Psykiatrian professori Jyrki Korkeila Turun yliopisto. Toipumisorientaatio mielenterveyskuntoutuksen viitekehyksenä 31.8.2016, Tampere

1. Miten toipumisorientaatio
muuttaa psykiatriaa?
JYRKI KORKEILA, PSYKIATRIAN PROFESSORI TURUN YLIOPISTO, YLILÄÄKÄRI
SATSHP
1

2. The Vermont Story, 1961
Kattava klooripromatsiinin käyttöönotto
40 % toipui kotiutuskuntoon (178/447)
Jäljelle jäi 269 vain osittain tai heikosti
toipunutta
”What do you need to get out of here?”
Filosofiana: Täyttä toipumattomuutta ei ole
Huomio myös muuhun kuin ongelmiin,
toimintakyvyttömyyteen, puutteisiin ja
vammoihin
Ryhmä- ja toimintaterapiat, sillan
rakentaminen tuettuun asumiseen,
vertaistuki, työllistäminen,
”terapeuttinen yhteisö”
8/30/16
2

3. Seuranta:
Harding ym. 1987
• Vermont Longitudinal Study of Persons
with Severe Mental Disorder
• 32 vuoden seuranta
• Selvästi odotettua parempi tilanne
• Suuri osa (50 – 66 %) oli toipunut hyvin
tai kohtuullisesti
• Vain 25 %:lla edelleen lääkehoitoa
• Ennuste huomattavan vaihteleva
8/30/16
3

4. Askel 4
William Anthony, Boston University Psychiatric
Rehabilitation Center
1990-luku: ”decade of recovery”
”However, the question must be asked as to
whether or not everything in this field is
researchable. Perhaps this is the time to reflect on
what is not researchable.” – Anthony W. 1991
”People with severe physical disabilities, such as
spinal cord injury, can recover even though the
spinal cord has not. Likewise, people with severe
psychiatric disabilities can recover even though
they still may experience exacerbations of their
symptoms.”
Anthony W. Psychosoc Rehab J 1993;16:11-23
8/30/16
4

5. Vakavasta mielenterveydenhäiriöstä
kärsivä tarvitsee oireitten lievittämiseksi
paljon muutakin
Potilaita kirjattiin Bostonin Yliopiston
opiskelijoiksi aineenaan ”oman
kuntoutuksen oppiminen”
8/30/16
5

6. Mielenterveyspalvelujen uudistamisen
5 aaltoa
Mentaalihygienia
Avohoito (community care)
Kansanterveys lähtökohtana
Evidence based medicine
Integraatio
Hoito & kuntoutus
Terveydenhuolto & sosiaalipalvelut
Somaattinen & psykiatrinen hoito
Hyvinvointikeskeiset palvelut
8/30/16
6

7. Sairausuran eri vaiheissa erilaisia
tarpeita
KärsijäKärsijä ToipujaToipuja KokemusasiantuntijaKokemusasiantuntija
8/30/16
7

8. Toipuminen
1. Kliininen toipuminen
Havaintoihin perustuva asiantuntija-arvio
Yleinen kaikkiin sovellettavissa oleva ryhmätason käsite: ylhäältä – alas
Vähemmän tai ei lainkaan haittaavia oireita
Parempi toimintakyky
Työkykyisyys
2. Henkilökohtainen toipuminen
”matka parempaan elämään”, vetäytymisestä sosiaalisuuteen, eloonjäämisestä
elämään, toipuminen parantuminen, ei ole lineaarista edistymistä
toipuminen on kasvua
8/30/16
8

9. Henkilökohtainen toipuminen
Toipuminen voi käynnistyä hoidon seurauksena
Kliininen toipuminenkin voi olla spontaania, ”hoidosta huolimatta”
Toipuminen voi estyä hoidon seurauksena
Potilas voi toipua kliinisesti kun henkilökohtaista toipumista ei tapahdu
Oireet vähäisiä, mutta elämänlaatu tai toimintakyky laahaa perässä
Potilas voi toipua henkilökohtaisesti vaikka kliinistä toipumista ei tapahdu
Sairaus joka ei parane ei tarkoita toivottomuutta ja mahdollisuutta elää kyllin
hyvää elämää
8/30/16
9

10. Henkilökohtainen toipuminen
Hyvin henkilökohtainen ja ainutlaatuinen prosessi
Toipujan asenteet ja arvot muuttuvat
Tavoitteet ja sosiaaliset roolit muuttuvat
Tunnekokemusten muokkaantumista
Miten löytää tyydyttävä, toiveikas ja mielekäs elämä riippumatta sairaudesta ja
sen mukanaan tuomista rajoitteista?
Elämän mielekkyyden, tarkoituksen kokemuksen ja suunnan uudelleen
määrittelyä
Ei lineaarinen prosessi
8/30/16
10

11. Toipumisen vaiheet: Adresen
Moratorio (tehtävän lykkääminen): kieltäminen, toivottomuus,
hämmennys, identiteettikriisi, vetäytyminen
Tietoisuus: toivon pilkahdus, parempi elämä on mahdollinen, usein toisen
ihmisen käynnistämä prosessi, muu kuin potilaan identiteetti on
mahdollinen
Valmistelu: omien voimavarojen hyödyntäminen, tiedon kerääminen
omasta sairaudesta
Jälleenrakentaminen: positiivisempi minäkuva, työskentely tavoitteiden
saavuttamiseksi, arvojen uudelleen arviointi, elämänhallinnan lisääminen
Kasvu: oma sairauden hallinta, joustokyvyn kasvu, itseluottamuksen ja
optimismin lisääntyminen
8/30/16
11

12. Arviointi: henkilökohtainen
suunnitelma: Cortenay Harding
Kuka on sairauden kaavun takana oleva henkilö?
Mikä estää tai helpottaa edistymistä?
Minkälaisia vahvuuksia hänellä on? Vahvuuksien diagnosointi
Onko henkilöllä virheellisiä käsityksiä sairaudestaan ja ennusteestaan?
Keneltä hän voi saada tukea?
Elämänkatsomus/elämänfilosofia?
8/30/16
12

13. 8/30/16
13Sosiaalinen
ympäristö
Identiteettiä
vahvistavat suhteet
Indetiteetti
Sairaan identiteetti
Positiivisen
identiteetin
kehittäminen &
vahvistaminen
Slade 2009

14. Hoitosuhde: toivoa ylläpitävä
Yhteistyö: valmentaja
Kielenkäyttö: Potilaan läsnä ollessa ja muissa tilanteissa puhutaan
samalla tavalla
Tarvittaessa omista kokemuksista avautumista
Rehellisyys & avoimuus kun ollaan samaa tai eri mieltä
Rehellisyyttä muutoksen mahdollisuuksista ja niiden rajoittuneisuudesta
”en tiedä”, katu-uskottavuus
Kärsivän avuntarve + halu auttaa < => ”pitäisi tietää” => syyllisyys =>
kielteinen kielenkäyttö ja reaktiot, ”instituutioon suojautuminen”
8/30/16
14

15. Hoitosuhde
Toivoa ylläpitävä hoitosuhde liittyy
Paremmin toteutuvaan lääkehoitoon
Vähäisempää sairaalaan palaamiseen
Paremmin ennakoitavaan väkivaltakäytökseen osasto-olosuhteissa
Hoitotulokset parempia: elämänlaatu, vähemmän oireita ja depressiota
Professionaalisuuden muutos
Joustavuus aikatauluissa ja keinojen soveltamisessa, ”ei samaa kokoa kaikille” kaikissa
tilanteissa
Joustava hoitoaika, tapaamiskohtaisesti ja hoidon kokonaiskestossa
Avoimuus
Jargonin välttäminen
Vastavuoroisuus
8/30/16
15

16. Toipuminen
Itsehoidon ja -hallinnan lisääminen
Systemaattinen opettaminen ja käytännön tuki, taitovalmennus, kriisisuunnitelmat
Toimijuuden kohentaminen
Toistuvat epäonnistumisen ovat lannistaneet, huomio pieniin onnistumisiin,
kannustaminen, ymmärryksen kohentaminen (miksi toimin niin kuin toimin)
Vertaistuki
Vertaisryhmät
Tukihenkilöt
”tutorointi”
Kokemusasiantijuuden hyödyntäminen
8/30/16
16

17. Keinot
Psykoterapeuttinen hoito/kuntoutus: kognitiivinen (kohdennettu &
kohdentamaton)
Perheiden osallisuus
Tietoisuustaidot, tietoinen läsnäolo, mindfulness
Sanallistaminen
Positiivinen psykoterapia
Positiivisten kokemusten vahvistaminen, mukavien asioitten tekeminen
mielihyvän vuoksi
Jaettu positiivisten asioitten muistelu
mielipaikoissa vierailu
8/30/16
17

18. Merkitys
palvelujen
organisoinnille
8/30/16
18

19. Toipumisorientaatio & palvelut
Osa potilaista hyötyy hyvin nykyisistä palveluista
Osalle palvelut tuottavat hyötyjä, mutta toipuminen jää vajaaksi
Osa ei saa apua tai hoidosta on koitunut tahattomia vahinkoja
”10 % palvelujen käytöstä johtuu niiden aiemmasta käyttämisestä”
Kasautuvasti huonoja seuraamuksia
Sairastumisen sijiasseuraamukset haittaavia: liian vahva sairaan identiteetti,
sosiaaliset suhteet rajautuvat vain ammattilaisiin, stigmatisoituminen, hoidon
mahdollisesti aiheuttama itsenäisyyden menetys,
8/30/16
19

20. Toipumisorientaatio & palvelut
Toipumisorientaatio on näkemys, jonka tulisi kattaa koko järjestelmä
Kielenkäytön ja termien muutos
Asenteiden muutos: destigmatisaatio
potilasturvallisuuskysymys
Pessimismin vastainen työ realistisella otteella
Toivoa on niin pitkään kuin on elämää
8/30/16
20

21. Korkeila J. 17.4.2013
21• SDM = potilaan avoin informointi,
päätöksenteko yhdessä annettuun
tietoon perustuen

22. Harvempi potilas käytti
antibioottia
epäadekvaatisti
Korkeila J. 17.4.2013
22

23. Hamann J, et al. How should patients behave to facilitate shared
decision making - the doctors' view. Health Expect. 2012;15(4):360-6.
• Psykiatreja & verisuonikirurgeja
• Potilaan toiminta 1) edistää
jaettua päätöksentekoa, 2)
hyvää lääketieteellistä päätöstä
ja 3) ärsyttää
• Potilaan aktiivinen oma toiminta
harmittaa paternalistista lääkäriä
• Potilaan vaativa käytös
harmittaa kaikkia lääkäreitä
Korkeila J. 17.4.2013
23

24. Päätöksenteko ja järjestelmä
Jaettu päätöksenteko nostaa sekä potilaan että
hoitosuhteen järjestelmän keskiöön
Hadler: rationaalinen terveydenhuolto voi perustua
vain hoitosuhteelle => edullisempi terveydenhuolto
Päätöksenteko: Informoitu potilas ja valistunut
kansalainen
Avainsanana on hoidon todettu teho, vaikuttavuus
Tuloksia seurattava
Korkeila J. 17.4.2013
24

25. Toipumusorientaatio & palvelut
Tavoitteiden määrittely selkeästi, jotta palveluja voidaan monitoroida
Potilaiden ja omaisten tyytyväisyyttä seurattava
Ydintoimintojen määrittely
Hoito ja rakenteet tukevat toipumista
Johtajan tehtävän on edistää, ylläpitää ja vahvistaa toipumisorientaatiota
Kattavuus: sairauden hoito, toimintakyky eri ympäristöissä, mielekkään
sosiaalisen roolin löytäminen, työllistyminen
Sanansaattajat: tehdä tiettäväksi mitä toipumisorientaatio on
Päättäjät, palvelujen tuottajat/ammattilaiset, omaiset, potilaat
8/30/16
25

26. Asiantuntijuus
Potilas on huippuasiantuntija siinä, mikä on hänen omassa elämässään ja
elinolosuhteissaan tärkeintä
Oman elämänsä arvo-osaaja: Ensimmäisen persoonan todellisuus
Ammattilainen on kolmannen persoonan todellisuudessa operoiva
syväosaaja
Todellisuudet integroivatissa vain inklusiivisessa organisaatiossa
Ammattilaisilla ja palvelujen käyttäjillä 8äänen kuuluvuuden takaaminen)
mahdollisuus vaikuttaa sisältöihin
Painetta asiantuntija-informaatio –suhteeseen
Rooli tulevaisuuden informaatiomaailmassa kohti lähdekriitikkoa
8/30/16
26

27. 8/30/16
27

28. Toipumisorientaatio & palvelut
Toivon kulttuurin luominen
Autonomian edistäminen
Yhteistyösuhteet potilaan/asiakkaan/kuntoutujan ja ammattilaisen välillä
Vahvuuksien kartoittaminen, voimavarakeskeisyys
Yksilöllinen ja kattava hoito
Perheet ja läheiset mukana
Osallisuus yhteiskuntaan
Erilaisuuden huomiointi
Oppiminen
8/30/16
28

29. 8/30/16
29
Kirjallisuutta
Davidson, Harding, Spaniol