PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
PPT Casali
1. Università
degli
Studi
di
Perugia
Facoltà
di
Medicina
e
Chirurgia
Lucio
Casali
Mariano
E.
Crapa
Milano
21
marzo
2014
CaBedra
di
MalaCe
dell’Apparato
Respiratorio
Clinica e terapia della
Tubercolosi
2.
3. LA CLINICA DELLA TUBERCOLOSI Per
““clinicaclinica””si intende lsi l’’insieme
dei segni ,dei
sintomi,dellsintomi,dell’’andamento,
della mortalitandamento, mortalitàà,
che , caratterizza una
malattiacaratterizza malattia( tanto
piùsegni e sintomi sono specifici di una
malattia, tanto più, da un punto di vista
prettamente clinico,diventa facile il
riconoscimento della malattia stessa.)
4. Sintomatologia
l La
TB
non
è
una
malaCa
acuta
l Ha
un
andamento
subacuto/cronicizzante
l Sintomi
generali
subdoli:
l Febbricola
l Astenia
l Sudorazioni
noBurne
l Inappetenza
6. Rientrano nei gruppi a rischio:
Soggetti immunocompromessi (HIV positivi; pazienti sottoposti a terapie
immuno-soppressive; malnutriti)
Soggetti con LTBI (infezione Tubercolare Latente)
Soggetti che hanno avuto o hanno costanti contatti con persone con TB
polmonare attiva.
Detenuti in strutture correttive (carceri, riformatori) che vivono in ambienti
chiusi e non sempre in buone condizioni igieniche.
Immigrati in Centri di Permanenza Temporanea (CPT) dove le norme igieniche
di base sono carenti e dove il rischio di trasmissione da un soggetto malato
agli altri conviventi è altissimo.
Personale che lavora in strutture ad alto rischio di trasmissione TB.
Persone che non hanno accesso alle cure di base in Paesi dove il Servizio
Sanitario è inesistente
StopTb Italia 2012
7.
8. Conoscenza
epidemiologica
Paziente
italiano
di
40
anni
con
emoPoe
SospeBo
di
neoplasia
Paziente
immigrato
di
40
anni
con
emoPoe:
SospeBo
di
TB
10. Paziente di etnia albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni.
Lavora come muratore (regolare permesso di soggiorno e
contratto di lavoro)
Forte fumatore: 40 sigarette al giorno da 10 anni
Anamnesi familiare e patologica remota negativa
Giunge in ospedale per:
- Febbricola
- Astenia
- Anoressia e calo ponderale
- Comparsa di espettorato emoftoico
da circa 6 mesi
11. Obiettività toracica:
Ispezione: Ipomobilità dei campi polmonari superiori
Palpazione: FVT ipertrasmesso agli apici
Percussione: Ipofonesi ai campi polmonari superiori
Auscultazione: rantoli a fini bolle e crepitii, soffio “anforico”
all’apice destro
12. Esami ematochimici: VES elevata (103 mm)
anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl)
leucociti 12.1 migl./ul con formula:
- 70.8% neutrofili
- 17.4% linfociti
- 8.2% monociti
- 3.3% eosinofili
- 0.3% basofili
ECG: nella norma
Rx torace: estesi addensamenti parenchimali bilaterali
con aree di iperdiafania ai campi superiori riferibili
a cavitazioni.
13.
14.
15.
16. Intradermoreazione tubercolinica 5UI: 15 mm
Espettorati per la ricerca del M. tuberculosis in 3 giorni
- Esame diretto - - -
- Esame molecolare (LCx) + + +
Esame fibrobroncoscopico: quadro endoscopico flogistico
Essudato bronchiale: Esame diretto +
Esame molecolare +
- Esame colturale + + +
Esame colturale +
18. Per presenza di piuria acida, è stato eseguito
esame diretto e colturale per M. tuberculosis sulle
urine:
Esame diretto -
Esame colturale +
Stratigrafia renale con urografia endovenosa:
A snx: reperto nella norma
A dx: cavità papillare del diametro di circa 1 cm a
morfologia tondeggiante in corrispondenza
del gruppo caliceale superiore
Nulla alle vie escretrici, ureteri e vescica
22. ALBERO IN FIORE
Ragazza di 23 anni
nord africana
Tosse da 2 mesi
Calo ponderale
Astenia
Febbricola serotina
Ricerca BK su espettorato:
Diretto -
Molecolare +
Colturale +
23. Uomo di 67 anni
Italiano
Diabetico
IRC
Tosse da 1 mese
Sudorazioni notturne
Febbricola serotina
Ricerca BK su BAL:
Diretto +
Molecolare +
Colturale +
25. Pz
italiano
di
56
aa,
in
traBamento
con
infliximab
da
2
seCmane,
esordio
con
stato
confusionale,
crisi
epileCche,
tanto
da
portare
a
ricovero
in
neurologia
per
sospeBa
encefalite.
Successivamente
febbre
e
grave
dispnea.
Deceduto
in
rianimazione
dopo
3
seCmane
per
shock
seCco.
27. A. Primary site of TB infection (Ghon focus) in the lung periphery,
exhibiting caseous necrosis
B. Caseous necrosis in regional hilar lymph nodes
28.
29.
30. Ipotesi
di
trasformazione
del
Granuloma
da
una
condizione
di
equilibrio
ad
una
di
a9vità
Ulrichs T e Kaufmann SH 2006
31. The
choice
of
best
treatment
The
basic
rules
Combina>on
of
an>bio>cs:
a)
Rapid
killing
of
mycobacteria
Interrup>on
of
the
chain
transmission
b)
Sterilisa>on
of
lesions
Preven>on
of
relapses
32. Caratteristiche delle varie sostanze a
seconda del tipo di bersaglio
batterico
Farmaci ad azione battericida: attivi sui bacilli in fase
di moltiplicazione attiva – EBA Possibilità di eliminare
la maggior parte dei b.k. nei primi giorni di
trattamentoFarmaci ad azione sterilizzante: attivi sui bacilli in
fase di moltiplicazione lenta – Fase di mantenimento
Polichemioterapia: associazione tra categorie diverse
di sostanze tale da sfruttarne pienamente l’azione
per un periodo congruo al successo terapeutico
33. Bactericidal
ac>vity
of
isoniazid
compared
to
a
four-‐drug
combina>on
therapy
over
the
first
two
weeks
of
treatment
Jindani A. 1979
34. Sintesi dei risultati possibili
conseguenti alla polichemioterapia
antitubercolare
Intervento
terapeutico
precoce ed
efficace
Guarigione biologica e
clinica
Interruzione della
trasmissione di infezione
e malattia
Prevenzione delle
resistenze e delle
recidiveReinserimento nel
tessuto sociale
35. Mod.
C.C.
Leung
et
Al. Eur Respir J 2011; 37: 69
Treatment of latent infection with
Mycobacterium tuberculosis
36.
37.
38. SCHEMI
TERAPEUTICI
I
pazienZ
sono
suddivisi
in
tre
categorie:
1
pazien>
con
tubercolosi
polmonare
ed
extrapolmonare
di
primo
accertamento;
2
recidive
o
fallimen>
di
terapia;
3
tubercolosi
cronica.
I
traBamenZ
sono
suddivisi
in
due
fasi:
A
fase
iniziale
intensiva:
per
determinare
la
riconversione
baReriologica
rapida
B
fase
di
mantenimento:
per
consolidare
la
guarigione
prevenendo
le
recidive
ed
eliminare
eventuali
bacilli
persisten>.
39. CATEGORIA
1
Pazien>
con
tubercolosi
di
primo
accertamento
polmonare
ed
extrapolmonare.
Regime
raccomandato:
6
mesi
Fase
iniziale
(2
mesi):
RMP+INI+PZA+ETB
Fase
di
mantenimento
(4
mesi):
RMP+INI
40. CATEGORIA
1
Fase
di
mantenimento:
RMP+INI
La
fase
di
mantenimento
deve
essere
protraRa
per
6-‐7
mesi
nei
casi
par>colarmente
gravi:
(meningite,
tubercolosi
disseminata,
etc.)
41. CATEGORIA
2:
Pazien>
con
recidiva
Regime
raccomandato:
8
mesi
Fase
iniziale:
3
mesi
RMP+INI+ETB+PZA+SM*
Fase
di
mantenimento:
5
mesi
RMP+INI+ETB
*SM
per
i
primi
2
mesi.
42. CATEGORIA
2:
pz.
con
persistenza
di
posi>vità
baReriologica
al
5°
mese
(fallimento
di
terapia).
In
assenza
di
resistenze:
8
mesi
(da
sommarsi
al
traRamento
già
effeRuato)
-‐fase
iniziale:
3
mesi;
RMP+INI+ETB+PZA+SM*
-‐fase
di
mantenimento:
5
mesi;
RMP+INI+ETB
Il
traRamento
deve
essere
supervisionato
per
almeno
i
primi
3
mesi
(preferibilmente
in
regime
di
ricovero).
*SM
per
i
primi
2
mesi.
43. CATEGORIA
3:
pz.
con
tubercolosi
cronica.
u Ges>one
sempre
delegata
alle
STRUTTURE
SPECIALISTICHE
DI
RIFERIMENTO
u per
alta
percentuale
di
mul>resistenze
e
per
la
complessità
del
traRamento
u Guarigione
solo
nel
50%
dei
casi
anche
con
terapie
o9mali.
u Si
impone
l’acquisizione
dell’an>biogramma
allargato
ai
farmaci
non
convenzionali
(presso
laboratori
di
riferimento).
44. ASPETTI
PRATICI
DEL
TRATTAMENTO
SOMMINISTRAZIONE
DEI
FARMACI
I
farmaci
di
prima
linea
devono
essere
somministra>
q
tu9
insieme
in
una
unica
dose
giornaliera
q
a
digiuno
45. § VANTAGGI
Somministrazione
più
facile
Riduzione
del
rischio
di
resistenze
acquisite
Riduzione
del
rischio
di
errore
medico
ASPETTI
PRATICI
DEL
TRATTAMENTO
ASSOCIAZIONI
DI
FARMACI
A
DOSI
FISSE
46. § RIFINAH
:
INH
150+RIF
300
2
cp
al
dì
(INH
300
+
RIF
600)
§ RIFATER
:
INH
50+RIF
120+PZA
300
6
cp
(INH
300
+
RIF
720+PZA
1800)
§ RIMSTAR
:
RIF
150
+
INH
75
+
PZA
400
+
EMB
275
(
4
cp/die
RIF
600;
INH
300;
PZA
1600:
EMB
1100)
I
dosaggi
RIF
possono
essere
superiori
a
quelli
abitualmente
u>lizza>
per
la
minore
biodisponibilità
in
questa
formulazione.
