Fluxo de atendimento Condutas em Acidentes com Materiais Pérfuros cortantes e Materiais Biológicos Condutas frente ao atendimento de vítimas Violência Sexual

1. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011 FLUXO DE ATENDIMENTOCONDUTAS FRENTE A: Violência Sexual Acidentes com Material Pérfuro-Cortantes Material Biológico Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção.

2. Atendimento inicial ou de urgênciaVIOLÊNCIA SEXUAL O primeiro atendimento após a violência sexual é considerado de urgência em função da necessidade de inicio precoce da quimioprofilaxia para DSTs / HIV e HEPATITES VIRAIS, sendo recomendação do Ministério da Saúde. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

3. CONDUTA A profilaxia anti-retroviral está recomendada em todos os casos de penetração vaginal e/ou anal desprotegida com parceiro infectado pelo HIV, preferencialmente nas primeiras 2 horas após a exposiçãoe, no máximo, nas 36 a 72 horas subseqüentes. Caso a pessoa exposta chegue ao atendimento após esse período, não há benefício com a indicação de profilaxia Anti-retroviral. Nesse caso, recomenda-se realizar a testagem para: HIV, VHB, VHC e sífilis (VDRL), visando definir a condição sorológica da pessoa exposta. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

4. PROFISSIONAIS DE SAÚDE Como recomendação geral, os serviços ambulatoriais de atenção especializada em HIV e aids (COAS) são os serviços preferenciais para o atendimento inicial. Caso o usuário procure o atendimento em horários em que não há funcionamento do SAE/COAS, sugere-se que os serviços que já realizam o atendimento de urgência da violência sexual e a profilaxia pós-exposição ocupacional façam também o atendimento inicial da profilaxia pós-exposição sexual. Nesse caso, o COAS/SAE deve ser a referência para o seguimento da pessoa exposta: a definição da rede de atendimento da urgência deve ser realizada localmente. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

6. Acolhimento da vítima;

7. Avaliação e tratamento das lesões se o fizer necessário;

8. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA LEVONORGESTREL/POSTINOR 750mg 1 cp 12/12hs dentro das primeiras 72 horas do ocorrido ( De preferência nas 1ª duas horas).

9. Prescrição de Profilaxia de DSTs;

10. Prescrição/orientação para iniciar QUIMIOPROFILAXIA ANTI RETROVIRAL DENTRO DAS PRIMEIRAS 36 - 72 HORAS ( PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 2 HORAS).

11. Orientação ao paciente quanto à importância do uso das medicações ARV por 28 dias (04 semanas);Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

13. Clara Farmacêutica CRE – 3225-8224 ou 8804-7479.

14. Encaminhar o paciente ao serviço de referência em CONTROLE DE DST/AIDS – COAS para seguimento, acompanhamento e realização de EXAMES:

15. TESTE RÁPIDO PARA HIV;

16. HEPATITES B (HBsAg);

17. HEPATITES C (Anti –HCV);

18. Sífilis (VDRL);

19. βHCG E DEMAIS EXAMES DE PROTOCOLO E ORIENTAÇÕES PERTINENTES A SITUAÇÃO;Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

20. Profilaxia das DST não Virais em Adultos e Adolescentes com mais de 45 Kg não Gestantes * Esse esquema pode ser utilizado durante a gestação. **Gestantes devem usar ceftriaxona. Fonte: Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST. 4º ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 140 pag. (Série Manuais, nº68) Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

21. FLUXO DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL PROTOCOLO – adaptação a rotina do município. NOTIFICAÇÃO DA SITUAÇÃO DE VIOLENCIA SEXUAL; ENCAMINHAMENTO DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO AO SERVIÇO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA + CÓPIA PARA COAS; ESQUEMA ANTIRETROVIRAL PARA SITUAÇÕES DE VIOLENCIA SEXUAL RECOMENDADO PELO MINISTERIO DA SAÚDE. 1.Pacientes expostos a agressor com sorologia HIV desconhecida: ADULTO / ADOLESCENTE AZT – ZIDUVIDINA + 3TC – LAMIVUDINA = BIOVIR -> 2cp (01 cp manhã / 01 cp noite) LOPINAVIR + RITONAVIR = KALETRA -> 4cp (02 cp manhã / 02 cp noite) Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

22. ESQUEMA EXPANDIDO Os esquemas expandidos recomendados são aqueles que combinam três ITRN ou dois ITRN + inibidor da protease (IP/r). Os três ITRN indicados s AZT + 3TC + TDF e três como vantagem a comodidade posológica (três comprimidos ao dia), a maior adesão e a menor toxicidade em curto prazo. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção.

23. ACIDENTES COM MATERIAIS PÉRFURO-CORTANTESe exposição de mucosa à Material Biológico Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

24. CONDUTA IMEDIATA PÓS EXPOSIÇÃO APÓS EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA: LAVAR A REGIÃO AFETADA ABUNDATEMENTE COM AGUA E SABÃO E OU SOLUÇÃO SALINA ESTERIL( em mucosa ocular); AVALIAR A GRAVIDADE DO ACIDENTE, CLASSIFICAR O ACIDENTE: GRAVE, MODERADO OU LEVE DE ACORDO COM: Uso de EPIS do acidentado no momento do acidente; Profundidade da perfuração e ou corte; Avaliar calibre da agulha, considerar com ou sem lúmen; Avaliar quantidade de material envolvido; Avaliar condição sorológica do paciente - fonte; Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

25. PROFISSIONAIS DE SAÚDE Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de “emergência médica”, uma vez que, para se obter maior eficácia, as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B, denominadas profilaxias pós-exposição (PEP), necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente, preferencialmente nas (1ª duas horas pós exposição) e no máximo até 36 a 72 horas. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção.

26. PROFISSIONAIS DE SAÚDE Ressalta-se que a ausência de um médico especialista no momento do atendimento pós-exposição não é razão para retardar o início da quimioprofilaxia. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas de profilaxia AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC + LPV/r até que o profissional acidentado seja reavaliado quanto à adequação da PEP. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção.

27. Materiais biológicos que implicam risco de transmissão do HIV Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

28. Tipos de exposições As exposições que podem trazer riscos de transmissão ocupacional do HIV e dos vírus das hepatites B e C estão definidas como: Percutâneas: lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes, como, por exemplo, agulhas, bisturi, vidrarias; Mucosas: por exemplo, quando ha respingos envolvendo olho, nariz, boca ou genitália; Cutâneas: por exemplo, contato com pele não integra, como no caso de dermatites ou feridas abertas; Por mordeduras humanas: consideradas como exposição de risco quando envolvem a presença de sangue. Devem ser avaliadas tanto para o individuo que provocou a lesão quanto para aquele que tenha sido exposto. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

29. Indicação de acompanhamento clinico - laboratorial do trabalhador da saúde, segundo condições e sorologias do paciente-fonte Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III Tratamento e prevenção.

30. Indicação de acompanhamento clinico - laboratorial do trabalhador da saúde, segundo condições e sorologias do paciente-fonte Fonte: Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde – Suplemento III - Tratamento e prevenção.

31. CRITÉRIOS A SEREM AVALIADOS (*) Todo trabalhador da saúde que sofra um acidente de trabalho com material biológico deve ter garantida a realização da investigação laboratorial. (**) O acompanhamento para hepatite B só deve ser feito nos trabalhadores da saúde suscetíveis a infecção (ex: não vacinados ou com esquema vacinal incompleto) ou naqueles vacinados com status sorológico desconhecido. (***) E importante descartar a possibilidade de “janela imunológica” para o paciente-fonte, ou seja, a existência de infecção, mas com sorologias não reagentes e sem a evidencia de sintomas de infecção aguda. A possibilidade de soroconversao recente (“janela imunologica”), diante de sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda, e extremamente rara. A historia clinica e epidemiológica recente (nos últimos três meses) e essencial para a avaliação de exposição vulnerável relacionada aos mecanismos de transmissão do HIV e das hepatites B e C, tais como o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetáveis e inaladas e a pratica de relação sexual desprotegida. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

32. Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção.

33. Interpretação da sorologia para hepatite B e indicação de vacina Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

34. Esquema vacinal para trabalhadores de saúde Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção.

36. O risco de transmissão do HIV apos exposição ocupacional mucocutanea ou mucosa é estimado em 0,03%;Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

37. Profilaxia Anti-retroviral pós - exposição ocupacional ao HIV

38. Fluxograma 1: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção.

39. Avaliação da lesão percutâneaQuantidade de sangue de acordo com a profundidadeClassificação do Risco do acidente Lesão superficial MENOR GRAVIDADE Lesão moderada MODERADA GRAVIDADE Lesão Profunda MAIOR GRAVIDADE Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

40. Materiais biológicos que NÃO implicam risco de transmissão do HIV Suor, lagrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto em ambientes odontológicos) são líquido biológicos sem risco de transmissão ocupacional. Todavia, a presença de sangue nesses líquido torna-os materiais infectantes. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

41. Situações em que a profilaxia pós-exposição NÃO está recomendada: a) Casos de trabalhadores de saúde sabidamente infectados pelo HIV, previamente à exposição atual; b) Casos em que a exposição não acarreta risco de transmissão, tais como: Exposição de pele intacta; Exposição a fluidos corpóreos cujo risco de transmissão seja inexistente (saliva, urina, lágrima, suor ou fezes); -Exposição a fluidos corpóreos de indivíduos sabidamente soronegativos para o HIV (a não ser que estes estejam sob alto risco de infecção recente, que inclua o período de janela imunológica); c) Casos em que o atendimento ocorra mais de 72 horas após o acidente. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

42. ESQUEMA BÁSICO Combinação de duas drogas ARV para profilaxia pós –exposição Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

43. Seguimento Durante o seguimento, o serviço deve avaliar a necessidade da indicação da quimioprofilaxia e/ou sua manutenção, reforçar e acompanhar a adesão ao tratamento, manejar os efeitos adversos, caso existam, e enfatizar a adesão de práticas sexuais seguras.Orientar o período de acompanhamento para Retorno em: 30 dias para repetir exame de HIV; 90 dias para Sorologia Hepatites B-C; 06 meses repetir Sorologia Hepatites B-C; OBS: De acordo com a recomendação do Ministério da Saúde, somente encerrar o caso após 06 meses de acompanhamento clinico/laboratorial. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

44. Encerramento do caso em acidentes percutâneos Para o encerramento do acompanhamento, é necessário obter o resultado da testagem de: Exame diagnostico para HIV ; Marcadores virais de hepatites do dia da exposição e após 90 e dias 180 dias (06 meses) da exposição; Sífilis após 12 semanas da exposição ( em situações de violência sexual); OBS: É essencial reforçar as estratégias de prevenção. Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria de Vigilância em Saúde · Ministério da Saúde - Suplemento III - Tratamento e prevenção. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

45. FLUXO DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLOGICO (CIDENTE COM MATERIAL PÉRFURO-CORTANTE E OU EXPOSIÇÃO DE MUCOSAS) PROTOCOLO PARA CONDUTAS CONDUTAS IMEDIATAS PÓS – ACIDENTE: VALORIZAR TODO E QUALQUER ACIDENTE COM EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLOGICO (PERFFURO, CORTANTES, CUTANEO COM LESÃO E MUCOSAS); APÓS EXPOSIÇÃO, LAVAR A REGIÃO AFETADA ABUNDATEMENTE COM AGUA E SABÃO E OU SOLUÇÃO SALINA ESTERIL( em mucosa ocular); AVALIAR A GRAVIDADE DO ACIDENTE, CLASSIFICAR O ACIDENTE: GRAVE, MODERADO OU LEVE DE ACORDO COM: Uso de EPIS do acidentado no momento do acidente; Profundidade da perfuração e ou corte; Avaliar calibre da agulha, considerar com ou sem lúmen; Avaliar quantidade de material envolvido; AVALIAR CONDIÇÃO “PACIENTE FONTE”; Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

46. 4.É de fundamental importância o conhecimento da situação sorológica para Hepatites Virais e HIV do paciente fonte para tomada de conduta ao acidentado; 5.Realizar TESTE RÁPIDO DE HIV e sorologia para HEPATITES VIRAIS no paciente fonte, se NÃO for possível o TESTE RÁPIDO PARA HIV, solicitar sorologia ANTI-HIV – ELISA. E assim que tiver o resultado, suspender a profilaxia ARV ou dar continuidade se for indicado à situação até completar os 28 dias de terapia conforme o recomendado pelo Ministério da Saúde; 6.Solicitar sorologia para HEPATITES VIRAIS E HIV do acidentado; 7.Avaliar condição vacinal do acidentado /IMUNIDADE CONFERIDA PELA VACINA; Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

47. 8.Notificar o acidente e encaminhar FICHA NOTIFICAÇÃO ORIGINAL AO SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA do município e copia da notificação ao COAS, juntamente com o acidentado para dar seguimento ao acompanhamento; 9.* NOS CASOS DE O PACIENTE FONTE APRESENTAR SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E OU HEPATITES, INSTITUIR PROFILAXIA ARV PARA O ACIDENTADO POR UM PERIODO DE 28 DIAS; 10.SE NA AVALIAÇÃO FOR CONSIDERADO A NECESSIDADE DE INSTITUIR QUIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL (De acordo com orientações do MANUAL DE CONDUTAS “EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO: HEPATITE E HIV” – MS). FAZER CONTATO COM O SERVIÇO DO COAS em horário comercial, se a situação acontecer em finais de semana e ou feriados, fazer contato com o plantão do CRÉ (46. 3313.3550) para entrega da medicação; 11. Posteriormente encaminhar ao COAS para seguimento do período de acompanhamento. Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011

48. Socorro....o que é que eu faço agora??? Elaborado por: Enfª Ivone Stimer 2011