3. ПОВЕСТКА ДНЯ
1. Определение боли.
Концепция тотальной боли.
2. Симптомы и термины,
связанные с болью.
3. Классификация боли.
4. Вопросы, характерные для
боли.
5. Факторы, влияющие на
переносимость боли.
6. Физикальное обследование
боли.
7. Оценка боли.
8. Лечение боли.
3
4. Восприятие боли
” БОЛЬ ЭТО ВЕЛИКИЙ ДЕМОН
ЧЕЛОВЕЧЕСТВА, ДАЖЕ
БОЛЬШЕ, ЧЕМ СМЕРТЬ”
ALBERT SCHWEITZER
5. Определение боли
БОЛЬ — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
вторичное по отношению к реальному или потенциальному
повреждению ткани или описываемое терминами, относящимися к
такому повреждению.
Слово «боль» в румынском языке происходит от латинского «dolor»„.
• Истоник : Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii, International
Association for the Study of Pain, 1979
8. Распространенность симптомов в далеко
зашедших стадиях рака
Астения 95%
Боль 80%
Запоры 65%
Одышка 60%
Бесслница 60%
Тошнота/рвота 50%
Депрессия 50%
Конфузии 45%
Потеря аппетита/анорексия 80%
9. • Физика
• Психология
• Социум
• Существование
БОЛЬ (СТРАДАНИЯ) В 4-Х ОБЛАСТЯХ:
Cicely Saunders
1.Боль (страдания )
10. Физическая боль
10
Физическая боль:
комплексная оценка боли,
лечение в соответствии со
шкалой обезболивания ВОЗ.
Физическая боль сопровождается
другими симптомами:
-побочные эффекты лечения
-бессонница и хроническая
усталость
11. Психологическая боль
11
- Психологическая боль:
страхи, депрессия
-Боль, связанная с незнанием/знанием диагноза
-Боль, вызванная терапевтической неудачей
- Боль, вызванная внешним видом (после
операции, кахексия, выпадение волос...)
-Боль как результат установки на тревогу,
одиночество, беспомощность
Используются когнетивно-
поведенческие техники, терапия
значенея , псхотропная
медикация.
12. Духовная боль
Душевная боль:
исследование и обретение смысла
страдания, жизни, смысла жизни,
чувство примирения. У людей есть
потребность дарить и получать
любовь, принимать ситуацию,
болезнь, надеяться
Часто задаваемые вопросы:
- почему это происходит со мной?
-почему Бог позволяет мне так страдать?
-какова цель всего этого?
-могу ли я получить прощение за свои
прошлые ошибки?
12
13. Социальная боль
- Социальная боль:
беспокойство о семье,
друзьях, страх быть обузой,
потеря социального
статуса, дохода, престижа,
ролей, социального
положения, чувство
покинутости и изоляции.
- Необходимо оценить
семейную динамику, сеть
поддержки, вовлеченность
в деятельность
13
14. o У 36-летней беременной в родильном
зале схватки каждые 2 минуты.
o Беременной женщине сообщают, что
плод мертв внутриутробно.
o Страдание скорее связано со значением,
придаваемым боли - спросим!
БОЛЬ ИЛИ СТРАДАНИЯ
16. НАИБОЛЕЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ТЕРМИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬЮ
Анальгезия – отсутствие
боли в ответ на обычно
болезненный
раздражитель.
Гипестезия – снижение
чувствительности к
стимуляции, кроме
специфических
раздражителей.
Гипоалгезия -
чувствительностьуменьша
ется до раздражителя,
который обычно вызывает
боль.
Sursa: PCN „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”,
Chișinău, 2020, pag 6
Аллодиния - боль, вызванная
внешним раздражителем, которая в
норме не ощущается как
болезненная.
Гиперестезия — повышенная
чувствительность к стимуляции,
кроме специфических
раздражителей.
Гипералгезия — повышенная
чувствительность к раздражителю,
обычно болезненному.
Гиперпатия – снижение
чувствительности к раздражителю
(особенно повторяющемуся),
связанное с повышением болевого
порога. 16
17. НЕНОРМАЛЬНОЕ ОЩУЩЕНИЕ
БОЛИ
17
Аномальные ощущения:
Болезненная анестезия — боль, возникающая спонтанно в области с
анестезией, то есть в области, где отсутствуют чувствительные модальности.
Дизестезия – неприятное ощущение, спонтанное или спровоцированное. В
отличие от парестезии, которую не обязательно считать неприятной. В
некоторых случаях дизестезия может включать гипералгезию и аллодинию.
Центральная боль – боль, вызванная поражением центральной нервной
системы.
Деафферентационные боли – боль из-за потери афферентных импульсов от
области тела либо из-за нарушения целостности нерва, либо из-за
повреждения мозговых восходящих путей.
Национальный клинический протокол «Паллиативная помощь – боль при
раке», Кишинев, 2020 г., стр. 6-7 по гипералгезии и аллодинии.
18. НЕНОРМАЛЬНОЕ ОЩУЩЕНИЕ
БОЛИ
18
Аномальные ощущения:
Нейропатическая боль – боль из-за повреждения или
дисфункции нерва.
Парестезии – ненормальные ощущения, спонтанные или
индуцированные.
Симпатическая боль – болевой синдром, проявляющийся
постоянной жгучей болью, аллодинией или гиперпатией в
результате травматического повреждения нерва, часто
сочетающийся с вазомоторной и судомоторной дисфункцией и
трофическими изменениями.
Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău, 2020, pag 6-7 de hiperalgezia și alodinia.
19. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
• По продолжительности:
- Остая
- Хроническая
• По интенсивности :
- Легкая –SAV < 4
- Средняя –SAV ≥ 4 <7
- Тяжелая –SAV ≥ 7-10
• По механизму появления:
- ноцицептивные
(соматические или
висцеральные)
- невропатия (центральная или
периферическая)
• Приступы
• Случайная боль
• В зависимости от
ответа на опиоидную
терапию:
• реагирующий на опиоиды
• получувствительный
• опиоидопиоидная
резистентность
• Medicina paliativă, ghid pentru medicii de familie
2017, pag. 36-37
19
21. • Острая боль
-связана с острым, травматическим
повреждением тканей или
заболеванием/с дисфункцией
мышц или внутренних органов,
не вызывающей травмы
(например, мышечный спазм).
-результат стимуляции
периферических соматических
или висцеральных
ноцицепторов.
- он имеет четко определенное
начало, ограниченную и
предсказуемую
продолжительность и обычно
возникает из-за острой травмы
или легко идентифицируемой
причины.
- Поведение больного при
острой боли:
- возбуждение / неподвижность
- признаки возбуждения ЦНС
Особенности
ОСТРЫЕ БОЛИ
22. ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛИ
- это боль, которая сохраняется
более 3 месяцев после
излечения острого альгогенного
состояния
- боль, вызванная хроническим
заболеванием, которое в ходе
своей эволюции вызывает
постоянную стимуляцию
ноцицепторов
- это повторение в течение
месяцев или лет одной и той же
боли
Хроническая боль не имеет
биологической функции,
напротив, чем дольше она длится,
тем сильнее она становится
разрушительной силой,
постоянно разрушающей
биологическую, эмоциональную,
ментальную, социальную и
экономическую среду пациента.
22
23. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ
o важный параметр оценки боли- решающим для
воздействия на пациента- ориентир для
установления силы введенного анальгетика.
O интенсивность —низкая ( SAV<4)
-средняя (SAV= 4-6)
-тяжелая (SAV=7-10)
это ориентирует нас в приминении
медикаментозного лечения
24. БОЛЬ И СЛУЧАЙНАЯ БОЛЬ
• Болезненная пустула – это
спонтанное, преходящее
повышение интенсивности
боли до высокой или
умеренной, появляющееся
на фоне хронической
основной боли.
• Болезненный зуд:
акцентуация, болевой пик,
временное усиление боли на
фоне контролируемой боли
без возможности выявления
триггерного фактора
•Случайная боль –
приступы болезненность,
для которой можно
определить триггерный
фактор (движение,
мочеиспускание, смена
повязки, глотание,
перевязка и т. д.).
ПРИ ЭТИХ ВИДАХ БОЛИ
АНАЛЬГЕЗИЯ
ПРЕДПИСЫВАЕТСЯ ПРИ
НЕОБХОДИМОСТИ НА
ФОНЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ
Sursa: Medicina paliativă, ghid pentru medicii de
familie
24
25. Ноцицептивная боль
Механизм возникновения-
возникает за счет прямой
стимуляции периферических
ноцицепторов (соматических,
висцеральных)
Характер боли-местный
или отражённый,
поверхностный или глубокий,
различной интенсивности, в
зависимости от причины без
неврологических изменений
• Он вызывается повреждением
тканей, воспалительными
процессами или раздражением
ноцицепторов различной
локализации: кожи, слизистых
оболочек, подкожной клетчатки,
надкостницы, сосудов, внутренних
органов.
• Таким образом, боль может
быть:висцеральный (обычно
чувствительный к
опиоидам);соматические
(например, боль в костях).
25
26. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Механизм возникновения
происходит при поражении
ведущих путей
(периферических или
центральных);
А. Боль центрального
происхождения: Неполное
повреждение периферических
нервов, корешков, стволов или
нервных сплетений, сдавление,
инфильтрация, токсический
Симптоматическая боль
• B. Переферически генерируемая
боль :
1. Болезненные полиневропатии
2. Болезненные мононевропатии
• Постоянная дизестезия
• Аллодиния
• Каузалгия
• парестезия
• +/- пульсирующая боль
• Прерывистый
• +/- изменения неврологические
(сенсорная, вегетативная
моторика)локализация в зоне
иннервации нерва (чаще
корешковая) локализация в
конечности, преимущественно
дистальная, с проксимальным
прогрессированием
Medicina paliativă, ghid pentru medicii de familie
2017, pag. 36-37 26
Характер боли
27. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
• невропатическая боль
*полные повреждения
n.periferici
Характер боли
• жгучая боль с
пульсирующей болью
• Гипералгезия
• +/-акцент на эмоциях
(освобождение от АН)
• вегетативно-
неврологическое
расстройство
• постоянные фантомные
боли в конечностях с
ощущением жжения
28. ОТВЕТ НА ОПИОИДНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Боль, реагирующая на опиоиды
- Висцеральная ноцицептивная боль
- Полуреактивная опиоидная боль
- Большенство болей
- Боль, устойчивая к опиоидам
- Мышечные судороги
- Психогенная боль
НЕОБХОДИМОСТЬ
КОАНАЛЬГЕТИКОВ В
БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ
29. ДИАГНОСТИКА БОЛИ
Точная диагностика причин болей
важна для рационального подхода к
терапии.
Есть несколько компонентов, которые
могут вызывать боль, но всегда
необходимо принимать во внимание
физические, психосоциальные и
духовные аспекты.
Болезнь не всегда является основным
триггером боли. Анальгетики
необходимы при всех видах боли, но
также принимаются во внимание
коанальгетики, которые помогают нам
при некоторых видах боли.
30. Согнутая спина, присутствующая во многих картинах,
говорит нам о том, что значит быть отягощенным, а не
лицом. Быть в конце, а если не в конце, то в тот
момент, когда «это уже невозможно». Однако, если
кто-то столь же раненый, как Ван Гог, нашел в себе
силы придать смысл своему пассажу здесь, мы можем
понять, что он придал смысл и нам. Это смотреть,
понимать и поднимать себя
Положение, похожее на положение плода, само приседание,
растрепанные пряди и тело в цвету говорят нам о печали,
замкнутости, бессилии, подавленности. Мы разделяем
хрупкость, старость, страх и многое другое помимо того, что
нам нравится. И если мы узнаем друг в друге себя, то
меньше боимся, чуть больше принимаем друг друга..
ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА И БОЛЬ
31. Nu poţi vedea decât ceea ce
este inauntrul tău si nu
recunoşti decât ceea ce iti
aparţine...
Van Gogh ne cheama in lumea
celor incovoiati, striviţi si
intorsi către sine. A celor fara
nicio alta putere decât aceea de
a fi exprimarea copleşitoare a
umilinţei si a vieţii fara ochi, cu
pumnii stransi...
Vincent Van Gogh -Old Man with
his Head in his Hands Van Gogh
ARTA DE A DESCCRIE DUREREA
32. Exista multiple criterii de clasificare a
durerii: temporal, mecanism de
producere, localizare, răspuns la
tratament...
Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri
permite orientarea adecvata a tratamentului
Durerea trebuie inteleasa in contextul mai
larg al suferintei si abordata corepunzator
CONCLUZII
34. FACTORII CARE AFECTEAZĂ
TOLERANȚA DURERII
Aspecte care scad toleranța
durerii
Disconfort Insomnia
Oboseala
Anxietatea Frica
Supărarea
Plictiseala
Tristețea
Depresia
Introverția
Abandonul social
Izolare mintală
Aspecte care cresc toleranța
durerii
Ameliorarea simptoamelor
Somnul.
Odihna sau (paradoxal)
fizioterapia Terapia de relaxare
Explicații/suport
Înțelegere/empatie
Diversificarea
activităților
Companie/ascultar
e Ridicarea
dispoziției
Înțelegerea semnificației și
importanței durerii
Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău,
35. EVALUAREA DURERII
• EVALUARE = abilitatea de a identifica factorii care
influenteaza calitatea vietii unui pacient și de a stabili un
plan de management individualizat.
OBIECTIVELE EVALUĂRII DURERII:
• Să explice conceptul de ingrijire holistica
• Să evalueze durerea totală: fizica, psiho-emotionala,
sociala, spirituala, utilizand instrumente validate
• Să propuna plan de management corespunzator
evaluarii
37. ANAMNEZA
Pacientul alert, comunică verbal: istoric trecut sau prezent de cancer; localizarea
durerii – internă/externă
indică partea afectată a corpului;
✔iradierea durerii
∆descrierea durerii:
✔viscerală;
✔osoasă (la mișcare);
✔neuropată (senzații de amorțeală, arsură, furnicături);durata durerii:persistentă;
✔intermitentă;
✔de durată scurtă.
∆intensitatea durerii – se folosește scala de apreciere a durerii;
∆efectul durerii asupra altor activități – somn, apetit, mobilitate, etc.;
∆existența altor simptome – greață, vertij, somnolență, halucinații, constipație,
diaree.
∆factorii care ușurează durerea;
∆efectul tratamentelor precedente;
Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău, 2020, pag. 18
38. DIMENSIUNEA FIZICA
Se evaluează:
• Simptomele
Durerea element esential = model de evaluare
pentru celelalte simptome
• Mobilizare
• Nutritie
• Hidratare
• Siguranta
39. AUTOEVALUARE PACIENT INCAPABIL DE
AUTOEVALUARE
Simptom 4 -
7
Simptom >
7
Eval. in detaliu
a simptomului
Urgenta in
paliatie
Cauze
reversibile
Cauze
ireversibile
Tratament Hetero-
evaluare
Simptom < 4 Stare
terminala
Protocol stare
terminala
Reeval.
sistematica
ulterioara
ALGORITM DE EVALUARE A DURERII
40. EXAMENUL FIZIC ÎN DURERE
Scopul evaluării durerii : Examenul general (ideal, este
necesară o examinare deplină pentru a stabili diagnosticul și cel
mai efectiv tratament)
- Evaluarea intensității durerii:
pacientul este rugat să „acorde o notă” intensității durerii lui, de la 0
(fără durere) la 10 (durere maximal imaginabilă).
Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău,
2020, pag. 18
41. EVALUAREA DURERII ÎN
TULBURAREA COGNITIVĂ
Strategiile recomandate pentru a evalua durerea la acești pacienți includ
următoarele:
■Întrebați pacientul: mulți pacienți care apar deteriorați cognitive ar putea
fi încă în măsură să furnizeze informații utile referitoare la durere.
■Intervievați îngrijitorii și familia: poate s-au dezvoltat modele de
comportamente speciale care indică durerea (de exemplu, pune o mâna pe
frunte pentru dureri de cap).
■Revizuiți fișa medicală pentru dureri cunoscute induse de patologie: de
exemplu, un pacient diabetic cu neuropatie dureroasă, care s-a manifestat
atunci când pacientul a fost cognitiv intact.
■Completați un examen fizic și analize de laborator pentru a evalua
probleme obișnuite care induc durere (de exemplu fracturi, infecții ale
tractului urinar).
42. Tipuri de dureri:
Medicaţia folosită în durerea neuropată:
• Gabapentină 300mg/zi (100mg/zi la pacienţi cu vîrstă înaintată, caşexici).
Doza de administrare este crescută la fiecare 1 – 3 zile pînă la maxim
3600mg/zi. Doze reduse sunt prescrise în insuficienţă renală.
• Carbamazepină 200 – 1200mg/zi.
• Diazepam 5mg maxim 20 mg 24 ore.
• Valproat de sodiu 400 – 800mg/zi.
• Pregabalin 75 mg poate avea un rol benefic, dar experienţa de administrare
este limitată.
• Dexametazonă 16-32 mg zilnic – se anulează dacă nu este efect după 3-5
zile. Alte abordări, care pot fi luate în consideraţie: acupunctură, blocade
nervoase sau alte remedii farmacologice inclusiv Clonidină, Ketamina,
Metadona, Midazolam.
43. PRINCIPII DE EVALUARE
A DURERII:
• pacientul trebuie crezut întotdeauna
• dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat
• trebuie încurajată discuţia despre durere,
nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea
• dacă pacientul nu poate discuta:
– observaţiile aparţinătorilor
– alte semne verbale: gemete, suspine
– expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei
dureroase
– modificarea unor valori fiziologice (TA)
– răspunsul la o doză test de analgetic
! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare
43
44. PRINCIPII DE EVALUARE A
DURERII CRONICE
Dacă pacientul nu poate discuta:
observaţiile aparţinătorilor
alte semne verbale: gemete, suspine
expresii faciale, posturi neobişnuite,
apăsarea/masarea
zonei dureroase
modificarea unor valori fiziologice (TA)
răspunsul la o doză test de analgetic
! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesita
verificare (ex MMSE=mini mental state examination )
45. LISTA DE CONTROL
PENTRU EVALUARE
Durerea
-localizare
-iradiere
-de când e prezentă
-progresivitatea
-severitate
-calitate
-durată
- factori precipitanţi
-factori agravanţi
-factori care uşurează
-impact asupra:
activităţii
somnului
stării psihice
46. LISTA DE CONTROL PENTRU
EVALUARE
Efectele medicaţiei anterioare
-medicaţia
-doza
-calea
-frecvenţa
-durata
-efect
-efecte secundare
47. EVALUAREA DURERII
Scopul evaluării durerii : La sfârșitul evaluării,
medicul trebuie să fie apt să aprecieze dacă
durerea (OMS):
■ este cauzată de boala de bază (cancer), de
tratamentul bolii de bază sau de o altă patologie
■ constituie un sindrom specific
■ este nociceptivă, neuropatică sau mixtă
■ este sau nu însoțită de elemente importante de
suferință psihologică
■ are impact negativ asupra aparținătorilor
Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău,
2020, pag. 18
48. DIMENSIUNEA PSIHO-EMOTIONALA
• Nevoia de comunicare - constientizarea
diagnosticului si prognosticului, confidentialitate
• Implicare in decizii: competent / persoana delegata
• Reactii fata de boala, temeri, emotii si mecanisme de
adaptare
• Relatii interpersonale dificile
• Anxietate, depresie, delir, potential de autoranire/
suicid
49. Instrumente validate
• Scala HAD
• Scala de mini-evaluare pentru anxietate si
depresie
• Mini Interviul Neuropsihiatric International
50. DIMENSIUNEA SOCIALA
• Genograma
– Relatii apropiate
– Relatii tensionate
– Resurse de ingrijire
– Tipul de comunicare in familie
– Boli si decese in familie
• Spatiu de locuit, resurse financiare familiale si
comunitare
• Roluri familie, anturaj, munca
• Aspecte legale, culturale
51. SEMNE CONVENTIONALE – GENOGRAMA
STRUCTURA FAMILIEI
BARBAT FEMEIE
BARBAT BOLNAV FEMEIE BOLNAVA
CASATORITI
SEPARATI
DIVORTATI
CONCUBINAJ
MOARTE
MAMA DIVORTATA AVAND IN
CUSTODIE DOUA FETITE
TATA DIVORTAT AVAND IN
CUSTODIE DOI BAIETI
LISTARE COPII IN ORDINEA NASTERII –
CU CEL MAI IN VARSTA DE LA DREAPTA LA STANGA
COPIII CARE AU PARASIT CASA
FRATI GEMENI
MATERNITATE
SOTII AVAND O RELATIE DE
CONCUBINAJ
SIMBOLURI OPTIONALE
RELATII APROPIATE
RELATII CONFLICTUALE
RELATII DISTANTE
PERSOANA INDICE (ORICE ALT
MEMBRU IMPORTANT CARE TRAIESTE SI ARE GRIJA DE
MEMBRII FAMILIEI)
ACESTIA VOR FI PLASATI IN PARTEA DREAPTA A
GENOGRAMEI CU O NOTA DESCRIIND CINE SUNT EI.
ARBORELE GENEALOGIC
52. DIMENSIUNEA SPIRITUALA
• Dă pacientului permisiunea să discute probleme spirituale.
Credinţa – Te consideri o persoana religioasa sau spirituala?
Ai credinţă?
Importanţa – Este important în viaţa ta?
Comunitatea – Faci parte dintr-o comunitate
religioasa/spirituală?
Luarea în considerare – Cum pot furnizorii de servicii de
îngrijiri medicale să aibă în vedere şi să respecte aceste
aspecte în contextul îngrijirii lor?
53. PLAN DE MANAGEMENT
• Nevoi identificate
• Obiective
• Actiuni propuse / Interventii
• Evaluare / Monitorizare, data de revizuire
• Persoana responsabila
54. PLAN DE MANAGEMENT
COORDONATOR DE CAZ: ___________________________________
NUMELE: ___________________________ PRENUMELE: ______________________ Nr.FO _______________
PLAN DE INGRIJIRE INTERDISCIPLINARA
Data /
semnatura
Problema
(actuala / potentiala)
Obiectiv
Interventii
Evaluare Data/
Semnatura
55. PARTICULARITĂȚILE
DURERII LA COPII:
Copii suferă un timp prelungit în urma durerii
provocate de traumă, maladii şi factori
psihologici.
Copii sunt capabili să simtă durerea de la naştere,
iar controlul insuficient al durerii poate duce la
suferinţă inutilă cât şi la consecinţe psihologice
nefaste.
Copiii pot simți mai multe tipuri de durere:
acută şi recurentă, cronică şi persistentă .
Copii pot descrie durerea lor.
Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric Palliative Medicine
Master Formulary 2015 (3rd Edition). August 2014
56. PARTICULARITĂȚILE
DURERII LA COPII:
Există multe metode şi instrumente disponibile pentru
evaluarea durerii la copii mici şi chiar la nou-născuţi.
Pentru copiii în stadiu preverbal sau non-verbal, evaluarea
durerii include observarea expresiei faciale, a plînsului,
mişcărilor corpului şi monitorizarea semnelor vitale.
Durerea la copii trebuie să fie evaluată şi monitorizată
regulat.
Copii ce prezintă durere severă au nevoie de analgezice
puternice.
Copii pot ascunde prezenţa durerii dacă consideră că poate
urma ceva neplăcut (ex:internare în spital, manipulaţii
neplăcute, întristarea părinţilor), astfel, mascarea durerii nu
înseamnă inexistenţa acesteea.
Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric Palliative Medicine Master Formulary 2015 (3rd
Edition). August 2014
57. SCALE DE EVALUARE
A DURERII LA COPII:
Scalele unidimensionale:
Scala de evaluare numerică
Scala analog vizuală
Alte scale: descrierea verbală, evaluarea
facial
Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric
Palliative Medicine Master Formulary 2015 (3rd Edition). August 2014
58. Scala OUCHER
• Acesta este un poster
numit OUCHER.
• Scara ajută copiii să
exprime durerea pe care
o au.
• Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy
Remke, Maria Riggs, David Steinhorn,
Suzanne Toce.Standarts of practice
for pediatric Palliative Care and
Hospice, 2009
59. METODA SCALEI
CU CHIPURI SIMBOLICE
Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn,
Suzanne Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice,
60. SCALA ANALOG VIZUALĂ (SAV)
SAV este un instrument simplu, robust, sensibil,
care permite pacientului să- si exprime durerea,
marcând intensitatea acesteia de-a lungul liniei
cu ajutorul unui dispozitiv care glisează.
Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs,
David Steinhorn, Suzanne Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
61. SCALAANALOGICĂ DE CULOARE
• Scala de durere analogică de
culoare folosește culori,
roșul reprezentând durere
severă, galben reprezentând
durere moderată și verde
reprezentând confort.
• Scala analogică de culori
este adesea folosită pentru
copii și este considerată
fiabilă.
• https://www.verywellhealth.com/pain-scales-
assessment-tools-4020329
62. SCALA DE EVALUARE NUMERICĂ
cea mai folosită scală de evaluare. Pacienții își
evaluează durerea pe o scală de la 0 la 10,
unde 0 reprezintă „fără durere“ iar 10
constituie „cea mai mare durere imaginabilă“.
Pentru a folosi acest tip de scale, copilul
trebuie să înțeleagă conceptul numerelor.
Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn, Suzanne Toce.Standarts of
practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
63. METODE MULTIDIMENSIONALE
(mai des utilizate la adolescenţi, adulţi)
Chestionarele multidimensionale permit
evaluarea durerii prin aprecierea intensității,
frecvenței, duratei, calității și sensibilității
durerii pacientului.
De asemenea, sunt estimate strategiile de
învingere a durerii cât și impactul durerii
asupra activității zilnice.
Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn, Suzanne
Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
64. EVALUAREA DURERII ÎN ABSENŢA
COMUNICĂRII
Copii ce nu pot vorbi și copii cu deficiențe
cognitive, sunt evaluați prin observaţie pentru a
măsura comportamentul pentru dureri acute legate
de procedurile de diagnostic, cum ar fi: aspirație de
măduvă osoasă, puncție lombară sau durerii post-
operatorii.
COPILUL TREBUIE RESPECTAT ŞI ABORDAT INDIVIDUAL
PENTRU A DETECTA COMPORTAMENTE CARE EXPRIMĂ
DURERE.
Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer
a child for specialist paediatric
palliative care. Arch Dis Child Educ Pract Ed
2013;0:1–7. doi:10.1136/archdischild2012-303325
65. PRINCIPALII INDICATORI
COMPORTAMENTALI ÎN DUREREA ACUTĂ
expresia facială
mişcarea corpului și postura corpului
incapacitatea de a fi consolat
plâns
gemete
• Aceste răspunsuri comportamentale pot fi reduse la
durerea persistentă, cu excepția perioadei de exacerbare
acută.
• Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer
• a child for specialist paediatric palliative care.
• Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:1–7.
• doi:10.1136/archdischild2012-303325
66. COMPORTAMENTUL COPIILOR CU
DURERE CRONICĂ
postură anormală
teama de a fi mutat
lipsa expresiei faciale
lipsa de interes în
împrejurimi
liniște nejustificată
iritabilitate crescută
starea de spirit scăzut
Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer a
child for specialist paediatric palliative care. Arch
Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:1–7.
doi:10.1136/archdischild2012-303325
perturbarea somnului
furie
modificări ale apetitului
rezultate școlare slabe
copii subalimentaţi nu își
pot exprima durerea prin
expresii faciale și plîns, ci
prin scîncet slab sau
gemete, iar răspunsul fizic
poate fi limitat din cauza
subdezvoltării și apatiei.
67. PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
FARMACOLOGIC AL DURERII
Utilizarea corectă a medicamentelor analgezice
se bazează pe următoarele concepte-cheie:
1. tratarea durerii conform strategiei în două
trepte
2. dozare la intervale regulate
3. utilizarea căii de administrare adecvate
4. adaptarea tratamentului la fiecare copil în
parte
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
68. CONTROLUL DURERII
FOLOSIND STRATEGIA ÎN DOUĂ ETAPE
Etapa 1 – durere
ușoară - AINS
(acetaminofen,
ibuprofen)
Etapa 2 – durere
moderată sau
severă - Opioide
(morfină,
fentanil)
La copii se recomandă să utilizați tratamentul analgezic în două etape
în funcție de severitatea durerii la copil:
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment
of Persisting Pain in Children with
Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
69. SCARA DE ANALGEZIE OMS
Analgezice neopioide
VAS <4
Opioide de treapta II
VAS 4 - 6
Opioide de treapta III
VAS 7-10
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
WHO Cancer Pain Relief 1980
71. • scara de analgezie OMS prevede
terapia în trei trepte a durerii în funcţie
de intensitatea durerii
• treapta I se poate combina cu treapta
II sau III
• treapta II şi III nu se pot combina
• medicamentele opioide de treapta III
nu au doză maximă
CONCEPTE DE ANALGEZIE IN ÎP
72. SCARA DE ANALGEZIE OMS
Utilizarea scalei de analgezie oms
duce la înlăturarea cu succes a
durerii în peste 90% din cazuri
73. CALEA DE ADMINISTRRE
Calea Caracteristici
Orală Este preferată în tratarea durerii, este cea mai
favorabilă după cost-eficiență.
Rectală Cale alternativă pentru pacienţii care prezintă
greaţă, vomă sau nu pot ingera alimente.
Absorbţia se face prin venele hemoroidale
superioare, care se revarsă în sistemul portal
(metabolizat în primă trecere prin ficat, apoi va intra
în circulaţia sistemică).
Transdermală Evită absorbţia gastrointestinală. Fentanilul este
singurul analgezic disponibil pe această cale.
Concentraţiile plasmatice cresc încet, timp 12–18
ore după adm. plasturelui şi scad treptat, pe
parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui.
Neutilă pentru o titrare rapidă a dozei şi poate fi
propusă pacienţilor non-opioid naivi şi care au o
durere relativ stabilă.
74. ALEGEREA CĂII DE ADMINISTRARE
Medicamentele trebuie administrate copiilor pe calea
cea mai simplă, cea mai eficientă, și cel mai puțin
dureroasă. Administrarea orală a opioidelor este
calea recomandată de administrare
Alegerea unei căi alternative de administrare (cum ar fi
intravenoasă (i/v), subcutanată (s/c), rectală sau
transdermică) se examinează atunci cînd calea orală nu
este posibilă, a se baza pe judecata clinică,
disponibilitate, fezabilitate și preferința pacientului.
Calea de administrare intramusculară (i/m) este
dureroasă şi trebuie evitată la copii
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
75. ABORDĂRI NON-FARMACOLOGICE
PENTRU CONTROLUL DURERII
• Sprijin emoţional şi spiritual.
Durerea este suportată mai greu, dacă e asociată
cu depresia, cu senzaţia de vină, cu frica de
moarte, cu anxietatea. Pacientul poate fi ajutat să
invingă frica şi neliniştea, purtand o discuţie.
• Tehnici de relaxare şi terapia ocupaţională.
Acestea pot fi aplicate de specialiştii, prin
intermediul terapiei ocupaţionale.
• Acupunctură sau stimulatoare nervoase
transcutanate (TENS).
76. MĂSURI GENERALE
atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva
preia sarcina gătitului
ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care
produc greaţa sau voma (mirosuri, imagini, mâncăruri)
recomandări de dietă
explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul
confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome
asociate)
igiena cavităţii bucale
terapii complementare ?
77. PROFILAXIA
• Igiena cavitatii bucale
• Igiena generală
• Aerisirea camerei
• Indepărtarea tuturor
stimulilor olfactivi sau vizuali
ce influenţează
• Nu forţaţi pacientul
sămănânce
• Regim alimentar adecvat
• Medicamente antiemetice
corespunzătoare
78. CONCEPTE DE ANALGEZIE
ÎN MEDICINA PALIATIVĂ
Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei,
cu tratament specific.
Analgezia:
• să fie simplă
• atenţie la efectele secundare
• dozele trebuie frecvent revăzute
Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la
intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru
puseele dureroase “break-through pain”.
78
80. • Înaintea începerii tratamentului, se face o apreciere minuţioasă pentru
determinarea tipului, severităţii durerii şi efectului ei asupra pacientului -
• Pacientul trebuie să fie primul apreciator al durerii sale
• Pentru un control adecvat al durerii trebuie luate în consideraţie aspectele
fizice, funcţionale, psiho-sociale si spirituale –
• Severitatea durerii şi distresul total cauzat pacientului trebuie diferenţiate şi
tratate corespunzător
• Pentru evaluarea continuă a durerii trebuie utilizate metode aprobate simple
• Toţi specialiştii implicaţi în tratamentul bolnavilor cu cancer trebuie instruiţi şi
antrenaţi în evaluarea durerii, precum şi în principiile controlului ei
• Durerea severă instituită brusc la un pacient cu cancer trebuie identificată
de către toţi medicii practicieni ca urgenţă medicală şi pacienţii trebuie
evaluaţi fără amânare
MENAJAREA DURERII LA
PACIENȚII AFLAȚI ÎN ÎP
81. ANTICIPARE
· Accesul la medicamente şi echipament necesar pentru tratament a durerii, dispneei,
greţei, vomei, confuziei, hemoragiei, retenţiei urinare, îngrijirea cavităţii bucale şi a
pielii.
ANALGEZICE
· AINS, opioizi.
ANTIEMETICE
· Ciclizină, Metoclopramidă, Levomepromazină, Haloperidol.
ANXIOLITICE
· Diazepam, Midazolam, Lorazepam, Levomepromazină, Haloperidol.
ANTISECRETOARE
· Hioscină butil/Hidrobromid, Glicopiron.
ADMINISTRAREA (CĂILE DE ADMINISTRARE)
· Orală.;· Sublingvală; · Transdermală Fentanil, · Rectallă (Diclofenac, Morfină,
Domperidonă.), · Subcutanat; iIM, I/V
Cei 6 „A” al managmentului
86. • Codeină 240 - 360 mg/zi
• Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 -
600 mg/zi
• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360
mg/zi
• Pentazocină (Fortral) – nu este
indicată în durerea cronică
TREAPTA II OPIOIDE UȘOARE
87. OPIOIDE SLABE
Inițierea tratamentului
• Tramadol 50 mg la fiecare 6-8 ore (pentru durere de fond)
• Tramadol 50 mg la nevoie (pentru puseul dureros sau durerea incidentă)
• Metoclopramid 10 mg la 8 ore (5-7 zile pentru profilaxie grețuri/vărsături care
pot apare ca efect advers tranzitor la inițierea tratamentului cu opioide)
• Bisacodil 5 mg seara + Lactuloză 5 ml de 3ori/zi (pentru profilaxia
constipației)
Doza la nevoie pentru puseul dureros sau pentru durerea incidentă este 1/6
din doza zilnică (în acest caz nu putem fracționa comprimatul de Tramadol și
de aceea rămân 50 mg)
Ajustarea dozei de opioid se face zilnic crescând cu 30-50-100% pentru a
obține controlul durerii
Denumirea
medicamentul
ui
Doza uzuală
pentru adult
Doza maximă Observații
Tramadol 50-100 mg PO, SC,
IM la fiecare 6-8 ore
400-600 mg în 24
ore
Mai puțin
constipant ca
Morfina
88. Formele medicamentoase
o Tramadol 50mg caps.
o Tramadol 50mg/1ml sol.inj.
o Tramadol 100mg/2ml sol. inj.
o Tramadol 100 mg supoz.
o Tramadol retard 100mg compr.
o Tramadol retard 150mg compr.
o Tramadol retard 200 mg compr.
o Tramadol/Paracetamol
37,5mg/325mg compr. film.
o Tramadol + Paracetamol
75mg/650mg compr. film.
90. TRAMADOL
• Profilul efectelor secundare este puţin diferit
faţă de morfină
–Mai puţin constipant decât codeina
–Mai puţin deprimant respirator decât morfina
–Scade pragul pentru convulsii (risc crescut)
–Din cauza efectului SSRI, se evită la
pacienţii cu alte SSRI (ca fluoxetina), ATC şi
IMAO pentru evitarea sindromului
serotoninic
92. MORFINA
• Opioid natural
– Agonist pur
– Bine absorbit la nivelul intestinului
• Absorbţie scăzută la nivelul mucoasei bucale
– Se metabolizează uşor
– Diversitatea formelor de prezentare
• Forma orală - siropuri, tablete
• Tablete cu eliberare imediată şi retard
• Bine absorbit la nivel rectal sau vaginal
93. BIOFARMACEUTICA
• Morfina este bine absorbită la nivelul intestinului
• Aproximativ 20-30% este eliminată de ficat la primul
pasaj hepatic prin vena portă
• aproximativ 30% din morfina serică este legată de
proteine(albumină sau acid glicoproteic)
• Timpul de înjumătăţire este de 2-3 ore
– Schimbarea dozei de administrare pe cale injectabila
necesita 8-12 ore pentru atingerea unei stări stabile
– Durata efectului dupa o doză este mai mare la
administrarea unui preparat cu acţiune retard
94. CUM ESTE ELIMINATĂ MORFINA?
• Predominant este metabolizată în ficat de către
UDGPT, în glucuronid
– Metabolismul hepatic rămâne constant chiar în
cazul afectării hepatice importante
• Eliminarea pe cale renală a morfinei este minoră
– Oricum , rinichii sunt principala cale de eliminare
a glucuronid 3 si 6 ale mofinei
– Toxicitatea în insuficienţa renală duce la
acumularea acestor compuşi.
95. DOZAREA MORFINEI ORALE
• Bine absorbită , dar biodisponibilitatea
aproximativ 30% din cauza eliminării prin ficat
• Concentraţia plasmatică maximă este atinsă după
30-60 min de la administrarea preparatului lichid
oral sau al tabletelor cu acţiune rapidă
– Dacă intestinul este intact şi funcţional putem
reevalua şi recalcula doza dacă nu s-a realizat
controlul durerii şi efectele adverse nu sunt
prezente
96. DOZAREA MORFINEI IV
• Concentraţia maximă şi efectul apar la 5 minute
după injectarea în bolus iv
– Se poate reevalua şi reinjecta la fiecare 5 minute în criza
dureroasă acută, dacă durerea nu este controlată şi nu
apar efecte adverse
• Doza pt bolusul iv este de 2 mg ( 1 mg pt bătrâni)
• Pacienţii trebuie urmariţi cu atenţie
• Pentru controlul durerii ,nu este necesar să întârziaţi
dozarea la mai mult de 15 minute când dozele de
morfină sunt administrate în bolus IV
97. • 1. Pacienţii cu durere uşoară trebuie trataţi cu un antiinflamator nesteroidian
sau paracetamol. Alegerea preparatului trebuie individualizată.
• 2. La pacienţii care primesc un antiinflamator nesteroidian şi au risc de efecte
secundare gastrointestinale, se va asocia Omeprazol 20 mg/zi sau Misoprostol
200 µg de 2-3 ori/zi.
• 4. Pacienţii cu durere uşoară până la moderată, trebuie trataţi cu Codeină,
Tihidrocodeină sau Tramadol, PLUS un antiinflamator nesteroidian, la nevoie.
• 5. Dacă efectul opioidului minor (slab), utilizat pentru durerea uşoară până la
moderată, în doză optimă nu este adecvat, nu va fi schimbat pe un alt opioid slab,
ci se va avansa spre treapta III.
• 6. Analgezicele combinate, cu doze subterapeutice de opioide minore (slabe), nu ar
trebui utilizate pentru controlul durerii la pacienţii cu cancer.
• 7. Morfina este opioidul de primă alegere pentru tratamentul durerii de
intensitate moderată până la severă la pacienţii cu cancer.
• 8. Calea de administrare orală este cea mai recomandată.
• 9. Opioidele alternative trebuie luate în considerare în cazul în care titrarea dozei
de morfină este limitată de efectele adverse ale acesteia.
PRINCIPII DE SELECTARE A
ANALGETICELOR
98. METADONA
• Administrată ca amestec de izomeri
– L-metadona are de 8-50x activitatea analgetica a
izomerului D
• Bine absorbită în administrare orală
– Cmax atinsă la 4 ore după doza po
– Debutul analgeziei observat la 30-60 minute
• Timp de înjumătăţire lung: 15 – 40 ore
– Permite administrarea de 2 ori pe zi
– Acumularea complică dozarea în administrare
cronică
100. METADONA
• Mult mai ieftină decât opioidele cu eliberare controlată
pentru administrarea în 2 sau 3 doze zilnic
• Metabolizare prin CYP3A4
– Precauţii necesare la interacţiunile cu multe medicamente
• Trebuie avute în vedere ratele variabile de conversie:
– 10mg morfina PO ~ 1 mg metadona PO
– Unii utilizeaza rate dependente de doză:
• Morfina 30-90mg/zi 4:1 ratio
• Morfina 90 - 300 mg/zi 8:1 ratio
• Morfina > 300mg/zi 12:1 ratio
– Alţii utilizează 10-16% din doza zilnică pentru puseurile
dureroase (rescue)
101. FENTANIL
• Opioide sintetice
– Agonist puternic pe receptorii mu
– Faţă de morfina IV :
• Fentanilul este de aprox. 100x mai potent
• Sufentanilul este de aprox. 1000x mai potent
• Lipofilic, cu distribuţie şi efect rapid
– Timpul de înjumătăţire prin distribuţie este 5
minute
• Explica scăderea rapidă a analgeziei dupa o doză
102. EVALUAREA PENTRU
FENTANIL TTS
• Cogniţia pacientului trebuie să fie adecvată:
– Plasturii trebuie schimbaţi dupa trei zile
– Trebuie să fie conştient de situaţiile cu risc mare
• Febra
• Evitarea pielii cu eroziuni, care a fost iradiata sau deteriorata în alt
fel
• Analgezia nu trebuie încercată prin adăugarea unui
plasture nou la cel existent
– Se adună dozele de morfină pentru puseurile dureroase (sau
echivalentul morfinei) şi apoi se adaugă la plasturele
următor cu fentanil
• 90 mg morfina orala/zi ≈ 25 mcg/hr (25 mg) plasture fentanil
103. CONCLUZIE
• Selecţia opioidelor are în vedere
– Agoniştii puri
– Profilul efectelor secundare
– Costul
– Preferinţa pacientului
• Preparate retard sau condiţionarea preparatului
• Formele lichide cu administrare orală
• Morfina este optiunea optimă în termeni de cost-
eficienţă
– Metadona este din ce în ce mai folosită în SUA pentru
efectul de lungă durată şi costul scăzut, ca şi pentru
efectul antagonist pe receptorii NMDA.
104. COANALGEZICE
• nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice
• coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care
administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia
Antidepresivele
– indicaţii: durerea neuropată
– antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
– inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin
Anticonvulsivantele
– indicaţii: durerea neuropată
– carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu
Corticoterapia
– indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale
– dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
106. STEROIZII
Corticosteroizii, în special Dexametazon, sunt indicați în: reducerea
edemului peritumoral, a presiunii intracraniene crescute în tumorile SNC,
precum și pentru tratamentul durerii neuropate din cauza
compresiei/distrucţiei măduvei spinării sau compresiei nervului periferic.
Nu există studii la copii pentru a sprijini utilizarea adjuvanților
corticosteroizi cu scop de ameliorare a durerii. Aceste preparate sunt
apreciate ca avînd efecte adverse cunoscute, în special în caz de
administrare de durată.
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
107. DUREREA OSOASĂ - BIFOSFONAȚI
Nu există studii randomizate de control sau
alte studii privind utilizarea bifosfonaților în
tratamentul durerii osoase la copii.
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
108. ANTICONVULSIVANTELE
Dintre anticonvulsivantele care pot atenua durerea neuropată
se numără Carbamazepina, Fenitoina. De asemenea este
utilizată Gabapentina, înregistrată pentru utilizare ca un
anticonvulsivant la copii cu vîrsta peste trei ani, dar
promovată şi pentru utilizare în durerea neuropată. Dacă
efectul se face așteptat mai mult de 4 săptămâni,
anticonvulsivantele pot fi substituite cu un antidepresiv.
În prezent, nu este posibil să se facă o recomandare pentru
orice anticonvulsivant ca adjuvant în managementul durerii
neuropate la copii. Nu există dovezi sau studii randomizate
de control în cazul utilizării anticonvulsivantelor în
gestionarea durerii neuropate la copii.
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
109. SUGESTII
Abordarea iniţială trebuie să corespundă nivelului de
durere a pacientului (ex.: pacientul cu durere severă
va începe tratamentul antalgic direct cu treapta III
pentru a atinge rapid nivelul optim de analgezie).
Dacă doza maximă de analgezic nu este suficientă
pentru calmarea durerii, se va trece la treapta
superioară, şi nu lateral, spre un antalgic diferit, cu
eficacitate de grup similară.
110. OPIOIDE PUTERNICE
Inițierea tratamentului cu Morfină orală la pacienții opioid naivi
• Morfină 10 mg la fiecare 4 ore (pentru durere de fond). Cei cu vârsta ≥ 65 ani,
cașectici, dar fără insuficiență renală (IR) – 5 mg regulat la fiecare 4 ore.
Cei cu IR: 10 mg sau respectiv 5 mg regulat la fiecare 6-8-12 ore.
• Morfină 10 mg la nevoie (pentru puseul dureros sau durerea incidentă), dar nu
mai devreme de 1 oră de la administrarea precedentei doze regulate.
• Metoclopramid 10 mg la 8 ore (5-7 zile pentru profilaxie grețuri/vărsături care
pot apare ca efect advers tranzitor la inițierea tratamentului cu opioide).
• Bisacodil 5 mg seara + Lactuloză 10 ml de 3ori/zi (pentru profilaxia
constipației).
Doza la nevoie pentru puseul dureros sau pentru durerea incidentă este 1/6 din
doza zilnică.
Ajustarea dozei de Morfină se face zilnic crescând cu 30-50-100% pentru a
obține controlul durerii.
Denumirea
medicamentu
lui
Doza uzuală pentru adult Doza maximă
Morfină 2,5-10 mg - ↑ PO la fiecare 4 ore regulat +
minim peste 1 oră - doza la nevoie; SC, IM la
fiecare 4 ore regulat + minim peste 30-15
min. - doza la nevoie
Nu există, ci doar
doză optimă
eficientă
111. OPIOIDELE DISPONIBILE ÎN REPUBLICA MOLDOVA
PENTRU DUREREA DIN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ:
• Morfină cu
eliberare imediată,
tablete de 10 mg și
20 mg (Sevredol),
• Morfină de 10, 30 și
60 mg, tablete cu
acțiune retard (MST
Continus),
• Tramadol 50 mg;
sol. inj. 50 mg/ml - 2
ml,
• Morfină clorhidrat,
forma injectabilă de
10 mg (1%),
• Omnopon 2% - 1,0
ml, forma injectabilă
(conține 11,4 mg de
Morfină și alți
alcaloizi),
• Trimeperidină
(promedol), soluție
injectabilă 2% -1 ml,
• Fentanil sol. inj. 50
µg /ml, plasture
transdermic 25 µg/h,
50 µg/h,
• Metadonă, soluție
orală 10 mg/ml, 1000
ml per flacon.
Costul opioidelor
pentru bolnavii cu
cancer în țara noastră
sunt acoperite de
CNAM.
112. INIȚIEREA TRATAMENTULUI
CU MORFINĂ ORALĂ LA PACIENȚII
OPIOID NAIVI
• Morfină 10 mg la fiecare 4-6 ore (pentru durere de
fond). Cei cu vârsta ≥ 65 ani, cașectici, dar fără
insuficiență renală (IR) – 5 mg regulat la fiecare 4-6
ore.
• Cei cu IR: 10 mg sau respectiv 5 mg regulat la fiecare
6-8-12 ore.
• Morfină 10 mg la nevoie (pentru puseul dureros sau
durerea incidentă), dar nu mai devreme de 1 oră de la
administrarea precedentei doze regulate.
• Metoclopramid 10 mg la 8 ore (5-7 zile pentru
profilaxie grețuri/vărsături care pot apare ca efect
advers tranzitor la inițierea tratamentului cu opioide).
113. CONCLU
ZII
• Durerea cronică este o cauză a
suferinței și a afectării funcționale la
pacienți.
• Înainte de administrare trebuie
explicat familiei și pacientului
că Morfina nu dă adicție și nu
scurtează viața
• Doza se crește cu 30-50-100% zilnic
• Pentru puseurile dureroase se
administrează 1/6 din doza de 24 ore
• Doza e cel mai sensibil influențată de
vârstă și de funcția renală
• Nu toate durerile răspund complet la
terapia cu opioide și necesită co-
analgezice
114. COANALGEZICELE
• Coanalgezice - medicamente, care fiind
asociate cu analgezicele propriu-zise
produc o potenţare a analgeziei.
115. CLASIFICAREA COANALGEZICELOR ÎN
FUNCȚIE DE CLASA MEDICAMENTELOR
Clasa Exemple
Antidepresive clasice Amitriptilină, Nortriptilină, Imipramină, Desipramină, Clonazepam
Antidepresive noi Trazodon, Fluoxetină, Paroxetină
Anticonvulsivante Carbamazepină, Fenitoin, Clonazepam
Steroizi Dexametazonă, Metilprednisolon, Prednizon
Antagonişti de receptori NMDA Ketamină, Dextrometorfan
Antagonişti α-adrenergici Clonidină
Neuroleptice Flufenatină, Haloperidol
Medicaţie simpaticolitică Prazosin, Fentolamină
Anestezice orale locale Flecainidă, Mexiletin, Tocainidă
Relaxanţi musculari Carisoprodol, Clorzoxazonă, Ciclobenzadrină
Antihistaminice Hidroxizin
Psihostimulante Cofeină, Dextroamfetamină, Metilfenidat
Blocante ale canalelor de calciu Nifedipin
Diverse Capsaicină, L-triptofan
Medicaţie pentru durerea osoasă Bisfosfonaţi (pamidronat), Calcitonină, Nitrat de calciu
116. TIPURI DE DURERI:
C. Dureri rectale
1. Excludeţi tuşeul rectal.
2. Tenesmele sau chemări false pot răspunde la
Amitriptilină în doza de 25mg.
3. Se administrează glucocorticoizi local sau sistemic.
4. Medicamente folosite în spasme musculare:
Nifedipina cu eliberare imediată (preparat de elecţie)
capsule 10 – 20mg oral sau sublingval. Benzodiazepine,
de exemplu, Diazepam 2 – 10mg noaptea.
5. Blocadele nervoase se folosesc ca alternativă
117. TIPURI DE DURERI:
D. Durerea neuropată
De cele mai multe ori durerea neuropată are caracter
lancelat, de arsură, uneori apar pusee pe timp de noapte.
Nu răspunde într-un mod previzibil la Morfină şi deseori
este necesar de a administra pe lîngă Morfină şi co-
analgetice pentru alinarea durerii. Cauzele cele mai
răspîndite ale durerii neuropate sunt:
• infecţia HIV care provoacă neuropatia periferică
• Herpes Zoster
Medicaţia folosită în durerea neuropată:
Amitriptilină iniţial 10 – 25mg pe
noapte, apoi se creşte doza maximă
tolerată (în mod normal, 75mg). Efectul
cupării durerii nu se dezvoltă rapid, de
aceea trebuie de aşteptat minimum 5
zile, se stopează dacă nu este nici un
beneficiu după 7 zile.
118. 3 PAŞI ÎN CONTROLUL
SIMPTOMELOR ÎN FAZA TERMINALĂ
1. raţionalizarea medicaţiei
2. revedeţi calea de administrare
3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de
administrare
122. IMPORTANT:
• Rolul fundamental al
medicului este
esenţialmente curativ, el
nu se poate substitui, nu
poate dobândi puteri
asupra vieţii şi a morţii,
nu poate decide privitor
la întreruperea vieţii, nu
îi este permisă derogarea
de la rolul de tera
122
