Ths. BSNT. Trần Đức Tuấn Vinmec Healthcare System Trần Võ Đức Tuấn

1. Ths. Bs. Trần Đức Tuấn
BVĐK Quốc tế Vinmec Times city
Cập nhật chẩn đoán và điều trị tai
biến nhồi máu não cấp 2018

2. Giới thiệu chung
• Đột quỵ: 80% nhồi máu
• Là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Việt Nam
• Chẩn đoán: CT Scan/ MRI
• Điều trị: Lấy huyết khối cơ học + r-tPA tĩnh mạch

3. Nhồi máu não cấp
- Trung tâm (Infarction core)
+ Tế bào không hồi phục
+ Tiến triển thành ổ nhồi máu
- Chu vi ổ (Penumbra)
+ Các tế bào có thể sống vài giờ nếu thiếu máu
+ Khả năng
Hồi phục: nếu được tưới máu lại
Nhồi máu: nếu kéo dài
 Can thiệp điều trị cấp cứu vùng này

4. Mức đề xuất và
bằng chứng
AHA/ASA

5. EMS – Emergency
Medical Service
• EMS cần thông báo trong cho bệnh viện
về trường hợp bệnh nhân nghi ngờ đột
quỵ trong quá trình vận chuyển để chuẩn
bị nguồn lực trước khí BN đến viện (Loại
I; mức độ bằng chứng B-NR)
• EMS nghi ngờ nhiều về đột quỵ nên
được vận chuyển nhanh đến cơ sở y tế
gần nhất có khả năng thực hiện tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch (Loại I; mức độ
bằng chứng B-NR)

6. Xử trí đột quỵ tại
Bệnh viện
• Mục tiêu ban đầu về thời gian “door-to-needle” nên đạt là trong
vòng 60 phút ở >= 50% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não được
điều trị với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Loại I; mức độ bằng
chứng B-NR)
• Nên có mục tiêu thứ 2 về thời gian “door-to-needle” là
trong vòng 45 phút ở >= 50% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não
được điều trị với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Loại IIb; mức độ
bằng chứng C-EO)

7. Stroke Algorithm

8. CT Scan
NE-CT/ CTA/ CTP/ Muliphase

9. CLVT không tiêm
• “Thăm khám hình ảnh cấp cứu được khuyến
cáo sử dụng trước khi tiến hành bất kỳ một
điều trị đặc hiệu nào trong nhồi máu não cấp.
Chụp CLVT không tiêm thuốc có thể cung
cấp đầy đủ thông tin để quyết định điều trị
thuốc TSH đường tĩnh mạch (Loại I; mức độ
bằng chứng A) *”
• Loại trừ chảy máu não
• Xác định tổn thương nhồi máu
*AHA/ASA-stroke guide line 2015

10. • ≥ 6đ: nhiều khả năng phục hồi lâm sàng tốt*
*Stroke, 2008. 39(8): p. 2388-2391
ASPECTS

11. • ≥ 8đ: có khả năng phục hồi lâm sàng tốt*
*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90
Pc - ASPECTS

12. “Các phương pháp thăm khám hình ảnh mạch máu não không xâm
nhập được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán nhồi máu não cấp.
Nếu không có khả năng thực hiện tại cơ sở, cần sử dụng thuốc TSH
đường tĩnh mạch trước, sau đó nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến
tuyến cao hơn (Loại I, mức độ A)*”
*AHA/ASA-stroke guide line 2015
CLVT mạch máu não

13. CLVT mạch máu não
• Với những bệnh nhân có khả năng được can thiệp lấy huyết khối
nội mạch, CTA được chỉ định đối với trường hợp nghi ngờ có
tắc mạch lớn (LVO) trước khi có kết quả Creatinin máu ở
những bệnh nhân không có tiền sử suy thận (Loại IIb, mức độ
B-NR)
• Đối với những bệnh nhân có chỉ định lấy huyết khối nội mạch,
chẩn đoán hình ảnh thêm mạch cảnh ngoài sọ và đốt sống cung
cấp thông tin hữu ích cho kế hoạch can thiệp (Loại IIa; mức độ C-
EO)

14. • “Lợi ích của thăm khám hình ảnh CLVT perfusion,
Những bệnh nhân biết rõ thời điểm đột quỵ và đến muộn trong
vòng 6-24h và có tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước, thì CTP/ DWI
hoặc MRP được chỉ định để xem xét can thiệp (loại I, mức độ A)
*AHA/ASA-stroke guide line 2015
Vùng tổn thương = Lõi
(không hồi phục) + vùng
nguy cơ (có khả năng hồi
phục)
Mismatch: 1,8 (15ml)
V lõi hoại tử: <70ml
CLVT tưới máu não
(Perfusion)

15. CTP

16. CBF <10ml/100mg/min
CBF < 30%
CBV <2,7ml/1000mg
CBV <40%
CBF CBVTTP
Bn nam, 36T, đột quị giờ thứ 4
CTP

17. 9 tháng sau

18. • Chụp sau thì Angiography
• Phase 1:
• Đánh giá mạch máu não
từ cung ĐM chủ đến hết vòm sọ
• Chụp xóa nền (trước-sau tiêm)
• Phase 2:
• Chỉ chụp phần sọ não
• Thời gian chụp&chuyển bàn~8s
• Phase 3
• Chụp như phase 2
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000(0).
CT Multiphase

19. • Trước tiêm: 3.71s
• Phase 1:
• Delay: 14s
• Scan time: 6.2s
• Phase 2:
• Delay: 5s
• Scan time: 3.71s
• Phase 3
• Delay: 5s
• Scan time: 3.71s
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000(0).
CT Multiphase
Protocol
Ref: Bachmai Hospital

20. Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0). 0-2: kém, 3-4: vừa, 5: tốt
Điểm bàng hệ

21. Điểm bàng hệ

22. MRI

23. • T2*: loại trừ chảy máu não và các ổ vi chảy máu
• DWI: xung khuếch tán -> xác định lõi nhồi máu
• FLAIR: xác định tổn thương nhu mô (giai đoạn muộn)/ mất hình
ảnh “flow voids” tại vị trí ĐM tắc
• TOF 3D: xác định vị trí tắc mạch
• PW: xung tưới máu, nên làm
Các chuỗi xung

24. MRI

25. Kidwell Stroke 2002; Nighoghossian Stroke 2002; Derex Cerebrovasc Dis 2004
T2*

27. • DWI: 30 phút sau khởi phát
• FLAIR: thường muộn (>5h)
– Nghiên cứu của Xu* (gây huyết khối thực nghiệm trên chó, n=20):
• 15% FLAIR (+) tại thời điểm 3 giờ
• 55% FLAIR (+) tại thời điểm 4 giờ
• 80% FLAIR (+) tại thời điểm 5 giờ
• 95% FLAIR (+) tại thời điểm 6 giờ
• Nghiên cứu khác: độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 78%  áp dụngvới
đột quỵ lúc ngủ/ không rõ khởi phát
*Xu et al, AJNR Neuroradiol,2014
** Götz Thomalla et al, Lancet Neurology (10),2011
Ứng dụng

28. L
• ≥ 6đ: có khả năng phục hồi lâm sàng tốt*
*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90
ASPECTS

29. MRI TOF 3D

30. Dựa trên xung T2*, chụp liên tục, Gd (+)
MTT: thời gian chuyển đổi trung bình, CBF: lưu lượng tưới máu não
TTP: thời gian đạt đỉnh, CBV: thể tích tưới máu não
MTT
CBVCBF
TTP
Dynamic MRP (DSC)

31. • Kỹ thuật chụp tưới máu không tiêm Gd
• Dựa vào sự đánh dấu các phân tử nước trong máu
• Ứng dụng tương tự có tiêm thuốc:
• Nhồi máu não cấp/ TIA
• U não
• Các thăm khám khác…
• Đang nghiên cứu từ 2015; một số so sánh với Perfusion có
tiêm thuốc thấy lõi nhồi máu rộng hơn
MRP đánh dấu ĐM - ASL

32. • Bệnh nhân nam 77 tuổi, chụp tại thời điểm 8.2 giờ sau đột quỵ
• ADC cho thấy tổn thương thái dương phải, vùng cấp máu ĐM
não giữa
• ASL cho thấy thể tích lõi nhồi máu (mũi tên) lớn hơn so với lõi
nhồi máu thực tế trên ảnh Tmax (Perfusion DSC) (đầu mũi tên)
và ảnh FLAIR.

33. Mismatch
Mismatch = PWI - DWI

34. • Phối hợp r-tPA và can thiệp trong 4.5 giờ đầu
• Sau 4.5 giờ, chỉ can thiệp lấy huyết khối
Điều trị

35. CT vs MRI
CT MRI
- Độ nhạy thấp
- Perfusion dung cho tuần hoàn trước
- 2 lần sử dụng cản quang (Angio và
Perfusion)
- Không phát hiện vi chảy máu
- Nhanh
- Thường có sẵn ở các cơ sở
- BN có chống chỉ định với MRI
- Độ nhạy và đặc hiệu cao
- PW cho toàn bộ não
- 1 lần cản quang (PW)
- Phát hiện vi chảy máu
- Chậm hơn, BN cần nằm yên
- Không nhiễm xạ

36. Tranh cãi về Perfusion?

37. Tiêu sợi huyết

38. – Tuổi >=18 tuổi
– Thời gian khởi phát đột quỵ đến khi dùng thuốc ≤ 3- 4.5h
– Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 <NIHSS < 22
– Không có hình ảnh xuất huyết não trên CT/or MRI
Alteplase: chỉ định

39.  Các triệu chứng(TC) khởi phát đột quỵ > 3 – 4.5 giờ hoặc
không chắc chắn về thời gian
 Các TC đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh
 Khởi phát có DH co giật
 Không chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng chứng chảy
máu trên CT sọ não
 Các TC đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CT sọ não
bình thường
 Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3 bán cầu)
Alteplase: chống chỉ định

40.  Bn có khiếm khuyết TK lớn (điểm NIHSS > 22)
 Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển
 Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc
phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây
 Có tiền sử xuất huyết não
 Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngày
 Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày
Alteplase: chống chỉ định

41.  Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong
7 ngày
 Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình)
 Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc > 400mg/dl)
 Số lượng tiểu cầu < 100.000mm3
 HA không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA
tâm trương > 110mmHg)
 Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 giây
Alteplase: chống chỉ định

42.  Thời gian khởi phát-dùng thuốc: ngắn
 Tuổi < 70
 Không có tắc mạch lớn
 HA < 180/100mmHg
 CT sọ não ban đầu bình thường
 Không có tiền sử đột quỵ
Tiên lượng thành công

43.  Dừng truyền rtPA nếu đang truyền
 Duy trì Fibrinogen > 100ml/dl bằng Cryoprecipitate
 Kiểm tra Fibrinogen ngay lập tức và mỗi 6 giờ
 Truyền 10-20 đơn vị Cryo (mỗi 1 đơn vị sẽ làm tăng Fib 5-
10mg/dl)
 Sử dụng Plasma tươi đông lạnh nếu không có Cryo (tỉ lệ 1:1)
 Truyền tiểu cầu nếu thấp
Xử trí
biến chứng xuất huyết

44.  Khám họng ngay lập tức, tim kiếm các dấu hiệu phù lưỡi, mỗi,
thanh quản
 Nếu nghi ngờ phù thanh quản, báo ngay người có kinh nghiệm
đặt NKQ, và đặt NKQ ngay lập tức
 Dùng các thuốc: Adrenalin khí dung, Methylprednisolon tĩnh
mạch
Xử trí
biến chứng phù mạch

45. Lấy huyết khối cơ học

46.  Điểm mRS trước khi đột quỵ 0-1
 LVO: Tắc cơ học ICA hoặc M1- MCA )
 Tuổi >= 18
 NIHSS >= 6
 ASPECTS >= 6
 Can thiệp trong vòng 6 giờ tính từ lúc khởi phát
(Loại I; mức độ bằng chứng A)
Tiêu chuẩn lựa chọn
(trong vòng 6h)

47. Tiêu chuẩn lựa chọn
(6 – 24h/6-16 h)
DAWN DEFUSE 3
• Bệnh nhân tỉnh trong 6 – 24h trước
đó, NIHSS >= 10
Bệnh nhân tỉnh trong 6 – 16h trước đó,
NIHSS >= 6
• Group A: >= 80 tuổi, NIHSS >= 10,
IC < 21mL
• Group B: < 80 tuổi, NIHSS >= 10,
IC < 31mL
• Group C: < 80 tuổi, NIHSS >= 20,
IC 31-51 mL
• IC < 70mL
• Penumbra >= 15mL
• Penum/ IC >= 1.8
Bệnh nhân trong vòng 6 – 24h, biết thời điểm khởi phát và có tắc
mạch lớn tuần hoàn trước, thoả mãn tiêu chuẩn DAWN hoặc
DEFUSE 3 thì khuyến cáo lấy huyết khối cơ học (Loại I, mức độ
bằng chứng A )/ hoặc theo tiêu chuẩn DAWN từ 6–24h (IIa, B-R)

48. 2004 (1st) 2009 (2nd) 2012 (3rd) 2012 2013 (4th)
Các thế hệ dụng cụ lấy Hk

49. Trevo
(Stryker)
Solitaire
(eV3)
ERIC
(Microvention)

50. Chống ngưng tập tiểu cầu

51.  Khuyến cáo sử dụng aspirin trong vòng 24 – 48h từ lúc khởi
phát. Đối với những bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết,
aspirin thường trì hoãn 24h sau đó (Loại I; mức độ A)
 Ở những bệnh nhân có đột quỵ nhỏ, điều trị chống ngưng tập
tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) trong vòng 21 ngày có
thể giúp ngăn ngừa nguy cơ đột quỵ sớm lần 2 trong vòng
90 ngày từ lúc có triệu chứng (Loại IIa; mức độ B-R)
Chỉ định

52. • Thời gian ”door-to-CT” trong vòng 20 phút >= 50%
• Thời gian ”door-to-needle” trong vòng 60 phút >= 50%
• Điều trị: kết hợp r-tPA và can thiệp nội mạch
• Lựa chọn bệnh nhân phù hợp, tiêu chuẩn rõ ràng
• Cân nhắc các yếu tố từng trường hợp cụ thể nhằm mở rộng hiệu
quả điều trị
• Không trì hoãn rt-PA bởi EVT (sốc điện), ECG, troponin
• Chỉ cần đánh giá đường máu trước khi bắt đầu IV t-PA
• Huyết áp khi dung tiêu sợi huyết cần < 185/110 mmHg
• Thời gian dùng rt-PA đối với đột quỵ nhồi máu < 3-4.5h
Kết luận

53. • Chụp CLVT dễ tiếp cận, hiệu quả. Chụp không tiêm được
khuyến cáo trước khi tiến hành bất cứ phương pháp điều trị nào
• CT Multiphase: mới, đơn giản, cần nghiên cứu thêm
• Chụp CHT: khó tiếp cận hơn CLVT nhưng độ đặc hiệu cao, phát
hiện sớm tổn thương.
• FLAIR-DWI: ứng dụng khi không rõ thời điểm khởi phát
Kết luận

54. Loại I:
 Bệnh nhân <= 80 tuổi, không tiền sử đái đường và đột quỵ cũ, NIHSS
<= 25, không dùng các thuốc chống đông, tổn thương nhồi máu < 1/3
diện cấp máu MCA
Loại IIa:
 Bệnh nhân > 80 tuổi
Loại IIb:
 Dùng các thuốc chống đông và INR <= 1.7 và/hoặc PT <15s
 Tiền sử đái đường, đột quỵ cũ
rt-PA trong vòng
3 - 4.5h

55. Loại I:
 Dưới 6h
 Từ 6 – 16h: theo tiêu chuẩn DAWN hoặc DEFUSE 3
Loại IIa:
 Từ 6 – 24h: theo tiêu chuẩn DAWN
Can thiệp nội mạch