1. Effecten van farmacologische behandeling bij patiënten met Borderline Persoonlijkheidsstoornis
Rian Hagebeuk
Studentnummer: 1358367
Persoonlijkheidsstoornissen ‘09
Docent: Wever

2. Inleiding
Aanleiding
Persoonlijkheidsstoornissen komen relatief vaak voor, zowel in de populatie met een incidentie van
10-15%, als binnen de Geestelijke Gezondheidszorg, waar het percentage kan oplopen tot 50% bij de
opgenomen patiënten. De Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is daarbinnen een relatief grote
groep met een voorkomen van 1-2% binnen de gewone bevolking.
De behandeling van de Borderline Persoonlijkheidsstoornissen is veelal een intensief en langdurig
proces waarbij diverse therapeutische methoden meer of minder effectief zijn. In het huidige
onderzoek gaat er ook aandacht uit naar medicamenteuze interventies bij de behandeling van deze
Persoonlijkheidsstoornis. Om te achterhalen of farmacologische behandeling effect heeft of ter
ondersteuning van de psychotherapeutische methoden gebruikt kan worden, worden er in het paper
3 onderzoeken naar effectiviteit van 3 verschillende medicamenten vergeleken.
Vraagstelling
De drie artikelen zullen worden vergeleken naar aanleiding van de volgende vraag:
Is er een significant effect van farmacologische behandeling gevonden bij patiënten met een
Borderline Persoonlijkheidsstoornis?
Uitwerking
Het paper bevat een literatuurstudie waarbij 3 onderzoeken naar farmacologische behandeling bij
patiënten met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis met elkaar vergeleken worden op effectiviteit
bij de patiënten, kwaliteit van het onderzoek en bij het onderzoek te plaatsen kanttekeningen.
Methode
Ziegenhorn et al. Hebben in een gerandomizeerde dubbel-blinde placebo-gecontroleerde crossover
trial gekeken naar het effect van Clonidine in de behandeling van de Borderline
persoonlijkheidsstoornis. De groep proefpersonen was klein en bestond bij aanvang uit 18 personen
in een intensief inpatiënt programma, waarvan er 10 overbleven bij de analyses. Veel van deze
proefpersonen hadden een comorbide Post-Traumatische-Stress-Stoornis (PTSS), waardoor de
resultaten beïnvloed kunnen worden door het aanslaan van de medicatie op de comorbide stoornis
in plaats van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. In de symptomen van deze twee stoornissen zit
namelijk enige overlap. Tevens is er sprake van proefpersonen die naast Clonidine al een andere
vorm van medicatie kregen.
De (symptomen van de) Borderline Persoonlijkheidsstoornis werden vastgesteld aan de hand van de
DSM-IV met behulp van de Mini International Neuropsychiatric Interview voor de DSM-IV en de
Structured Clinical Interview voor DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen.
De hier relevante gebruikte uitkomstmaten waren de Borderline Symptoms List (BSL) voor de
symptomen van de BPS , de Symptoms CheckList 90 Revised (SCL-90-R) voor het vaststellen en meten
van algemene psychopathologie en de Beck Depression Inventory (BDI) voor het meten van
depressieve klachten.
De statistische verwerking is erg elegant te noemen, gezien de technieken aangepast waren op de
kleine omvang van de steekproef en er conservatief getest werd met een tweezijdige α van 0.05,
waarbij uitvallers werden aangemerkt als non-responders.
Resultaten
De resultaten van het onderzoek gaven aan dat er wel verbetering optrad bij de specifieke
symptomen, maar dat er alleen significante resultaten gevonden werden bij de patiënten met een
comorbide PTSS. Bij de niet comorbide patiënten met BPS werden geen significante resultaten
gevonden met het gebruik van Clonidine. Ook de algemene psychopathologie-niveaus verbeterden
niet significant.
Discussie

3. Op het keurig opgezette onderzoek zijn nog wel de kanttekeningen te plaatsen dat het helaas een
kleine sample was, waardoor significantie moeilijk te bereiken valt. De mate van comorbiditeit
binnen de sample kan resultaten beïnvloed hebben, evenals overige medicatie van patiënten binnen
de steekproef. Omdat het een hele specifieke set proefpersonen was met ernstige symptomatologie,
is de mogelijke mate van generaliseerbaarheid gering (Ziegenhorn, Roepke, Schommer, Merkl,
Danker-Hopfe, Perschel, Heuser, Anghelescu en Lammers; Clonidine Improves Hyperarousal in
Borderline Personality Disorder With or Without Comorbid Posttraumatic Stress Disorder. A
randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial; Journal of Clinical Psychopharmacology 29: 170-
173, 2009).
Methode
Het tweede onderzoek betreft een studie van Schulz et al. waarbij in 12 weken het effect van
Olanzapine op patiënten met BPS onderzocht werd in variabele dosis gerandomizeerde dubbel-
blinde placebo-gecontroleerde trial.
De groep proefpersonen kwam uit een internationale multicentre omgeving en bestond uit
outpatients met een zuivere BPS. 155 proefpersonen kregen Olanzapine, 159 proefpersonen kregen
een placebo voorgeschreven. Uitsluitingscriteria waren o.a: comorbiditeit, andere medicatie en / of
psychotherapie en zwangerschap. De steekproef is hiermee bijzonder zuiver te noemen, wat de
effecten duidelijker maakt.
BPS werd vastgesteld aan de hand van het Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders
(DIPD-IV). Tevens werd een Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD)
afgenomen. De minimale score hierop voor inclusie in het onderzoek was 9.
Afgenomen vragenlijsten die hier relevant zijn om effect te meten waren de eerder genoemde ZAN-
BPD, de SCL-90-R, de Global Assessment of Functioning (GAF), de Sheehan-Disability Scale en de
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). In het gehele onderzoek is gebruik gemaakt
van een uitgebreid en valide instrumentarium. Tevens zijn condities zoals veiligheid en protocol zeer
consciëntieus aangehouden. De statistische verwerking is net en nauwkeurig met een goede controle
voor dropout over de tijd.
Resultaten
De resultaten wijzen uit dat er geen verschil bestaat tussen het effect van Olanzapine en het effect
van Placebo op deze patiëntengroep. De gehele groep verbeterde wel significant.
Discussie
De hoge suggestibiliteit van deze BPS patiënten en/of mogelijke onderdosering werd genoemd als
mogelijke verklaring van het niet gevonden verschil (Olanzapine for the treatment of borderline
personality disorder: variable dose 12-week randomised double-blind placebo-controlled study;
Schulz, Zanarini, Bateman, Bohus, Detke, Trzaskoma, Tanaka, Lin, Deberdt en Corya; British Journal of
Psychiatry, 193: 485-492, 2008).
Methode
Het derde onderzoek dat hier aan de orde komt is van Friedel et al. Er is een 8 weken durende open-
label trial gedaan om het effect van Risperidone in de behandeling van BPS bij vrouwen vast te
stellen. De studie is niet placebo-gecontroleerd.
De groep proefpersonen bestond uit 18 vrouwen waarvan er 3 vroegtijdig uitvielen door
bijwerkingen. Er bestonden diverse exclusiecriteria zoals comorbiditeit, zwangerschap of andere
medicatie (behalve onderhoudsantidepressiva).
BPS werd vastgesteld met het Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders.
Inclusie vond plaats bij een score van 8 of hoger op de Revised Diagnostic Interview for Borderlines.
Om effect te meten werden de ZAN-BPD gebruikt en een nieuwe zelfrapportage lijst: de Borderline
Disorder Rating Scale (BDRS). Daarnaast werd er o.a. gebruikt gemaakt van de Brief Symptom
Inventory (BSI), Clinical Global Impression (CGI) en de BDI.

4. De statistische verwerking is correct.
Resultaten
Er was sprake van een significante verbetering van de conditie van de proefpersonen op diverse
maten tussen de baseline-assessment en het laatste meetmoment.
De auteurs van het artikel noemen als reden dat Risperidone en groter effect heeft bij BPS dan
andere onderzochte middelen.
Discussie
Het is geen placebo-gecontroleerd onderzoek, waarmee de werkzaamheid van het middel zelf niet
kunnen vaststellen. De condities eromheen kunnen een grote rol gespeeld hebben, gezien de BPS-
patiënten als suggestibel gezien worden. Het onderzoek betreft enkel vrouwen en het is een kleine
sample. Het zou wel aanbeveling verdienen Risperidone beter te onderzoeken, met gebruik van een
placebo-conditie met bijkomend een grotere groep proefpersonen (Risperidone Treatment of
Borderline Personality Disorder assessed by a Borderline Personality Disorder-Specific Outcome
Measure; Friedel, Jackson, Huston, May, Kirby en Stoves; Journal of Clinical Psychopharmacology,
28:3 345-348, juni 2008).
De drie onderzoeken die hier behandeld zijn, werden met zeer veel zorg voor de patiënten opgezet,
hebben een transparante werkwijze en zijn procedureel keurig afgewikkeld.
De kritieken die te leveren zijn op het onderzoek van Ziegenhorn et al. worden afgevangen in het
onderzoek van Schulz. Beide methoden zijn een double-blind-placebo-controlled design, wat ze goed
vergelijkbaar maakt. De groep proefpersonen in het onderzoek van Schulz is groot en met de in- en
exlusiecriteria zeer goed gedefinieerd.Waar comorbiditeit een rol had in het onderzoek van
Ziegenhorn, had deze dat niet bij Schulz. Tevens is met de groepsgrootte van Schulz de vraag of
significantie wel te bereiken was, beantwoord. Tevens is het voor de generaliseerbaarheid prettig om
te zien dat de resultaten overeenkomen tussen een inpatient en een outpatient populatie.
De vergelijking is deels door te trekken naar het onderzoek van Friedel, waar significante verbetering
optrad. Dit is ook te zien in de onderzoeken van Schulz en Ziegenhorn, waar blijkt dat er wel
verbetering is, maar er geen significante verschillen bestaan tussen medicatie en placebo. De vraag
of Risperidone werkzaam is, blijft als zodanig onbeantwoord vanwege het ontbreken van een
placebo-conditie.
Conclusie
Zijn er middelen effectief bevonden? Bij het gebruik van de verschillende middelen namen de
symptomen van de proefpersonen af. In de twee onderzoeken (Clonidine en Olanzapine) die
placebo-gecontroleerd waren, is er geen verschil gevonden tussen de werkzaamheid van de placebo
en het gebruikte medicijn. In het onderzoek van Schulz et al. werd gevonden dat de tijdsperiode om
een bepaalde afname van symptomen te bereiken verkort werd door gebruik van farmacotherapie.
Risperidone werd door Friedel niet placebo-gecontroleerd. Hier weten we slechts dat de
proefpersonen aan het einde van de behandeling minder klachten vertoonden.
De behandeling van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis door middel van farmacotherapie is met
deze resultaten ten hoogste discutabel te noemen. Het gebruik van medicamenteuze interventies bij
deze stoornis is een recente ontwikkeling, waarbij nog veel onderzoek nodig is om vast te kunnen
stellen of er middelen effectief zijn en zo ja welke. In dit onderzoek dient echter voorlopig de
conclusie getrokken te worden dat er onvoldoende evidentie bestaat voor de effectiviteit van
Clonidine, Olanzapine en Risperidone in de behandeling van BPS. Het verdient aanbeveling om
diverse middelen met verschillende dosesin grote steekproeven dubbel-blind placebo-gecontroleerd
in te onderzoeken in de toekomst om meer duidelijkheid over zowel de mechanismen van de
Borderline Persoonlijkheidsstoornis als de werkzaamheid van verschillende middelen te verkrijgen.

5. Referenties:
Risperidone Treatment of Borderline Personality Disorder assessed by a Borderline Personality
Disorder-Specific Outcome Measure; Friedel, Jackson, Huston, May, Kirby en Stoves; Journal of
Clinical Psychopharmacology, 28:3 345-348, juni 2008).
Olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: variable dose 12-week randomised
double-blind placebo-controlled study; Schulz, Zanarini, Bateman, Bohus, Detke, Trzaskoma, Tanaka,
Lin, Deberdt en Corya; British Journal of Psychiatry, 193: 485-492, 2008).
Clonidine Improves Hyperarousal in Borderline Personality Disorder With or Without Comorbid
Posttraumatic Stress Disorder. A randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial; Ziegenhorn,
Roepke, Schommer, Merkl, Danker-Hopfe, Perschel, Heuser, Anghelescu en Lammers; British Journal
of Psychiatry 193, 485-492, 2008).