Pathologie équine chirurgie respiratoires supérieures

1. S10, «Pathologie équine», Ronéo n°17
Ronéoteurs : Doublet Gautreau Cours du 15/04/15
Chefs de matière : Doublet Gautreau Dispensé et relu par Mme Bourzac
Les affections des voies respiratoires supérieures (VRS : cavités nasales, pharynx, poches
gutturales, larynx et trachée) sont fréquentes et constituent le principal motif de consultation chez le
cheval adulte après les boiteries. Elles se manifestent par des symptômes généraux : intolérance à
l'effort, bruits à l'exercice et jetage/épistaxis. Elles concernent souvent les jeunes chevaux (les
symptômes sont détectés à la mise à l’entraînement) qui présentent des baisses de performance ou de la
non performance. Pour certaines affections des VRS (mycose des poches gutturales), le pronostic vital
est même engagé.
L'objectif de ce cours est de connaître l'anatomie, le diagnostic, le traitement, les complications et
le pronostic des principales affections des voies respiratoires supérieures. A l'issue de ce cours il
faudra aussi maîtriser les principes des chirurgies d'urgence comme la trachéotomie et la ligature de la
carotide commune.
I – Rappels de physiologie
Lors de l'expiration, la pression est positive dans la trachée, le pharynx et les cavités nasales : l'air
sort. A l'inverse lors de l'inspiration, la pression est négative et l'air rentre dans les voies respiratoires.
D'une manière générale, plus un espace est étroit, plus il y a de la résistance au passage de l'air. La
résistance à la circulation de l'air de viscosité u dans un tube de longueur L et de rayon r est inversement
proportionnelle à la puissance 4 du u rayon r de ce tube : R= 8*u*L/r4
Si le rayon est divisé par deux, la résistance est donc multipliée par 16 ! Donc une variation
minime du rayon des voies respiratoires induit une variation bien plus élevée de la résistance de ces voies
et donc de la capacité à acheminer l'air jusqu'aux alvéoles.
Lorsque le tuyau diminue de diamètre, la vitesse de l'air circulant dans ce dernier augmente et cela
crée une dépression : c'est l'effet Bernoulli. Ainsi la structure et le fonctionnement même des voies
respiratoire créent un risque de collapse dynamique.
On rappelle aussi que le cheval respire forcément par les naseaux car l'épiglotte reposant sur le
voile du palais forme un sceau qui interdit toute respiration par la bouche !
II – Intolérance à l'effort et bruits à l'exercice.
A - Consultation type
1/ Anamnèse
Le propriétaire vient souvent pour un cheval qui « ne finit pas sa course », qui « s'étouffe, avale sa
langue ». Il faut essayer de repérer si les bruits respiratoires sont inspiratoires ou expiratoires.
2/ Examen clinique
On réalise l'examen de tous les appareils en insistant tout particulièrement sur l'inspection du
pharynx, du larynx de la trachée et sur le slap test (rappel : on teste l’intégrité du nerf X en stimulant
l'épaule d'un coté et en palpant l’aryténoïde controlatéral qui doit s'ouvrir. Cf ronéo 1). Il faut exclure les
anomalies d'autres systèmes : boiterie, myosite…
3/ Examens complémentaires.
On réalise souvent une endoscopie au repos
(dans un premier temps), on obtient une image du
pharynx caractéristique qu'il faut bien connaître.
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Chirurgie des voies respiratoires supérieures

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On évitera si possible de sédater le cheval car la sédation provoque un relâchement du pharynx
et diminue l'abduction des aryténoïdes.
Dans un deuxième temps, une endoscopie à l'effort pourra être réalisée afin :
– d'évaluer l'impact clinique d'une anomalie détectée au repos,
– de vérifier l'absence d'autres anomalies,
– de diagnostiquer une anomalie qui se manifeste seulement à
l'exercice.
B – Principales affections des voies respiratoires
supérieures
1/ Hémiplégie laryngée = « cornage »
→ Étiopathogénie : Il s'agit d'une paralysie du muscle crico
aryténoidien dorsal qui n'abducte plus le cartilage aryténoide
lors de l'inspiration. Le cartilage aryténoïde se verticalise, il n'est plus assez tonique. Cela entraîne un
relâchement de la corde vocale, une épiglotte déviée et un orifice laryngé réduit (cf endoscopie).
A l'effort, plus le cheval accélère, plus le phénomène de collapse dynamique se met en place : à
l'inspiration, la pression négative aspire le processus corniculé atteint et le colle à l'aryténoïde opposé.
Un des premiers signes d'appel, le « cornage » correspond au bruit que fait le cheval au travail,
comme un ronflement. Ce bruit inspiratoire est dû à la vibration des cordes vocales et des processus
corniculés de l'aryténoïde. A la base de chaque corde vocale se trouve un ventricule qui amplifie ce bruit
en faisant caisse de résonance.
Cette paralysie concerne la plupart du temps le côté gauche et est due à la dégénérescence
axonale du nerf laryngé récurrent (NLR) qui est dans 90% des cas idiopathique. Dans les autres cas,
elle peut être causée par des injections, un traumatisme, une gourme ou une mycose des poches
gutturales (le nerf laryngé récurrent est une branche du nerf X, ce dernier passant dans la poche
gutturale).
L'hémiplégie laryngée est le plus souvent unilatérale mais lors d'atteinte bilatérale on soupçonne
dans 50% des cas une cause connue comme une intoxication, un problème du système nerveux
central...
→ Anamnèse : l'hémiplégie laryngée touche les chevaux de grand format (Pur Sang, chevaux de trait),
jeunes (on entend des bruits à l’entraînement vers 2/3 ans) et concerne surtout le muscle crico
aryténoidien dorsal gauche.
Remarque : le nerf laryngé récurrent est plus long à gauche qu'à droite donc la probabilité qu'il soit
atteint et plus élevée, d'autant qu'on fait plus souvent les injections du côté gauche → risque d'infection
augmenté.
→ Diagnostic : on entend des bruits inspiratoires et le slap test est négatif du côté atteint.
On réalise une endoscopie au repos ce qui permet de classer
l’hémiplégie laryngée selon l’échelle de Rakestraw (à connaître).
On intervient chirurgicalement à partir des grades 3 et 4 pour
lesquels la baisse de performance est importante.
Pour info, on peut aussi réaliser une échographie :
A gauche, les flèches montrent un muscle crico-
aryténoïdien latéral très échogène → le muscle a donc
une structure hétérogène, il est en dégénérescence.
A droite, ce muscle est moins échogène → sa structure
est donc plus homogène, le muscle est sain.
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Remarque : la dégénérescence précoce du muscle crico aryténoïdien latéral nous prévient de celle du
crico aryténoïdien dorsal.
→ Traitement : on réalise le plus souvent une laryngoplastie (schéma à
droite) c'est à dire qu'on introduit sous contrôle endoscopique une
prothèse synthétique entre le cartilage cricoïde et le processus
musculaire de l'aryténoide afin de maintenir le cartilage aryténoide à
80% de ses capacités d'abduction (on restaure la fonction du muscle
crico aryténoidien dorsal). La prothèse (fil de suture) est généralement
serrée sous contrôle endoscopique afin de visualiser le degré d'abduction. Cette opération sous
anesthésie générale en décubitus latéral ou dorsal, permet d'améliorer les performances mais ne supprime
pas les bruits respiratoires (la corde vocale est laissée en place). /! Il ne faut pas créer de sur-abduction
sinon on maintien la trachée ouverte constamment et on favorise les fausses déglutitions !
Parfois deux prothèses sont placées afin de maintenir l'aryténoide en abduction si une des
prothèses venait à se relâcher.
On réalise donc souvent aussi une ventriculectomie (retrait du ventricule laryngé des 2 côtés) ou
une ventriculo-cordectomie (retrait du ventricule et de la corde vocale du côté lésé) qui permettent de
supprimer les bruits respiratoires.
En pratique, on peut faire la chirurgie :
– via une laryngotomie sous anesthésie générale en décubitus dorsal.
Après incision de la membrane crico-thyroïdienne, une fraise est utilisée pour
éverser le ventricule. Il est sectionné aux ciseaux. La plaie de laryngotomie est
laissée ouverte et cicatrise par deuxième intention (chirurgie « contaminée » étant
donné qu'on a ouvert l'appareil respiratoire),
– au laser sous contrôle endoscopique sur cheval sédaté : l'endoscope
est passé dans une narine et l'instrument pour éverser le ventricule dans l'autre
narine. La fibre laser est passée dans le canal opérateur de l'endoscope pour le sectionner et on peut
éventuellement retirer la corde vocale (cf photo à droite). Cette chirurgie est plus technique.
On administre un collutoire par voie orale (avec de la prednisolone) et des antibiotiques en
période post-opératoire.
D'autres traitements chirurgicaux existent : la greffe neuromusculaire (60% de réussite, on
transplante un nerf sur le muscle crico aryténoidien dorsal afin de restaurer un influx nerveux, il faut
attendre 8 mois à 1 an pour obtenir un résultat. On utilisera cette technique de préférence chez des jeunes
chevaux de saut d'obstacles mais elle est peu utilisée chez les chevaux de course car la reprise est trop
tardive), la stimulation électrique (expérimental) ou l'aryténoïdectomie (on enlève le corps de
l'aryténoide, jamais utilisé en première intention)...
→ Soins post opératoires : On met en place une antibiothérapie pendant 5 jours minimum, et on réalise
des soins locaux quotidiens de la plaie de layngotomie.
Le cheval est placé au repos en box pendant un mois, mais la marche en main au pas est reprise
dès 15 jours. Le travail ne pourra être repris qu'au bout de 6 semaines.
→ Complications : toux, fausses déglutitions, perte d'abduction (on place ainsi souvent deux prothèses
en prévention du relâchement possible d'une des deux, la prothèse peut également faire « fil à couper le
beurre » dans le cartilage), sérome, infection, persistance du bruit (souvent lors de laryngoplastie
simple).
→ Pronostic : pour la laryngoplastie et la ventriculectomie associées, on a 50 à 70% de réussite chez les
chevaux de course. Chez les chevaux de selle, les résultats sont meilleurs puisque 80 à 90% des
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performances sont retrouvées.
2/ Déplacement dorsal du voile du palais
Le déplacement dorsal du voile du palais est le fait que le voile du palais
(normalement sous l'épiglotte) passe au dessus de l'épiglotte. On ne voit ainsi plus
a l'endoscopie la forme de l'épiglotte (photo à gauche). Il ne faut
ABSOLUMENT PAS le confondre avec l'entrappement épiglottique pour
lequel on voit encore une forme d'épiglotte mais on ne voit plus les vaisseaux et
l'aspect crénelé du bord de l'épiglotte.
Ce déplacement peut être permanent ou intermittent (majorité des cas).
→ Épidémiologie : Il s'agit souvent de chevaux de course qui viennent en
consultation pour un « arrêt en pleine course ».
→ Étiologie : un déficit fonctionnel musculaire pouvant être dû à une lésion des nerfs IX, X, à du
botulisme, une paralysie du pharynx, une hyperactivité des muscles cervicaux ventraux (muscles
stérnohyoidien, homohyoidien...), à une affection des poches gutturales.... Le voile du palais n'est pas
assez tendu et se déplace plus facilement.
Des causes prédisposantes ont été mises en évidence comme des anomalies pharyngées (les
pharyngites rendent le voile du palais plus mou à cause de l'inflammation) ou épiglottiques (hypoplasie
ou flaccidité épiglottique...), des problèmes à la déglutition (la déglutition favorise un déplacement
dorsal et crânial du voile du palais, notamment parce que le larynx est relié à la langue par l'intermédiaire
du processus lingual de l'os basihyoïde).
→ Diagnostic : On entend cette fois des bruits expiratoires, lorsque l'air qui sort fait vibrer le voile du
palais au dessus de l’épiglotte.
Pour confirmer le diagnostic on réalise une endoscopie à l'effort de préférence car le déplacement
du voile du palais n'est pas permanent et ne se manifeste pas forcément au repos. On choisira l'endoscopie
sur tapis roulant à l'endoscopie embarquée, car les cavaliers poussent rarement le cheval jusqu'au seuil
de déplacement du voile du palais (on atteint une plus grande amplitude de l'effort avec un tapis).
On peut repérer des signes annonciateurs d'un déplacement dorsal du voile du palais : la partie
rostrale du voile du palais qui tremble à l'expiration mais ne passe pas par dessus l’épiglotte. On
observe tout d'abord un déplacement rostral ou incomplet du voile du palais qui n'empêche pas le passage
de l'air, puis le voile du palais passe au-dessus de l'épiglotte. L'animal déglutit, ce qui le remet en place,
puis un nouveau cycle recommence jusqu'à ce que le cheval soit obligé de s'arrêter. Si le déplacement du
voile du palais reste rostral (le voile du palais gonfle sans passer par-dessus l'épiglotte), on peut traiter en
cautérisant le palais. S'il devient dorsal, il faut envisager un traitement spécifique.
→ Traitement :
On peut traiter la cause (pharyngite, affection des poches gutturales...). La pharyngite est traitée
par l'administration de corticostéroïdes en sirop. Chez un jeune cheval, on traitera d'abord la pharyngite,
cela sera peut-être suffisant. C'est un phénomène très fréquent.
On peut aussi faire un traitement palliatif : on met des colliers pour surélever et avancer le larynx,
mais c'est interdit en France (autorisé aux Etats-Unis). On peut aussi utiliser un attache-langue pour
empêcher les chevaux de trop déglutir (ce qui favorise les déplacements du voile du palais).
Enfin, on peut envisager un traitement chirurgical dont le but est de réséquer une partie des
muscles extrinsèques responsables d'un déplacement ventral et caudal du larynx (ténectomie ou
myectomies des muscles sterno-hyoïdiens, ce qui déplace le larynx dorsalement et rostralement).
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La technique la plus efficace est le Tie Forward
qui permet d'avancer et de surélever le larynx pour que
l'épiglotte recouvre le voile du palais et l’empêche de se
déplacer. On place pour cela une prothèse sous forme de
suture entre le cartilage thyroïde et le corps de l'os hyoïde,
à gauche et à droite. On coupe le tendon du muscle sterno-
hyoïdien (car ce muscle tire le larynx vers l'arrière). Lors
de la traction sur la suture et de la réalisation du nœud, on
fléchit la tête du cheval.
Cette technique permet une amélioration dans 80 à
90% des cas et présente de meilleurs résultats chez les
trotteurs que les galopeurs.
III – Épistaxis
A - Déroulement de la consultation
1/ Rappels d'anatomie
L’épistaxis est la présence de sang au niveau des narines et qui peut être dû à une tumeur des
sinus, à une hémorragie pulmonaire induite à l'effort, à une mycose des poches gutturales ou à un
hématome progressif de l’ethmoïde.
Le cheval possède deux poches gutturales, une droite et une gauche et chacune de ces poches est
divisée en un compartiment médial et un compartiment latéral par l'os stylo-hyoïde :
2/ Anamnèse et examen clinique
Lors de la récolte de l'anamnèse, on cherche à savoir s'il s'agit d'un problème isolé ou récurrent et
dans ce dernier cas à quelle fréquence il se manifeste chez le cheval. Il faut bien se renseigner sur le
volume de sang perdu par le cheval (et se méfier de l’exagération des propriétaires !) : le sang s'écoule
goutte à goutte ou en jet continu ? Enfin, l'aspect uni ou bilatéral du saignement peut nous renseigner
sur la cause de l’épistaxis. Il faut se méfier des causes d’épistaxis unilatérales mais qui montrent parfois
des saignements bilatéraux (dans ce cas la quantité de sang perdue n'est pas la même sur les deux
narines !).
Lors de l'examen clinique, on recherchera surtout des signes de choc (abattement, tachycardie,
polypnée, chute de la PA, déshydratation...) qui nécessitent un traitement d'urgence. On commence à
s'inquiéter d'un état de choc dès que le cheval perd plus de 5L (sur un cheval de 450 kg).
Il faut donc quantifier le volume de sang perdu pour deux raisons : avoir une idée de la cause et
réagir très vite en cas d'état de choc.
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3/ Examens complémentaires.
On peut réaliser une endoscopie au repos.
Sur la prise de gauche, on observe un caillot dans la
poche gutturale droite. On évite de rentrer dans la
proche gutturale car il y a un risque de déloger le
caillot et relancer le saignement !
Sur cette vue de la poche gutturale gauche (à droite),
on voit une plaque fongique (le plus souvent
Aspergillus) localisée sur l'artère carotide interne.
Sur la photo à gauche, on observe l'image
caractéristique d'un hématome progressif de l’ethmoïde
d'aspect globuleux, brillant et de couleur jaune verdâtre.
La radiographie peut aussi être utilisée pour
mettre en évidence une tumeur des sinus par exemple
(photo à droite).
B - Traitement d'urgence de l'épistaxis : la ligature de l'artère carotide commune
(ACC)
Elle est le plus communément effectuée en cas de mycose des poches
gutturales.
Sur cheval encore debout, (si le cheval est couché on a 10 min pour
ligaturer avant la mort !) on réalise une préparation aseptique avec une anesthésie
locale traçante sur le lieu d'incision, au niveau de la jonction tiers moyen-tiers
crânial de l'encolure. On réalise une incision cutanée de 10cm puis on sectionne le
muscle peaucier.
On réalise une dissection MOUSSE entre la veine jugulaire et le muscle homo-hyoidien car on
approche des structures nerveuses (tronc vago sympathique, nerf laryngé...) et vasculaires (veine
jugulaire, ACC) importantes. On repère l'ACC en cherchant le pouls. Enfin on réalise une dissection
mousse entre l'ACC et le tronc vago sympathique afin de les séparer
(opération délicate...).
Enfin on réalise une double ligature de l'ACC après avoir charger
l'artère sur une pince hémostatique (photo à droite) mais on ne sectionne
pas le vaisseau !! On réalise la fermeture de la plaie en 3 plans :
muscles/fascia, tissus sous cutané et enfin la peau.
Comme cette opération demande beaucoup de dissection et implique
de nombreux petits vaisseaux, on peut mettre une mèche ou suturer avec
un bandage en corbeille afin de favoriser le drainage de la plaie et éviter la
formation de sérome.
→ Soins post opératoires : on vérifie le statut vaccinal du cheval et si besoin on lui administre du sérum
antitétanique. Il faut surtout réaliser des soins de plaies locaux quotidien pour contrôler l'absence de
saignement et d'infection. On mettra aussi en place une couverture antibiotique et anti inflammatoire.
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Parmi les complications, on peut avoir :
– une persistance du saignement. Cela vient du fait que les vaisseaux de la tête
de droite et de gauche s'anastomosent et forment un cercle que l'on appelle le
« cercle de Willis », on a donc un flux rétrograde depuis la carotide
controlatérale (cf schéma). Il faut donc penser, lors du traitement chirurgical plus
spécifique (pas en urgence), à ligaturer les vaisseaux « coté cœur » et « coté
cerveau » pour bloquer totalement l'afflux de sang dans la zone concernée,
– un traumatisme des tissus mous, ou des tissus nerveux (choc vagal),
– sérome, infection.
La ligature de l'artère carotide n'entraîne pas de conséquence pour le système nerveux
car il existe une anastomose entre les deux artères carotides (droite et gauche) : le cercle de Willis. Il
faut aussi référer le cas à une clinique compétente pour gérer la cause de l'épistaxis, la ligature de l'artère
carotide étant une solution de secours mais idéalement pas à long terme (maximum 24-48h).
III- La trachéotomie temporaire.
A - Indications
En cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures, le
cheval présente un « tirage nasal » , il tend son encolure, dilate ses
naseaux... Il faut agir très vite, avant que le cheval ne tombe par terre
puisque ce dernier ne peut pas respirer par la bouche !
L'obstruction peut être pathologique (gourme avec les nœuds
lymphatiques hypertrophiés qui compriment le pharynx et gonflent la
région de la gorge et du pharynx, cf photo à droite), consécutive à une
intervention chirurgicale (le cheval est sur le dos et comme la tête est
plus basse que le cœur, il y a formation d'un œdème autour des naseaux
empêchant la respiration, cf photo à gauche), ou a une pharyngite
folliculaire très intense chez les jeunes chevaux.
L'obstruction peut aussi être due à des injections mal faites :
flunixine en IM dans le cou au lieu d'IV, contamination et mise en place d'une myosite à Clostridium...
On peut aussi indiquer la trachéotomie temporaire par choix (élective) et non par urgence, pour
réaliser la ventilation lors de chirurgies (si on ne peut pas utiliser de sonde naso-trachéale parce qu’on
travaille dans la zone...), ou en prévention post opératoire de complications par exemple.
B - Déroulement de la chirurgie.
On aborde le cheval debout (ou couché si le cheval a collapsé, on a alors 2 minutes pour agir)
sous anesthésie générale (dans certains cas électifs ou préventifs) en ciblant la jonction tiers moyen-
tiers crânial de l'encolure mais ici on aborde la trachée ventralement (et non plus latéralement comme
pour la ligature de l'ACC). On réalise une préparation aseptique, une tonte et une anesthésie de la zone
à inciser mais cela dépend de l'urgence de la situation ! Il faut évidemment inciser de manière distale à
l'obstruction sinon l’opération est inutile !
On incise la peau ventralement à la trachée (photo à gauche), on réalise ensuite une dissection
mousse entre les muscles sterno thyroidiens pour aborder la trachée que l'on palpe en dessous (photos au
centre).
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Ensuite on incise le ligament trachéal horizontalement entre deux anneaux, sur maximum 1/3
de la circonférence de l'anneau (photos à droite) ! Il faut faire une ponction franche de la trachée pour
être sur de traverser la muqueuse trachéale et de ne pas juste la repousser (ça n'aspirera pas grand chose
dans ce cas...).
On met un doigt pour ouvrir : l'animal peut respirer. Enfin on place la sonde de
trachéotomie en plastique par l'ouverture (ou à défaut un bout de tuyau), on la suture à la
peau ou on la maintient par un lien autour de l'encolure (photo à droite).
Certaines sondes fonctionnent en deux parties : on les place la première partie dans
la trachée puis la seconde partie dans la première partie du trachéotome, un petit loquet
permet de maintenir les deux parties ensemble (photo à gauche).
→ Soins post opératoires : on administre du sérum antitétanique si besoin, on met en
place une couverture antibiotique et anti inflammatoire et on réalise des soins de
plaie locaux quotidiens. On conseille de nettoyer la sonde deux fois par jour pour
éviter qu'elle ne s'obstrue par l'accumulation de sécrétions. Au moment du sevrage de
la sonde, on surveille le cheval l'heure qui suit et on la remet si jamais le cheval n'est pas capable de
respirer correctement de manière autonome. On laisse la plaie de trachéotomie cicatriser par seconde
intention, en 3 à 4 semaines.
→ Complications : emphysème sous cutané, pneumomédiastin puis pneumothorax
(si trachéotomie trop basse ou si l'air pénètre par les bordes de la plaie et s'infiltre
entre la trachée et les muscles, atteint le thorax et les plèvres en suivant le trajet de la
trachée), infection, hypergranulation de la muqueuse (qui aura tendance à gêner le
passage de l'air), réaction cartilagineuse (intense chez le poulain) (photo à droite :
déformation lors de la cicatrisation).
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