1. BỆNH ÁN NỘI KHOA

2. I. Hành chính
- Họ và tên: ĐỖ ĐÌNH H.
SN: 1961 Nam
- Nghề nghiệp: Kỹ sư chế tạo máy
- Địa chỉ: 86/16 Bàu Cát 2 – Phường 12 – Quận
Tân Bình
- Ngày nhập viện: 03/10/2013
- Ngày làm bệnh án 17/10/2013

3. II. Lý do nhập viện
Đau ngực

4. III. Bệnh sử
BN phát hiện THA cách đây vài năm (BN k nhớ
rõ thời gian), không điều trị. HA bình thường
140/90mmHg, HA cao nhất 160/100mmHg.
1 năm nay BN thỉnh thoảng đau nhói ngực trái
trong vài giây, cảm giác ép tim thoáng qua rồi tự
hết, không kèm khó thở.

5. III. Bệnh sử (tt)
1h trưa ngày NV, BN đang nghỉ ngơi đột nhiên đau
thắt ngực trái, cảm giác như bị chèn ép ở tim và
nặng ngực khiến BN khó thở cả khi hít vào và thở
ra. Cơn đau ngực kéo dài liên tục, không có tư thế
giảm đau, đau lan lên cằm khiến BN cứng hàm,
trong cơn BN vã mồ hôi nhưng không cảm thấy tê
tay chân. Cơn đau ngực kéo dài hơn 30 phút không
đỡ nên BN đến khám tại phòng khám tư, chưa
điều trị và được chuyển đến BVTN
Ngoài ra, BN không sốt, không nôn ói hay chóng
mặt

6. DHST khi nhập viện
-
Mạch: 134 lần/phút
Nhiệt độ; 37oC
Huyết áp 140/110mmHg
Nhịp thở: 26 lần/phút

7. IV. Tiền sử
1. Tiền sử cá nhân:
a. Nội khoa:
- THA cách đây vài năm không rõ điều trị
- Không ĐTĐ
b. Ngoại khoa:
- Chưa từng phẫu thuật
c. Thói quen:
- HTL: 30 gói-năm
- Không uống rượu bia
2. Tiền sử gia đình
- Người thân trong gia đình chưa ghi nhận bệnh lý: THA,
ĐTĐ, Tim mạch…

8. Khám
1/ Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đầu nằm cao 30 độ
Lông tóc móng bình thường: không ngón tay dùi
trống, móng tay không sọc không mất bóng.
Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến
giáp không sờ chạm.

9. • 2/ Tuần hoàn
- Tĩnh mạch cổ tư thế 45 độ không nổi, không
thấy diện đập mỏm tim
- sờ: không sờ thấy mỏm tim, không có ổ đập bất
thường, rung miêu (-), dấu Hardzer (-)
- Nghe: nhịp tim 80 lần/ phút; T1 ,T2 nghe mờ tại
liên sườn 5 đường trung đòn, nghe rõ tại liên
sườn 2 cạnh ức trái. Chưa phát hiện âm thổi
bệnh lý.
- Mạch máu: không có giãn tĩnh mạch chi, mạch
ngoại biên đều rõ 2 bên

10. 3. Hô Hấp
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Không co kéo cơ hô hấp phụ
• Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế
trường, rì rào phế nang êm dịu, không ran.

11. 4. Tiêu hóa:
• Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn
không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không
sao mạch, không sẹo mổ cũ
• Nhu động ruột 8 lần/ phút, không phát hiện
âm thổi động mạch chủ bụng và đm thận.
• Bụng gõ trong, bờ cao gan 10cm
• Sờ: bụng mềm, không phản ứng thành bụng,
không đề kháng thành bụng, không u sẹo, gan
lách không sờ chạm.

12. 5. Thận-Tiết niệu:
• Chạm thận (-), bập bềnh thận(-), điểm đau
niệu quản (-), cầu bàng quang (-)
6. Cơ –xương –khớp:
Không giới hạn vận động, không biến dạng
khớp
sức cơ 5/5
7. Thần kình: cổ mềm, không có dấu TK định vị.

13. V. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì đau ngực.
Qua hỏi bệnh và thăm khám BN có vấn đề sau
- Hội chứng vành cấp
Cơn đau thắt ngực trái lan lên cằm kèm cứng
hàm, kéo dài liên tục hơn 30 phút, không có tư
thế giảm đau, trong cơn BN có vã mồ hôi và khó
thở
- THA độ 1 (JNC7) (140/90mmHg)

14. VI. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ
Nhồi máu cơ tim cấp/THA độ I (JNC 7)
2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh mạch vành mạn
- Viêm màng ngoài tim
- Phình bóc tách ĐMC

15. VII. Biện luận
- BN có các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch
vành như THA không điều trị, HTL 30 gói-năm,
cao tuổi, nam giới. Trên LS, BN có hội chứng
vành cấp thể hiện rõ qua cơn đau thắt ngực
điển hình, khổng ổn định: đau ngực trái sau
xương ức, đau lan lên cằm kèm cứng hàm,
cơn đau liên tục không có tư thế giảm đau và
kéo dài trên 30 phút, trong cơn BN vã mồ hôi
và khó thởnên nghĩ nhiều đến NMCT cấp.

16. - Đề nghị làm CLS để chẩn đoán
+ ECG: thể hiện qua ST chênh lên/ không chênh,
sóng T âm ở chuyển đạo????
+ Men tim: CKMB, Troponin I, pro-BNP tăng
+ Siêu âm tim
+ Chụp động mạch vành

17. Biện luận CĐPB
- Bệnh mạch vành mạn: BN tuy không có tiền
sử về bệnh lý tim mạch nhưng có nhiều yếu tố
nguy cơ đã kể trên và cơn đau thắt ngực này
khởi phát tự nhiên sau khi ăn, không phải sau
một gắng sức, thời gian kéo dài trên 30 phút,
cơn đau tăng dần, không giảm nên khiến BN
phải nhập viện. Vì vậy không nghĩ nhiều đến
bệnh ĐMV mạn, tuy nhiên cũng không thể loại
trừ cần làm ECG, Siêu âm tim, chụp ĐMV

18. - Viêm màng ngoài tim: Bn không đau ngực kiểu
màng phổi, nghe tim không có tiếng cọ màng
ngoài tim, LS BN k có hội chứng nhiễm trùng
(sốt, môi khô, lưỡi dơ) nên không nghĩ nhiều
VMNT cấp. Để loại trừ đề nghị làm CLS: ECG,
siêu âm tim

19. - Phình bóc tách ĐMC: cơn đau ngực dữ dội như
dao đâm, như xé khởi phát đột ngột, kéo dài dai
dẳng, lan ra sau lưng. Trên Ls, Bn cũng có cơn
đau ngực khởi phát đột ngột tuy tính chất đau
không mãnh liệt như trong phình bóc tách ĐMC,
HA BN 140/110mmHg tại thời điểm khám không
giảm so với bình thường nên không nghĩ nhiều
đến bệnh lý này tuy nhiển cũng không thể loại
trừ cần làm thêm CLS: X-q tim phổi thẳng, (có
làm ECG???? Vì sao???)

25. Chẩn đoán xác định
Nhồi máu cơ tim thành trước ST chênh lên giờ
thứ 4.