatief i.s.m. gemeenten Opmeer en
M’blik en zorgverzekeraar VGZ
6. Praktijk: Hulp, zorg en diensten voor kwetsbare
ouderen versnipperd
Wonen &
Cure Voorzieningen
? ?
? ?
Kwetsbare
? oudere ?
+ mantelzorg
? en omgeving ?
? ?
?
?
Hulp- en
Care Welzijns-
aanbod
7. Aanleidingen voorstel ‘Proeftuin’ II
• Gemeente Medemblik:
– WMO-wijziging, ‘Welzijnsplein’,
– Sociale Wijkteams; Andijk pilot
– Vermindering versnippering, ‘één-gezin-één-plan’
– Noodzaak tot doelmatigheid
• VGZ: wijknetwerken bevorderen
– Integratie sociaal- en zorg-netwerk
– Tbv kwaliteit en doelmatigheid
– Vijf pilots in Nl; één in Medemblik
8. Wijknetwerk vlgs VGZ
WIJKNETWERK
Zieken
Vrijwilliger Wijkteam huis
Welzijns
AWBZ
Wijkagent Organisa huisarts verblijfzorg
tie
Sociaal Zorg
Netwerk Netwerk
Dag
Burger
Mantel Wijkverple
begeleidin
egkundige
GGZ
zorg g
Familie, Overige
vrienden, 1e
collega’s lijnszorg
9. Functionaliteiten wijkteam
(VGZ)
• Verbinder tussen sociaal- en zorgnetwerk
• Inspelen op de behoefte van de burger
• Ogen en oren van de wijk
• Gidsfunctie voor burger
• Het laagdrempelige aanspreekpunt en gezicht naar de burger
• Bevorderen zelfredzaamheid en eigen regie van de burger
• Geïndiceerde preventie
• (Vroeg)Signalering, triage en diagnostiek
• Opstellen en monitoring zorgleefplan
• Coördinatiepunt voor professionals
• Interventies en klantbegeleiding/coaching
10. Wijknetwerken: voorbeelden (VGZ)
Doelgroepen Relatief veel Specifieke Specifieke Samenstelling
wijknetwerken voorkomend invulling invulling Wijkteam
probleem in wijk Sociaal netwerk Zorgnetwerk
Huisarts,
Psychische problemen, Dagbestedingactivite Geriatrische mantelzorger,
Kwetsbare eenzaamheid, it voor ouderen door revalidatie, afgevaardigde van
ouderen multimorbiditeit vrijwilligers, Huisartsenzorg welzijnsorganisatie en
voorlichting door activiteitenbegeleider
GGD
Wijkverpleegkundige,
huisarts, jeugdzorg,
Overgewicht Sporten, Dieetadvisering,
afgevaardigde
Diabetes dagbestedings- diabetes 2, hart
Burgers sportschool,
activiteiten en vaatziekten
vertegenwoordiger
mkb
Preventie, beweeg- Wijkverpleegkundige,
CVRM programma’s, Hart- en wijkagent, huisarts,
Chronisch Lage SES vaatziekten, mantelzorg,
oplossen
zieken Hoge criminaliteit zorgpad CVRM afgevaardigde van
criminaliteit
welzijnsorganisatie
10
11. Proeftuin Medemblik; Inventarisatie
jun-okt 2012
• Ronde langs zorg, hulp, dienst-aanbieders
• Kernpartijen: De Wering, Omring, Gerinant,
MEE, Huisartsen, Ouderen-GGZ, WMO-
Consulenten
• Tevens aanvullende verkenning met
gemeenten Medemblik (en Opmeer) plus
Zorgverzekeraar VGZ
• Knelpunten, doelen, voorwaarden, aanpak?
13. Knelpunten in hulp voor kwetsbare
ouderen thuis I (Uitvoering)
1. Versnipperd; onsamenhangend; veel regeling
nodig; veel irritatie; kwaliteit niet optimaal
2. Ook onvoldoende planmatig; en/of meerdere
plannen tegelijk; hulp soms laat of fout
3. Effect: kwetsbare ouderen soms vermijdbaar
slechtere gezondheid
4. Deels ook vermijdbare opnames in
ziekenhuis/verpleeginstellingen
14. Knelpunten in hulp voor kwetsbare
ouderen II (Beleid)
5. Effect ook: zorg deels niet optimaal effectief
en doelmatig
6. Slechts beperkt zicht op samenhangende
zorg/hulp-behoeften: waar sturen we op?
7. Wat zijn criteria/normen voor goede
zorg/hulp en hoe meten we dat?
8. Voorwaarden voor goede zorg en hulp niet
goed: visie, beleid, regels, geld
15. Proeftuinproject Medemblik
• Met kernaanbieders integrale
hulp/zorg/ diensten optimaliseren
en uitproberen
• Aansluiten op pilot Sociale
Wijkteams Andijk
• Inbedden in lokale, regionale en
landelijke kaders
• Zorgbelang-NHN: parallel project
voor visie en inbreng zorgvragers
16. Doelen van proeftuinproject
1. Verbetering van samenhangende zorg, hulp en
diensten gericht op ‘natuurlijk’ werkgebied (Andijk)
2. Vermindering versnippering; indikken coördinatie
3. Verbetering van planmatig werken; één complexe
casus- één gecombineerd zorg-hulp-plan; één
instrument: RAI +?
4. Verbetering kwaliteit en doelmatigheid volgens vooraf
gestelde indicatoren
5. Bruikbare stuurinformatie over echte zorg/hulp
behoeften van kwetsbare ouderen thuis
6. Adviezen voor passend toekomstig beleid (visie,
regels, financiering); ontschotting
7. Modellen en richtlijnen voor bredere uitrol naar elders
17. Visie op hulp & zorg voor
kwetsbare ouderen
Wonen &
Cure Voorzieningen
Kwetsbare
POHO oudere WMO-C
WVPK SW
+ mantelzorg
en omgeving
Care Hulp/Welzijns-
aanbod
Methoden
Instrumenten
Expertise
ICT
18. Gebiedsgerichte afstemming zorg- en hulp-aanbieders
Cure- of
Care-
Aanbieders
K
W
E RAI+-
T intake Plan-
door Zorg- matige
Oudere Klant S MDO
POH-O /hulp- zorg- /
zorg/hulp- Contact B Op
/WKPK plan op hulpuit-
vrager Centrum A Maat
Of maat voering
A
R WMO-C/
? ‘SW’
Dienst-
verleners:
Welzijn
Wonen
Inkomen
Digitale monitoring en uitwisseling
19. Besturing
gemeenten
Hulp- woon- en
WMO- welzijnsdiensten;
consulent gemeentelijk
‘Soc. Wrkr’
Dynamische
Hulp/zorg- Evt. MDO- registratie Zorg/hulpaanbod
vraag oudere afstemming zorg/hulp- op maat
of vertw. behoefte
POH-O /
Wkvplk
Care en cure-
aanbod
Besturing zorg-
verzekeraar
20. Aandachtspunten en Voorwaarden
• Verdere draagvlakontwikkeling bij kernorganisaties
• Nauw aansluiten bij bestaande ontwikkelingen; b.v.
‘welzijnsplein’ en ‘sociale teams’
• Beperkte proeftuingroep (6-8 personen); efficiënte tijd-
benutting
• Slanke projectstructuur; stuurgroep; klankbordgroep van
zorgvraag-vertegenwoordiging
• Goede inbedding in beleid gemeenten en VGZ/Zorgkantoor;
indicatoren goed vastellen; begeleidend praktijonderzoek
• Vacatiegelden voor praktijkbetrokkenen en klankbordgroep
• Durf!
21. Vervolg aanpak Project Proeftuinen
• Fase 1 ( dec 12 - voorjaar 13): analyse en
verbeterplan samen met kernbetrokkenen;
voorwaarden regelen
• Fase 2 (Voorjaar 13 – voorjaar 14): uitwerken
en uitproberen nieuwe aanpak; begeleiding;
bewaking
• Fase 3 (Voorjaar 14): Evaluatie; conclusies;
leerpunten en beleids-adviezen; publicatie
22.
23. Stelling 1
• Bij het ontstaan van ‘kwetsbaarheid’ is een
planmatige aanpak van zorg/hulp en
dienstverlening gewenst op basis van een goede
inventarisatie.
• Deze kan het beste gebeuren door een
gespecialiseerde hulpverleners (b.v. POH-
Ouderenzorg, WMO-consulent, Ouderenwerker);
• Deze coördineert daarna ook de te verlenen
zorg/hulp/dienstverlening in afstemming met de
oudere(n) en/of hun mantelzorgers.
24. Stelling 2
• Gemeenten en zorgverzekeraars/zorgkantoren
weten nu eigenlijk niet wat de echte behoeften
zijn van kwetsbare ouderen thuis. Ze hebben
daar geen bruikbare beleidsinformatie over.
• Daardoor worden de schaarse gelden nu niet
altijd goed besteed.
• Te gebruiken diagnose-instrument voor
zorg/hulp-plan moet ook stuurinformatie
leveren
