1. LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER- :31/PB/2oo9 TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PENGALIHAN PENGELOLAAN ADMINISTRASI BELANJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJA
KEMENTERIAN NEGARNLEMBAGA
FORMAT
DAFTAR GAJI DAN DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA,
SKPP, KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN, SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA SERTA KELENGKAPAN PENGAJUAN
PERMINTAAN
PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA
1. FORMAT HALAMAN LUAR DAFTAR GAJI
2. FORMAT REKAPITULASI GAJI PEGAWAI
3. FORMAT DAFTAR GAJI INDUK
4. FORMAT REKAPITULASI PER HALAMAN
5. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN GAJI
6. FORMAT DAFTAR GAJI SUSULAN
7. FORMAT SURAT PERMINTAAN UANG MUKA GAJI KARENA PINDAH
8. FORMAT DAFTAR UANG MUKA GAJI
9. FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIANI UANG
DUKA WAFAT/TEWAS
10. FORMAT DAFTAR UANG DUKA WAFATITEWAS
11. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN UANG MAKAN
12. FORMAT REKAPITULASI PERHITUNGAN UANG MAKAN
13. FORMAT DAFTAR LEMBUR
14. FORMAT REKAPITULASI LEMBUR
15. FORMAT SLIP GAJI
16. FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
17. FORMAT KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN
18. FORMAT MONITORING PEGAWAI PENSIUN
19. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA DAN HARUS DIKELUARKAN DARI DAFTAR
GAJI
20. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA YANG MEMERLUKAN SURAT KETERANGAN
KULIAH
21. FORMAT DAFTAR PENGAWASAN GAJI
22. FORMAT SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
23. FORMAT SKPP PEGAWAI PENSIUN
24. FORMAT SKPP PEGAWAI PINDAH
25. FORMAT DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI

2. DAFTAR NO DAFTAR GAJI
GAJIINDUKIGAJI SUSULANII<EKURANGAN GAJIIGAJI TERUSAN DSB UNTUK PARA PEGAWAI
00000
GOL.
TEMPAT PEM8AYARAN SP2D
KPPN
PENGHASILAN NO. GOl
1. GNI POKOK Rp. 1. IV
2. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI Rp.
3. TUNJANGAN ANAK Rp. Rp. 2. III
3. II
4. TUNJANGAN LAIN-LAIN (PER8AIKAN PENGHASILAN) Rp. 4. I
5. TUNJANGAN JA8ATAN STRUKTURAL Rp
TUNJANGAN JA8ATAN FUNGSIONAL Rp. JUMLAH
TUNJANGAN FUNGSIONAl LAIN Rp.
6. TUNJANGAN UMUM Rp.
7. TUNJANGANTAM8AHAN UMUM Rp.
8. TUNJANGAN PAPUA Rp.
9. TUNJANGAN WILAYAH TERPENCll Rp.
10.TUNJANGAN 8ERAS Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
--------
Rp.
POTONGAN
1. PFK8ERAS
2. SIMPANAN WAJI8 1 0 %
3. SEWA RUMAH
4. TUNGGAKAN
5. HUTANG KElE81HAN
6. LAIN-LAIN
7. PAJAK PENGHASILAN
8. TA8UNGAN PERUMAHAN
MENGETAHUUMENYETUJUI
JUMLAH POTONGAN ATASAN LANGSUNG
JUMLAH 8ERSIH PEJAI8AT PEM8UATKOMITMEN
DAFTAR GAJI YANG DI8UAT TELAH 8ERDASARKAN PERHITUNGAN YANG SE8ENARNYA, JIKA
KEMUDIAN HARI DITEMUKAN KElE8IHAN, KAMI 8ERSEDIA MENGEMBALIKAN KE KAS NEGARA

3. PENGHASILAN POTONGAN
NIlMA
TANGGAL LAHIR
STA
KAWIN GAIl. TUN. UMUM TUNJ. JAIJATAN ! TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN
WAlI9
I PAiAK
PENGHA
SEWARMH JUMLAH
POTONGAN
JUMLAH
9ERSIH
NIP
STATU S PEG_AI
GOLONGAN
JMU
ANAK
POKOK.
TU N. KRUAR
A
GA
ISTRI/SUA>l1
TPM9.
TUNJ.
T. UMUM
PAPUA
STRUKTURAL
FUNGSIONAL
9ERAS KHUSUS
PAiAK
PENGH
KOTOR
9 ERAS
PEG_AI I SILAN
TUNGGAKAN
UTANG LE91H YANG
DI9AYARKAN
JIWA TW. TERPENCIL FUNG. LAIN I POT. LAIN
9. ANAK PEMBULATAN r i TAPERUM
1 2 3 4 ! 5 6 I 7 8 9 10 11 I 12 13 14 I 15
I
i
!
GOLONGAN I
---
I
I
I
GOLONGAN II
--- J
GOLONGAN III
---
GOLONGAN IV
--- J,
I
I
TOTAL
_I
MENOETAHUliMENYETUJUl
AT ASAN LANGSUNO
j'
PEJA8AT PEMBUAT KOMITMEN
i -
~
-

4. NO. NI'MA STA
PENGHASILAN I POTONGAN
URT TANGGAL LAHIR GAll. TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN PAlAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH TANOA TANGAN
NIP ~INI POKOK. TAMB.T UMUM STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAlIB PENGHA TUNGOAKAN POTONGAN BERSIH
STATUS PEG_AI ANAK TUN.KELUAROA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PEO_AI SILAN UTANG LEBIH YANG
GOLONGAN JIWA I A ISTRI/SUJlMJ
B. ANAK
lW.TERPENCIL FUNG. LAIN
PEMBULATAN
PAlAK KOTOR
POT. LAIN
TAPERUM
OIBAYARKAN
1 2 3 I 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
I
I
JUMLAH LEMBAR KE : 1
I
-I 1
-j
I j

5. DAFTAR GAll ..
(NAMA SATUAN KERJA)
NAMA ANAK SA TUAN KERJA)
NfMA. PENGHASILAN POTONGAN
NO. STA
URT TANGGAI. LAHIR KAl/1JIN GAIL ITUN. UMUM TUNJ. JAIIATAN TUNJ TUNJ JUMLAH POl I lURAN I PAJAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH
I I WAlIB BERSIH
NIP
STATUS PEGAWftJ
GOLONGAN
JMIJ
.ANAK
JIWA
POKOK
TUN.KELUARGA I
T.Mr1B. T. UMUM
TUNJ PAPUA
A ISTRVSU.Mr11 ,TW. TERPENel
STRUKTURAI.
rUNGSIONAI.
rUNG. LAIN
BERAS
I KHUSUS
PAJAK
PENGH
KOTOR
BERAS
l PEGAWAI
PENGHA
SILAN
TUNGGAKAN
UTANG LEBIH
POT. LAIN
POTONGAN
YANG
OIBAYARKAN
B. ANAK I PEMBULATAN I I TAPERUM
1 2 3 4 I 5 6 7 I 8 9 10 t 11 12 13 14 15
I
I I
I
LEMBAR 1
-- j I
HALAMAN: 1
--
I
.Ii
t
I
II
TOTAL I
--
1

6. NO.
URT
!!
,
NAMA
TANGGAL
NIP
LAHIR
I STA
KAWIN
.JMLI
GAll.
POKOK.
i
i
TUN. UMUM
Ti'MB.T UMUM
PENGHASILAN
TUNJ. JABATAN
STRUKTURAL
TUNJ.
BERAS
TUNJ.
KHUSUS
JUMLAH
PENGH
POT.
BERAS
lURAN
WAlIB
i
I
POTONGAN
PAl.AJ<
PENGHA
SEWARMH
TUNGGAKAN
JUMLAH
POTONGAN
JUMLAH
BERSIH
TAN DATANGAN
i
I
STATU S PEG_AI !ANAK TUN.KELUARGA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PAl.AJ< PEG_AI SILAN UTANG LEBIH YANG
GOLONGAN ! JIWA A ISTRVSUi'M1 ! TW.TERPENCIL FUNG.LAlN
KOTOR
i
POT. LAIN DIBAYARKAN
i B. ANAK PEMBULATAN TAPERUM
1 i 2 ! 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ! 12 13 14 15 16
Baru
!
I I
•••
Lama
II II I
I I
.•.
I
I
I
I
Selis,h
I I
I
I
!
I
I
I
I
•••
Jumlah i!
! ! I
I
.•.! I
I i
JUMLAH LEMBAR KE :
I
i
--
o
•••
I I

7. DAFTAR OAJI.
(NAMA SATUAN KERJA)
I
r PENGHASILAN POTONGAN
NO.
URT
N_
TANGGAL LAHIR
STA
KAWINI GAJL
TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ.
I TUNJ. JUMLAH POT. lURAN PAJAK I SE'WARMH JUMLAH JUMLAH I TANOATANGAN
NIP
STATUS PEGAWAI
GOLONGAN
JMU
ANAK
POKOK.
TUN.KELUARGA
T~B.TUMUM
TUNJ.PAPUA
STRUKTURAL
FUNGSIONAL
BERAS
I
KHUSUS
PAJAK
PENGH
KOTOR
BERAS WAJle
PEGAWAI
PENGHA
SILAN
, TUNGGAKAN
!
I UTANG LEelH
POTONGAN 9ERSIH
YANG
OleAY ARKAN'
I
'
J IWA
•
A I STR liS U~I
9. ANAK
1W.TERPENCIL FUNG. LAIN
PEM9ULATAN I POT. LAIN
TAPERUM
1 2 3 4 5 6 7
I
6 9 10 11 12 ! 13 14 15 16
1.
II
I
I
t
PERIODE
PEMBAYARAN
BULAN ( Xl I
+.
I
I
JUMLAH LEMBAR KE : 1
--
I I
I
-1

8. Nama
NIP
Jabatan
PangkatlGolongan
Mengajukan uang muka gaji sebanyak bulan sebesar Rp *)
( Dengan Huruf )
Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja .
berhubung dipindahkan dari ke .
berdasarkan Surat Keputusan tanggal Nomor: .
dengan keterangan bahwa:
a. KawinlTidak kawin**) dan mempunyai orang anak yang menjadi tanggungan
sepenuhnya
b. Pindah ke tempat kedudukannya yang baru dengan keluarganya.
c. Sisa uang muka gaji sebesar Rp akan diperhitungkan dengan uang muka gaji
berikutnya.
d. Telah sampai ditempat kedudukan yang baru pada tanggal .
...................... , 2008
Pegawai ya 9 dipindahkan
Keterangan:
*) Jumlah Gaji Pokok ditambah Tunjangan Keluarga
**) Pilih salah satu
PERHATIAN:
1. Permintaan dapat diajukan sebelum berangkat ketempat kedudukan yang baru atau
selambat-Iambatnya dalam waktu satu bulan setibanya di tempat kedudukan yang baru.
Pengiriman permintaan tidak perlu menunggu diterimanya surat keputusan pindah.
2. Dalam hal kepindahan atas permintaan pegawai sendiri tidak dapat dimintakan uang
muka gaji.
3. Pembayaran uang muka gaji diberikan sebanyak 1 bulan gaji bagi pegawai yang tidak
kawin dan 2 bulan gaji bagi pegawai yang kawin.
4. Pegawai suami-istri yang kedua-duanya dipindahkan bersama-sama ke tempat
kedudukan yang sama diberikan uang muka gaji kepada yang menerima tunjangan-
tunjangan sebagai yang kawin, sebanyak 2 bulan, sedang kepada yang lainnya hanya 1
bulan.

9. DAFTAR GAJI.
(NAMA SATUAN KERJA)
NO. NJlMA STA PENOHASILAN POTONOAN
URT TANOOAL LAHIR i TUN. ! JUMLAH TANDATANOAN
NIP
STATUS PEGAWAI
KIlIlI1N
JMU
ANAK
OAJI.
POKOK.
TUN.KELUARGA
i
i
UMUM
T./lMB.T UMUM
TUNJ.PAPUA
I TUNJ. JASATAN
STRUKTURAL
FUNGSIONAL
TUNJ.
BERAS
TUNJ.
KHUSUS
JUMLAH
PENOH I POT.
BERAS
lURAN
WAJIB
PEGAWAI
!
PAJAK
PENOHA
SILAN
SElVARMH
TUNOGAKAN
UTANG LEBIH
JUMLAH
POTDNGAN BERSIH
YANG
GOLONGAN JIWA A ISTRI/SU./lM1 ! TW.TERPENCIL FUNG. LAIN
PAJAK KOTOR
I POT. LAIN OIBAYARKAN
B. ANAK! PEMBULATAN I TAPERUM
I
1 2 3 4 5 ! 6 7 I 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
I
I !
I
I
4! I
I
Xl
j
PERIODE BULAN (
PEMBAYARAN
i
i
! !
JUMLAH LEMBAR KE : 1
-- I
-Ii
I
I
I
J
i
I I
-- j
I

10. SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJ NGAN
KEMATIAN/UANG DUKA WAFAT/TEWAS
Nama
NIP
Jabatan
Satuan kerja
Nama
NIP
Jabatan
Satuan kerja
Benar telah meninggal dunia pada tanggal di .
berdasarkan Visum/Surat Keterangan Kematian terlampir dengan
meninggalkan ahli waris yang sah :
Nama
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan almarhum
Demikian Surat Keterangan In! dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagai dasar pengajuan pemintaan pembayaran tunjangan
kematian/uang duka wafat/tewas.
(Kepala Satker/Kuasa PA)
NIP.

11. DAFTAR GAll..
(NAMA SA TUAN KERJA)
(NAMA ANAK SATUAN KERJA)
NO.
URT
NPMA
TANGGAL LAHIR
NIP
I STA
KAWIN
JMU
GAJI.
POKOK.
TUN. UMUM
TPMB.T UMUM
I
PENGHASILAN
TUNJ. JABATAN
, STRUKTURAL
I TUNJ.
BERAS
TUNJ.
KHUSUS
JUMLAH
PENGH
!
POT.
BERAS
lURAN
WAJIB
POTONGAN
PAJAK
PENGHA
SE1IIIARMH
TUNGGAKAN
JUMLAH
POTONGAN
JUMLAH
BERSIH
TAN DATANGAN
STATU S PEGAWAJ TU N. KELUAR GA I PEGAWAJ SILAN UTANG LEBIH YANG
GOLONGAN i
I
ANAK
JIWA A ISTRI/SUPMI
B. ANAK
TUNJ.PAPUA
TW.TERPENCILi
FUNGSIONAL
FUNG. LAIN
i PEMBULATAN
I PAJAK KOTOR
Ii POT. LAIN
TAPERUM
DIBAYARKAN
1 2 I 3 4 I 5 i 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
I I
I I I
,I
,
I
I I
( X) I 1 I I
i
!
J
I
,
!
1
I I
I
I
I!
II
JUMLAH LEMBAR KE : 1 II-- J I
1
I
!
I
I
I
I I I I
i I I
I
I
1
1-- .if
I I
1 II
I I I I I I

12. LAMPIRANI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DAN
TATA CARA PERMINTAAN SERTA PEMBAY ARAN UANG
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Daftar Perhitungan Uang Makan
5atuan Kerja :
Anak 5atker
Periode
Kehadiran Tarif Jumlah PPh Jumlah Tanda Tangan
tlo
1
Nama
2
Gol
3
I Hari Kerja
4
Uang Makan
5
Kotor
6
(15 %)
7
Bersih tlo Rekening
9
8
1. 1. . ..............
2. 2. ...............
3. 3. ...............
4. 4. ..............•
5. 5. . ..............
6. 6. ...............
Halaman 1
Total
Mengetahui Kota
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PAPBP

13. LAMPIRANI
PERA TURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER -12JPB12007 TENT ANG PROSEDUR DAN
TAT A CARA PERMINT AAN SERT A PEMBA YARAN UANG
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Rekapitulasi Perhitungan Uang Makan
Satuan Kerja :
Anak Satker
Periode
Kehadiran larif Jumlah PPh Jumlah landa langan
Golongan Pegawai Kotor (15 %) Bersih tlo Rekening
Hari Kerja Uang Makan
2 4 5 6 7 8 9
Total
Mengetahui Kota
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PAPBP

14. (NAMA SATUAN KERJA)
BULAN
f~
I I I
I JUMLAii I JUMLAii OARI POTONGAN
• MAKAN
GOL
i 16 17
1
2 3 6 7
41 S 1 1
18 19 20 21 @10 91
23124 ; 2S
10
1
11
1
12 13 14
26127
1 ®I!
281(29' 30 31
I
!i
LEM9UR I
I;
KOLOM PPH
(15 'l)
3 I 4 I 7
!
!
I
I
I I I
I I 1 I
1 I [ I 13. .. .
f I 14
II II
MENGETAHUliMENYETUJUI
AT ASAN LANGSUNG
PEJABAT PEMBUA T KOMITMEN

15. NAMA SA TKER :
BULAN JANUARI 2008
NO. J UMLAH JA'.1 JUMLAH UANG
URT GOLONGAN JUMLAH J UMLAH OAR 1 POTONGAN JUMLAH
MAKAN KOLOM PPH BERSIH
HARI HARI LEMBUR LEMBUR MAKAN
(15 'l)
KERJA UBUR LEMBUR
I
1 2 3 4 5 6 7 8 I 9 10 11
I
,
1. Golongan I
I
2. Golongan II J I J
3. Golongan III ! I
4. Golongan IV
I
I
I
TOTAL :
I
MEN GET AHUIIlv1ENYETUJUI
AT ASAN LANGSUNG
PEJABA T PEMBUA T KOMITMEN

16. Pembayaran :
Pegawai:
Gaji Pokok Pot. Beras
T .IstrifSuami IWP
T.Anak Pot. PPh
T.Umum Sewa Rmh
T.Ta. Umum Tunggakan
T.Papua Utang
T. Terpencil Pot. Lain
T.5truktur Taperum
T.Fungsi
T.Lain
T.Bulat
T.Beras
T.Pajak
Jml.Kotor

17. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAP ATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya vanR bertanda t~ dibawah ini :
1. NamaLe~p
2. TempatJT~. Lahir
3. Jems Kelamin
4. Aj1;ama
5. Status Kepel8-waian
6. Jabatan StruktUIal J FUllf,Sional
1. P~t J Golollj!)llt
8. Pada Instansi DepJLembaia
9. Masa Kerja Golollj!)llt
10. Di/!,aiiMenurut
11. Alamat J Tempat Tinml
Mene~dellj!)llt ses~ya
a. Disampinj1; iabatan utama tersebut, bekerja pula seb~ :
de~ mendapat petll';hasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempuyai pensiun J pensiun ianda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan kel~ sbb :
Tanu;<tl PekerjaanJ Ke1erangan
No. Nama istri J 'uanU J anak
SeJrolah (AKAT.AA)
T~ Kebhiran Perka:winan
(Umur)
Kete~ ini saya buat dellj!)llt ses~ya clan apabila kete~ ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pe~ berdasarkan
~-~ vanR berlaku clan bersedia me~mbalikan semua pe~ilan vanR telab saya terima vanR seharusnya bukan meniadi hak saya.
200
Yangmene~
Catatan :
AK : Anak Kandllll!;
AT: Anak Tiri
AA:AnakA~t
*) : coret vanR tidak perlu

18. KARTU PENGAWASAN
BELANJA PEGAWAI PERORANGAN
NAMA LENGKAP SESUAI SK SA TUAN KERJA
NIP ALAMAT
TEMPATfTANGGAL LAHIR STATUS KEPEGAWAIAN
PANGKA T!GOL. RUANG STATUS PERKAWINAN
JABATAN TANGGAL PERKAWINAN
AGAMA ANAK YANG DIBAYAR
PENDIDIKAN ALAIMA T RUMAH
OOKUMEN PENOUKUNG
NO AOENOA URAIAN MULAl TGL JUMLAH
DARI TANGGAL NOMOR I
. I
I

19. NAMA GOLOIIGAN:
NIPIlIRP TGLLAHIR:
IIISTANSI :
TANGGAL NAMA NAMA
NO. NAMA HUBUIIGAN TERTANGGUlIG
LAHIR KETERANGAN
KELUARGA AVAH IBU PEKERJAAN SEKOLAH

20. NAMA
NIPIHRP
INSTANSI

21. NAMA
NIPINRP
INSTANSI
TUNGGAKAN UTANGLEBIH POTONGAN LAIN
JUMLAH
BULAN URAIAN DEBET KREDIT SALDO DEBET KREDIT SALDO DEBET KREDIT SALDO
0,00

22. C
l':l
l:n
C
•..
-
l':l
Q)
Q)
::..::
c
l':l
l:n
C
Q
t:: Q
(!)
::::$
.-
Ul
t::
Q)
0-
ro
~
ro l':l
Cl l':l
==
Q) l:n
Q)
0- c.
l':l
C1 E
t:: Z
l':l
·C ..
O~
+-,Z
.- oct
t::22 ..
c
c.
z c
O~ ::
.c l':l
'S
:E~•... l':l
ce

23. Monitoring Anak Dewasa
SATKERIANAK :
Tahun:
Keterangan : Anak yang telah dewasa dan harus dikeluarkan dari daftar gaji

24. Monitoring Anak Dewasa
SATKERJANAK :
Tahun:
Keterangan : Anak yang memerlukan Surat Keterangan Kuliah

25. Daftar Pengawasan Gaji
Satker :
Periode:
Tanggal No Gaji Jenis Gaji Keterangan

26. DEPARTEMEN .
NAMA SATUAN KERJA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
NOMOR:
Yang bertandatangan di bawah ini, Bendahara Pengeluaran .
Menerangkan bahwa pemegang surat ini:
Nama
Pangkat/Golongan
Gaji Pokok
PENGHASILAN
Gaji
Tunjangan Istri/Suami
Tunjangan Anak
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Perbaikan Penghasilan
Tunjangan Lain
Tunjangan Umum
Tunjangan Papua
Tunjangan Daerah Terpencil/Sangat
Terpencil
Tunjangan Beras
Tunjangan Khusus Pajak
Pembulatan
JUMLAH PENGHASILAN
II POTONGAN-POTONGAN
Potongan IWP 10%
Potongan Beras
Sewa Rumah
Hutang Lebih
Tunggakan
Tabungan Perumahan
Potongan Lain-Lain
JUMLAH POTONGAN
PENGHASILAN BERSIH
PENGHASILAN LAIN
TOTAL PENGHASILAN
Dengan Huruf:
Kota ..........•............... 200
BENDAHARA PENGELUARAN

27. SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN
PEMBAYARAN
Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkan
bahwa:
A. Kepada Sdr :
Nama
Tempat. tanggallahir
PangkatlGolongan
Jabatan
Instansi
yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor diberhentikan
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal
Sampai Bulan dibayarkan:
1. Gaji Pokok Rp .
2. Tunjangan Istri/Suami Rp .
3. Tunjangan Anak Rp .
4. Tunjangan Umum Rp .
5. Tunjangan Tambahan Umum Rp .
6. Tunjangan Khusus Prev Papua Rp .
7. Tunjangan Fungsional Rp .
8. Tunjangan Struktural Rp .
9. Tunjangan Fungsional Lain Rp .
10. Pembulatan Rp .
11. Tunjangan Wilayah Terpencil Rp .
12. Tunjangan Beras Rp .
13. Tunjangan Pajak Rp .
1. Potongan Beras Rp .
2. luran Wajib Pegawai (10 %) Rp .
3. Pajak Penghasilan Rp .
4. Sewa Rumah Rp .
5. Taperum Rp .
6. Tunggakan Rp .
7. Utang Lebih Rp .
8. Potongan Lain Rp .
Jumlah Potongan Rp .
Jumlah Bersih Rp .
Uang Makan Bulan .
Gaji Ke-13 Bulan .
B. Pegawai terse but beristri/bersuami
C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan
sebesar Rp ( ••• dengan huruf ••• )
D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada negara. seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi
E. Pegawai terse but mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

28. ANGGOTAN KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN
SENDIRI
DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT
Disampaikan kepada : Kota, .
1. Kepada PT. Taspen < Pembayar > a.n. Kuasa Pengguna
2. Kepada PT. Taspen < Pembayar > Anggaran
3. Kepada <Pegawai ybs.> d.a <Alamat>
4. Kepada Kepala Kanwil Ditjen PBN <Wilayah PT Taspen Pembayar>
5. Kepada <Satuan Kerja asal>
Data Pegawai bersangkutan
telah dinonaktifkan dari
Database KPPN.
Kepala Seksi Perbendaharaan

29. SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN
PEMBAYARAN
Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkan
bahwa:
B. Kepada:
Nama
Tempat, tanggallahir
PangkaUGolongan
Jabatan
Instansi
yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor dipindahkan
sebagai pada .
Sampai Bulan dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp .
2. Tunjangan Istri/Suami Rp .
3. Tunjangan Anak Rp .
4. Tunjangan Umum Rp .
5. Tunjangan Tambahan Umum Rp .
6. Tunjangan Khusus Prov Papua Rp .
7. Tunjangan Fungsional Rp .
8. Tunjangan Struktural Rp .
9. Tunjangan Fungsional Lain Rp .
10. Pembulatan Rp .
11. Tunjangan Wilayah Terpencil Rp .
12. Tunjangan Beras Rp .
13. Tunjangan Pajak Rp .
1. Potongan Beras Rp .
2. luran Wajib Pegawai (10 %) Rp .
3. Pajak Penghasilan Rp .
4. Sewa Rumah Rp .
5. Taperum Rp .
6. Tunggakan Rp .
7. Utang Lebih Rp .
8. Potongan Lain Rp .
Jumlah Potongan Rp .
Jumlah Bersih Rp .
Uang Makan Bulan .
Gaji Ke-13 Bulan .
B. Pegawai tersebut beristrilbersuami
C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan
sebesar Rp (*** dengan huruf***)
D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada negara, seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi
E. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

30. ANGGOTAN KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN
SENDIRI
DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT
Disampaikan kepada : Kota, .
1. Kepada <Pegawai ybs.> a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
2. Kepada <KPPN asal>
3. Kepada <Satuan Kerja baru>
4. Pertinggal <Satuan Kerja asal>
Data Pegawai bersangkutan
telah dinonaktifkan dari
Database KPPN.
Kepala Seksi Perbendaharaan

31. DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI
<Nama Satuan kerja>
MELALUI BANK .
BULAN:
N0 NA M A DA N N IP N 0 M 0 R R EK E N IN G GAJ I B ER SIH
------- ._-----------------_._-----_._---_._-----_._---_._---------_._-----_._- __ •______ •_______ •______ •__________ •______ •______ •____ "'M
·_···_-_···--·-r· ..........
·.._··_-_·
...........................•....•... ....... _-_ ..._-----_._-_ ......•..•................•...•.•.•.•.. ---_ ....... _-----_ ....................................... _-_ ..... __ .._- ..._-_ . •••••••••••• __ ••••••••••••••••• _. _____ ••••••• _ •••••• _H. __ H ••••••••• ___ ••••••••• ___ •••••• _ ••• __ •• ___ •••
········4 ······· ..······r········
••••• M ••••••••••••••••••••••••••• ._-----_._-----_ .~_.~_ __ ._-----~---~._~-~-_ .._---_._-----_.-
..... _---_ ...-.._--_ .... ----_ ... _----_ ... _-----_._-----_._-----_ ... _ .._--_._----~~.~-~- .._ ..__ .~-~-~-_. ..._~----_._ _-~ -
...... ............. _ .. .......... ...................... ~._._ ........
.
.. __ . __ __ . ._ ... ._-----_._----_._----_._----_._-----_._--------_._-----_._-----~.- .._~_._ ...
. _ .•.... _ ... _ .. .._~_.~-~---~._---~_._~-~-~~._--~-~_ .... _ .._ ... _._ ..._ ..... - ..... _.__ ._•.•.•....•.•........
- _ .... ~ ..._---~-~._~_
.. ~_ ... _-~-~~.- __
.....
---------- ..--------_.- ..-.._._-------- .._ ... -_._---~-~._-~--~-----_._---~_._--~_._-_.- ...-
---_
------------------------------- ---~-_._-------_._------_.
----._ .. ._----~-~-~_
... _--_._-_ _-_._~---_.~-------~-~-~._--~-~_.~--~~-~._~~
.. _ _._--- ------_._-------_._------_._--_._---_._---- .. .. ----- --
... _- .............•...•....•. ._--~--_._--~_
.._------_ ... _~-.. ..... _~-~-~._~-~~-~._--~-~_.~-~~~-~._~-~~~_ ... ~"~--_._----~_----_ _--~-~._-~-~-~._-_ _ _ ~.........
_ . ._~._-~-~~~
... .._-_ ~~~~~-_.~-~~ _ ..__ _... ..... ... ... .... .. ... ............. _, ......... ~...~ _ ..-._
....... ...... -._ .....
--- ~ ~~
~
....... ..... .. ....... . ... ........... _ .._ .....................•...••. _ .._ ............... _ ..... _ .. _ .. _ ..._ ............. _ .......... _ .................•.. _ ..- .•...•....... _._ .... - ~
............. _ ........... _ ....... _ .. _ .. _ ....•....•. .._"._ .. _ ...............•......•..•...••. _ .. ~ ..
..._- _ .._.- .......• ......... .....•.•....•... ....
......•.... ~. ......... _._ •... ._-----_._--------_ .. _._-----_._-----_._-----_._---_ _-----_._----~_.~-~-~-~._~_ . -~._~~~~-~._~---~_._---_ .._-_._~----_._-----_._-----_.- ._... -•...~.... ~........ _._ ....~.._._-_ .._ .......... _._ ...
.. .._-~._~-~ ... __ .._-_._-_ __ ...~
_. __ ._-- ._-----_.~_.._-_ ..~---_._--~-~._~---_._----_._--------_.---------_._------ ._-----------_._----------------------
_ -_._-----
-_._------_._------_._-- ------_._--~--_.~-~-~_._--_._----_. _-~._~---~._---
__ ...• ..- -------
J U M LA H -
Nama .
NIP .