umum

1. FORMAT : S1 Nomor Statistik Sekolah
101051413002
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
Nama Sekolah : SDN LENGKONG 1
Desa/ Kelurahan : LENGKONG
Kecamatan : LENGKONG
Kabupaten Dati II : NGANJUK
Tahun Pelajaran : 2017/2018
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap : ..................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..................................................................................
4. Tempat dan Tanggala Lahir : ..................................................................................
5. Agama / kepercayaan : ..................................................................................
6. Kewarganegaraan : ..................................................................................
7. Anak Nomor ke : ..................................................................................
8. Banyak Saudara Kandung : ..................................................................................
9. Banyak Saudara Tiri : ..................................................................................
10. Banyak Saudara Angkat : ..................................................................................
11. Bahasa Sehari – hari : ..................................................................................
12. Berat Badan/ Tinggi Badan : ..................................................................................
13. Golongan Darah : ..................................................................................
14. Penyakit Yang Pernah Dialami : ..................................................................................
15. Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................
16. Bertempat Tinggal Pada : ..................................................................................
17. Jarak Tempat Tinggal Dengan Sekolah .................................................................................. :
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI
18. Nama Ayah Kandung : ..................................................................................
19. Nama Ibu Kandung : ..................................................................................
20. Pendidikan Tertinggi Ayah Kandung : ..................................................................................
21. Pendidikan Tertinggi Ibu Kandung : ..................................................................................
22. Pekerjaan Orang Tua : ..................................................................................
23. Nama Wali Murid (Jika Ada) : ..................................................................................
24. Pendidikan Tertinggi Wali : ..................................................................................
25. Hubungan Wali Dengan Anak : ..................................................................................
26. Pekerjaan Wali : ..................................................................................
27. No. Telp./HP Ortu/Wali : ..................................................................................
28. Masuk Sekolah Ini Sebagai : Murid Baru Kelas I/ Pindahan
a. Asal Anak : Rumah Tangga/ Taman Kanak – Kanak
b. Nama Taman Kanak – Kanak : ..................................................................................
c. Tahun dan No. STTB : ..................................................................................
d. Lama Belajar : ..................................................................................
29. Pindahan Dari :
a. Nama Sekolah Asal : ..................................................................................
b. Tanggal Pindahan : ..................................................................................
c. Dari Kelas : ..................................................................................
30. Diterima Di Sekolah Ini (Diisi Oleh Pihak Sekolah)
a. Tanggal : ..................................................................................
b. Ditempatkan Di Kelas : ..................................................................................
Lengkong, ..................................20.....
Orang Tua / Wali Murid
Diterima /Ditolak
Alasan : ..................................................
...................................................
Kepala Sekolah
Hj.SITI MASFUFAH,S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19610529 198112 2 004