Hemorragia periventricular

1. Hemorragia Peri-
Intraventricular
Carlos Frederico Almeida Rodrigues
Neurologia – HU Pedro Ernesto – RJ
Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ
Neurocirurgia Pediátrica – IFF – FioCruz – RJ
Interne Service Neurochirurgie Pédiatric – Hôpital La Timone – Marseille –
France
Mestre – PUCRS
Professor da faculdade de medicina da Unioeste – Francisco Beltrão

2. Hemorragia peri-
intraventricular
• Sangramento no SNC mais comum na região da matriz
germinativa
• Se extensa, pode ocorrer ruptura do epêndima e extravasamento
de sangue para dentro dos ventrículos
• Existe maior susceptibilidade à sangramento na região peri-
ventricular dos prematuros nas primeiras 72 h de vida

3. Incidência
• Inversamente proporcional ao peso e à idade gestacional ao
nascer
• 20-25%  RN com PN < 1500g
• 45%  RN com PN entre 500-750g

4. Fatores de risco
• Prematuridade
• PN < 1500g
• Necessidade de reanimação na
sala de parto
• Desconforto respiratório grave
• Necessidade de Ventilação
Mecânica;
• Hipóxia, hipercapnia,
hipocapnia
• Aspiração de cânula traqueal
• Pneumotórax
• Uso de expansores de volume
• Sepse
• Persistência do Canal Arterial
• Variações ampla de pressão
arterial
• CIVD
• Trombocitopenia < 50.000
U/mm³
• Posição inadequada da cabeça
(lateralizada)

5. Classificação (Papile)
Grau I Restrita a matriz germinativa
Grau II Intraventricular sem dilatação ventricular
Grau III Intraventricular com dilatação ventricular
Grau IV Hemorragia intraparenquimatosa

6. Quadro Clínico
• Coma
• Convulsões
• Pupilas fixas
• Descerebração
• Fontanela abaulada
• Insuficiência respiratória
• Hipotensão arterial
• Bradicardia
• Hipotermia
• Acidose metabólica
• Hipoglicemia
• Diabetes
• Secreção inapropriada de
hormônio antidiurético

7. Diagnóstico
• Exame clínico
• Imagem

8. Diagnóstico
• USTF  rastrear todo RN com PN < 1500g e/ou IG < 34 sem
entre o 4º e 7º dia de vida
• Repetir semanalmente quando houver HPIV (possibilidade de
hidrocefalia pós-hemorrágica)
• Fase aguda: realizar USTF seriado (acompanhamento da
evolução para formas mais graves e desenvolvimento de
hidrocefalia)
• Repetir com 1 semana e com um mês de vida quando não
houver alterações no primeiro USTF

9. Diagnóstico
• RNM  recomendada em torno de 36 a 40
sem de idade corrigida
• Fase de estabilidade clínica para acompanhar
evolução da HPIV e detectar lesão de
substância branca (leucomalácia
periventricular, alterações cerebelares e atrofia
cortical, etc.)

10. PN < 1500g OU
IG < 34 semanas
USTF entre 4-7
dias de vida
Repetir com 1
semana e com 1
mês
Repetir com 4, 14 e 28
dias
Fazer RNM entre 36-40
semanas, se RN
estável
AlteradoNormal

11. Complicações
• Principal complicação: Infarto hemorrágico
periventricular.
• Unilateral em 65-75%
• > 50% dos casos ocorrem entre o 2º e 3º dias de vida
• Hidrocefalia pós-hemorrágica.
• Lesão hemorrágica do cerebelo.
• Atrofia da substância cinzenta cerebelar e
supratentorial.
• Leucomalácia periventricular.

12. Prevenção – Medidas Pré-
Natais
• Redução do trabalho de parto prematuro
• Uso antenatal de corticoide
• Vigilância e tratamento das infecções maternas/amniorrexe
prematura
• Uso de tocolíticos (nifedipina)
• Sulfato de Magnésio: reduz HPIV de qualquer grau; reduz o risco
de paralisia cerebral em 30 a 40%.

13. Prevenção – Medidas no
RN
• Assistência e reanimação neonatal por equipe treinada
• Clampeamento tardio do cordão (1-3 minutos) em
prematuros que não necessitam de reanimação
• Manter PA na faixa de normalidade para evitar a flutuação
no fluxo sanguíneo, se hipotensão arterial, evitar infusão
rápida e excessiva de fluidos e medicamentos vasoativos
• Evitar oferta excessiva de sódio e bicarbonato de sódio
nos primeiros dias de vida
• Evitar hipoglicemia, hipotermia, hipocapnia e hipercapnia,
hipóxia e hiperóxia

14. Prevenção – Medidas no
RN
• Evitar procedimentos dolorosos e estressantes
(manipulação, luz e ruídos excessivos)  utilizar
analgésicos
• Evitar fisioterapia e aspiração de cânula traqueal,
sobretudo nas primeiras 72h de vida
• Evitar punção lombar nas primeiras 72 h de vida
• Manter decúbito dorsal e posicionar a cabeça na linha
média (posição neutra) nas primeiras 72 h de vida
• Indicação criteriosa da ventilação mecânica (optar por
ventilação não invasiva ou ventilação sincronizada)

15. Conduta
• Medir PC semanalmente
• Medidas gerais para manutenção de condições
respiratórias, hemodinâmicas e metabólicas adequadas
• Tratar intercorrências específicas
• Se necessário transfusão de concentrado de hemácias:
volume de 15ml/kg em 4 horas
• Controle da plaquetopenia
• > 100.000U/mL, se sangramento ativo
• > 50.000U/mL se clinicamente instável ou PT < 1000g na 1ª
semana de vida
• Se convulsões, usar fenobarbital (1ª escolha)

17. Cuidados de enfermagem
Controlar rigorosamente pressão arterial atentando para o fato de que a PA não
pode ser reduzida rapidamente ou de maneira drástica.
Atentar para o desencadeamento de crises convulsivas;
Avaliar capacidade de deglutição e comunicar enfermeira de plantão (avaliar
necessidade de SNG);
Ofertar/auxiliar ingesta hídrica e calórica adequada para a situação;
Realizar/auxiliar higiene no leito ou de aspersão conforme a situação;
Realizar/auxiliar higiene oral com solução dentifrícia 3xx dia;
Realizar hidratação da pele conforme protocolo do Hospital;
Realizar ECG;
Encaminhar paciente para realização de exames solicitados;
Incentivar/mobilizar no leito conforme protocolo do Hospital;

18. Cuidados de enfermagem
Apoiar extremidades com travesseiros para prevenir ou reduzir edema;
Obter sinais vitais e realizar avaliação neurológica;
Posicionar a cabeceira do leito em 30º para prevenção de broncoaspiração;
Comunicar enfermeira de plantão se PAS estiver acima de 220mmHg e PAD
acima de 130mmHg;
Controlar rigorosamente a hipertermia;
Promover ambiente tranqüilo e proporcionar períodos de sono e repouso;
Remover secreção em orofaringe;
Administrar medicamentos conforme orientação medica;
Realizar exercícios passivos nos membros afetados (fisioterapia).
Manter acesso venoso permeável.

19. Referências
• Projeto diretrizes – Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
• Raimondi R. Pediatric Neurosurgery.
• Choux M. Neurochirurgie pédiatric.

20. OBRIGADO!