Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ
เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559
2016 RCPT Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Therapy of Dyslipidemia for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention

จัดพิมพ์และเผยแพร๋โดย สมาคมโรคหลอดแดงแห๋งประเทศไทย
โดยได้รับอนุญาตจาก ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

กราบขอบพระคุณ แหล่งข้อมุล มาจาก

http://www.thaiheart.org/images/column_1487762586/2016%20RCPT%20Dyslipidemia%20Clinical%20Practice%20Guideline.pdf

  • Inicia sesión para ver los comentarios

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559

  1. 1. แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อปองกัน โรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559 2016RCPTClinicalPracticeGuidelineonPharmacologicTherapy of Dyslipidemia for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention จัดพิมพและเผยแพรโดย สมาคมโรคหลอดแดงแหงประเทศไทย โดยไดรับอนุญาตจาก ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย พิมพครั้งที่ 1 กุมภาพันธ 2560 จำนวน 10,000 เลม ISBN 978-616-92069-1-0 พิมพที่ เอ-พลัส พริ้น 55/6 หมู 2 ต.บานกระแชง อ.เมือง จ.ปทุมธานี 12000 สงวนลิขสิทธิ์ หามคัดลอก ถายภาพ ถายเอกสาร ทำสำเนา จัดเก็บหรือพิมพขึ้นใหม ดวยวิธีการ ตางๆไมวาเพียงบางสวนหรือทั้งหมดของหนังสือเลมนี้โดยไมไดรับอนุญาต
  2. 2. คำนำ แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยไดจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ (2016 RCPT ClinicalPracticeGuidelineonPharmacologicTherapyofDyslipidemiafor Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention) ขึ้น เพราะภาวะไขมัน สูงในเลือดกลายเปนโรคระบาดอยางรวดเร็วไปยังประชากรทุกกลุมและกลายเปน ปญหาสำคัญของคนไทย เนื่องจากสงผลใหเกิดความผิดปกติ (หรือความเสื่อม) ที่ผนังดานในของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ ไดแก สมอง หัวใจ และไตทำใหเกิดโรคเรื้อรังหลายชนิดและความพิการในอวัยวะเหลานี้ หรือทำให ผูปวยถึงแกกรรมกอนวัยอันควรซึ่งเปนการสูญเสียทรัพยากรมนุษยที่มีคุณคามาก ที่สุดโดยเฉพาะผูปวยที่ถึงแกกรรมอยางฉับพลันจากโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคนี้กำลังทวีความสำคัญและตองการกระบวนการแกไขโดยดวน แมแตสาร สำคัญ ๒ ชนิดที่เกี่ยวของกับภาวะไขมันผิดปกติ คือ Triglycerides และ Cholesterol ราชบัณฑิตยสถานก็บัญญัติใหเขียนวา ไทรกลีเซอไรด และคอเลส เตอรอล เมื่อไมกี่ปที่ผานมา ซึ่งแพทยบางทานอาจจะรูสึกไมชินตาอยูบาง แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้เปนมุมมองของแพทยผูเชี่ยวชาญและมุงเนนการ ใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติใหเปนไปตามหลักฐานทางวิชาการ และใหเปน คำแนะนำแกอายุรแพทยและแพทยทั่วไปไดนำไปพิจารณาใชใหเกิดประโยชนแก ผูปวย แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้อาจจะไมครอบคลุมสถานการณบางอยางที่เปน ลักษณะเฉพาะของผูปวยแตละราย และไมครอบคลุมไปถึงมิติอื่นๆ โดยเฉพาะ อยางยิ่งมิติจากมุมมองของผูปวยเชนความสะดวกในการกินยา ความสม่ำเสมอ ในการกินยาอยางตอเนื่อง ความรวดเร็วของการควบคุมระดับไขมัน ความมั่น
  3. 3. ใจในประสิทธิภาพของยา ความมั่นใจในความปลอดภัยจากฤทธิ์ที่ไมพึงประสงค ของยา ยกเวนความประหยัดในดานราคายาที่ทุกฝายตองการใหเกิดขึ้นอยูแลว ถึงแมไดเกริ่นนำวิธีการอื่นๆ ในการแกไขภาวะไขมันผิดปกติไวดวยพอสังเขป แต วิธีการตางๆดังกลาวมีความสำคัญอยางยิ่งในการรักษาภาวะนี้ดวยเชนการควบ คุมอาหารที่กินใหสมดุล การออกกำลังกายอยางสม่ำเสมอ การรักษาสุขภาพจิต ใหดี การงดบุหรี่และลดการดื่มสุรา หรือแกไขโรคบางชนิดกอน ซึ่งตองปฏิบัติให ไดและใหดีกอนที่จะใชยาแกไขภาวะนี้ แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้มิใชเกณฑมาตรฐานที่นำไปใชในการตัดสิน “ความถูก-ผิด” ในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ การตัดสินดังกลาว ตอง นำมุมมองของแพทยผูรักษาและผูปวยแตละรายที่กินยา มาพิจารณาดวย นอก จากนี้ยังหามใชแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้อยางเดียวในการอางหรือตัดสิน“ความ ถูก-ผิด”ในกรณีที่มีผูเสียหายทางการแพทยมาอางวาเกิดจากการกินยากลุมนี้ ใน กรณีดังกลาว ตองใชความเห็นของแพทยผูเชี่ยวชาญมาตัดสินและใชแนวทางนี้ มารวมพิจารณาเทานั้น ดังนี้ แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิด ปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ ฉบับนี้ จึงมีไวเพื่อให แพทยพิจารณาใชเทานั้น ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย ขอขอบคุณกรรมการทุกทานที่ รวมใหขอคิดเห็นและเสนอแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ฉบับนี้ เพื่อใหอายุรแพทยและแพทยทั่วไปไดพิจารณาใชใหเหมาะสมในการดูแล รักษาผูปวยแตละรายที่มีภาวะดังกลาว ศาสตราจารยเกียรติคุณนายแพทยอมร ลีลารัศมี ประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย
  4. 4. คำนำ คณะกรรมการบริหารราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทยมีมติแตงตั้ง คณะทำงานรางแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อปองกัน การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เมื่อเดือน มกราคม พ.ศ. 2559 เนื่องจากมี องคความรูเรื่องการรักษาไขมันในเลือดผิดปกติเพิ่มขึ้นมาก อีกทั้งแนวทางเวช ปฏิบัติในดานนี้ที่มีอยูเดิมของราชวิทยาลัยฯ ถูกเรียบเรียงมานานกวา 10 ปแลว คณะกรรมการชุดนี้ประกอบดวยผูทรงคุณวุฒิจากสมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวของกับ การรักษาไขมันในเลือดผิดปกติ ดังรายชื่อปรากฎอยูในแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ อีกทั้งมีการประสานงานกับการเขียนกฎเกณฑการเบิกจายยารักษาไขมัน ของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง รวมทั้งไดรับการสนับสนุนการจัดทำ ประชาพิจารณจากกรมบัญชีกลางดวย เนื้อหาสวนใหญในแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ยังคงอางอิงหลักฐานงาน วิจัยระดับนานาชาติ ปรับหลักเกณฑของแนวทางเวชปฏิบัติที่ออกจากประเทศ ตนแบบของงานวิจัยใหเขากับสภาพแวดลอมทางสังคม ทรัพยากร และฐานะทาง เศรษฐกิจของประเทศไทย ในการใชสูตรคำนวณปจจัยเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดในอนาคต 10 ป สนับสนุนใหใชสูตรที่ไดจากขอมูลของคนไทย คือ Thai CV Risk Score หากจำเปนตองใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ควรใชยา ชื่อสามัญตามบัญชียาหลักแหงชาติกอน ถายังไมไดตามเปาหมาย จึงเลือกใชยา อื่นๆ ที่อยูนอกบัญชียาหลักแหงชาติ คณะกรรมการเขียนแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯฉบับ นี้หวังวาแพทยเวชปฏิบัติทั่วไปและเฉพาะทางจะไดนำแนวทางการรักษาไขมันนี้ ไปใชใหเกิดประโยชนตอผูปวยชวยปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไดจริง ลด อัตราตายและอัตราการเขารักษาในโรงพยาบาล ลดคาใชจายในการบริการ
  5. 5. สาธารณสุขของประเทศไทย สุดทายนี้ขอขอบคุณคณะกรรมการรางแนวทางเวช ปฏิบัติฯ ทุกทาน ที่สละเวลามาชวยกันใหเกิดผลงานชิ้นนี้ รวมทั้งตัวแทนและ เจาหนาที่จากกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข ประธานคณะกรรมการจัดทำรางแนวทางเวชปฏิบัติฯ
  6. 6. คณะผูจัดทำ คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย แตงตั้งเมื่อวันที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2559 รายนามคณะกรรมการ 1. นายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข ประธานคณะทำงานและผูแทน สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ 2. นายแพทยอภิชาต สุคนธสรรพ ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย 3. นายแพทยสุรจิต สุนทรธรรม ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย 4. นายแพทยชัยชาญ ดีโรจนวงศ ผูแทนสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย 5. แพทยหญิงวรรณี นิธิยานันท ผูแทนสมาคมโรคเบาหวาน แหงประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี 6. แพทยหญิงวันดี โภคะกุล ประธานคณะอนุกรรมการพัฒนา มาตรฐานการรักษาพยาบาล และการจายเงินกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง 7. นายแพทยวุฒิเดช โอภาศเจริญสุข ผูแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 8. แพทยหญิงนิจศรี ชาญณรงค ผูแทนสมาคมประสาทวิทยา แหงประเทศไทย 9. นายแพทยระพีพล กุญชร ณ อยุธยา ผูแทนสมาคมโรคหลอดเลือดแดง แหงประเทศไทย เลขานุการคณะทำงาน
  7. 7. ผูใหความเห็นทางวิชาการเพิ่มเติม นายแพทยปริญญวาทีสาธกกิจ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี รายนามผูเขารวมประชาพิจารณ 1.นายแพทยจีรศักดิ์ อนุกูลอนันตชัย โรงพยาบาลขอนแกน 2.แพทยหญิงวนิดา สมบูรณศิลป โรงพยาบาลเจาพระยายมราช 3.นายแพทยวศิน พุทธารี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 4.นายแพทยไพโรจน ฉัตรานุกูลชัย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 5.นายแพทยปฏิณัฐ บูรณะทรัพยขจร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 6.นายแพทยอดิศัย บัวคำศรี โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉลิมพระเกียรติ 7.แพทยหญิงอัมพา สุทธิจำรูญ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 8.แพทยหญิงหัสยา ประสิทธิดำรง โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 9.แพทยหญิงธัญรัตน อรามเสรีวงศ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 10.นายแพทยวุฒิกร ศิริพลับพลา โรงพยาบาลแพร 11.นายแพทยสิทธิลักษณ วงษวันทนีย โรงพยาบาลระยอง 12.นายแพทยธนศักดิ์ พัทมุข โรงพยาบาลราชบุรี 13.นายแพทยประนาท เชี่ยววานิช โรงพยาบาลลำปาง 14.นายแพทยนราธิป ชุณหะมณีวัฒน โรงพยาบาลศิริราช 15.แพทยหญิง จิตปภา พงศมรกต โรงพยาบาลศิริราช 16.แพทยหญิงวิภาดา เชาวกุล โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 17.นายแพทยอาคม อารยวิชานนท โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 18.นายแพทยถนอม จิวสืบพงษ โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ 19.นายแพทยฌอชนา วิเชียร โรงพยาบาลสุราษฎรธานี 20.แพทยหญิงศิรินทร จิวากานนท โรงพยาบาลหาดใหญ
  8. 8. 21.นายแพทยบุญจง แซจึง สถาบันโรคทรวงอก 22.นายแพทยวรัญู ปลายเนตร สถาบันโรคทรวงอก 23.นายแพทยสมชาย โตวณะบุตร สถาบันประสาทวิทยา 24.นางสาวสุภัทราวดี จันทรทอง สำนักงานประกันสังคม 25.นางธัญดา ลิ้วลัญชน สำนักงานประกันสังคม 26.นางสาวกัญญา งามเงินวรรณ สำนักงานประกันสังคม 27.นายกฤชชัย พัฒนจันทร สำนักงาน สปสช. 28.นางสุวภรณ มาสุข กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช. 29.นางกนิษฐา ศรีวงษา กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช. 30.นางวาสนา บรรลุผล กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 31.นางปนัดดา ทองศรี กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 32.นางสาวอรวรรณ กฤตธนเวท กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 33.นางสุชญา การงาน กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6 34.นางสาวสายฝน ทองเกิด กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6 35.นางสาวอารี กลิ่นทอง กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 36.นางสาวศิริกันยา ศรศิลป กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 37.นางปยา เสือคาบแกว กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 38.นางสาวอมรรัตน ฟองมูล กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7
  9. 9. สารบัญ คำจำกัดความ(Definition).............................................................................1 วัตถุประสงค(Objective)และกลุมเปาหมาย...................................................1 หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ...............................................................2 คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ.................................................3 พฤติกรรมและปจจัยเสี่ยงสัมพันธกับ...............................................................4 การเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกณฑในการประเมินปจจัยเสี่ยงของโอกาสที่จะเกิด..........................................5 โรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต 10 ป หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย.....................................................6 แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.......................................9 เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.....................................14 กลุมที่ไมใช statin การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา......................................16 ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพ....................18 ในการลด LDL-C ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผูปวยโรคไตเรื้อรัง............19 ระยะตางๆ ภาคผนวก3แผนภูมิแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ......23 เอกสารอางอิง................................................................................................26
  10. 10. 1 คำจำกัดความ ภาวะไขมันผิดปกติ คือความผิดปกติของ lipoprotein metabolism เปน ผลใหระดับไขมันในเลือดเปลี่ยนแปลงไปจนเปนปจจัยเสี่ยงตอโรคหลอดเลือด แดงแข็ง (atherosclerosis) การปองกันปฐมภูมิ(Primaryprevention)หมายถึงการใหยาในผูที่มีระดับ ไขมันในเลือดผิดปกติ โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกัน Clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease (Clinical ASCVD) ในผูที่ยังไมมีโรค การปองกันทุติยภูมิ (Secondary prevention) หมายถึงการใหยาในผูที่ มี Clinical ASCVD ขึ้นแลว โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกัน recurrent events Clinical Atherosclerotic CardioVascular Disease (Clinical ASCVD) หมายถึงผูปวยที่กำลังมีหรือเคยมีacutecoronarysyndrome(ACS),myocardial infarction,stablecoronaryarterydisease,stable/unstableangina,coronary or other arterial revascularization, ischemic stroke, transient ischemic attack (TIA), peripheral artery disease (PAD), atherosclerotic aortic diseases Subclinical ASCVDหมายถึงผูที่ยังไมมีอาการของACSVDแตมีหลักฐาน จากการตรวจพบวามีภาวะatherosclerosisเชนการพบatheroscleroticplaque ที่หลอดเลือดหัวใจหลอดเลือดแดงที่คอหรือหลอดเลือดแดงใหญที่อื่นหรือตรวจ พบวามี coronary calcium score สูง เปนตน วัตถุประสงคและกลุมเปาหมายของแนวทางเวชปฏิบัติฯ 1. เพื่อเปนแนวทางการใชยารักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่แพทย สามารถนำไปใชในเวชปฏิบัติทั่วไปและเฉพาะทาง เพื่อปองกันการเกิดโรคหลอด เลือดแดงแข็ง (atherosclerosis)และภาวะแทรกซอนทั้งระดับปฐมภูมิและ ทุติยภูมิ โดยใหสอดคลองกับกฎเกณฑสิทธิการเบิกจายยาในประเทศไทย
  11. 11. 2 2. เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต อัตราการเขาโรงพยาบาลและภาวะทุพพลภาพ ที่อาจเกิดขึ้นจากโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) 3. เพื่อลดคาใชจายทั้งทางตรงและทางออมที่เกิดจากโรคหลอดเลือดแดง แข็งและภาวะแทรกซอน หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ แนวทางเวชปฏิบัตินี้จัดทำขึ้นโดยคณะกรรมการซึ่งไดรับการแตงตั้งโดยราช วิทยาลัยอายุรแพทยฯประกอบดวยอายุรแพทยผูเชี่ยวชาญหลากหลายสาขาวิชา ที่เกี่ยวของกับโรคหลอดเลือดแดงแข็ง และ ภาวะไขมันผิดปกติ การจัดทำแนว ทางฯอาศัยหลักฐานทางคลินิกที่มีอยูในฐานขอมูลระดับนานาชาติ หากมีขอโต แยงใหใชเสียงของคณะกรรมการสวนใหญเปนผูตัดสินพรอมกับบันทึกขอโตแยง หรือขอสังเกตของกรรมการในประเด็นตางๆไวในบันทึกรายงานการประชุม แนวทางเวชปฏิบัตินี้เปนเครื่องมือสงเสริมมาตรฐานการรักษาภาวะไขมันผิด ปกติใหเหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลใหการรักษา ภาวะไขมันผิดปกติเปนไปในแนวทางที่เกิดประโยชนสูงสุดและคุมคาในการ ปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ขอแนะนำตางๆในแนวทางเวชปฏิบัติ ฉบับนี้มิใชขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนำนี้ ได ในกรณีที่สถานการณแตกตางออกไปหรือมีขอจำกัดของสถานบริการและ ทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใชวิจารณญาณซึ่งเปนที่ยอมรับและ อยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯมีความเปนอิสระในการ เรียบเรียงคำแนะนำตางๆ โดยที่หนวยงานผูสนับสนุน คือ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯ ไมมีอิทธิพลตอเนื้อหาของแนว ทางเวชปฏิบัติฯนอกจากนั้นยังมีการบันทึกและแสดงการมีหรือไมมีผลประโยชน ทับซอน ทั้งทางตรงหรือทางออมในธุรกิจนำเขา ผลิต หรือจำหนายยาที่เกี่ยวของ ของคณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
  12. 12. 3 คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ น้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation) • น้ำหนัก ++ หมายถึง “ควรทำ” คือความมั่นใจของคำแนะนำใหทำอยู ในระดับสูงเพราะมาตรการดังกลาวมีประโยชนอยางยิ่งตอผูปวยและคุมคา(cost effective) • น้ำหนัก + หมายถึง “นาทำ” (อาจไมทำก็ไดหากมีทรัพยากรจำกัด) คือความมั่นใจของคำแนะนำใหทำอยูในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดัง กลาวอาจมีประโยชนตอผูปวยและอาจคุมคาในภาวะจำเพาะ • น้ำหนัก +/- หมายถึง “ทำหรือไมทำก็ได” คือความมั่นใจยังก้ำกึ่ง ในการใหคำแนะนำ เนื่องจากมาตรการดังกลาวยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการ สนับสนุนหรือคัดคานวา อาจมีหรืออาจไมมีประโยชนตอผูปวย และอาจไมคุมคา แตไมกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยูกับ ปจจัยอื่นๆ • น้ำหนัก - หมายถึง “ไมนาทำ” (อาจทำก็ไดกรณีมีความจำเปน) คือ ความมั่นใจของคำแนะนำไมใหทำอยูในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดัง กลาวไมมีประโยชนตอผูปวยและไมคุมคา หากไมจำเปน • น้ำหนัก -- หมายถึง “ไมควรทำ” คือความมั่นใจของคำแนะนำไมให ทำอยูในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาวอาจเกิดโทษหรือกอใหเกิดอันตราย ตอผูปวย คุณภาพของหลักฐาน (Quality of Evidence) ระดับ1 หมายถึง หลักฐานที่ไดรับจากsystemicreviewของrandomized controlled clinical trialsหรือ well-designed randomized controlled clinical trials
  13. 13. 4 ระดับ 2 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก systemic review ของ controlled clinicaltrialหรือหลักฐานที่ไดจากการวิจัยทางคลินิกที่ใชรูปแบบการวิจัยอื่นและ ผลการวิจัยพบประโยชนหรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เดนชัดมาก(เชนcohort study, case-control study) ระดับ 3 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก descriptive studies หรือ controlled clinical trial ที่ดำเนินการยังไมเหมาะสม ระดับ 4 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผูเชี่ยวชาญ และหลักฐานอื่นๆ •การสูบบุหรี่ •การบริโภคอาหาร •การขาดกิจกรรม ทางกาย •ความดันโลหิตสูง •ไขมันในเลือดผิดปกติ •น้ำตาลในเลือดสูง •ภาวะน้ำหนักเกินและอวน หรือมีไขมันในชองทองมากเกิน •ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ •การแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น หรือ ภาวะเลือดขน •สารในเลือดที่บงถึงการอักเสบ •โปรตีนในปสสาวะ •หัวใจหองลางซายโต •อายุ •เพศ •พันธุกรรม •ประวัติครอบครัว •สภาพสังคม และเศรษฐกิจ พฤติกรรม Life Styles คุณสมบัติทางคลินิกและชีวเคมี Biochemical characteristics คุณสมบัติสวนบุคคล Personalcharacteristics พฤติกรรมและปจจัยเสี่ยงที่สัมพันธกับการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง
  14. 14. 5 ปจจัยเสี่ยงสำคัญตอการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง จำแนกตามความ เปนไปไดในการปรับเปลี่ยน • การสูบบุหรี่ • ระดับน้ำตาลในเลือดสูง • น้ำหนักเกินและอวน • การขาดกิจกรรมทางกาย • ความดันโลหิตสูง • ไขมันในเลือดผิดปกติ • พฤติกรรมการบริโภคที่ไมเหมาะสม • ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ • ภาวะเลือดขน • โปรตีนในปสสาวะ* • หัวใจหองลางซายโต* • อายุ • เพศ • พันธุกรรม(ประวัติในครอบครัวเปน โรคหลอดเลือดแดงกอนวัยอันควร) * ปจจัยเสี่ยงเสริมซึ่งมีความสัมพันธกับการเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนของโรคหลอด เลือดแดงที่ใชพิจารณารวมกับปจจัยเสี่ยงอื่นขางตน ปจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได ปจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไมได เกณฑการประเมินปจจัยเสี่ยงของโอกาสเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดในอนาคต 10 ป แนวทางเวชปฏิบัติของตะวันตกมีการใช Framingham risk score, SCORE, QRISK, ASCVD risk score ซึ่งเหมาะสมสำหรับประชากรในประเทศ ที่ทำวิจัยนั้น แตหากนำมาใชในประชากรไทยพบวาจะประเมินไดความเสี่ยงสูง เกินจริง งานวิจัยในประเทศไทยที่ติดตามเรื่องนี้มายาวนานคือโครงการวิจัย“การ ศึกษาระยะยาวถึงอิทธิพลของปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือดและเม
  15. 15. 6 แทบอลิซึมในพนักงานการไฟฟาฝายผลิตแหงประเทศไทย” หรือ EGAT heart study แมวาจะไมใชงานวิจัยที่สมบูรณที่สุดแตก็เหมาะสมสำหรับประชากรไทย มากที่สุด ขอมูลจากงานวิจัยนี้ ถูกดัดแปลงมาเปนแบบประเมินความเสี่ยงใน คนไทย เรียกวา Thai CV Risk Score ซึ่งใชขอมูลทางคลินิก รอบเอว อายุ เพศ และสวนสูง รวมกับผลการตรวจเลือด มาคำนวณโดยใช application ผานทาง โทรศัพทเคลื่อนที่หรืออุปกรณอื่นๆงายตอการใชและไดรับการทดสอบแลววาให ผลใกลเคียงกับอุบัติการณของโรคจริง คณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ มีความเห็นวา 10-year Thai CV Risk Score คานอยกวารอยละ 10 ถือวาอยูใน กลุมความเสี่ยงต่ำ ตั้งแตรอยละ 10 ขึ้นไปจัดเปนกลุมความเสี่ยงปานกลาง ถึง สูง ในอนาคตหากมีขอมูลการศึกษามากขึ้นในประชากรไทย ทำใหการประเมิน มีความแมนยำมากขึ้นก็ใหใชแบบประเมินที่ดีที่สุดเทาที่มีในขณะนั้น หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย ความผิดปกติของlipoproteinmetabolismทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของ ระดับไขมันในเลือดที่นำไปสูหลอดเลือดแดงแข็งรวมถึง ภาวะแทรกซอนทั้งชนิด เฉียบพลันและเรื้อรัง เกิดภาวะทุพพลภาพตองเขาโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต หลัก การรักษาเปนไปเพื่อการปองกันสิ่งเหลานี้ทั้งระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ โดยตอง ทำการลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆที่ผูปวยมีอยูรวมดวย ควบคูไปกับการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเพื่อลดปจจัยเสี่ยงอันจะทำใหการใชยามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น สิ่งที่ควร พิจารณาในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติมีดังนี้ 1. การตรวจเลือดและตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนกอนเริ่มการรักษา เพื่อประเมินวาผูปวยมีไขมันชนิดใดผิดปกติ ตรวจการทำงานของตับและไตตรวจ น้ำตาลในเลือด หาสาเหตุที่ทำใหระดับไขมันในเลือดผิดปกติ เชน nephrotic syndrome,hypothyroidismซึ่งระดับไขมันอาจกลับมาเปนปกติไดโดยการรักษา โรคตนเหตุ ควรตรวจเอนไซมตับวาผิดปกติอยูกอนเริ่มยาหรือไม ซึ่งอาจนำมา ใชเปรียบเทียบกับคาภายหลังการรักษาดวยยา
  16. 16. 7 2. ประเมินปจจัยเสี่ยงอื่นนอกจากไขมันผิดปกติ แลวนำมาคำนวณวาผู ปวยอยูในกลุมเสี่ยงมากหรือนอยเพียงใดในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย ใชแบบประเมินที่เหมาะสมที่ใชอางอิงอยูในขณะนั้น และดำเนินการรักษาทุก ปจจัยเสี่ยงไปพรอมๆกัน หากตองใชยา ควรเลือกชนิดและขนาดยาที่เหมาะสม เพื่อใหไดประโยชนสูงสุด ปลอดภัย และคุมคา 3. ประเมินทางคลินิกใหทราบวาผูปวยเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแลว หรือไม บางกรณีการซักประวัติและตรวจรางกายอยางเดียวอาจไมเพียงพอ จำเปนตองอาศัยการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม เชน กลามเนื้อหัวใจตาย ที่ไมมีอาการ หลอดเลือดแดงใหญในชองทองโปงพองในคนอวน เปนตน หากมี หลักฐานวาเคยเปนโรคหัวใจและหลอดเลือดมากอนแลวจะจัดอยูในกลุมความ เสี่ยงสูง ควรเลือกใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่มีประสิทธิภาพสูง แมในกรณี ที่ระดับไขมันในเลือดไมสูงมากก็ตาม แพทยผูรักษาตองทราบประสิทธิภาพของ ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติแตละชนิดวาเหมาะสมกับความเสี่ยงของผูปวยที่ กำลังรักษาอยูหรือไม 4. ความรวมมือในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในการดำเนินชีวิตของผูปวย จะชวยใหการปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดประสบผลสำเร็จมากขึ้น เพราะไมเพียงทำใหระดับไขมันดีขึ้น แตชวยลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆลงดวย เชน ลด ความดันโลหิต ควบคุมระดับน้ำตาลในผูปวยเบาหวาน ทำใหไมตองใชยาขนาด สูงในการควบคุมปจจัยเสี่ยงเหลานั้น สงผลใหคาใชจายลดลง และหลีกเลี่ยง อาการไมพึงประสงคจากยา 5. เริ่มยาตามเกณฑของบัญชียาหลักแหงชาติ คณะกรรมการจัดทำแนว ทางเวชปฏิบัติฯ มีความเห็นวาควรนำความรูทางเศรษฐศาสตรสาธารณสุขมา ปรับใชใหสอดคลองกับการดูแลสุขภาพและระบบสาธารณสุขของประเทศ ไมวา สิทธิในการเบิกจายยาของผูปวยจะเปนกลุมใด แพทยควรเลือกใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติที่มีอยูในบัญชียาหลักแหงชาติเปนอันดับแรก โดยเลือกใชยาชื่อ สามัญกอนถายังไมไดผลตามเปาหมาย ใหทำการปรับขนาดยา แตหากเกิด
  17. 17. 8 ผลขางเคียงของยาหรือ ภายหลังจากไดยาไประยะหนึ่งแลว ระดับไขมันยังไมได ตามเปาหมาย จึงคอยเปลี่ยน หรือ เพิ่มยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ การใชยา รักษาภาวะไขมันผิดปกติหลายตัวรวมกันควรคำนึงถึงความจำเปน ประโยชนที่ จะไดรับ และความปลอดภัย ตามหลักฐานเชิงประจักษของการใชยารวมกัน ขณะนี้บัญชียาหลักแหงชาติของประเทศไทย มียารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่ จำเปนใหใชและมีหลักเกณฑกำกับอยู แพทยผูสั่งยาควรศึกษาสิ่งเหลานี้ 6. การใชยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ มีหลักเกณฑกำหนดไวเปนการ เฉพาะจึงควรศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม ขณะนี้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติสวน ใหญมีจำหนายในรูปยาชื่อสามัญซึ่งมีราคาถูกลงมาก 7. ติดตามผลการรักษาภาวะแทรกซอนของยา และการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด โดยตองทำความเขาใจกับผูปวยที่ใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติวา ยังมีความจำเปนที่จะตองมาตรวจ ติดตามผล เพราะยาที่ไดรับอาจมีภาวะแทรก ซอน ถึงแมจะไดยาอยูก็ยังอาจเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดขึ้นไดอีก ซึ่งอาจตอง เปลี่ยนการรักษาใหเหมาะสมขึ้น รวมทั้งตองดูแลรักษาโรคที่เกิดขึ้นใหมอยาง รวดเร็วและถูกตอง 8. การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติบางครั้งจำเปนตองลดขนาดยาหรือ หยุดยาชั่วคราวหรือถาวรจะพิจารณาปรับลดขนาดหรือหยุดยาเมื่อ 8.1 เกิดอาการไมพึงประสงคจากยา เชน myopathy, rhabdomyolysis จากการใชยา statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ3] 8.2 ปฏิกิริยาระหวางกันกับยาตัวอื่นที่ไดรับอยู โดยไมสามารถหลีก เลี่ยงได [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพหลักฐานระดับ3] 8.3 มีการทำงานของตับหรือไตลดลง[คำแนะนำระดับ+คุณภาพของ หลักฐานระดับ 4] (ดูภาคผนวก) 8.4 ในกรณีที่ใช statin ถาพบวา LDL-Cในเลือด ≤ 40 มก./ดล. สอง ครั้งติดตอกัน อาจพิจารณาลดขนาดยาstatin ลง[คำแนะนำระดับ+/-คุณภาพ ของหลักฐานระดับ 4]
  18. 18. 9 8.5 ไมควรเริ่มยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อการปองกันแบบปฐมภูมิ ในผูปวยที่การใหยาดังกลาวมีประโยชนนอยกวาผลเสียจากยาเชนในผูปวยระยะ สุดทาย เปนตน [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อปองกัน โรคหัวใจและหลอดเลือด การปองกันปฐมภูมิ ในการปองกันแบบปฐมภูมิ ผูที่มีระดับไขมันในเลือดสูงควรไดรับคำแนะ นำใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต เชน การรับประทานอาหารและออกกำลังกาย ประมาณ 3-6 เดือนกอนพิจารณาเริ่มยา ยกเวนในกรณีที่เปนfamilial hypercholesterolemia 1. การปองกันปฐมภูมิในผูที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด ที่ไมเปนเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง 1.1 ในผูที่อายุมากกวา 21 ป ขึ้นไปไมเปนเบาหวาน และมี LDL-C ≥ 190มก./ดล.ควรกำหนดเปาหมายที่LDL-C<130มก/ดล.หรือLDL-Cลดลง จากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย moderate intensity statin ในกรณีที่ใหยา moderate intensity statinในขนาดสูงสุด (simvastatin 40 มก./วัน atorvastatin 20 มก./วัน)ตอเนื่องเปนเวลา 6 เดือนแลว ระดับ LDL-C ยังไมถึงเปาหมาย ใหเปลี่ยนเปน high intensity statin [คำแนะนำ ระดับ ++คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] 1.2 ในผูปวยที่มีระดับไขมันLDL-Cสูงมากจากพันธุกรรมเชนfamilial hypercholesterolemiaควรกำหนดเปาหมายที่LDL-C<100มก/ดล.หรือLDL- C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย high intensity statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] หากระดับ LDL-Cยังไมถึงเปาหมายในระยะเวลา6เดือนตอมาควรเพิ่มยากลุมnon-statin
  19. 19. 10 ไดแก ezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++คุณภาพของ หลักฐานระดับ 1] 1.3 ในผูที่มีอายุ ตั้งแต 35 ปขึ้นไป มีระดับ LDL-C <190 มก./ดล. ที่ไม เปนเบาหวาน และมีความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงจากการประเมิน ดวยแบบประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในคนไทย (Thai CV Risk Score) โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคใน 10 ป ≥ รอยละ 10 นา จะไดรับ low หรือ moderate intensity statin โดยกำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก/ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอยรอยละ 30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 1.4 ผูที่มี Thai CV Risk Score นอยกวารอยละ 10 แตมีหลักฐานวามี subclinicalatherosclerosis,coronarycalciumscore>300Agatstonunits, ankle-brachial index < 0.9, มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัย อันควรหรือมีการอักเสบเรื้อรัง (เชน psoriasis, rheumatoid arthritis, HIV infection)ปจจัยเสี่ยงเหลานี้อาจนำมาชวยตัดสินใจในการใหlowหรือmoderate intensity statin ในผูที่มีระดับ LDL-C < 190 มก./ดล. ที่ไมเปนเบาหวาน โดย กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก./ดล. หรือลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับ ยาอยางนอยรอยละ 30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2. การปองกันปฐมภูมิในผูปวยเบาหวาน 2.1 ผูปวยเบาหวานอายุตั้งแต 40 ปขึ้นไป ควรเริ่มยา moderate intensity statin รวมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตโดยมีเปาหมายคือ ระดับLDL-C<100มก/ดล.หรือLDL-Cลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยาอยาง นอย รอยละ 30 ยกเวนผูที่มีระดับ LDL-C ตั้งแต 190มก./ดล.ขึ้นไปใหเริ่มstatinที่ ทำใหระดับLDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50หากระดับLDL-Cยังไมถึงเปาหมายใหเพิ่มขนาดยาstatinถาไมสามารถเพิ่ม ขนาด statin ไดอาจพิจารณาเพิ่มยากลุม non-statin ไดแก ezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
  20. 20. 11 2.2 ผูปวยเบาหวานอายุนอยกวา 40 ปที่มีปจจัยเสี่ยงอื่น ตั้งแต 2 ขอ ขึ้นไป ไดแก สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ประวัติครอบครัวมีโรคหลอดเลือดหัวใจ กอนวัยอันควร ไมโครอัลบูมินนูเรีย ควรไดรับคำแนะนำการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต3 – 6 เดือน และถาหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแลว ระดับ LDL-C ยัง ≥ 100 มก./ดล. นาจะพิจารณาใหยากลุม statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2.3 ผูปวยเบาหวานอายุนอยกวา40ปที่มีปจจัยเสี่ยงเพียงขอเดียวหรือ ไมมี อาจไมจำเปนตองเริ่มยาลดระดับ LDL-Cแตตองเนนการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3–6เดือนและ ถาหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแลว ระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. อาจ พิจารณาใหยากลุม statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2.4 ผูปวยเบาหวานที่ไดรับ statin แลวแตระดับ non-HDL-C ยังเกิน เปาหมาย(<130มก./ดล.ในการปองกันแบบปฐมภูมิ,<100มก./ดล.ในการปองกัน แบบทุติยภูมิ) นาพิจารณาเพิ่ม intensity ของ statin กอน หาก non-HDL-C ยังไมได ตามเปาหมาย จึงพิจารณาเพิ่มยากลุม fibrates [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของ หลักฐานระดับ 3] 3. การปองกันปฐมภูมิในผูปวยโรคไตเรื้อรัง 3.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีอายุตั้งแต 50 ปขึ้นไป และมี estimated glomerular filtration rate (eGFR) <60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. (โรคไตเรื้อรังระยะ ที่ 3-5) ที่ยังไมไดรับการบำบัดทดแทนไต ที่มีระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. นาจะ กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก กอนไดรับยาอยางนอยรอยละ30นาจะใหยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุมlow หรือ moderate intensity statin หรือ statin/ezetimibe combination [คำแนะนำ ระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
  21. 21. 12 3.2 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีอัลบูมินนูเรีย ≥ 30 มก./วัน หรือ 30 มก./กรัม ของครีแอตินีน และมี eGFR ≥ 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.ขึ้นไป (โรคไตเรื้อรังระยะ ที่ 1-2) เมื่อมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ ตอภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ พิจารณาใหยารักษา ภาวะไขมันผิดปกติตามแนวทางการรักษาเชนเดียวกันกับประชากรทั่วไป 3.3 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่ไดรับการปลูกถายไตนาจะใหยาstatinในขนาด ที่เหมาะสม โดยไมคำนึงถึงระดับ LDL-C เปาหมาย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพ ของหลักฐานระดับ 2] (ดูภาคผนวก) 3.4 ควรระมัดระวังการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติhigh intensity statin เมื่อการทำงานของไตลดลง (โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3b-5) (ดูภาคผนวก) ทั้ง นี้การเลือกใชชนิดยากลุม statinนั้น ใหแพทยพิจารณาจากขอมูลเกี่ยวกับความ ปลอดภัยของยากลุม statin ในผูปวยโรคไตเรื้อรัง 3.5 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะสุดทายที่ไดรับการบำบัดทดแทนไตดวยวิธี การฟอกเลือดหรือลางไตทางชองทอง หากไมเคยไดรับยารักษาภาวะไขมันผิด ปกติมากอน และไมมีขอบงชี้อื่น ไมแนะนำใหใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติชนิด statin หรือ statin/ezetimibe เพื่อลดระดับไขมันในเลือด [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 3.6 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่รับยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุม statin อยูเดิม และมีการดำเนินโรคจนไดรับการบำบัดทดแทนไต นาจะใชยารักษา ภาวะไขมันผิดปกติกลุม statinตอไป แตตองมีการปรับขนาดยาใหเหมาะสม [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 4. การปองกันทุติยภูมิ 4.1 ผูปวยที่กำลังเกิด acute vascular events เชน acute coronary syndromeหรือผูปวยclinicalASCVDที่มีacutevasculareventsภายในระยะ เวลา 12 เดือน ควรให high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ในกรณีที่ไมสามารถทนตอยาได หรืออายุมากกวา 75 ป หรือ เคยมี
  22. 22. 13 เลือดออกในสมอง หรือ เสี่ยงตอปญหาปฏิกิริยาระหวางยาหรือ ผูปวยไตเสื่อม ระยะ 3b-5 ควรให moderate intensity statin หากยังไมสามารถบรรลุเปาหมาย ที่ระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอยรอยละ 50ภายในระยะเวลา3เดือนจึงพิจารณาเพิ่มยากลุมnon-statinไดแกezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] 4.2 ผูปวยclinical ASCVD ที่มี vascular events ครั้งลาสุดนานกวา ระยะเวลา 12 เดือน เชน ผูปวย stable coronary artery disease ควรให moderate หรือ high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอย รอยละ 50 ในผูปวยที่ ปจจัยเสี่ยงรวมดวยไดแกเบาหวาน,เกิดASCVDeventsระหวางไดรับยาstatin, LDL-C กอนรักษา ≥ 190 มก./ดล., ไมสามารถคุมปจจัยเสี่ยงของ ASCVD ไดดี และมีโรคไตเรื้อรัง แตในผูปวยที่ไมมีปจจัยเสี่ยงดังกลาว อาจพิจารณากำหนด เปาหมายใหระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอย รอยละ 50 [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 4.3 ผูปวยโรคสมองขาดเลือดหรือสมองขาดเลือดชั่วคราวที่ไมไดเกิด จากลิ่มเลือดจากหัวใจและมีระดับLDL-C≥ 100มก/ดล.ควรไดรับการรักษาดวย highintensitystatin[คำแนะนำระดับ++คุณภาพของหลักฐานระดับ2] สำหรับ ผูปวยกลุมดังกลาวที่มีระดับ LDL-C <100 มก./ดล. นาจะใหการรักษาดวย moderate หรือ high intensity statin [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐาน ระดับ 3] 4.4 ผูปวยโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดจากหัวใจ ยังไมมีขอมูลชนิด สุมเปรียบเทียบอยางชัดเจนเกี่ยวกับการพิจารณาใหยาstatinแตมีขอมูลจากการ ศึกษาชนิดพรรณนาวาการใหstatinมีประโยชนจึงอาจจะพิจารณาใหstatinเมื่อ มีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ รวมดวย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 3] 4.5 ไมนาใหstatinในผูปวยที่เคยมีภาวะเลือดออกในสมองยกเวนมีขอ บงชี้อื่นๆ [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 3]
  23. 23. 14 แนวทางเวชปฏิบัติการใช ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ กลุมที่ไมใช statin Fibrate 1 นาจะพิจารณาเริ่มยากลุม fibrate เพื่อปองกันการเกิดตับออนอักเสบ ในกรณีที่มีระดับtriglycerides ≥ 500 มก./ดล. ยกเวนในผูปวยไตเสื่อม eGFR < 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. อาจพิจารณาเริ่มยาเมื่อระดับ triglycerides ≥ 1,000 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 2 ผูที่เปนโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ มีความเสี่ยงตอโรคหัวใจและ หลอดเลือดสูงเชนเบาหวานที่มีระดับไขมัน triglycerides ≥ 200 มก./ดล.รวม กับไขมัน HDL-C ≤ 35 มก.ตอดล. นาจะพิจารณาใหยากลุม fibrate รวมกับยา statin เพื่อลดความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 3] 3 ไมควรใช gemfibrozil รวมกับ statin 4 การใช fibrate ตองคำนึงถึงการทำงานของไต (eGFR) (ดูภาคผนวก) Ezetimibe 1 ไมใช ezetimibe ขนานเดียวเพื่อลดระดับ LDL-C ควรจะตองใชรวมกับ ยากลุมstatinเสมอยกเวนในกรณีที่เกิดผลไมพึงประสงคจากstatinหลายชนิด 2 ใช ezetimibe รวมกับ statin ในกรณี ดังนี้ 2.1 ในกรณีที่ไดรับhighintensitystatinแลวเปนระยะเวลานานอยาง นอย 6 เดือน แตระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ในกลุมผูปวยที่มีความ เสี่ยงสูง ทั้งในการปองกันแบบทุติยภูมิและปฐมภูมิ 2.2 ในผูปวยที่ไดรับ statin แลวมีผลไมพึงประสงคจากยา ทำใหตอง ลดขนาดยา statin ลงและเปนเหตุใหระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ทั้งใน การปองกันแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ
  24. 24. 15 2.3 ในผูปวยที่มีระดับLDL-Cยังไมไดตามเปาหมายแตมีขอจำกัดในการ ใหยา statin ขนาดสูง เชน ผูปวยไตเสื่อมระยะ 4-5 ที่ไมไดรับการบำบัดทดแทนไต 3 ไมแนะนำใหเปลี่ยนการใชยา statin เปนการใช ezetimibe ขนานเดียว เพราะคาเอนไซมตับ (AST, ALT) สูงขึ้น แตไมเกิน 3 เทาของคาปกติ และยังไมได หาสาเหตุอื่นๆ Cholestyramine Cholestyramine ยับยั้งการดูดซึมของไขมัน LDL-C เขาสูรางกาย เปนยา ที่รับประทานยาก และมีผลแทรกซอนทางระบบทางเดินอาหาร เชน ทองอืด ทองผูกจึงไมแนะนำใหใชเปนยาตัวแรกยกเวนไมสามารถทนตอยากลุมstatinได ทุกตัว หรือไดรับ statin แลวแตระดับ LDL-C ยังสูงมาก ไมไดตามเปาหมาย นอกจากนั้น ยานี้ยังรบกวนการดูดซึมของยาอื่นๆ ที่รับประทานรวมกัน จึงตอง เวนระยะมื้อยาหางกันอยางนอย4ชม.หรือรับประทานยาอื่นอยางนอย1ชม.กอน cholestyramine Niacin (Nicotinic acid) Extended-release niacin สามารถลดไขมัน triglycerides ไดประมาณ รอยละ 10-30 ลดไขมัน LDL-C ไดประมาณรอยละ 15-18 ถึงแมวา niacin เพิ่ม HDL-C ไดประมาณรอยละ 25 แตจากขอมูลการศึกษาพบวา niacin ไมสามารถ ลดcardiovasculareventsไดเพิ่มขึ้นในผูที่ไดรับstatinอยูแลวดังนั้นในปจจุบัน จึงใชยานี้เพื่อลด triglycerides ในผูปวยที่มีระดับไขมัน triglycerides สูงมาก จนเสี่ยงตอตับออนอักเสบเทานั้น น้ำมันปลา (Fish oil , Omega-3 Fatty acid) 1. Omega-3fattyacid[eicosapentaenoicacid(EPA)/docosahexaenoic acid (DHA)] ไมลดระดับ LDL-Cและอาจจะเพิ่ม LDL-C
  25. 25. 16 2. Omega-3 fatty acid (EPA/DHA) สามารถลด triglycerides ลงได ประมาณรอยละ 20-50 3. ขอมูลในการให omega-3 fatty acid (EPA/DHA) รวมกับ statin เพื่อ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดมีนอย อาจไดประโยชนบางหากใชในขนาดสูง 1 กรัม/วัน ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวภายหลังกลามเนื้อหัวใจตาย [คำแนะนำ ระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 4. นาจะพิจารณาใหomega-3fattyacid(EPA/DHA)ในขนาดสูงมากกวา 2 กรัมตอวัน เพื่อลดระดับ triglycerides เมื่อ triglycerides > 500 มก./ดล. ใน ผูที่ไมสามารถให fibrate ได [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา 1. กอนเริ่มยารักษาไขมันในเลือด ผูปวยควรไดรับการตรวจระดับไขมันใน เลือดโดยงดอาหารและเครื่องดื่ม (fasting lipid panel) อยางนอย 1 ครั้ง และ ควรไดรับการตรวจเลือดซ้ำภายในระยะเวลา 4-12 สัปดาหหลังจากเริ่มยา เพื่อ ประเมินประสิทธิภาพของยาและ adherence ของผูปวย ประสิทธิภาพในการ ลด LDL-C ของ statin ขึ้นกับชนิดและขนาดของยา อยางไรก็ตามการตอบสนอง ตอยาขึ้นกับผูปวยแตละรายดวยจึงยังมีความจำเปนจะตองติดตามผลการรักษา เปนครั้งคราวเชน ทุก 3-12 เดือน 2. ควรไดรับการตรวจคาเอนไซมตับ (AST, ALT) กอนเริ่ม statin และ 4-12 สัปดาหหลังจากเริ่มยา เพื่อเฝาระวังผลแทรกซอนจากนั้นไมมีความจำเปน ตองตรวจซ้ำบอยๆ แนะนำใหตรวจเมื่อมีขอบงชี้ เชน มีอาการผิดปกติเทานั้น 3. หากผลการลดระดับไขมัน LDL-C ไมเปนไปตามเปาหมาย ควรตรวจ สอบเรื่องการรับประทานยาวาสม่ำเสมอหรือไม และแนะนำใหปรับเปลี่ยน พฤติกรรมการใชชีวิต กอนที่จะเปลี่ยนแปลงการรักษา [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
  26. 26. 17 4. ในกรณีที่ตรวจพบวา คาเอนไซมตับ (AST, ALT) สูงกวาปกติมากกวา 3 เทาของคาสูงสุดของเกณฑปกติอาจพิจารณาหยุดยา statin ชั่วคราวเพื่อหาสาเหตุ 5. ในกรณีที่มีอาการปวดกลามเนื้อ ปวดเมื่อย ตะคริวบอยๆ ควรไดรับการ ตรวจเอนไซมกลามเนื้อ แตพึงระลึกเสมอวา อาการเหลานี้ รวมถึงผลเลือด (CK) ผิดปกติอาจไมไดเกิดจากstatinเสมอไปอาจพิจารณาหยุดstatinชั่วคราวสังเกต อาการและตรวจเลือดซ้ำภายหลังจากหยุดยา2-4สัปดาหหลังจากนั้นแนะนำให ทดลองกลับไปใชยาstatinชนิดเดิมในขนาดเดิมหรือลดลงหากกลับมามีอาการ หรือผลเลือดผิดปกติอีก แสดงวาอาการดังกลาวอาจเกิดจาก statin 6. ในกรณีที่อาการปวดกลามเนื้อ กลามเนื้อออนแรง รวมกับระดับ CK ≥ 10 เทา อาจเขาขายการวินิจฉัย rhabdomyolysis ตองหยุด statin ทันที ซักประวัติ การใชยา statin และยาอื่นๆ รวม อาจพิจารณากลับไปให statin หากมีขอบงชี้ เมื่อไมมีอาการและผลการตรวจ CK ปกติแลว โดยลดขนาดยาลง ตามความ เหมาะสมในแตละราย คำแนะนำในการตรวจระดับไขมันในเลือด การตรวจระดับไขมันในเลือดที่ ไมจำเปนตองงดอาหารและเครื่องดื่มกอน ตรวจ มีดังนี้ 1. การตรวจเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเบื้องตน 2. การตรวจเพื่อติดตามผลการรักษา 3. การตรวจ non-HDL-C การตรวจระดับไขมันในเลือดที่ตองงดอาหารและเครื่องดื่ม(ยกเวนน้ำเปลา 50 มล.) อยางนอย 10-12 ชม. มีดังนี้ 1. กอนเริ่มยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ในกรณีการปองกันแบบปฐมภูมิ 2. ผูที่สงสัยวาไขมันในเลือดสูงเกิดจากพันธุกรรม หรือมีประวัติโรคหลอด เลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัยอันควร 3. เมื่อระดับ triglycerides ขณะที่ไมอดอาหาร > 400 มก./ดล.
  27. 27. 18 ตารางที่ 1 ชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพในการลด LDL-C High intensity statin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดมากกวา รอยละ 50 Atorvastatin 40-80 มก. Rosuvastatin 20 มก. Moderateintensitystatin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดประมาณ รอยละ30-50 Simvastatin 20-40 มก. Atorvastatin 10-20 มก. Rosuvastatin 5-10 มก. Pravastatin 40 มก. Fluvastatin 80 มก. Pitavastatin 2-4 มก. Low intensity statin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดนอยกวา รอยละ 30 Simvastatin 10 มก. Pravastatin 10-20 มก. Fluvastatin 20-40 มก. Pitavastatin 1 มก. หมายเหตุ 1. ผูปวยแตละรายอาจตอบสนองตอกลุมยา statin แตกตางกันไป บางราย ตอบสนองดีแมใชยาขนาดต่ำกวาที่แนะนำ 2. ไมควรใช simvastatin 80 มก. 3. ไมควรใช simvastatin รวมกับยาตานเชื้อรากลุม conazole, erythromycin, clarithromycin,proteaseinhibitor,gemfibrozil,cyclosporine,danazol 4. ไมควรใช simvastatin >10 มก.ตอวัน เมื่อใชรวมกับ verapamil, diltiazem 5. ไมควรใช simvastatin > 20 มก.ตอวัน เมื่อใชรวมกับ amiodarone, amlodipine, ranolazine 6. ควรระมัดระวังการใชhighintensitystatinในกรณีผูปวยอายุ>75ปผูปวย ที่เสี่ยงตอปญหาปฏิกิริยาระหวางยา ผูปวยที่มีประวัติเลือดออกในสมอง (ที่ไมใชจาก อุบัติเหตุ) และ ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 3b-5 ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพ ในการลด LDL-C
  28. 28. 19 คำจำกัดความของโรคไตเรื้อรัง ผูปวยโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) หมายถึง ผูปวยที่มี ลักษณะ อยางใดอยางหนึ่งในสองขอตอไปนี้ 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผูปวยอาจจะมี อัตรากรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ผิดปกติหรือ ไมก็ได ภาวะไตผิดปกติ หมายถึง มีลักษณะตามขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ 1.1 ตรวจพบความผิดปกติดังตอไปนี้อยางนอย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน ไดแก 1.1.1 ตรวจพบอัลบูมินในปสสาวะ (albuminuria) โดยใชคาalbuminexcretionrate(AER)มากกวา30มก./ 24 ชม. หรือ albumin-to-creatinine ratio (ACR) มากกวา 30 มก./กรัม 1.1.2 ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.1.3 มีความผิดปกติของเกลือแร (electrolyte) ที่เกิดจากทอไต ผิดปกติ 1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา 1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสรางหรือพยาธิสภาพ 1.4 มีประวัติการไดรับผาตัดปลูกถายไต 2. ผูปวยที่มีeGFRนอยกวา60มล./นาที/1.73ตร.ม.ติดตอกันเกิน3เดือน โดยอาจจะตรวจพบหรือไมพบวามีภาวะไตผิดปกติก็ได ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผูปวยโรคไต เรื้อรังระยะตางๆ
  29. 29. 20 การแบงระยะของโรคไตเรื้อรัง 1. ควรแบงระยะของโรคไตตามสาเหตุระดับeGFRและปริมาณอัลบูมินใน ปสสาวะ 2. ควรแบงสาเหตุ และชนิดของโรคไตตามโรครวม (systemic diseases) โรคทางพันธุกรรม โรคที่เกิดจากปจจัยสิ่งแวดลอม และโครงสรางทางกายวิภาค ของไต หรือพยาธิสภาพ 3. แบงระยะตามระดับของ eGFR ดังนี้ (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 ระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR คำนิยาม (CKD stages) (ml/min/1.73m2 ) ระยะที่ 1 ≥ 90 ปกติ หรือ สูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลางถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย หมายเหตุ (1)ถาไมมีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติระยะที่1และ2จะไมเขาเกณฑ การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (2)การรายงานผลการคำนวณคาeGFR หากมีทศนิยมใหปดตัวเลขเปน จำนวนเต็มกอนแลวจึงบอกระยะของโรคไตเรื้อรัง ตัวอยางเชน บุคคลผูหนึ่งไดรับการ ตรวจวัดeGFR=59.64มล./นาที/1.73ตร.ม.จะเทากับ60มล./นาที/1.73ตร.ม.ซึ่งถา บุคคลผูนี้มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยจะเปนโรคไตเรื้อรังระยะที่2แตถาไม มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยบุคคลนี้จะไมไดเปนโรคไตเรื้อรัง
  30. 30. 21 4. เกณฑการวินิจฉัยอัลบูมินในปสสาวะใชเกณฑดังตอไปนี้(ตารางที่3) ระยะ albumin excretion rate (AER) Albumin-to-creatinine ratio (ACR) คำนิยาม ตารางที่ 3 เกณฑการวินิจฉัยอัลบูมินในปสสาวะ หมายเหตุ (1)ระยะA3หมายรวมถึงผูปวยnephroticsyndrome(AERมากกวา2,200 มก./24 ชม. [หรือ ACR มากกวา 2,200 มก./กรัมหรือมากกวา 220 มก./มิลลิโมล]) (2) ถาวัดอัลบูมินในปสสาวะไมได ใหใชแถบสีจุม (urine albumin strip) ทดแทนได ตารางที่ 4 ขนาดยาสูงสุดของยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุมตางๆ ที่ แนะนำในผูปวยโรคไตเรื้อรัง Statin (มก./วัน) Atorvastatin Fluvastatin Pitavastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Simvastatin/Ezetimibe กลุมของยา และชื่อยา ระยะ 3a (GFR 45-59) 40-80 80 4 40 20 40 40/10 40-80 80 4 40 20 40 40/10 ระยะ 3b-5 (GFR < 45) 20-40 ไมมีขอมูล 2 20 10 20-40 20/10 ระยะที่ 1-2 (GFR ≥≥≥≥≥ 60) ผูปวยปลูก ถายไต 20 80 ไมมีขอมูล 20 5 20 20/10 (mg/mmol) < 3 3-30 >30 (mg/g) < 30 30-300 > 300 (mg/24h) < 30 30-300 > 300 A1 A2 A3 ปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กนอย เพิ่มขึ้นปานกลาง เพิ่มขึ้นมาก
  31. 31. 22 Bile acid sequestrants (กรัม/วัน) Cholestyramine Fibric acid derivatives (มก./วัน) Fenofibrate Fenofibrate(micronized form) Fenofibrate(micronized andmicrocoatedform) Fenofibrate(nano- technologyform) Gemfibrozil Others (มก./วัน) Ezetimibe Niacin Omega-3 fatty acids (EPA/DHA) กลุมของยา และชื่อยา 16 150 100 80 72.5 1,200 10 2,000 4,000 16 150 100 80 72.5 1,200 10 2,000 4,000 16 ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช 600 10 1000 4,000 ระยะที่ 1-2 (GFR ≥≥≥≥≥ 60) 16 ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช 600 10 ไมมีขอมูล 4,000 ระยะ 3a (GFR 45-59) ระยะ 3b-5 (GFR < 45) ผูปวยปลูก ถายไต ดัดแปลงมาจาก KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012; 60: 850-886. และ KDIGO Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease.KidneyIntSuppl.2013;3:259–305
  32. 32. 23 ภาคผนวก 3 แผนภูมิแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติ แผนภูมิที่ 1 การใชยาเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ (DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease, ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases) Primary Prevention : No DM / No CKD
  33. 33. 24 แผนภูมิที่ 2 การใชยาเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ ในผูปวยเบาหวานและผูปวยโรคไตเรื้อรัง (DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease, ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases, TLC = Therapeutic Lifestyle Changes) Primary Prevention : DM, CKD (3-5)

×