1. SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum CITRO SARWI, Sebagai
Berikut :
1. Nama lengkap : L A S M I
Nomor KTP : 1402027012530001
Tempat, tanggal lahir : Blora, 30 Desember 1953
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan dengan Almarhum : Istri
Alamat lengkap : RT 006 RW 002 Desa Tani Makmur Kec. Rengat Barat Kab. Inhu
2. Nama lengkap : S U M I N I
Nomor KTP : 1402025503690001
Tempat, tanggal lahir : Kedung Wungu, 15 Maret 1969
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan dengan Almarhum : Anak Kandung
Alamat lengkap : RT 001 RW 001 Desa Tani Makmur Kec. Rengat Barat Kab. Inhu
3. Nama lengkap : S U W A R T I
Nomor KTP : 1402025907750001
Tempat, tanggal lahir : Blora, 19 Juli 1975
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Hubungan dengan Almarhum : Anak Kandung
Alamat lengkap : RT 009 RW 003 Desa Tani Makmur Kec. Rengat Barat Kab. Inhu
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan KUASA kepada:
Nama lengkap : H A R J I T O
Nomor KTP : 1402022103770001
Tempat, tanggal lahir : Blora, 21 Maret 1977
Hubungan dengan pemberi kuasa : Anak Kandung dan Saudara Kandung
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat lengkap : RT 006 RW 002 Desa Tani Makmur Kec. Rengat Barat Kab. Inhu
Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang kepada penerima kuasa
untuk mengurus pengambilan 3 (tiga) Sertifikat Hak Milik (SHM) di Bank Danamon Cabang Belilas (Saat
ini pindah Ke Jalan Riau Pekan Baru) atas Nama CITRO SARWI yang meninggal pada tanggal 22 Februari
2018 yang telah dilaporkan ke Pemerintahan Desa Tani Makmur Kec. Rengat Barat Kab. Indragiri Hulu dan
terlampir Lampiran A-5 Tentang Surat Kematian denngan Nomor : 474.3/TM-KESRA/617.
Adapun 3 (tiga) Sertifikat Hak Milik (SHM) yang dimaksud sebagai berikut :
1. Sertifikat Hak Milik (SHM) Sebidang Tanah Untuk Lahan Perkarangan, Dengan Hak Milik Nomor
9674 atas nama CITRO SARWI dengan Luas tanah adalah 2.725 meter persegi .
2. Sertifikat Hak Milik (SHM) Sebidang Tanah Untuk Lahan Pangan, Dengan Hak Milik Nomor 10472
atas nama CITRO SARWI dengan Luas tanah adalah 7.275 meter persegi .
3. Sertifikat Hak Milik (SHM) Sebidang Tanah Untuk Lahan Kebun, Dengan Hak Milik Nomor 9934 atas
nama CITRO SARWI dengan Luas tanah adalah 20.000 meter persegi .
2. Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk mengelola, menandatangani Akta Jual Beli
Tanah, menerima uang pembayaran, membuat tanda bukti pembayaran (kwitansi), melakukan tindakan
hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan harta warisan, serta melakukan tindakan lain yang dianggap
perlu.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Desa Tani Makmur
Pada tanggal : 02 Desember 2021.-
Pemberi Kuasa : 1. L A S M I 1. ___________________
2. S U M I N I 2. ______________________
3. S U W A R T I 3. ___________________
Penerima Kuasa : H A R J I T O ______________________
SAKSI : 1. NGATEMAN (KETUA RT 006) 1. ___________________
2. SOFYAN (KETUA RW 002) 2. ______________________
3. WIDIA ANJELINA ISWANDA (KADUS II) 3. ___________________
Nomor :
Tanggal : .
Mengetahui :
CAMAT RENGAT BARAT
............................................
Nomor :
Tanggal : .
Mengetahui
KEPALA DESA TANI MAKMUR
MUHAMMAD SULISTIONO
