sindrome cardiorenale interazioni cuore e rene

1. Dr. RaffaeleMazzucco
U.O. diCardiologiaOspedalediLagosanto
Azienda Sanitaria Locale di Ferrara
La Sindrome Cardio-renale: il punto di vista del Cardiologo
19 giugno 2010

2. Sindrome cardiorenale?
•Nel passato non c’e’ mai stata una definizione chiara
•Pathophysiologicalcondition in whichcombinedcardiac and renaldysfunction
amplifiesprogressionoffailureof the individualorgantoleadtoastounding
morbidity and mortality…..(Eur HeartJ 2005;26:11)
•Presence or developmentofrenaldysfunction in patientswithheartfailure
(HeartFailureRev 2004;9:195)
•A syndrome in which the heartor…kidneyfailsto compensate forimpairmentof
the…otherorgan, resulting in a viciouscyclethatwill…result in decompensation..
(CurrHeartFailRep 2004; 1:113)

3. Cuore e Rene : le relazioni pericolose
Regulationof volume and BP (Na+and H2O)
Electrolyte and acid-basebalance
Hormonalfunction (Erythropoiesis–Vascular tone)
BloodPurificationfrommetabolicwasteproducts
Regulationofperfusionpressure and flow toperiphery
Electricalactivitydepend on electrolytes and acid-base
Contractilitydepend on O2, volume, electrolytes, toxin
Hormonalfunction (ANP – BNP)

4. Cuore e Rene : le relazioni pericolose
Insulto primario Insulto primario
ADHF - CHF AKI - CKD
Disequilibrio
fisiologia
Disequilibrio
fisiologia
AKI - CKD
Renaldysfunction Heartdysfunction
ADHF - CHF

5. Sindromi cardio-renali
 concetto di BIDIREZIONALITA’
 concetto di CIRCOLO VIZIOSO
Cardio-renalSyndromesgeneraldefinition:
A pathophysiologicaldisorderof the heart and kidneyswhereby acute
or chronicdysfunction in oneorganmay induce acute or chronic
dysfunction in the otherorgan.
ConsensusConferenceof the ADQI group on CRS Syndromes (Venice 2008)

7. da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

8. Deterioramento emodinamico
(congestione, CO, perfusione
Disfunzione
renale
Attivazione
neuro-
ormonale e
delle citokine
Danno miocardico
Progressione
HF

9. CRS tipo 1
Scenario comune: ADHF (Acute DecompensatedHeartFailure)
ADHF:
•1/3 de novo (polmoniti, ischemia, FA, ipertensione): strategie
ACC/AHA stage A-B (controllo PA, diminuzione fattori rischio CAD,
blocco RAA, uso di BB)
•2/3 scompenso cardiaco già noto (terapia ottimale dello SC,
educazione del pz, controllo del peso, dieta iposodica, follow-up
telefonico domiciliare / ambulatoriale del pz)
• ACS e shock cardiogeno (rivascolarizzazione precoce, inotropi,
contropulsatore aortico)
Aspetti chiave:
-Diminuire le cause di scompenso acuto
-Evitare peggioramento della funzione renale

12. L’orologio clinico è sempre in ritardo
Molecolare Cellulare Biomarkers Clinica
Necessitiamo di marcatori migliori

13. Creatinina 1.1 mg/dl Creatinina 1.1 mg/dl
Cockcroft-Gault GRF: 151.5 mL/min Cockcroft-Gault GRF: 25.8 mL/min
CistatinaC
NGAL
altri

14. BNP
N-GAL
creatinina

15. Terapia del sovraccarico di liquidi in CHF
 diuretici
 ultrafiltrazione

16. Maggiori effetti collaterali dei diuretici dell’ansa e dei tiazidici
 attivazione neuro-ormonale (RAA, ecc.)
 anormalità elettrolitiche
 disfunzione renale
 iperuricemia, intolleranza glucidica, disturbo acido-base
Linee Guida: primo presidio

17. Resistenza alla terapia diuretica nello scompenso cardiaco cronico
 edema parenchimale renale
 iponatremia
 alterata farmacocinesi dei diuretici
Ritenzione di acqua e sali
Sovraccarico massivo di liquidi, espansione del volume extracellulare

18. Ultrafiltrazione questa sconosciuta
 Usata solo nel 26% delle UTIC
 nel pz con scompenso cardiaco severo che è refrattario ai diuretici
e necessita di sottrazione di Na ed H2O
 Miglioramento clinico ed emodinamico
 Correzione degli squilibri neuro-ormonali
 Riattivazione della diuresi con ripresa dell’efficacia della terapia diuretica
 Si evitano gli effetti negativi dei diuretici ad alte dosi
 Rimozione di piccole molecole nocive (TNF-alfa, citokine, ecc.)
Studio UNLOAD 2007

19. UNLOAD

20. A chi UF in UTIC?
• Pazienti con scompenso cardiaco refrattario in terapia medica massimale
•Pz refrattari ai diuretici per os, con ritenzione idrica importante e rischio di
peggioramento funzione renale
•Pz instabili con SCA ed insufficienza renale
• Profilassi della nefropatia da contrasto nei pz con insufficienza renale severa
In sintesi su UF:
•Non disponibili dati che dimostrano miglioramento della sopravvivenza
•Riduce le ospedalizzazioni per quanto difficile la quantificazione
•Problemi di ordine tecnico
•Costi economici

22. da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

23. CRS tipo 2
Scenario tipico: scompenso cardiaco cronico che porta ad una
Insufficienza renale cronica
Aspetti chiave: attenzione al bilancio del sodio e dei fluidi extracellulari
Dieta iposodica
ACE-I, ARB, BB, aldo-antag, nitrati, idralazina
Diuretici ansa (dosi minori hanno migliore prognosi)
Evitare iper- ed ipotensione
Controllare anemia
Utile CRT/CRT-D
Evitare mdc , FANS
Comunque pazienti poco studiati nei grandi trial dello scompenso

24. da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

25. Insufficienza renale acuta fattore di rischio indipendente
da de Mendonca 2000 (modificato)

26. CRS tipo 3
Scenario comune: IRA da indagine contrastografica
ma anche altri perche’ IRA è in aumento
Attenzione al sovraccarico di volume ed al bilancio idroelettrolitico
Emofiltrazione
Farmaci protettivi (antag.vasopressina p.es.) risultati scoraggianti

27. da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

28. da Foley RN et al. 1998

29. CRS tipo 4
Scenario: paziente con CKD o in dialisi con accelerata atero-
sclerosi, ipertrofia ventricolare sx, disfunzione sistodiastolica
Aspetti chiave:
Ridurre la velocità della progressione della CKD
Attenzione alll’attivazione del sistema neuro-ormonale
Attenzione al sovraccarico di volume
Attenzione all’infiammazione cronica
Attenzione alla scarsa biocompatibilità di alcuni materiali della
dialisi

30. da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

31. CRS tipo 5
Scenario: malattia sistemica (diabete, sepsi, rabdomiolisi,
shock emorragico, amiloidosi)
Aspetti chiave:
Trattare la malattia primitiva
Forse in futuro organoprotezione efficace

32. CRS: conclusioni
• Sindrome cardiorenali sono reali ed attualmente ben definite, anche se
a volte piu’ classificazione teorica che pratica
• Classificazione aiuta nella terapia
• La sindrome Cardio-renale tipo 1 è la piu frequente causa di Danno
Renale Acuto (AKI)
• I biomarkers possono rappresentare una svolta in queste sindromi,
individuando il danno precoce dell’organo e rendendo possibile la
prevenzione della progressione del danno
• Necessaria collaborazione stretta tra il Cardiologo ed il Nefrologo, a
volte anche dell’ Intensivista, per trattamento multidisciplinare di questi
pazienti