pengelolaan trias of death

1. PENGELOLAAN TRIAS of DEATH
Definitive Surgery for Trauma and Acute Care Surgery
The College of Surgeons of Indonesia
First Edition, 2019
1

3. TRIAS KEMATIAN PADA TRAUMA
HIPOTERMIA
• T ≤ 34oC
KOAGULOPATI
ASIDOSIS
TRAUMA
PERDARAHAN
HIPOPERFUSI TER-EKSPOSE
KOAGULOPAT
KOAGULOPATI
• pH ≤ 7,2
• [HCO3
-] ≤ 15 mEq/L

4. Spahn et al. Critical Care (2019) 23:98

5. CO-MORBID PRE TRAUMA
TRAUMA
SYOK
SYSTEMIC ENDOTHELIOPATHY
TRAUMA-ASSOCIATED
FACTORS RESUSCITATION-
ASSOCIATED
FACTORS
TRAUMATIC COAGULOPATHY

6. STOP PERDARAHAN
1. Kompresi di tempat pendarahan.
2. Gunakan tourniquet pada perdarahan di ekstremitas.
3. Gunakan pelvic binder pada perdarahan akibat fraktur pelvis.
4. Damage control surgery

8. DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS)
• Yaitu tindakan pembedahan sementara dengan
tujuan:
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah kontaminasi mikro-organisme lebih
jauh dengan membuang jaringan rusak & kotor.
3. Menstabilkan fraktur.

9. REBOA
(Resuscitative
Endovascular
Balloon
Occlusion of the
Aorta )
David R. King,
N Engl J Med 2019;380:763-70.

10. OBAT ANTIFIBRINOLISIS
• Pasien trauma yang cenderung terjadi perdarahan segera ( 3 jam
sejak kejadian) berikan asam tranexamat
– 1 g/ iv/bolus/10 menit, dilanjutkan infus 1g dalam 8 jam.
– Pada anak : 15-30 mg/kg/bolus dilanjutkan 2-10 mg/kg/jam.

11. KORELASI WAKTU PEMBERIAN ASAM
TRANEXAMAT dan KEMATIAN
The CRASH-2 collaborators,
Lancet 2011; 377: 1096–101

12. RESUSITASI KOAGULASI
• Pada pasien trauma yang cenderung berdarah masif, berikan :
– FFP : RBC = 1:2
– Fibrinogen concentrate

13. MONITORING
FUNGSI
KOAGULASI
A : Rotational Thromboelastometry (ROTEM)
B : Thromboelastografi (TEG)

14. THROMBOELASTOGRAPHY (TEG)

15. ANALISA KUALITATIF TEG

16. Dutton RP. Shock Management. Trauma Anaesthesia. Ed Smith
CE, Como JJ. Cambridge University press

17. KOMPONEN DARAH dan KEGUNAANNYA
CONCENTRATE EFEK INDIKASI
PCC (F II, VII,IX,X,AT
III,prot C)
Koreksi gangguan
koagulasi yang didapat
rF VIIa
Merangsang
pembentukan fibrine
Resusitasi awal pada
perdarahan hebat
CRYOPRECIPITATE
(f’nogen, F VIII, v W,
XIII, fibronectin)
Kekurangan fibrinogen,
trauma, DIC
FIBRINOGEN
Membentuk bekuan
fibrin
Kekurangan fibrinogen
F XIII
Memperkuat bekuan
darah dan mencegah
lisis
Perdarahan hebat

18. PENGELOLAAN PERNAPASAN
• Cegah dan kelola hipoksemia :
– Kuasai jalan napas
– Bila perlu bantu pernapasan dengan normoventilasi, dengan target PaCO2
35-40 mmHg.
– Terapi O2 dengan target SaO2 88-92 %.
• ARDS akibat trauma
– Volume tidal kecil dan PEEP sedang.

19. PENGELOLAAN SIRKULASI
• Resusitasi cairan dengan target tekanan sistole 80-90 mmHg (MAP : 50-
60 mmHg).
• Pada pasien CKB (GCS ≤ 8) target MAP ≥ 80 mmHg.
• Cairan :
– Gunakan larutan balans
– Hindari NaCl dan pada CK hindari RL.

20. • Bila cairan balans kristaloid cukup banyak dan MAP belum tercapai :
– Bisa menambahkan nor-adrenalin dititrasi.
– Bisa menambah koloid
• Untuk menjaga agar CaO2 optimal, target [Hb] berkisar 7 – 9 gr%.

21. HIPOTERMIA
KLASIFIKASI
TRADISIONAL
KLASIFIKASI
TRAUMA’LOGI
RINGAN 32 – 35oC 34 – 36oC
SEDANG 28 – 32oC 32 – 34oC
BERAT 20 – 28oC < 32oC

22. PENYEBAB HIPOTERMIA
• Kehilangan panas yang berlebihan akibat evaporisasi.
• Infus yang banyak dan suhu cairan < suhu tubuh.
• Perdarahan yang hebat akan menyebabkan pendistribusian panas
keseluruh tubuh berkurang.

23. DAMPAK HIPOTERMIA PADA PASIEN
TRAUMA
• Terhadap sistem kardiovaskuler.
– Iskhemia miokardium dan cardiac output .
– Respon terhadap adrenalin berkurang.
– Disritmia : AF atau VF
• Terhadap sistem koagulasi:
– Gangguan fungsi faktor2 koagulasi dan trombosit

24. .......lanjutan
• Terhadap imunitas / infeksi
– Jumlah dan fungsi leukosit menurun
– Mudah terjadi infeksi (pneumonia, sepsis).

25. PENGELOLAAN
HIPOTERMIA
• Setiap pasien trauma
berikan selimut
(blanket) mengurangi
kedinginan.
• Infus yang
dihangatkan.

26. ASIDOSIS PADA PASIEN TRAUMA
• Sebagian besar disebabkan karena hipoperfusi sehingga terjadi
penumpukan asam laktat.
• Penyebab lain : asidosis respirasi akibat gangguan sistem
pernapasan.

27. DAMPAK ASIDOSIS BERAT TERHADAP PASIEN
TRAUMA
• Terhadap sistem kardiovaskuler
– Penurunanan cardiac output dan tekanan darah.
– Penurunan respon kardiovaskuler terhadap adrenalin.
– Terjadi penurunan ambang VF
• Terhadap otak : gangguan kesadaran (koma).

28. ...... lanjutan
• Terhadap sistem pernapasan:
– Hiperventilasi (sebagai kompensasi)
– Penurunan kekuatan otot pernapasan dan mudah lelah.
• Terhadap sistem koagulasi:
– Gangguan fungsi faktor2 pembekuan darah dan trombosit.

29. BUNDLE TRIAS of DEATH
1. PRE HOSPITAL BUNDLE
a. Secepatnya dibawa ke RS.
b. Hentikan perdarahan dengan menggunakan tourniquet (bila
cedera anggota gerak).
c. Bila memungkinkan lakukan damage control resuscitation.

30. 2. INTRA HOSPITAL BUNDLE
a. Laboratorium: DL, PT, fibrinogen, Ca, viscoelastic
testing, laktat, BE dan pH.
b. Atasi syok dan cari sumber perdarahan.
c. Damage control surgery.
d. Damage control resuscitation sampai perdarahan
teratasi.
e. (Batasi) transfusi (target Hb 7-9 g%).

31. COAGULATION BUNDLE
1. Berikan asam tranexamat sesegera mungkin
2. Kelola asidosis, hipotermia dan hipocalcemia.
3. Pertahankan [fibrinogen] : 1,5 – 2 g/L
4. Pertahankan trombosit > 100.000/dL
5. Berikan PCC bila pasien mengkonsumsi warfarin .

32. RINGKASAN
1. Pasien yang mengalami trauma berat hendaknya
segera dirujuk ke pusat trauma.
2. Secepatnya diperiksa fungsi koagulasi, untuk bisa
segera dikelola dengan target goal-directed
treatment strategy.
3. Bila perlu dilakukan damage control surgery.

33. TERIMA KASIH

34. ?
34

35. 35

36. 36

37. To discuss:
37

38. 38

39. 39

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. 48

49. 49

50. 50