Регіональна реперфузійна мережа - національний стандарт лікування ГКС. М.Соколов,

Министерство Здравоохранения Украины
ГУ ННЦ «Институт им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины
Отдел интервенционной кардиологии
Кафедра кардиологии НМАПО им. П.Л. Шупика

>600 первичных вмешательств на миллион
населения в год;
Основные задачи «Stent for Life»
>70% всех пациентов со STEMI больных должны
проходить первичные Перкутанные Коронарные
Вмешательства;
Один центр для проведения первичной ПКВ
должен быть рассчитан на 0,3-1,0 миллион
населения;
Все центры по проведению первичных ПКВ
должны работать по системе 24/7/365;

Болгария
Греция
Египет
Испания
Италия
Португалия
Румыния
Сербия
Турция
Украина
Франция
в алфавитном порядке

23
57
9
30 30
50
70
82
19
43
8
78
3
29
25
8
40
40
35
40
7
3
34
26
29
20
18
19
29
13
52
35
51
30
35
10
23
15
47
31
63
2
79
52
39
24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ИспанияБолгария Греция Португалия Сербия Турция
пилотные регионы
Украина Франция
* Christoph K. Naber, MD, PhD, Chairman Stent for Life, 18, November 2016, Essen, Germany

Аргентина
Беларусь
Босния и Герцег.
Индия
Кипр
Мексика
ОАЭ
Россия
Сауд. Аравия
Тунис
Южная Африка

Гонконг
Кения
Сингапур
Шри-Ланка

Участвует 24 города;
В работе реестра в 2016 г участвовало 119 врачей;
Зарегистрировано 43 клиники (>95%);
На 12.09.2017 заполнено более 90.000 протоколов;

1716
1093 1121 1136
841
649 668
712
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
Europe Украина 2014 Украина 2015 Украина 2016
ОИМ /мил. населения
STEMI /мил
22,8%
STEMI
Недостаточная
диагностика
** - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: расширенный сравнительный
анализ, реперфузионная терапия в Украине,
Сервей ПКВ - 2015. Серце і судини.- 2015.- №
3. - C. 7-29.
**
* - Widimsky P, Wijns W, Fajadet J et al. Reperfusion
therapy for ST elevation acute myocardial infarction
in Europe: description of the current situation in 30
countries. Eur Heart J 2010;31:943–957.
*
(на 1.000.000 населения в ЕС и Украине)
**
*
49,2%
NSTEMI
20,6%
STEMI
48,2%
NSTEMI
15,3%
STEMI
48,5%
NSTEMI
#
#
# - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: сравнительный анализ 2014-2015
гг. Региональные реперфузионные сети в Украине
— динамика развития. Серце і судини - 2016. - №
3. - C. 14-34.
+2,9% +6,6%исход § - Реестр перкутанных коронарных
анализ результатов 2016 года. Реперфузионный
парадокс в Украине. Серце і судини - 2017. - № 3. -
C. 14-31.
§
§

Реперфузионную терапию в 2016 году
получали STEMI пациентов
§ - Реестр перкутанных коронарных
анализ результатов 2016 года. Реперфузионный
парадокс в Украине. Серце і судини - 2017. - № 3. -
C. 14-31.
§§
§

2 598
1 795
1 670
1 451
1 443
1 419
1 379
1 360
1 278
1 024
935
858
840
710
700
689
552
548
540
528
524
502 453 445
439429
395 391 389 375
303 279 277
253232 188
187 170 162 122 107 106 81
16
0
250
500
750
1 000
1 250
1 500
1 750
2 000
2 250
2 500
2 750
3 000 г.Киев,Институтим.Амосова
г.Днепр,Обл.кардиоцентр
г.Ужгород,Закарпат.кардиодисп.
г.Одесса,Обл.больница
г.Винница,"ВРЦСП"
г.Одесса,"Св.Екатерины"
г.Львов,Обл.кардиоцентр
г.Черкассы,Обл.кардиодисп.
г.Харьков,Обл.больница
г.Ивано-Франковск,Гор.больница
г.Хмельницкий,Обл.больница
г.Николаев,Обл.больница
г.Киев,Институтим.Стражеско
г.Ровно,Обл.больница
г.Запорожье,Обл.кардиодисп.
г.Полтава,Обл.больница
г.Харьков,Институтнеотлож.хиругии
г.Чернигов,Гор.больница№2
г.Крапивницкий,Обл.кардиодисп.
г.Тернополь,Гор.больница№2
г.Киев,Институтим.Шалимова
г.Киев,Обл.больница
г.Львов,БСМП
г.Херсон,"Городскойцентрсердца"
г.Харьков,ГУ"ЦКБУкрзалізниця"
г.Луцк,Гор.больница
г.Киев,Центрдетскойкардиологии
г.Киев,КБ"Феофания"
г.Киев,ЦентрДУС
г.Луцк,Обл.больница
г.Одесса,«Университ.клиника»
г.Херсон,Обл.кардиоцентр
г.Запорожье,Обл.больница
г.Киев,Гл.военныйгоспиталь
г.Ивано-Франковск,"СиМедГруп"
г.Краматорск,Гор.диспансер
г.Полтава,Обл.кардиодиспансер
г.Ровно,Гор.больница
г.Мариуполь,БСМП
г.Львов,Военно-мед.центр
г.Черкассы,Обл.больница
г.Черновцы,Обл.кардиодисп.
г.Киев,НПЦэндокриннойхирургии
г.Житомир,Обл.боль.(ремонт11мес.)
КВГ 2015 – 24.111
КВГ 2016 – 29.142
22 клиник (более 500 пациентов/год)
22 клиники с малым объемом (менее 500 пациентов/год)
† - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
сравнительный анализ 2014 - 2015 гг.
Региональные реперфузионные сети в Украине - динамика
развития. Серце і судини - 2016. - № 3. - C. 14-34.
†
# не учтены результаты работы Института Сердца МЗ Украины
# # - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
расширенный сравнительный анализ результатов 2016
года. Реперфузионный парадокс в Украине. Серце і судини -
2017. - № 3. - C. 14-31.

1 157
809
780
734
606
550537
513503
492481
443433
405
388
341
315301290
272260
233
215
186183178172168
111106 97 87 83 80 77
58 57 44 36 35 33 23 15 2
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 000
1 100
1 200
г.Одесса,Обл.больница
г.Киев,Институтим.Амосова
г.Харьков,Институтнеотлож.хиругии
г.Херсон,"Городскойцентрсердца"
г.Киев,КБ"Феофания"
г.Киев,Центрдетскойкардиологии
г.Запорожье,Обл.больница
г.Херсон,Обл.кардиоцентр
г.Ивано-Франковск,"СиМедГруп"
г.Киев,НПЦэндокриннойхирургии
г.Полтава,Обл.кардиодиспансер
г.Житомир,Обл.боль.(ремонт11мес.)
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
расширенный сравнительный анализ результатов 2016
года. Реперфузионный парадокс в Украине. Серце і судини -
2017. - № 3. - C. 14-31.
23 клиник (более 200 пациентов/год)
21 клиники с малым объемом (менее 200 пациентов)
сравнительный анализ 2014 - 2015 гг.
Региональные реперфузионные сети в Украине - динамика
развития. Серце і судини - 2016. - № 3. - C. 14-34. †
#
# не учтены результаты работы Института Сердца МЗ Украины

634
540
491
417
353
333
329329
280
276267260
239
206
183173
158
125115105103
100 98 96 94
82 75 69 58
45 36
14 12 8 7 5 5 4 2 1
0
100
200
300
400
500
600
700 г.Одесса,Обл.больница
г.Херсон,"Центрсердца"
г.Харьков,Институтнеотлож.хир.
г.Киев,Институтим.Амосова
г.Киев,НПЦэндокрин.хирургии
г.Киев,Центрдетскойкардиол.
г.Житомир,Обл.боль.(ремонт11…
г.Полтава,Обл.кардиодисп.
сравнительный анализ 2014 - 2015 гг. Региональные реперфузионные сети в
Украине - динамика развития. Серце і судини - 2016. - № 3. - C. 14-34.
†
§ - к общим данным Реестра добавлены расчетные данные Института
Сердца, по данным отчета учреждения (половина от всех ОКС)
§ #
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств: расширенный сравнительный
анализ результатов 2016 года. Реперфузионный парадокс в Украине. Серце і судини -
2017. - № 3. - C. 14-31.

15
25
50
65
65
71
78
100
105
117
118
118
170
212
214
220
229
235
237
249
292
0 100 200 300 400
Житомирська
Запорізька
Херсонська
Полтавська
Кіровоградська
Чернівецька
Дніпропетровська
Миколаївська
Чернігівська
Львівська
Харківська
Івано-Франківська
Україна
Тернопільська
Волинська
Вінницька
Хмельницька
Закарпатська
Черкаська
Одеська
Рівненська
Київ і Київська
ESC *
**
* S. D. Kristensen et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries, Eur H Journal, January 12, 2014
†
2015 год
** С учетом данных Института Сердца МЗ Украины за 2015 год (представленных в стат. отдел МЗ)
† - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: сравнительный анализ
2014 - 2015 гг. Региональные
реперфузионные сети в Украине -
динамика развития. Серце і судини -
2017. - № 3. - C. 14-34.

0
101
104
108
110
149
151
165
165
192
203
241
250
256
257
260
261
272
276
289
310
0 100 200 300 400
Житомирская
Кировоградская
Запорожская
Николаевская
Черновецкая
Херсонская
Днепропетровская
Черниговская
Львовская
Полтавская
Україна
Ивано-Франков
Волынская
Тернопольская
Ровинская
Хмельницкая
Винницкая
Закарпатская
Харьковская
Киевская
Черкасская
Одесская
ESC *
#
16 областей
имеют РРС
2016 год
* Steen D. Kristensen et al. Reperfusion therapy for STEMI 2010/2011: current status in 37 ESC countries, Eur H Journal, January 12, 2014
#
# учтены результаты работы Института Сердца МЗ Украины по расчетным показателям STEMI/NSTEMI 1:1
# - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: расширенный
сравнительный анализ результатов
2016 года. Реперфузионный парадокс
в Украине. Серце і судини - 2017. - №
3. - C. 14-31.

до 2012 года 2014 год
2016 год
Изменения количества
пациентов, которым проведена
перкутанная реперфузионная
терапия (стентирование в
первые часы заболевания) по
данным Европейского Общества
Кардиологов (Инициатива S4L)
за период 2012-2016 гг
Украины
«изменила цвет» !

0
10
20
30
40
50
60
70
2011г. 2012г. 2013г. 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.
Фибринолизис
Cтентирование STEMI
Реперфузия
Годы наблюдения
Проценты
предполагаемые
данные 2017 г.
47,6%
28,7%
18,9%
Х
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
расширенный сравнительный анализ результатов
2016 года. Реперфузионный парадокс в Украине.
Серце і судини - 2017. - № 3. - C. 14-31.

Соотношение фармакологической и перкутанной методик реперфузии
критически изменилось в результате внедрения в клиническую
практику современных технологий реперфузионной терапии –
Реперфузионный Парадокс
г г#
† - Реестр перкутанных коронарных вмешательств: сравнительный анализ 2014 - 2015 гг. Региональные реперфузионные сети в Украине - динамика
развития. Серце і судини - 2016. - № 3. - C. 14-34.
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств: расширенный сравнительный анализ результатов 2016 года. Реперфузионный парадокс в Украине.
Серце і судини - 2017. - № 3. - C. 14-31.

Gibson CM et al. Am Heart J2008;156:1035-44
774.279 STEMI пациентов из 2.157 клиник США (1990-2006 гг.)
Реперфузия
пПКВ
Фибринолизис
Нет реперфузии
Пациенты(%)
Х

4,0
4,3
4,2
2,8
5,8
3,0
5,7
5,5
3,9
4,2
2,4
5,2
3,0
5,2
3,0
4,2
3,0
2,0
6,2
2,0
9,3
9,4
10,5
10,8
10,9
10,9
12,1
12,5
12,6
13,1
13,3
13,5
13,7
14,6
14,7
14,8
14,9
16,0
16,8
19,8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Волынская
Ровинская
Львовская
Одесская
Киевская и Киев
Винницкая
Область
Центр (РЦ)
2016 год
в 3 раза↓
vs
3,98%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Волынская
Ровинская
Львовская
Одесская
Киевская и Киев
Винницкая
Область
Центр (РЦ)
vs
≈ 6,0%

- территория, покрываемая центрами,
по принципам 24/7, системная работа
- территория, покрываемая центрами
с малым объемом пациентов
- территория, покрываемая
центрами в которых нет
государ. ангиографического
оборудования
22
4
2
Радиус охвата территории, которая
обеспечивает быструю доставку
пациентов в Реперфузионный Центр
составляет 70 км (на карте показано в
масштабе)
r=70км

* Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan
James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall
(Norway) et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines
on myocardial revascularization // European
Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Организация догоспитального этапа лечения Класс Уровень
док-ти
Организация догоспитальной терапии STEMI должна быть основана на принципах
региональных реперфузионных сетей. Все усилия должны быть направлены на
проведения пПКВ как можно большему кол-ву пациентов с элевацией ST
I B
«Реперфузионный центр» должен принимать STEMI пациентов 24/7, готовый
провести первичное стентирование с целью реперфузии как можно быстрее I B
Бригады ЭМП должны быть подготовлены и укомплектованы для диагностики
STEMI пациентов (ЭКГ аппараты и телеметрия, если необходимо) и готовы оказать
первичную помощь, включая фибринолизис
I С
Рекомендуется избегать промежуточных госпитализаций (центры без ПКВ) и
контролировать возможные задержки в транспортировке всем клиникам,
участвующим в лечении STEMI пациентов
I С
Сокращения:
STEMI – острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST;
пПКВ – первичное Перкутанной Коронарное Вмешательство
ЭМП – экстренная медицинская помощь;
Реперфузионный центр – кардиологическая клиника, занимающаяся лечением ОИМ и имеющая
возможность проводить пПКВ 24 часа 7 дней в неделю;
* Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. 2017
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Chew DP et al. Heart 2010;96:1201-6AF
Реваск. +статины +тиенопир +GP блок. +Реабилит. +β-блок. +ИАПФ +АСК
Рекомендации Вклад (%) каждой
Реваскуляризация
Тиенопиридины
Статины
Реабилитация
ИАПФ
GP-блокаторы
АСК
Относительнаявыживаемость

Рекомендации по реперфузионной терапии (время проведения) Класс Уровень
док-ти
Догоспитальная терапия STEMI пациентов основывается на принципах
«Региональный Реперфузионных сетей», структура которых позволяет максимально
рано и эффективно проводить реперфузионную терапию, прикладывая все усилия
для проведения, как можно большему количеству пациентов стентирований в
период ОИМ (пПКВ)
I B
Реперфузионный центры должны работать в режиме 24/7 и быть готовы выполнить
первичное стентирование как можно быстрее, а поступление пациентов проводить
максимально быстро, минуя госпитализацию в отделение интенсивной терапии,
напрямую в КатЛаб
I B
Бригадам экстренной медицинской помощи доставлять STEMI пациентов напрямую
в «Реперфузионный Центр» минуя промежуточные госпитализации в другие клиники I С
ЛНПГ – (блокада) левой ножки пучка Гиса;
пПКВ – первичное Перкутанное Коронарное Вмешательство
Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. 2017

Рекомендации по реперфузионной терапии* (время проведения) Класс Уровень
док-ти
Реперфузионная терапия показана всем пациентам в первые 12 часов после
появления симптомов ишемии и стойкой элевацией сегмента ST I А
Первичное стентирование (пПКВ) должно преобладать над фибринолизисом в
соотвествующих временных интервалах I А
Реперфузионная терапия с применением пПКВ после 12 от начала симптомов
показана при наличии признаков продолжающейся ишемии, жизненно опасных
аритмий или наличия болей и характерных изменений ЭКГ
I B
Рутинное проведение пПКВ инфаркт зависимой коронарной артерии после 48ч от
начала симптомов не показано III А
пПКВ – первичное Перкутанной Коронарное Вмешательство

* Гавриш А.С. и соавт. «Ишемическая кардиомиопатия», 2015

* Гавриш А.С. и соавт. «Ишемическая кардиомиопатия», 2015
Кардиомиоцит
Патологические
выпячивания
кардиомиоцита
Отечная интерстиция
вокруг капилляра

Steg G., James K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management
of AMI in patients presenting with STEMI // Eur. Heart J.- 2012.- 33.- P. 2569-2619.
Адаптировал М. Соколов
90 – 120 мин
60 мин30 мин

Антиагрегантная терапия во время стентирования Класс
АСК, всем пациентам (без противопоказаний) per os в дозе 150-300 мг (или 80-
150 мг в/в), затем 75-100 мг в день длительное время I A
Ингибиторы P2Y12 вместе с АСК и продолжаются 12 мес., если нет избыточного
риска кровотечений I A
Празугрель (60 мг нагрузочная, 10 мг/день), если нет противопоказаний I B
Тикагрелор (180 мг нагрузочная, 90х2/день), если нет противопоказаний I А
Клопидогрель (600 мг нагрузочная, 75 мг/день), только когда празугрель
или тикагрелор недоступны или противопоказаны
I B
Назначение P2Y12 рекомендовано во время первого медицинского контакта I B
Блокаторы GP IIb/IIIa обсуждаются в случаи тромботических осложнений ПКВ IIa C
Предварительное GP IIb/IIIa обсуждается у пациентов высокого риска во время
транспортировки для проведения ПКВ IIb B

Антикоагулянтная терапия
Бивалирудин (монотерапия) I B
Эноксапарин (с/без GP IIb/IIIa блокаторов рецепторов
тромбоцитов) имеет преимущество перед
нефракционированным гепарином (0,5 мг/кг в/в болюсно)
IIА B
НФГ следует назначать пациентам, которые не получают
бивалирудин или эноксапарин I С
Фондапаринукс III B

Антикоагулянтная терапия
Эноксапарин (с/без GP IIb/IIIa блокаторов рецепторов
тромбоцитов) имеет преимущество перед
нефракционированным гепарином (0,5 мг/кг в/в болюсно)
I A
Нефракционированный гепарин в/в болюс и инфузия I С
Фондапаринукс (только после стрептокиназы) болюс 2,5 мг
и п/к введение IIа B

0
5
10
15
20
25
30
35
40
Первичные
конечные точки
Основные точки
безопасности
Смертность
34,4
4,9 7,0
26,3
2,3 2,5
Нефракц. гепарин
Эноксапарин
Collet JP1, Huber K, Cohen M, et al. ATOLL Investigators.A direct
comparison of intravenous enoxaparin with unfractionated heparin
in primary percutaneous coronary intervention (from the ATOLL
trial). Am J Cardiol. 2013 Nov 1;112(9):1367-72.
1º - смерть 30 д, осложнения ОИМ, неудачная процедура, серьезное кровотечение
2º - смерть 30 д, рецидив ОКС или ургентная реваскуляризация

Гиполипидемическая терапия Класс
Статины (начинать/продолжать) в высоких дозах и на ранних этапах лечения
всем STEMI пациентам при отсутствии противопоказаний, независимо от
исходных данных холестерина у пациентов
I A
Повторная оценка ЛПНП должна быть проведена через 4-6 недель и целевой
уровень должен составить ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) II C!
Розувастатин 20-40 мг/сутки (LUNAR Study)
В случаи непереносимости статинов эзетимиб 10 мг/сутки
Аторвастатин 40-80 мг/сутки

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии Класс
Рекомендовано коротковременное использование высоких доз статинов II A
Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, Marroquin OC, Wilensky RL, Glaser R, Cohen HA, Holmes DR Jr. Volume-to-creatinine
clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous
coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584–590.
Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I,DeMetrio M,Moltrasio M, Grazi M, Rubino M, Veglia F,
Fabbiocchi F, Bartorelli AL. Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent
contrast-induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med 2009;150(3):170–177.

Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K Davidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6):547-557
* - повышение свыше 3 раз от верхней границы нормы, АЛТ - аланинаминотрансфераза

Регіональна реперфузійна мережа - національний стандарт лікування ГКС. М.Соколов,

Регіональна реперфузійна мережа - національний стандарт лікування ГКС. М.Соколов,

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (15)

Similar a Регіональна реперфузійна мережа - національний стандарт лікування ГКС. М.Соколов,

Similar a Регіональна реперфузійна мережа - національний стандарт лікування ГКС. М.Соколов, (20)

Más de Chaichuk Sergiy

Más de Chaichuk Sergiy (20)

Регіональна реперфузійна мережа - національний стандарт лікування ГКС. М.Соколов,