Laporan menyajikan kegiatan Panitia Akreditasi RSD Kol. Abundjani Bangko dari Mei hingga Juni 2011. Terdapat laporan keuangan, kegiatan panitia seperti sosialisasi, pertemuan dengan pokja, dan dokumen yang dikumpulkan mendukung akreditasi rumah sakit.

1. LAPORAN KEGIATAN
PANITIA AKREDITASI RSD KOL. ABUNDJANI
BANGKO
MEI s/d JUNI 2011
1

2. BAB I
PANITIA
I. Laporan Keuangan
Adapun laporan keuangan Panitia Akreditasi dari bulan Mei s/d Juni 2011 adalah sebagai
berikut:
Belanja ATK Sekretariat Akreditasi : Rp 2.000.000,-
Penggandaan untuk Sekretariat Akreditasi : Rp 2.000.000,- +
Jumlah : Rp 4.000.000,-
PPN/PPh (11%) : Rp 440.000,- _
Total yang diterima Sekretariat Akreditasi : Rp 3.560.000,-
Belanja ATK yang sudah terealisasikan 100% (daftar terlampir)
Belanja ATK oleh Panitia berjumlah Rp. 1.513.000. Pembelian catridge terdahulu Rp. 280.000,
key board Rp. ……………. yang dilakukan oleh bendaharawan. (uang kekurangan
dipotong/dikurangi dari total terima seharusnya berjumlah Rp. 333.000)
Penggandaan yang sudah digunakan:
1. Foto copy sk pemberlakuan buku saku pelayanan kesehatan anak : Rp 10.800
2. Foto copy himbauan direktur rumah sakit dan panitia akreditasi : Rp 30.000
3. Foto copy sk penanggung jawab parameter 5 bidang pelayanan : Rp 558.600
4. Foto copy buku pedoman survey akreditasi rumah sakit : Rp 62.000
(kwitansi sementara terlampir)
II. Laporan Kegiatan
Pada prinsipnya panitia akreditasi berusaha untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab
yang telah dipercayakan pada panitia akreditasi sesuai dengan SK direktur Nomor 40 Tahun
2011. Adapun kegiatan yang telah dilakukan oleh panitia akreditasi adalah sebagai berikut:
a. Sosialisasi SK Penanggung Jawab Parameter Akreditasi
Diadakan pada hari Selasa, 13 Juni 2011. Panitia akreditasi bersama ketua pokja
keperawatan memberikan penjelasan tentang akreditasi rumah sakit. Memberikan
motivasi agar setiap penanggung jawab parameter bersungguh-sungguh melaksanakan
tanggung jawabnya demi terwujudnya akreditasi rumah sakit. Panitia akreditasi juga
senantiasa mengajak setiap penanggung jawab parameter agar meluangkan waktu untuk
berdiskusi dengan panitia akreditasi di ruang sekretariat akreditasi. Dalam kesempatan
tersebut terbentuk kesepakatan bahwa pada akhir Juli akan diadakan pertemuan kembali
2

3. untuk evaluasi perkembangan kinerja setiap penanggung jawab parameter pokja
keperawatan.
Selanjutnya, pada tanggal 15 Juni 2011 penanggung jawab parameter (S6P2) dan 16
Juni 2011 penanggung jawab parameter (S3P7 dan S6P1) serta pada tanggal 20 Juni
2011 penanggung jawab parameter (S3P8) berdiskusi dengan panitia akreditasi di ruang
sekretariat akreditasi. Panitia akreditasi menjelaskan definisi operasional parameter
kepada penanggung jawab parameter. Panitia akreditasi juga membantu penangung
jawab parameter mengkonsep SK yang dibutuhkan, serta memberikan saran.
b. Pokja Pelayanan Medik.
Pertemuan Pokja Pelayanan Medik secara khusus belum pernah dilakukan di ruang
sekretariat akreditasi. Namun, pada pertemuan dengan pokja IGD dan rekam medik
panitia akreditasi juga membahas pokja pelayanan medik karena sebagian penanggung
jawab parameter pokja rekam medik, dan pokja IGD termasuk sebagai penanggung
jawab pokja pelayanan Medis.
c. Pokja IGD
Pertemuan diadakan pada hari Rabu, tanggal 8 Juni 2011 dengan kelompok kerja IGD
di ruang sekretariat akreditasi. Panitia akreditasi melakukan evaluasi perkembangan
kinerja penanggung jawab parameter. Panitia akreditasi memberikan solusi dan
penjelasan tentang parameter yang kurang jelas bagi penanggung jawab parameter.
selain itu, disepakati juga bahwa undangan rapat setiap hari Rabu disampaikan sehari
sebelumnya, disamping setiap hari kerja dapat berdiskusi/sharing di ruang sekretariat
akreditasi.
Pada tanggal 14 Juni 2011 beberapa penanggung jawab parameter datang berdiskusi
dengan panitia akreditasi. Selanjutnya, pada tanggal 24 Juni 2011 pokja IGD (S1P1 dan
S1P2) berdiskusi dengan panitia akreditasi. Diperoleh kesepakatan bahwa yang
memberikan informasi adalah dokter jaga (dokter jaga merangkap sebagai pemberi
informasi), perlu juga dibedakan antara perawat jaga dan dokter jaga berdasarkan
seragam jaga. Daftar jaga diserahkan ke IGD setiap awal bulan sedangkan daftar hadir
diserahkan setiap akhir bulan, format absensi perlu disamakan, oleh karena itu
diperlukan rapat. Panitia akreditasi juga merekomendasikan pada penanggung jawab
parameter supaya membuat perencanaan buku tercetak register IGD. Untuk parameter
S1P2, panitia merekomendasikan agar SOTK IGD dibuat kembali. Selain itu, untuk
meningkatkan peran fungsional IGD perlu diadakan rapat antara IGD dengan satpam,
OB dan CS.
d. Pokja Rekam Medik
Pertemuan pokja rekam medik diadakan pada hari Rabu, tanggal 15 Juni 2011. Dalam
kesempatan tersebut, panitia akreditasi memberikan saran/revisi tentang hasil kerja
pokja rekam medik tahun 2010. Beberapa saran dari panitia akreditasi yaitu:
Penanggung jawab parameter rekam medik sebaiknya mengikutsertakan unit lain seperti
3

4. SO, OK, IGD, loket dll; melengkapi buku-buku pedoman tentang rekam medik;
melengkapi undang-undang yang berhubungan dengan rekam medik; mengganti logo
pemerintah kabupaten Merangin menjadi logo bakti husada.
Pertemuan kedua diadakan pada hari Rabu, tanggal 22 Juni 2011 di ruang sekretariat
akreditasi. Panitia akreditasi melakukan evaluasi setelah pertemuan pertama, diperoleh
adanya perkembangn kinerja pokja. Dimana, pokja rekam medik telah melibatkan unit
lain sebagai penanggung jawab parameter. Pada pertemuan kali ini, panitia akreditasi
merekomendasikan supaya penanggung jawab parameter membuat SOP pengisian
formulir dan karena blanko formulir isian askes dan rawat inap dan rawat jalan terpisah,
maka disarankan agar tempat blanko formulir isian terpusat di rekam medik. Demikian
juga dalam hal IC, panitia akreditasi merekomendasikan supaya diadakan pertemuan
dengan kepala ruangan/instalasi, komite medik, ka. keperawatan, untuk menjelaskan
tentang IC dan pelaksanaannya. sosialisasi sebaiknya dilakukan pada saat apel pagi,
dimana sebelumnya disediakan daftar hadir sosialisasi. Penggunaan simbol-simbol yang
ada juga belum lengkap. Untuk saat ini, symbol yang ada/ baku adalah kebidanan tetapi
tidak pernah digunakan. SK simbol belum ada.
III. Laporan Dokumen
Panitia akreditasi telah mengumpulkan berbagai literature, undang-undang, surat keputusan
maupun peraturan-peraturan yang mendukung program akreditasi RSD Kol. Abundjani
Bangko. Berikut daftar literature yang telah dikumpulkan oleh panitia akreditasi:
1. UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan dan Penjelasan;
3. UU Nomor 7 Tahun 1963 Tentang Farmasi;
4. UU Nomor 9 Tahun 1960 Tentang Pokok-Pokok Kesehatan;
5. UU Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen dan Penjelasan;
6. UU Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
7. UU Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik dan Penjelasan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 106 Tahun 2000 Tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Dalam Pelaksanaan Dekonsentrasi dan Tugas
Perbantuan;
10. Peraturan Presiden Nomor 100 Tahun 2000 Tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
Dalam Jabatan Struktural;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri
Sipil;
12. ARTIKEL: Masyarakat Perlu Tahu Informasi Penyusunan Anggaran Belanja (Selalu
Saja Di Ruang Gelap);
13. Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2002 Tentang Perubahan Atas PP No. 100 tahun
2000 Tentang Pengangkatan PNS Dalam Jabatan Struktural;
4

5. 14. Instruksi Presiden Nomor 1 tahun 2010 Tentang Percepatan Pelaksanaan Prioritas
Pembangunan Nasional Tahun 2010;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 028/MENKES/PER/ I/2011 Tentang Klinik;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 417/MENKES/PER/II/2011 Tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis;
18. Konsil Kedokteran Indonesia: MANUAL REKAM MEDIS
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1419/MENKES/PER/X/2005 Tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 524/MENKES/PER/ IV/2005 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 988/MENKES/SK/VIII/2004 Tentang
Pencantuman Nama Generik Pada Label Obat;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 168/MENKES/PER/ II/2005 Tentang Prekusor
Farmasi;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 290/MENKES/PER/ III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 760/MENKES/SK/VI/2007 Tentang Penetapan
Lanjutan Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV dan AIDS (ODHA);
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 342/MENKES/SK/III/2007 Tentang Pejabat
Yang Berwenang Memberikan Informasi Kepada Pers dan/atau Masyarakat;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 844/MENKES/SK/X/2006 Tentang Penetapan
Standar Kode Data Bidang Kesehatan;
26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1197/MENKES/SK/X/2004 Tentang Standar
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;
27. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1027/MENKES/SK/IX/2004 Tentang Standar
Kefarmasian di Apotek;
28. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 679/MENKES/SK/V/2003 Tentang Registrasi
dan Izin Kerja Asisten Apoteker;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1332/MENKES/SK/X/2002 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 922/MENKES/PER/X/1993 Tentang
Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotek;
30. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1112/MENKES/SK/IX/2002 Tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan Formasi Jabatan Fungsional Kesehatan;
31. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 907/MENKES/SK/VII/2002 Tanggal 29 Juli
2002 Tentang Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum;
32. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 228/MENKES/SK/III/2002 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan
Daerah;
5

6. 33. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 237/MENKES/SK/IV/1997 Tentang Pemasaran
Pengganti Air Susu Ibu;
34. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 432/MENKES/SK/IV/2007 Tentang Pedoman
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit;
35. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1457/MENKES/SK/X/2003 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
36. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
37. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 828/MENKES/SK/IX/2008 Tentang Petunjuk
Teknis SPM Rumah Sakit;
38. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1075/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Pedoman
Sistem Informasi Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja;
39. Informasi: STATUTA RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA;
40. Informasi: KONSEP PERENCANAAN DAN PERANCANGAN RUMAH SAKIT
TERKINI;
41. Informasi: LAMPIRAN PONEK MONEV TERPADU RUMAH SAKIT;
42. Informasi: PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL;
43. Surat Keputusan Direktur No. 40 Tahun 2011 Tentang Perubahan Surat Keputusan
Direktur RSD kol. Abundjani Bangko No.105 Tentang Penanggung Jawab Parameter
Pokja RSD Kol. Abundjani Bangko;
44. Surat Keputusan Direktur No. 46 Tahun 2011 Tentang Pemberlakuan Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Anak di RSD Kol. Abundjani Bangko;
45. Pedoman Tentang Pregnancy, Childbirth, Post Partum and New Born Care;
46. Pedoman Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
47. Pedoman Tentang Standar Pelayanan Minimal RSD Kol. Abundjani Bangko;
48. Pedoman Tentang K3RS;
49. Artikel: Membangun Visi dan Misi Instansi;
50. Artikel: DokumenUKL dan UPL Rumah Sakit;
51. Artikel: Instrumen Kepuasan Karyawan;
52. Informasi; Hukum dan Etika.
BAB II
LAPORAN POKJA
1. POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN
S P REKOMENDASI HASIL 29 JUNI 2011 KET
1 1 Perlunya proses penyusunan dan penetapan
Falsafah, Visi, Misi dan Tujuan RSD Kol Abundjani
BAngko (Revisi yang membumi dan rasional)
Penyusunan Komite Medik (secretariat dan
6

7. sekretaris (tinjau Ulang)
Pembentukan Komite Keperawatan
Pembentukan Komite Rekam Medik
Pembentukan Komite/Satuan Pengawas Internal
(SPI)
Pembentukan Pengelola PKMRS (Penyuluhan
Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit)
Pembentukan Pengelola PGRS
Pembentukan Pengelola GRSSI-A
Pembentukan Pengelola PPATRS
Pembentukan Panitia Perencanaan
Pembentukan Panitia Monitoring dan Evaluasi
PelaYanan KeluarGa Miskin
Pembentukan TIM PONEK RS
Penyusunan Renstra RSD ke II
Penyusunan Master Plan
Penyusunan Rencana dan Program Kerja Tahunan
Penyusunan Rencana dan Program Evaluasi
Penyusunan Panitia LAKIP
Penyusunan Panitia Laporan Tahunan RSD Kol
Abundjani (permanent)
2 Penyusunan-penyusunan dan pembentukan di atas
harus disertai dengan JOB DESCRIPTION, di SK-
kan
Pengadaan peralatan dan media pendukung
pelaksanaan Komuniksi dan Informasi internal dan
eksternal RSD Kol. Abundjani BAngko.
Perencanaan Pelaksanaan Diklat Komunikasi
Pelayanan dan Pemerintahan
7

8. 2 1 Pembuatan papan SOTK untuk setiap
Bidang/Bagian/Instalasi/Ruangan di RSD Kol
Abundjani dengan berpedoman kepada SOTK pada
PERDA No 6 tahun 2004
Masing-masing atasan dari Bidang/Bagian/
Instalasi/Ruangan menyusun JOB DESCRIPTION
bawahannya dan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur dengan selalu memuat unsur penanggung
jawab dan unsur pelaksananya.
2 Mengevaluasi DASK/RASK/DPA untuk melihat
apakah tersedia:
Dana investasi
Dana operasional
Dana pemeliharaan
Dana Kalibrasi Pelaratan Pelayanan
Dana Pengembangan SDM
Dana Kesejahteraan Pegawai
Ketetapan Target Pendapatan/ Penerimaan
Ketetapan Kebutuhan Anggaran
Rincian anggaran
Bagaimana pengelolaannya
………………..
3 Penyusunan RSD byLAWS
(pembentukan Panitia dengan dukungan
anggaran…………. ABT atau 2008)
4 Inventarisir dokumen kerjasama (MOU) di bidang:
Pendidikan
o AKBID
o BINA FARMA
o AKPER
o DAN LAIN-LAIN
Pelayanan Kesehatan
o ASKES PNS/KHUSUS
o ASKESKIN
o PT/SWASTA
o INSTITUSI PEMERINTAHAN
o DLL
BADAN HUKUM LAINNYA
o PENGADAAN BARANG
o PEMELIHARAAN/KALIBRASI
o CLEANING SERVICE
o PERTAMANAN
8

9. o DLL
5 Penyusunan Pedoman Administrasi dan
Manajemen RSD KOL Abundjani Bangko:
Penyusunan panitia, pedoman kerja panitia,
dukungan anggaran dan lain sebagainya
Jadwal kerja dan tanggung jawab panitia...
...........
3 1 Penyusunan pedoman perencanaan SDM:
Rekruitmen, seleksi, pengangkatan, penggajian,
pembinaan, pengembangan kualitas, mutasi dan
promosi dan sebagainya.
2 Dilaksanakan dan dievaluasi secara
berkesinambungan dan komprehensip dengan
notulensi
4 1 Penyusunan pedoman K3RS
Penyusunan panitia, pedoman kerja panitia,
dukungan anggaran, Jadwal kerja dan
tanggung jawab panitia... dan lain sebagainya
Inventarisir masalah kesehatan dan
keselamatan kerja (bekerjasama dengan
IPSRS) kewaspadaan bencana, standarisasi
gedung dan lingkungan.
Pengurusan Izin Mendirikan Bangunan
Sertifikasi Prasarana dan Sarana yang ada
Kaliberasi
Penjadwalan dan pelaksanaan pemeliha raan
dan perawatan berkala
Standarisasi Prasarana PLN dan PDAM
Penangkal Petir, Alat Pemadam Kebakaran,
Tangga lipat.
Pembuatan maket dan denah RSD dan menjadi
informasi bagi pelanggan RSD
Penyusunan protap dan Manual yang berhubungan
dengan K3RS dan Amdal
2 Pembuatan marka, rambu dan petunjuk bangunan,
ruangan, alur paelayanan dengan kriteria mudah
9

10. dimengerti; jelas; ditempatkan di daerah strategis
(berhubungan dengan yan IGD dan Keperawatan)
3 PERENCANAAN (TJ BID PERENCANAAN RSD
KOL ABUNDJANI)
All purpose about planning and strategic
4 Dokumentasi pelaksanaan S4P3 dan Anggaran
serta rencana tindak lanjut
5 1 Pembentukan panitia penanggulangan keluhan
masyarakat/pembahas isi kotak saran (yang perlu
diadakan) secara internal dan eksternal; jika perlu
diadakan survei kepuasan pelanggan.
SPI yang terbentuk dapat bertugas sebagai
mediator antara keluhan masyarakat dan RSD KOL
Abundjani
Pembentukan Komite/Gugus Kendali Mutu atau
penugasan ini menjadi tanggung jawab SPI dan
Komite yang sudah ada dalam divisi-divisi dari
komite
2 Penyusunan jadwal rapat koordinasi dan evaluasi
struktural dan fungsional yang menjelaskan 5 W 1 H
dan ditetapkan dengan SK Direktur
Pelaksanaannya dengan absensi dan notulensi
serta didukung anggaran
3 Pedoman pengelolaan keuangan RSD Kol
Abundjani termasuk didalamnya PERDA TARIF dan
keputusan-keputusan Bupati yang menyertainya
Dilaksanakannya Pedoman Akuntabilitas Keuangan
Rumah Sakit terbitan DEPKES RI
Direncanakannya analisis keuangan seperti:
RATE OR RETURN ON INVESMENT
CURRENT RATIO
EFICIENCY AND EFFECTIVITY
10

11. 4 Penyusunan Sistem Manajemen Informasi dan
ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Penyusunan indikator pelayanan administrasi dan
indikator pelayanan klinik dengan kepanitiaan dan
kemudian pelak sanaan prosesnya diagendakan
dan dido kumentasikan, jika memungkinkan
didukung dengan anggaran
Kemufakatan perihal fee for service ”all thumb”
5 Penyusunan pedoman penatalaksanaan
medikolegal, kodeki profesi yang ada di RSD Kol
Abundjani
Adanya kegiatan monitoring dan eveluasi terhadap
semua kegiatan yang ditetapkan oleh direktur dan
kebijakan yang berlaku.
6 Penyusunan pengelolaan perpustakaan (jika
memungkinkan perpustakaan elektronik) dengan
dukungan anggaran dan mana jemen kepustakaan
yang berlaku:
Ketersediaan tempat simpan dan pajang buku
Ketersediaan tempat baca yang refresentatif
Perencanaan pengadaan buku-buku
kedokteran, keperawatan, kesehatan dan buku-
buku manajemen.
Perencanaan berlangganan majalah-majalah
kesehatan FK UI/FKM UI-FK UGM/FKM UGM,
majalah-majalah rumahsakit dll
Pengadaan hardware dan software
perpustakaan elektronik
Penyusunan manual perpustakaan
(Jika mungkin akan mendatangkan
penerimaan)
6 1 Penyusunan program diklat eksternal dan internal
(koordinasi IGD, Keperawatan, Komite Medik, SPI
dan BAPELKES)
Penyusunan pedoman orientasi pegawai baru
berhubungan dengan panitia rekruit men dan
kepegawaian
Perencanaan pengembangan SDM Kese hatan
11

12. dengan dukungan anggaran
7 1 Penyusunan dan penterapan budaya mutu
pelayanan administrasi, medik dan pepe rawatan
(kesehatan lainnya)
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi budaya mutu
pelayanan dengan dokumen tasi prosesnya
2 Pelaksanaan survei kepuasan pelanggan internal
dan eksternal secara berkesinam bungan dengan
dokumentasi proses dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan analisa hasil, rekomendasi ke
manajemen dan adanya pelaksanaan monitoring
dan evaluasi.
3 Ditetapkan sistem, pencatatan, pengumpulan,
pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD)
a. Ketetapan direktur RS tentang sistem
pencatatan dan pelaporan KTD
b. Dokumen laporan KTD
4 Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah
”kejadian nyaris cidera” atau near miss dan
”kejadian sentinel” atau sentinol event
a. Hasil analisis dan penyebaran
12

13. 2. POKJA PELAYANAN GAWAT DARURAT
S P REKOMENDASI HASIL KET
1 1 Pembuatan dan penyatuan daftar jaga semua
pelayanan di RSD Kol Abundjani di IGD
Pembuatan Ketetapan Dokter Konsulen
dengan uraian alur konsultasi, waktu
konsultasi, persyaratan konsultasi, tatacara
konsultasi dan nomor telepon yang dapat
dihubungi.
Pembuatan media informasi mengenai IGD
dan kemampuan pelayanan IGD dalam bentuk
Billboard di Jalur Lintas Sumatera, jalan
Kabupaten, di Depan RSD Kol Abundjani, di
depan IGD dan atau dalam bentuk lain di
papan informasi.
Perencanaan pelatihan informasi dan
komunikasi keperawatan di RSD Kol Abundjani
Penyusunan materi informasi IGD, seperti
kemampuan pelayanan, tarif pelayanan, alur
pasien masuk dan dirawat, nama-nama
petugas dan lain sebagainya dan yang
merupakan kebijakan pelayanan RSD Kol.
Abundjani.
Pendokumentasian laporan jaga harian dengan
manajemen yang arsip yang baik dan benar.
2 Penyusunan SK Direktur tentang pembentukan
instalasi gawat darurat dan instalasi lainnya.
Inventarisir peralatan IGD yang ada, peralatan
medik, keperawatan, meubelair, alat tenun,
elektronik, komunikasi dan peralatan mobile
utntuk perbantuan
Penyusunan perencanaan peralatan IGD
sesuai standar pelayanan gawat darurat
termasuk darurat kebidanan
Perencanaan kelengkapan peralatan untuk
13

14. ruang-ruang yang masih kosong dan belum
digunakan
3 Penyusunan SK Direktur tentang kriteria
pasien akut dan gawat darurat; lengkap
dengan prosedur pelayanan dan terapi beserta
tindakannya
Penyusunan PROTAP pelayanan pasien pada
jam kerja dan diluar jam kerja dan atau pada
hari libur dan kemudian ditetapkan dengan
keputusan direktur
2 1 Penyusunan bagan SOTK IGD lengkap
dengan nama, fhoto, uraian tugas dan
tergambarkan adanya pembagian kewenangan
dan hubungan kerja dengan instalasi dan
instansi lain
2 Perencanaan sumber daya manusia (tenaga
administrasi; kurir; cleaning service; dokter;
perawat; bidan; agama Kristen;
Penyusunan daftar jaga IGD menerangkan 5
W+1H
3 Pembuatan marka/rambu yang menerang kan
akses dengan ionstalasi lain di RSD Kol.
Abundjani
Melaksanakan survei kepuasan pelanggan,
Survei Time Respon Service, survei keracunan
dan survei sentinel
3 1 Peninjauan kembali SK Direktur tentang
Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan, karena
keputusan itu harus menerangkan TUPOKSI
dan sebagainya yang berhubungan dengan
jabatan tersebut
Pendokumentasian sertifikat pelatihan yang
berhubnungan dengan pelayanan gawat
darurat dan merencanakan upaya peningkatan
14

15. kompetensi tenaga untuk menjamin mutu
pelayanan
2 Perencanaan pelatihan tenaga IGD baik
internal maupun eksternal dengan dukungan
anggaran
Penyusunan ketentuan pendelegasian
wewenang medis ke keperawatan yang
berhubungan tindakan gawat darurat. Dan
diberlakukan dengan keputusan direktur
3 Penyusunan perencanaan ketenagaan IGD
dengan uraian tentang:
1. jumlah dan kualifikasi
2. jenis diklat yang akan diikuti
3. pelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. dan lain sebagainya
Pola ketenagaan IGD ditetapkan dengan SK
Direktur
Pendokumentasian dan inventarisir sertifikat
sertifikat pelatihan yang telah diikuti
Perencanaan pengembangan kemampuan
pelayanan spesialistik ANESTIA atau
PATOLOGI KLINIK atau THT MATA
4 Penyusunan perencanaan pendidikan
pelatihan ketenagaan IGD secara internal atau
eksternal
Diklat internal dengan sertifikasi dan dukungan
anggaran
Subbag kepegawaian dan Diklat menindak
lanjuti Kepmenkes Tentang Penyelenggara
Diklat Nakes
Penyusunan PROTAP dan SOP:
1. Tatalaksana penanggulangan bencana
2. Dokter dan perawat hari libur
3. Sopir ambulance dan perawat rujukan
4. 118/Dissaster Plan/Tim Bantuan Kawal
5. Discharge care
15

16. 6. Tindakan Khusus
7. Triase
8. ...
5 Pemeriksaan efektifitas media komunikasi
internal
Perencanaan penyusunan panitia PKM RSD
KOL ABUNJANI
4 1 Perencanaan penyelesaian tempat parkir
khusus ambulance di belakang aula dengan
cara menutup parit dan meratakan permukaan
tanah dengan conn blok
Pembuatan rambu dan marka untuk kejelasan
akses ke gerbang IGD dan ke ruang-ruang
pelayanan di RSD KOL ABUNJANI
Pengelolaan tertib parkir koordinasi dengan
pengelola parkir dan SATPAM RSD KOL
ABUNJANI
Sosialisasi tertib parkir setelah penyediaan
lahan parkir yang representatif
2 Memfungsikan ruangan-ruangan yang tersedia
dengan baik, efesien dan efektif
Budaya memparkir kendaraan staf di tempat
parkir
Pembuatan merek-merek di setiap ruangan
/tempat yang ada di gedung IGD
Inventarisir peralatan pelayanan dengan
persyaratan minimal, tersedia dan siap pakai
Dokumen peralatan pelayanan UGD diketahui
bendaharawan barang
Pemisahan ruan tindakan bedah dan non
bedah
3 Penyusunan buku pedoman pelayanan gawat
16

17. darurat dengan isi:
1. manual pelayanan berdasarkan jenis
kasus
2. manual pemakaian peralatan
3. manual ..........
4.
Penetapan dan pemberlakuan BPPGD
4 Penyusunan pedoman komunikasi dengan
unit/intalasi lain di lingkungan dan di luar RSD
KOL ABUNJANI yang terkait
Inventarisir peralatan komunikasi
5 Penyusunan PROTAP dan SOP tentang:
1. pemeriksaan peralatan
2. pemeliharaan peralatan
3. perbaikan peralatan
4. kalibrasi peralatan
5. laboran kerusakan peralatan
6. dan lain sebagainya
5 1 Penyusunan ketetapan triase
Penyusunan pendelegasian wewenang komite
medis ke komite perawatan
Pemberlakuan dengan keputusan direktur
2 Kebijakan medis yang ditetapkan Diektur
tentang kriteria pasien dan atau kondisi RSD
KOL ABUNJANI untuk rujukan
Rujukan meliputi:
1. alih rawat
2. pemeriksaan spesimen
3. pemeriksaaan diagnosa
4. dan lain sebagain7ya
3 Penetapan penggunaan obat dan alat untuk
live saving
Disosialisasikan, dilaksanakan, diawasi dan
dievaluasikan
17

18. Berhubungan dengan komite medis, komite
keperawatan, komite rekam dan SPI
4 Penyusunan progam dan prosedur-prosedur
penanggulangan bencana di dalam rumah
sakit dan di luar rumah sakit
Progam tersebut berisikan:
1. metodologi
2. organisasi
3. perencanaan SDM
4. perencanaan Kendaraan
5. perencanaan Logistik
6. perencanaan Komunikasi
7. perencanaan Peralatan Komunikasi
8. pelaporan
9. dan lain sebagainya kalau masih ado
6 1 Penyusunan progam dan PROTAP orientasi
pegawai baru RSD dan IGD dengan evaluasi
Penyusunan progam pelatihan (sesuaikan
dengan POKJA AM dan KEPERAWATAN
2 Penyusunan diklat terstruktur bersistim dengan
monitoring dan evaluasi kurikulum
3 Perencanaan diklat khusus mengenai disaster
plan, 118 dan bantuan kawalan
Pelatihan disiapkan dengan:
1. materi
2. nara sumber
3. peserta dan akomodasinya
4. administrasi dan dokumentasi diklat
5. notulen dan absensi
6. bukti pendukung
7. sertifikasi
8. dukungan anggaran
9. dan lain sebagainya yang dianggap perlu
kalau ado dan mau
4 Penyusunan progam tertulis pelatihan
peningkatan kemampuan keterampilan dalam
18

19. bidang gawat darurat bagi perawat dan dokter
In house training untuk:
1. PPGD
2. BELS
3. ATLS
4. ACLS
5. PONEK
6. KOMUNIKASI
7. Dan lain sebagainya
5 Inventarisir pelatihan-pelatihan yang telah
diikuti guna penyusunan perencanaan
pengembangan keterampilan petugas IGD
6 Inventarisir pelatihan-pelatihan yang telah
diikuti guna penyusunan perencanaan
pengembangan keterampilan petugas IGD
untuk perawat mahir (d III)
7 1 Penyiapan pedoman manajemen data kinerja
IGD
Penyiapan papan informasi
Menganalisis data kinerja IGD oleh komite
RSD
2 Penyajian data kecelakaan lalu lintas dan
kecelakaan medis akibat pelayanan pasien di
IGD
3 Penetapan, sosialisasi dan evaluasi
pelaksanaan informed consent
Penyusunan dokumen ketentuan “IC” sesuai sk
dirjen YANmed no xx tahun 1999
4 Penetapan indikator klinik pelayanan medis
dan indikator klinik IGD (angka keterlambatan
mendapatkan pelayanan pertama gawat
darurat; buku petunjuk pelaksanaan mutu
pelayanan medik terbitan depkes 1998) -----
pembentukan panitia ----- susun -----
19

20. sosialisasikan ----- tetapkan dengan sk direktur
5 Mengevaluasikan kejadian kematian di IGD
oleh SPI – komite medik – komite rekam medik
– komite keperawatan dan structural proses
dengan program. Absensi daftar hadir dan
notulen, ada pencatatan dan pelaporan angka
kematian, analisa dilakukan berkala
berkelanjutan dengan rekomendasi tidak lanjut
20

21. 3. POKJA PELAYANAN KEPERAWATAN
S P REKOMENDASI HASIL KET
1 1 Penyusunan panitia penyusun FSLSAFAH, VISI,
MISI, dan TUJUAN RSD KOLONEL ABUNJANI
BANGKO
Rencanakan jadwal rapat dan evaluasi serta
dokumentasi prosesnya
2 1 Pembuatan bagan organisasi Bidang
Keperawatan, Instalasi Keperawatan dengan
disertai TUPOKSI masing- masing.
4 bagan Intalasi Keperawatan spesialitistik, 1
bagan instalasi ICU, IGD, VIP dan bidang
keperawatan. Jika Intalasi Rawat inap disepakati
untuk menjadi bagian baru RSD KOL ABUNJANI
bangko maka ditambah 1 bagan organisasi
Keperawatan Instalasi Rawat Inap
2 Peninjauan kembali MOU dangan instuti
pendidikan
Materi MOU yang ditinjau adalah:
Hak tenaga RSD terhadap nilai mahasiswa
Keharusan untuk presentasi sebelum akhir
pelaksanaan praktek
Penyusunan SK Direktur tentang Prawat/ Bidan
Pembinging siswa/mahasiswa
Pengarsipn nama siswa/mahasiswa yang praktek
3 Pendokumentasian SAK dan ASKEP pada setiap
pasien yang mencerminkan adanya penerapan
asuhan
Penyusunan ASPEK 10 penyakit Terbesar
berdasarkan Spesialistik RSD KOL ABUNJANI
21

22. Penyusunan SK Direktur pemberlakuan ASPEK
4 Penyiapan materi informasi dalam rangka
PKMRS kepada pasien
Materi informasi sebaiknya berisi:
Peraturan rumahsakit
Hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban anggota keluarga
pasien
Petugas yang akan merawat pasien dan
melayani kebutuhan pasien
Catatan perkembangan pasien dan
prognosanya
Waktu konsultasi dokter yang merawat,
dokter jaga, gizi dan lain sebagainya
Discharge care
Perawatan pos rawat inap (Home Care)
Penyusunan dan penetapan hak dan kewajiban
pasien di RSD KOL ABUNJANI BANGKO
3 1 Penetapan kepemimpinan keperawatan secara
structural dan fungsional minimal berpendidikan D
III keperawatan dan pelatihan manajemen
Keperawatan minimal 80 jam
Penyiapan Kaderiasi dan perancanaan SDM
untuk berjanjang berkelanjutan.
Pembentukan komite Keperawatan dan
pengusulannya ke Bupati
Penyusunan uraian tugas dan fungsi structural
dan fungsional
Penyiapan standarisasi dan kompetensi
ketenagaan keperawatan
Penyiapan pola ketenagaan
Penyiapan pendokumentasian Daftar Jaga tiap
unit kerja
Penyiapan Dokumen Penugasan Perawat
22

23. Penyiapan Progam Mutasi dan Rotasi
Penyiapan Dokumen Progam Mutasi
2 Penyusunan perencanaan ketenagaan di setiap
ruangan yang meliputi: jumlah dan kualisifikasi
secara makro dan mikro penyimpanan data
analisis kebutuhan ketenagaan berdasar kan
beban kerja, fungsi rumah sakit, kafasitas tempat
tidur, BOR dan tata ruang.
Perlu adanya kebijakan untuk rekruitmen perawat
non muslim guna antisipasi PHBI.
3 Berhubungan dengan S3P2
mengenai ketenagaan meliputi;
 Standar Profesi Ketenagaan untuk setiap
unit/ruang/instalasi
 Pedoman Regruitmen
 Pedoman Orientasi
 Pedoman Mutasi
 Pedoman Cuti/Izin
 Melanjutkan pendidikan
 Promosi
 Karir Keteladanan dan TKHI
 Dan lain-lain yang dianggap perlu

4 Penyusunan system rekruitmen dan seleksi yang
disahkan direktur (koordinasi Panitia yang sudah
terbentuk)
Peninjauan ulang SK Direktur RSD Kol. Abunjani
Bangko tentang Panitia Rekruitmen dan Mutasi,
sebaiknya berisikan kreteria dan sistem yang
sesuai dengan aturan yang berlaku dan
mencerminkan koordinasi antar struktural dan
fungsional
5 Penyusunan pedoman pembuatan jadwal dinas
yang mencerminkan jumlah dan kategori tenaga
keperawatan yang berkemampuan serta memuat
adanya perawat penanggung jawab jaga pada
setiap shift
6 Penyusunan pedoman yang berhubungan dengan
perawat pengganti sebaiknya disatukan saja
23

24. dengan dokumennya dengan isi mencakup
adanya standar staf dan pimpinan
7 Menginventarisir tenaga keperawatan untuk
dilatih berkemampuan khusus yang dipersiapkan
untuk unit khusus, diusulkan untuk direncanakan
dengan dukungan anggaran sehingga dapat
terlaksana dan hasilnya dievaluasi
Kemampuan khusus untuk unit khusus ini
diantaranya adalah : BSB, 118, AMBULANCE
KAWAL, LIVE SAFING, DISCHARGE CARE,
VENA SECTIO, PENYELAMATAN KEBAKARAN
DAN LAIN-LAIN
8 Penyusunan ketentuan berupa kebijakan yang
disepakati bersama beserta pedomannya untuk
melaksanakan rapat keperawatan secara
komprehensif atau perbagian struktural dan atau
per profesi secara berkesinambungan dengan
doku mentasi yang jelas dan ditindak lanjuti.
Ketentuan ini disyahkan oleh direktur dan
dilaksanakan.
Kegiatannya dievaluasi oleh komite dan SPI
Rekomendasi dari hasil rapat wajib dilak sanakan
dan ditindak lanjuti
4 1 Penyiapan kebutuhan sarana dan prasarana
ruang perawat/keperawatan di IRNA (NBC)
Menginventarisir peralatan keperawatan yang ada
dengan menjelaskan kondisi saat kegiatan
inventarisir berlangsung dengan melibatkan
bidang Keperawatan dan Pelayanan dan
Bendaharawan Barang
Berhubungan dengan Administrasi dan
Manajemen perihal Manajemen Barang
Upaya mendapatkan buku mengenai standarisasi
peralatan keperawatan RSD type C
Pendokumentasian bukti-bukti perencana an yang
24

25. telah, sedang dan akan disusun dan diusulkan
Mengenai peralatan harus memuat unsur:
Mekanisme perencanaan
Mekanisme pengadaan
Mekanisme pendistribusian
Mekanisme penggunaan
Mekanisme penyimpanan
Mekanisme pemeliharaan
Mekanisme perbaikan dan peng gantian
alat
Mekanisme pertanggungjawaban
2 Berhubungan dengan S4P1 di atas
3 Kondisi peralatan pelayanan keperawatan harus
dalam kondisi/keadaan tersedia, cukup dan siap
pakai
Mengevaluasi nama tenaga keperawatan ada
atau tidak ada dalam proses pengadaan dan
perencanaan (sama dengan POKJA MEDIK) di
RSD sekarang
Pembuatan dokumen Manual alat-alat
keperawatan (BUKU PANDUAN) yang ada dan
tersedia dengan alat dan terdokumentasi dalam
arsip keperawatan
Penelusuran dokumen adanya bukti pelaksanaan
Kalibrasi (Risalah dan atau Rekomendasi BPFK
Medan dan atau Jakarta)
Penelusuran dokumen/bukti lain adanya
pemeliharaan peralatan (Laporan alat rusak,
laporan pemeliharaan dan seterusnya)
Penelusuran dokumen adanya ketenagaan
khusus untuk peralatan khusus
Penyiapan daftar inventaris barang sesuai
dengan MABMN (MANAJEMEN ADMI NISTRASI
BARANG MILIK NEGARA, FORMAT ADA PADA
DJUNAIDI NOERSI)
Penyiapan buku kontrol pemakaian peralatan
25

26. khusus baik alat medis dan atau alat keperawatan
5 1 Penyusunan dan penyiapan dokumen
penatalaksanaan KLB/Anaphylactic Shock dan
kejadian lain yang merugikan, peralatan dan SDM
Penyusunan proses keperawatan tertulis yang
dibuat oleh Kepru, kondisinya lengkap dan mudah
dijangkau, disosialisasikan dan dilaksanakan
(prinsip: MENULIS APA YANG DIKERJAKAN
DAN MENGERJA KAN APA YANG TERTULIS)
Penyusunan SOP harus mencerminkan adanya:
Tahapan kegiatan dan pelaksanaan SOP
Unsur ketenagaan(apa mengerjakan apa dan
bagaimana )
Peralatan
2 Penyusunan dan penetapan kebijakan
pengelolaan etika keperawatan dan profesi
Penyusunan buku pedoman Etika Profesi
Keperawatan
Penyatuan dengan dokumen –dokumen
medikolegal lain dan dimiliki oleh SPI
6 1 Penyiapan dokumen pengembangan staf dan
rencan atindak lanjut
Penetapan perawat koordinator profesi (komite
Keperawatan )
Penetapan perawat koordinator Perawatan
Penyiapan data perawat dengan dokumen
pendidikan formal dan diklat
Peninjauan kembali SK Direktur tentang Mutasi
dan Rekruitmen
Penyiapan dan penyusunan dokumen orientasi
bagi tenaga perawat baru untuk lingkup RSD dan
ruang calon penempatan
26

27. 7 1 Pembentukan perawat pengawas dan Satuan
Pengawas Internal
Melaksanakan survey kepuasan pelanggan
berkoordinasi dengan bidang pelayanan
Dokumentasi hasil survey dengan analisa,
rencana tindak lanjut dan pelaksanaannya disertai
monitoring dan evaluasi
2 Penyusunan menyeluruh INDIKATOR KLINIK
RSD Kol.Abunjani Bangko
Jika perlu susun Kepanitiaan dengan dukungan
anggaran
27

28. 4. POKJA PELAYANAN MEDIS
S P REKOMENDASI HASIL KET
1 1 Sosialisasi SPM yang sudah tersusun
Penyusunan kebijakan penetapan pember
lakuan SPM tersusun ttd H.SIROJUDDIN
HAMID, SKM MKES
Penyediaan Buku SPM terbitan DEPKES/IDI
Penyusunan Pedoman Audit Medis
Pemberlakuan Penyusunan Pedoman Audit
Medis
2 1 Penyiapan dokumen Surat Keputusan Bupati
tentang KOMITE MEDIK
Penandatanganan SKB serentak dengan SPI.
KOMITE KEPERAWATAN dan KOMITE
REKAM MEDIK
Peninjauan draft SKB tentang lampiran yang
berisi keanggotaan (SEKRETARIS SEKRE
TARIAT KOMITE MEDIK, TUGAS, FUNGSI
DAN WEWENANG
Penyusunan standar propesi
Penyusunan standar pelayanan
Penyusunan standar etika
Penyusunan perencanaan pengembangan
2 2 Pembentukan SMF dengan uraian TUPOKSI
Penyiapan SK direktur tentang dokter konsulen
berisi manual konsultasi
3 1 Berhubungan dengan panitia mutasi dan
rekruitmen RSD sekarang
Penyusunan aturan seleksi dan penepatan
dokter dan dokter baru
28

29. Penyusunan aturan kredential dan SK Direktur
pemberlakuannya
3 2 Berhubungan dengan S2P2
Berpedoman kepada:
Senioritas
Kompetensi proposional
Track Record Academic
Pernyataan Komitmen
Dan sebagainya yang dinggap perlu
3 3 Pengadaan SE DIRJENYANMED DEPKES RI
SPESIALISTIK NO YM 00.02.2.2.2.837 tanggal
1 Juni 2001
Penyusunan Aturan Kebijakan Ronda Besar
yang berisi siapa yang ikut, waktu ronde, tata
cara dan lain sebagainya yang berhubungan
dengan tupoksi struktural dan fungsional
4 1 Perencanaan dan atau penyediaan/ penyiapan
ruang komite medik dengan persyaratan:
Meubelair
Elektronika
Komunikassi
o INTERNET
o FAXIMILE
o TELEPON
o PABX
o DAN LAIN-LAIN
KEPUSTAKAAN
SARANA MCK
SANITASI DAN SIRKULASI YANG
BAIK
SARANA HIBURAN
DLL YANG DIANGGAP PERLU
4 2 Penunjukan tenaga sekretariat KOMITE MEDIK
yang bukan dari anggota satuan medik
fungsional
Satu komponen dengan SKB Komite Medik
5 1 Evaluasi atau penyusunan kebijakan adanya
29

30. keterlibatan SMF sebagai ”end user” dalam
perencanaan, keterlibatan ini dalam hal:
Merencanakan kebutuhan pelayanan
medik, mencakup bahan, peralatan dan
prasarana linnya
Proses tender dan uji fungsi
Penyusunan kriteria pemenang
Evaluasi supplier
Dan lain sebagainya sesuai KEPPRES 80
Tahun 2003
Berhubungan dengan pelayanan adminis trasi
dan manajemen S4P3
Peninjauan SK-SK yang berhubungan dengan
KOMITE MEDIK tahun ini
2 Penyusunan penatalaksanaan masalah etis
medis yang memuat:
Kriteria masalah etis medik
Mekanisme penyelesaian masalah
Prosedur penyelesaian
Upaya-upaya penyelesaian masalah
Monitoring dan evaluasi Upaya-upaya
penyelesaian masalah
Dokumentasi kegiatan dan proses
Rekomendasi atas Upaya-upaya
penyelesaian masalah
Penyusunan KODEKI RSD
Pengadaan KODEKI IDI/DEPKES
Pengadaan UU 29 tahun 2004 tentang PPK
Pengadaan buku-buku yang memuat peraturan
dan perundangan di bidang kesehatan
3 Pemberlakuan SPM dengan dokumen
monitoring dan evaluasi yang berisi mekanisme
dan prosedur lengkap
4 Penyusunan format INFORMED CONSENT
berhubungan dengan POKJA REKAM MEDIK,
POKJA KEPERAWATAN disatukan dalam
Pedoman Pengelolaan Rekam Medik RSD KOL
30

31. ABUNJANI BANGKO dan manual REKAM
MEDIK RSD KOL ABUNJANI BANGKO
5 Ketetapan bagi SMF untuk menulis dan
mencatat dengan LENGKAP-AKURAT-BENAR
di setiap set/form kegiatan pelayanan dalam
dokumen REKAM MEDIK
6 1 Penyelenggaraan penelitian kebutuhan
masyarakat akan pelayanan medik
Kepanitiaan berhubungan dengan AM, REKAM
MEDIK, KEPERAWATAN dan IGD
2 Berhubungan dengan S6P1, berkoordinasi
dengan administrasi dan manajemen, rekam
medik dan keperawatan.
7 1 Penyusunan progam evaluasi dan monitoring
upaya peningkatan mutu pelayanan medik
2 Penyusunan tim audit medik dengan isi
sekurang-sekurangnya berisi : uraian tugas,
fungsi, wewenang, jadwal kegiatan-kegiatan nya
dan kewajibannya
3 Penyusunan dan penetapan indikator klinik
behubungan dengan POKJA IGD, REKAM
MEDIK, KEPERAWATAN dan ADMINIS TRASI
dan MANAJEMEN
DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN:
Kerangka acuan
Pembentukan unit pelaksana
Dokumen analisis
Dokumen rekomendasi
Dokumen tindak lanjut
Transfaransi data pelayanan medik bagi
kepentingan pengembangan ilmu penge tahuan
dan peningkatan sumber daya manusia
5. POKJA REKAM MEDIK
31

32. S P REKOMENDASI HASIL 29 JUNI 2011 KET
1 1 Pembentukan Komite rekam medik dengan
tugas menyusun buku pedoman pengelolaan
rekam medik dan manual rekam medik RSD
Kol Abundjani Bangko.
2 1 Perencanaan Diklat untuk Tenaga Perekam
Medik/tenaga Rekam Medik RSD selama 30
jam
Penyusunan Rekruitmen Honda dan atau
PNS Perekam Medik dan atau penugasan
belajar staf RM untuk D III Perekam Medik di
UGM/UI
Penyusunan SOTK Seksi Rekam Medik
2 Identifikasi macam-macam laporan yang wajib
dan insidentil, isi laporan, alamat penerima
laporan, petugas penyusun laporan, waktu
pengiriman dan evaluasi laporan
3 1 Ketersediaan staf dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan tugas dan fungsinya
2 Komputerized SIstem Rekam Medik
4 1 Penyediaan ruang kerja bagi petugas yang
memenuhi kebutuhan sesuai dengan tugas
dan fungsinya
2 Penyediaan ruang terpisah yang dipakai
menyimpan dokumen RM aktif dan non aktif
serta terjamin keamanannya
3 Penetapan petugas pelaksana Survei
Ekonomi, Surveri BPS, MONEV PONEK,
MONEV GAKIN dan MONEV pelayanan-
pelayanan lainnya yang bersumber DEPKES
RI
32

33. 5 1 Penetapan sistim identifikasi: peng-index-an
SK pemberlakuan Buku PPRM RSD
Perencanaan pengadaan keperluan KIUP:
Penyusunan SOP untuk semua ketentuan
yang ada di buku pedoman
2 Penyusunan pedoman identifikasi dan nomor
Rekam Medik Berhubungan dengan S1P1
3 Berhubungan dengan S1P1
Berhubungan dengan kebijakan informed
consent IGD, KOMITE MEDIK dan KOMITE
KEPERAWATAN, kebijakan harus berisikan
petunjuk pelaksanaan, SOP, Formatnya, dan
pengelolaannya.
Penyusunan kebijakan yang berisikan jenis
tindakan yang diperlukan dan atau
memerlukan IC
4 Penyusunan manual rekam medis yang
berisikan ketentuan kelengkapan rekam
medis, macam form/bangko, cara pengisian
dan hal-hal lain yang berhubungan.
5 Membeli buku ICD 9 dan 10 terbitan WHO,
harga buku 6.000.000.oo (Enam Juta
Rupiah)
Membeli progam BARBER JOHNSON Rp
2.600.000.oo (Dua Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah)
Membeli progam Aplikatif Microsoft Excel Rp
2.600.000.oo (Dua Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah)
6 1 Penyusunan progam pengembangan staf
dengan pendidikan dan pelatihan terintegrasi
dengan subbag kepegawaian dan diklat
33

34. 7 1 Pembentukan Komite Rekam Medik dengan
tugas antara lain menyusun PPRM dan
Manual Rekam Medik serta mengevaluasi dan
pengendalian rekam medis
2 Pencarian buku petunjuk pelaksanaan
indicator Mutu Pelayanan Rumah Sakit:
WHO-Dirjen Yanmed Depkes 2001 dan
melakukan penyusuran indikator klinik
Penyusunan indikator Klinik dengan panitia
dan berkoordinasi dengan Komite Medik dan
Komite Keperawatan
Penyusunan Protap dan SOP manajemen
data kinerja RSD KOL ABUNJANI BANGKO
3 Kebijakan pemantauan pasien rawat ulang
dari pasien pulang bukan “pelang paksa”
dengan peyakit yang sama dalam waktu 7
(tujuh) hari
Pemantauan dilakukan berstruktur, teratur
dengan analisis dan rekomendasi disertai
dengan evaluasi tindak lanjut
SK PANITIA KHUSUS
34

35. Catatan Panitia sesaui dengan hasil monitoring dan evaluasi PELAKSANAAN PELAYANAN
PONEK DAN ASKESKIN
C. AKREDITASI RUMAH SAKIT
1. Apakah rumah sakit sudah terakreditasi ?
Sudah
V Belum
a. Jika sudah, terakreditasi untuk berapa pelayanan:
5 Pelayanan 12 Pelayanan 16 Pelayanan
b. Sejak kapan terakreditasi : Tahun……………..
c. Terakreditasi yang keberapa : Ke …………………
d. Sisa masa berlakunya akreditasi : ......... bulan
2. Apabila belum terakreditasi, kendala/hambatan untuk melaksanakan akreditasi :
Tabel 1
KELENGKAPAN AKREDITASI
NO KENDALA/HAMBATAN Ada
Tidak ada
Cukup Kurang
(1) (2) (3) (4) (5)
1 SDM V
2 Sarana-Prasarana V
3 Alat V
4 Dana V
5 Pedoman & referensi akreditasi V
6 Lain – lain: V
Alat untuk mendokumentasikan atau
membuat konsep (Laptop) bagi
kelancaran kerja sekretariat
35

36. 3. Apakah Direktur/Pemilik rumah sakit menetapkan Hospital By Laws (HBL).
Ya V Tidak
SEKRETARIS PANITIA AKREDITASI
RSD KOL ABUNDJANI BANGKO
JONI RASMANTO, SKM, MKES
BAB III
SARAN
Demi terwujudnya akreditasi RSD Kol. Abundjani Bangko Tahun 2011, maka panitia
akreditasi berharap agar sudi kiranya Bapak selaku direktur RSD Kol. Abundjani Bangko untuk
memotivasi seluruh pegawai RSD Kol. Abunjani Bangko pada umumnya dan penanggung jawab
parameter pada khususnya untuk bersama-sama menyukseskan program akreditasi ini.
36