แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 2556 Prevention and Management of Diabetes foot complications แหล่งข้อมูล http://www.ninerx.com/smf/index.php/topic,2788.0.html

2. Prevention and Management of
Diabetic Foot Complications
2556
แนวทางเวชปฏิบัติ
Clinical Practice Guideline
การป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน
ที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

3. ISBN : 978-616-11-1637-8
จัดพิมพ์และเผยแพร่
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุข ถ.ติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000
โทร 0 2590 6395
โทรสาร 0 2965 9844
www.dms.moph.go.th/imrta
พิมพ์ครั้งที่ 1 กันยายน 2556
จำ�นวน 1,600 เล่ม
พิมพ์ที่ ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด
โทร. 0 2561 4567 โทรสาร 0 2579 5101
ชื่อหนังสือ แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
Clinical Practice Guideline : Prevention and Management of Diabetic Foot Complications

4. หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษา
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
ข้อแนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษา
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้านี้ไม่ใช่ข้อบังคับ
แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการ
ด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลใน
การสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและ
คุ้มค่า ข้อแนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ
ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำ�นี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่าง
ออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บน
พื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ

5. 4

6. ค�ำน�ำ
ปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็นปัญหาส�ำคัญที่มีผลต่อคุณภาพชีวิตของ
ผู้ป่วย การจัดการปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจ�ำเป็นจะต้องมีระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
ที่มีประสิทธิภาพมีการลงทะเบียนผู้ป่วยและด�ำเนินการตรวจคัดกรองเท้า เพื่อที่จะป้องกันการเกิดแผล
ตั้งแต่ในระยะแรก และให้การดูแลรักษากลุ่มผู้ป่วยที่มีแผลได้อย่างรวดเร็ว โดยมีทีมสหสาขาวิชาชีพ
ร่วมกันดูแลรักษาผู้ป่วย เพื่อป้องกันการสูญเสียขาหรือเท้า ซึ่งข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก พบว่า
ร้อยละ 70 ของการถูกตัดขา มีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน
การด�ำเนินการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ควรให้ความส�ำคัญกับการ
แนะน�ำให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ ทั้งในเรื่องการตรวจเท้าอย่างสม�่ำเสมอ และการควบคุมปัจจัย
เสี่ยงต่างๆ ทั้งนี้ การจัดการและดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้านั้น หน่วยงานบริการ
ด้านสาธารณสุขควรมีแนวทางปฏิบัติเพื่อดูแลรักษาผู้ป่วยให้เป็นไปตามมาตรฐาน เพื่อประโยชน์สูงสุด
ของผู้ป่วย
กรมการแพทย์ ซึ่งเป็นกรมวิชาการของกระทรวงสาธารณสุข มีภารกิจพัฒนาองค์ความรู้
และเทคโนโลยีทางการแพทย์ได้จัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ“การป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน
ที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า”ซึ่งปรับปรุงจาก“แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อน
จากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) ปี พ.ศ. 2553” เพื่อให้มีความทันสมัยและเหมาะสมต่อสถานการณ์
ปัจจุบัน โดยมีเนื้อหาทั้งในเรื่องการป้องกันและรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถตรวจคัดกรองประเมินความเสี่ยงแนะน�ำ ดูแลรักษา
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม เพื่อประโยชน์ในการควบคุม
และชะลอการด�ำเนินของโรค ลดการเกิดแผลที่เท้า และการสูญเสียอวัยวะ
ขอขอบคุณคณะท�ำงานทุกท่านที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการรวบรวมข้อมูล จัดท�ำแนวทาง
เวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า และหวังเป็น
อย่างยิ่งว่าแนวทางนี้ จะเป็นเครื่องมือส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพของสถานบริการสุขภาพที่เหมาะสม
มีประสิทธิภาพและเกิดประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วย
(แพทย์หญิงวิลาวัณย์ จึงประเสริฐ)
อธิบดีกรมการแพทย์
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ก

7. 6

8. รายนามคณะผู้จัดท�ำ
1. นายแพทย์อนันต์ เสรฐภักดี ที่ปรึกษา
รองอธิบดีกรมการแพทย์
2. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์เทพ หิมะทองค�ำ ที่ปรึกษา
โรงพยาบาลเทพธารินทร์
3. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ ประธานคณะท�ำงาน
ส�ำนักที่ปรึกษา กรมการแพทย์
4. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิงวรรณี นิธิยานันท์ คณะท�ำงาน
นายกสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์
สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี
5. รองศาสตราจารย์ นายแพทย์อภิรักษ์ ช่วงสุวนิช คณะท�ำงาน
นายกสมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่งประเทศไทย
6. นายแพทย์ศิริชัย ก�ำเนิดนักตะ คณะท�ำงาน
สมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่งประเทศไทย
7. ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงกุลภา ศรีสวัสดิ์ คณะท�ำงาน
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
8. นายแพทย์มาวิน วงศ์สายสุวรรณ คณะท�ำงาน
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
9. รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ณัฐพงศ์ โฆษชุณหนันท์ คณะท�ำงาน
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
10. นายแพทย์บูรพา กาญจนบัตร คณะท�ำงาน
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
11. นายแพทย์ไวกูณฐ์ สถาปนาวัตร คณะท�ำงาน
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
12. นายแพทย์สุรเวช น�้ำหอม คณะท�ำงาน
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ข

9. 13. พันโทนายแพทย์นุสรณ์ ไชยพรหม คณะท�ำงาน
ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย และโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
14. นายสมเกียรติ มหาอุดมพร คณะท�ำงาน
สถาบันราชประชาสมาสัย กรมควบคุมโรค
15. นายแพทย์กิตติ ปรมัตถผล คณะท�ำงาน
ผู้จัดการกองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
16. แพทย์หญิงสุมนี วัชรสินธุ์ คณะท�ำงาน
ส�ำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย กระทรวงสาธารณสุข
17. นางสาวเพ็ญสุภา ประภาการ คณะท�ำงาน
กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
18. นายแพทย์สถิตย์ นิรมิตมหาปัญญา คณะท�ำงาน
โรงพยาบาลราชวิถี
19. แพทย์หญิงจีรภัทร วงศ์ชินศรี คณะท�ำงาน
โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี
20. นายแพทย์ชาญเวช ศรัทธาพุทธ คณะท�ำงาน
โรงพยาบาลเลิดสิน
21. นายแพทย์คุณากร ภูรีเสถียร คณะท�ำงาน
โรงพยาบาลเลิดสิน
22. นายแพทย์ทัศนพงศ์ ไพรินทร์ คณะท�ำงาน
โรงพยาบาลสงฆ์
23. แพทย์หญิงสุนิสา คูหิรัญ คณะท�ำงาน
โรงพยาบาลสงฆ์
24. นายแพทย์ประพันธ์ พงศ์คณิตานนท์ คณะท�ำงาน
ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ
25. นายแพทย์สมนึก อร่ามเธียรธ�ำรง คณะท�ำงาน
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าค

10. 26. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ คณะท�ำงาน
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
27. นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์ คณะท�ำงาน
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
28. นางสาวเกตุแก้ว สายน�้ำเย็น คณะท�ำงาน
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
29. แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ คณะท�ำงานและเลขานุการ
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
30. นางสุรีพร คนละเอียด คณะท�ำงานและผู้ช่วยเลขานุการ
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
31. นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร คณะท�ำงานและผู้ช่วยเลขานุการ
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ง

11. กิตติกรรมประกาศ
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ ขอขอบคุณตัวแทนจาก
ราชวิทยาลัย, สมาคม, มหาวิทยาลัย, สถาบัน และโรงพยาบาลต่างๆ ได้แก่ ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธ
ปิดิกส์แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ, สมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่ง
ประเทศไทย, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์
มหาวิทยาลัย, คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี, คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่,
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช, ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ,
ส�ำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย, สถาบันราชประชาสมาสัย กรมควบคุมโรค,
ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ,โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า,โรงพยาบาล
เทพธารินทร์,โรงพยาบาลราชวิถี,โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี,โรงพยาบาลเลิดสิน,และโรงพยาบาลสงฆ์
ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
นอกจากนี้ ขอขอบคุณคณะผู้เชี่ยวชาญที่เสียสละเวลาในการทบทวนแนวทางเวชปฏิบัตินี้
ได้แก่ นายแพทย์วิชิน โชติปฏิเวชกุล นายแพทย์ชาญชัย สามัคคีนิชย์ แพทย์หญิงเกศ สัตยพงศ์
และนางจันทร์ฉาย ตระกูลดี
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจ

12. Abbreviations
ABI Ankle-brachial index
CPG Clinical practice guideline
CT scan Computerized tomography scan
HbA1c Glycosylated hemoglobin, type A1c
MRI Magnetic resonance imaging
PAD Peripheral arterial disease
TCA Tricyclic antidepressants
TCC Total contact cast
TDR Thailand Diabetes Registry project
PAS Periodic acid Schiff
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ฉ

13. 12

14. สารบัญ
ค�ำน�ำ ก
บทน�ำ 1
วัตถุประสงค์ 2
กลุ่มเป้าหมาย 2
วิธีที่ใช้ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ 3
สรุปข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 7
ค�ำนิยาม 9
ระบาดวิทยา 9
การตรวจคัดกรองเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 13
การป้องกันและจัดการผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า 19
การจัดการดูแลรักษาแผลที่เท้าประเภทต่างๆ จากโรคเบาหวาน 27
แผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อม 27
แผลจากการขาดเลือด 28
แผลเบาหวานที่มีการติดเชื้อ 29
การป้องกันการเกิดแผลใหม่ 31
รองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวาน 32
บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาลและการติดตามการด�ำเนินงาน 34
เอกสารอ้างอิง 38
ภาคผนวก 47
ภาคผนวก 1 ตัวอย่างแบบประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 48
ภาคผนวก 2 Charcot’s neuroarthropathy 49
ภาคผนวก 3 วิธีการก�ำจัดเนื้อเยื่อตายออกจากแผล 54
ภาคผนวก 4 ข้อแนะน�ำในการเก็บสิ่งส่งตรวจส�ำหรับการเพาะเชื้อจากแผลเท้าเบาหวาน 56
ภาคผนวก 5 วัสดุปิดแผล 57
ภาคผนวก 6 รองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวาน
ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลระดับต่างๆ 63
ภาคผนวก 7 ภาพประกอบภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวาน 67
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ช

15. สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 ประเภทน�้ำหนักค�ำแนะน�ำ 4
ตารางที่ 2 ประเภทคุณภาพหลักฐาน 5
ตารางที่ 3 ข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 7
ตารางที่ 4 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 11
ตารางที่ 5 รายละเอียดการตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 14
ตารางที่ 6 ขั้นตอนการตรวจการรับความรู้สึกโดยใช้ monofilament 17
ตารางที่ 7 การตรวจวัด ankle-brachial index 18
ตารางที่ 8 บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาล 35
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าซ

16. สารบัญภาพ
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 13
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 25
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ฌ

17. 16

18. โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญระดับโลก ข้อมูลสถิติ
ขององค์การอนามัยโลกปีพ.ศ.2555(1)
พบว่า1ใน10ของประชาชนในวัยผู้ใหญ่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน
ปัจจุบันคาดการณ์ว่า มีผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานอยู่ประมาณ 356 ล้านคน ส�ำหรับประเทศไทย
จากรายงานการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2552(2)
พบความชุกเป็นร้อยละ 6.9 มีการคาดการณ์ว่าปัจจุบันมีผู้ป่วยเบาหวานอยู่ไม่ต�่ำกว่า 3 ล้านคน
ทั่วประเทศ ทั้งนี้ พบว่าผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถควบคุมน�้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้มีเพียง
ร้อยละ 30 โดยประมาณ ซึ่งส่งผลให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ไม่ว่าจะเป็นภาวะแทรกซ้อน
ที่หลอดเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular complications) หรือหลอดเลือดขนาดเล็ก (microvas-
cular complications)
การที่มีระดับน�้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานาน ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูง
ต่อการถูกท�ำลายระบบประสาทและหลอดเลือดส่วนปลายเมื่อเกิดการบาดเจ็บที่เท้าผู้ป่วยที่มีระบบ
ประสาทรับความรู้สึกส่วนปลายผิดปกติ จะไม่สามารถรับความรู้สึกได้ และหากหลอดเลือดที่มาเลี้ยง
ขาและเท้ามีปัญหาจะท�ำให้ขบวนการรักษาแผลของร่างกายเป็นไปอย่างล่าช้าทั้งนี้หากมีการติดเชื้อ
รุนแรงร่วมด้วย ผู้ป่วยอาจจะต้องถูกตัดเท้าหรือขา
ปัจจุบัน ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็นสาเหตุส�ำคัญ ท�ำให้เกิดการสูญเสียขา
และเท้าในผู้ป่วยมากที่สุด จากสถิติของสมาพันธ์เบาหวานโลก (International Diabetes
Federation) พบว่า ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการถูกตัดขามากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานถึง
25 เท่า(3)
และร้อยละ 70 ของการถูกตัดขา มีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน ทุกๆ สามสิบวินาทีจะมี
ผู้สูญเสียขาหรือเท้าจากเบาหวานหนึ่งข้าง จากการศึกษาก่อนหน้า พบว่าอุบัติการณ์การเกิดแผล
พบประมาณร้อยละ 1-4 ต่อปี(4)
และพบอุบัติการณ์ในช่วงชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดสูงถึง
ร้อยละ25(5)
ส�ำหรับประเทศไทยจากการศึกษาพบว่าความชุกของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
มีประมาณร้อยละ 1 - 20(6-8)
โดยความชุกของการตัดเท้าพบประมาณร้อยละ 1.6(9)
จากปัญหาที่กล่าวมาข้างต้น พบว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวานเป็นปัญหา
ที่ส�ำคัญอย่างยิ่ง ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและเป็นภาระของประเทศ ทั้งนี้ พบว่าประมาณ
ร้อยละ85ของการสูญเสียขาจากเบาหวานสามารถป้องกันได้(10)
ดังนั้นการตรวจค้นหาและดูแลรักษา
ผู้ป่วยตั้งแต่ระยะแรก จึงมีความส�ำคัญอย่างยิ่ง นอกจากนี้ องค์ประกอบส�ำคัญของระบบการป้องกัน
ดูแลและรักษาผู้ป่วยภาวะแทรกซ้อนเบาหวานที่เท้าควรประกอบด้วยระบบทะเบียนผู้ป่วยที่สามารถ
ติดตามได้ ทีมงานที่เข้มแข็งและมีศักยภาพในการตรวจคัดกรองและป้องกันการเกิดแผลที่เท้า
บทนํา
1แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

19. 

และทีมสหสาขาวิชาชีพดูแลรักษาแผลที่เท้าร่วมกัน ผู้ป่วยและครอบครัวที่เห็นความส�ำคัญของปัญหา
และสามารถดูแลตนเองในเบื้องต้นได้ ระบบส่ง/รับต่อที่มีประสิทธิภาพ มีศูนย์ผลิตรองเท้ารองรับ
ผู้ป่วยอย่างเพียงพอทั้งนี้การมีแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ
แทรกซ้อนที่เท้าที่เหมาะสม เป็นส่วนส�ำคัญอย่างยิ่งในการดูแลรักษาผู้ป่วย
การจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ“การป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน
ที่เทา” ได้ปรับปรุงจาก “แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน
(ตา ไต เท้า) ปี พ.ศ. 2553”(11)
เพื่อให้มีความทันสมัยและเหมาะสมต่อสถานการณ์ปัจจุบัน นอกจากนี้
ยังได้รวบรวมข้อมูลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ที่เกี่ยวข้องในปัจจุบัน โดยมีเนื้อหาตั้งแต่วิธีการ
ในการจัดท�ำเวชปฏิบัติ ค�ำจ�ำกัดความต่างๆ ระบาดวิทยา การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผล
ที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน การจ�ำแนกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวาน
ข้อควรปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ขั้นตอนการดูแลสุขภาพเท้า การตรวจ
และประเมินแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน หลักการดูแลแผลที่เท้า การป้องกันการเกิดแผลใหม่ ตลอดจน
รองเท้าที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวานเพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถตรวจคัดกรอง
ประเมินความเสี่ยง แนะน�ำ ดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในเบื้องต้นได้
อย่างเหมาะสม เพื่อประโยชน์ในการควบคุมและชะลอการด�ำเนินของโรค ลดการเกิดแผลที่เท้า
และการสูญเสียอวัยวะ
วัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ของแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ได้แก่
1. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถคัดกรอง ค้นหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวาน
2. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถแนะน�ำผู้ป่วยเบาหวานในเรื่อง
การป้องกันการเกิดแผลที่เท้า
3. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่
เท้าจากเบาหวานได้
4. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถส่งต่อผู้ป่วยพบผู้เชี่ยวชาญในกรณีที่
ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาเฉพาะ
กลุ่มเป้าหมาย
แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขในสถานบริการสุขภาพระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล
โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลทั่วไป
2 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

20. 

วิธีที่ใช้ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ
คณะท�ำงานจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน
ที่เท้า
คณะท�ำงานประกอบไปด้วยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญในสาขาวิชาต่างๆ ที่เกี่ยวข้องด้าน
เบาหวาน, ศัลยกรรมทั่วไป, ศัลยกรรมตกแต่ง, ศัลยกรรมกระดูก, เวชศาสตร์ฟื้นฟู, กายภาพบ�ำบัด,
ผู้เชี่ยวชาญด้านเท้า, ชีวสถิติและสาธารณสุขศาสตร์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
กรมการแพทย์ขอขอบคุณตัวแทนจากราชวิทยาลัย,สมาคม,มหาวิทยาลัย,สถาบันและโรงพยาบาลต่างๆ
ได้แก่ ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ,
สมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่งประเทศไทย, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล,
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช,
ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, ส�ำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย,
สถาบันราชประชาสมาสัยกรมควบคุมโรค,ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ,
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า,โรงพยาบาลเทพธารินทร์,โรงพยาบาลราชวิถี,โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี,
โรงพยาบาลเลิดสิน, และโรงพยาบาลสงฆ์ ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษา
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้านอกจากนี้ขอขอบคุณคณะผู้เชี่ยวชาญที่เสียสละเวลาในการ
ทบทวนแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ได้แก่ นายแพทย์วิชิน โชติปฏิเวชกุล นายแพทย์ชาญชัย สามัคคีนิชย์
แพทย์หญิงเกศ สัตยพงศ์ และนางจันทร์ฉาย ตระกูลดี
การสืบหาข้อมูลทบทวนรายงานการวิจัย/การสืบค้นข้อมูลแบ่งเป็น
1. การสืบค้น “แนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline; CPG)” ที่เกี่ยวข้อง
ได้จากการสืบหาเอกสารทางวิชาการทางคอมพิวเตอร์ ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่
PubMed, Web of Science โดยใช้ค�ำว่า “guideline” เป็นชนิดของสิ่งพิมพ์ หรือเป็นชื่อ
2. การสืบค้น“เอกสารการทบทวนแบบมีระบบ(systematicreview)”ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ
ได้แก่ PubMed, The Cochrane Library, Web of Science
3. การสืบค้น “การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่างควบคุม (randomize-controlled clinical
trials)” ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ PubMed, Web of Science, the Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
4. การสืบค้นการศึกษาต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ผ่านฐานข้อมูล PubMed โดยใช้ Medical
Subject Headings (MESH)
การให้น�้ำหนักหลักฐานและคุณภาพหลักฐาน
คณะท�ำงานรวบรวมข้อมูลทบทวนและแบ่งระดับหลักฐานทางคลินิกโดยพิจารณาตามเกณฑ์
ดังตารางที่ 1 และ 2
3แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

21. ตารางที่ 1 ประเภทน�้ำหนักค�ำแนะน�ำ (strength of recommendation)
น�้ำหนัก หมายถึง
++ ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์
อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) “ควรท�ำ” (strongly recommend)
+ ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมี
ประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจคุ้มค่าในภาวะจ�ำเพาะ“น่าท�ำ” (recommend)
+/- ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้ค�ำแนะน�ำ เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐาน
ไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้าน ว่าอาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และ
อาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้น การตัดสินใจกระท�ำขึ้นอยู่
กับปัจจัยอื่นๆ “อาจท�ำหรือไม่ท�ำ” (neither recommend nor against)
- ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มี
ประโยชน์ต่อผู้ป่วย และไม่คุ้มค่าหากไม่จ�ำเป็น “ไม่น่าท�ำ” (against)
- - ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษ
หรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่ควรท�ำ” (strongly against)
4 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

22. ประเภท หมายถึงหลักฐานที่ได้จาก
I  การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษาแบบกลุ่ม
สุ่มตัวอย่างควบคุม (randomize-controlled clinical trials) หรือ
 การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยมอย่างน้อย 1 ฉบับ
(a well-designed, randomize-controlled clinical trial)
II  การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้
สุ่มตัวอย่าง (non-randomized controlled clinical trials) หรือ
 การศึกษาควบคุมแต่ไม่สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed,
non-randomized controlled clinical trial) หรือ
 หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort)หรือการศึกษา
วิเคราะห์ควบคุมกรณีย้อนหลัง(casecontrolanalyticstudies)ที่ได้รับการออกแบบ
วิจัยเป็นอย่างดีซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ
 หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการ
ด�ำเนินการหรือ หลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่น หรือทดลองแบบไม่มี
การควบคุมซึ่งมีผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก
เช่นผลของการน�ำยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ.2480จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐาน
ประเภทนี้
III  การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ
 การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial)
IV  รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ
(consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ
 รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะ
อย่างน้อย 2 ฉบับรายงาน หรือความเห็นที่ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ
เช่น เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ
เฉพาะราย จะไม่ได้รับการพิจารณาว่าเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพในการจัดท�ำแนวทาง
เวชปฏิบัตินี้
ตารางที่ 2 ประเภทคุณภาพหลักฐาน (quality of evidence)
5แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

23. 

ขั้นตอนการด�ำเนินงาน
1) จัดตั้งคณะท�ำงาน
2) คณะท�ำงานประชุมก�ำหนดขอบเขตและรูปแบบการด�ำเนินงาน
3) ทบทวนและรวบรวมสถานการณ์ ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
4) จัดท�ำร่างแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะ
แทรกซ้อนที่เท้า
5) คณะท�ำงานประชุมพิจารณาร่างแนวทางฯ
6) ฝ่ายเลขานุการปรับปรุงและจัดท�ำรูปเล่มต้นฉบับ
7) ส่งต้นฉบับให้คณะท�ำงานพิจารณาและปรับปรุงแก้ไข
8) ทบทวนต้นฉบับโดยผู้เชี่ยวชาญ (peer review)
9) ประชุมแก้ไขและจัดท�ำต้นฉบับแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วย
เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เทา
10) จัดพิมพ์แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะ
แทรกซ้อนที่เท้า
แหล่งทุนและผลประโยชน์ขัดแย้ง (Financial disclosure and conflict of interest)
ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ ได้รับงบประมาณจากกรมการแพทย์ กระทรวง
สาธารณสุข
6 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

24. สรุปข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
ตารางที่ 3 ข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
หัวข้อ ข้อแนะนำ�
การตรวจคัดกรองเพื่อ
ประเมินความเสี่ยงต่อ
การเกิดแผลที่เท้า
ในผู้ป่วยเบาหวาน
ข้อแนะน�ำ 1:
- ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการตรวจประเมินเท้าโดยละเอียด
อย่างน้อยปีละครั้ง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับปานกลางขึ้นไป ควรตรวจ
ประเมินซ�้ำทุก 1-6 เดือน ควรด�ำเนินการโดยแพทย์หรือบุคลากร
ที่ผ่านการฝึกอบรม (คุณภาพหลักฐานระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
- การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน ควรประเมินลักษณะภายนอกของเท้า
รวมถึงเท้าผิดรูป ประเมินปลายประสาทโดยใช้ monofilament น�้ำหนัก
10 กรัม คล�ำชีพจรที่เท้า และตรวจรองเท้าของผู้ป่วย (คุณภาพหลักฐาน
ระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
การป้องกันและจัดการ
ผู้ป่วยเบาหวานที่มี
ความเสี่ยงต่อการ
การเกิดแผลที่เท้า
ข้อแนะน�ำ 2:
- ในกรณีที่พบการหนาตัวของผิวหนัง (callus) ให้ถือว่าเป็นบริเวณส�ำคัญ
ที่มีโอกาสเกิดแผล (pre-ulcer lesion) ควรมีการขจัดหนังหนาบริเวณ
นั้นๆโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่านการอบรมเพื่อป้องกันการเกิดแผล
(คุณภาพหลักฐาน II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
ข้อแนะน�ำ 3:
- ผู้ป่วยที่สงสัย Charcot’s neuroarthropathy หรือไม่สามารถแยก
จากการติดเชื้อได้ ควรได้รับการส่งต่อ เพื่อการวินิจฉัยและดูแลรักษา
ที่เหมาะสมจากทีมผู้เชี่ยวชาญ(คุณภาพหลักฐานระดับII,น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
ข้อแนะน�ำ 4:
- ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับความรู้เรื่องการตรวจและดูแลเท้า
ด้วยตนเอง (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
7แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

25. หัวข้อ ข้อแนะนำ�
การจัดการดูแลรักษา
แผลที่เท้าจาก
โรคเบาหวาน
ประเภทต่างๆ
ข้อแนะน�ำ 5:
- หลักการรักษาแผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อมได้แก่การลดแรงกดที่แผล
โดยวิธีต่างๆ และการก�ำจัดเนื้อตาย (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนัก
ค�ำแนะน�ำ ++)
ข้อแนะน�ำ 6:
- หากตรวจพบแผลจากการขาดเลือด และคล�ำชีพจรไม่ได้หรือไม่แน่ใจ
ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนัก
ค�ำแนะน�ำ ++)
- ไม่ควรท�ำ surgical debridement ในผู้ป่วยที่มีแผลจากการขาดเลือด
(dry gangrene) (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ --)
ข้อแนะน�ำ 7:
- ส�ำหรับผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกที่มีภาวะติดเชื้อที่เท้าจากเบาหวานทุกราย
ควรปรึกษาทีมผู้เชี่ยวชาญในการdebridementรวมถึงการดูแลรักษาเท้า
เบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
ข้อแนะน�ำ 8:
- แนะน�ำให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลในกรณีที่มีการติดเชื้อระดับรุนแรง
(severeinfection)หรือมีการติดเชื้อระดับปานกลาง(moderateinfection)
ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอดเลือดแดงอุดตัน หรือผู้ป่วยที่ไม่มี
ผู้ดูแลที่บ้าน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำในการรักษาแบบ
ผู้ป่วยนอก ไม่ว่าเกิดจากปัจจัยทางด้านจิตใจหรือสังคม หรือผู้ป่วยที่ได้รับ
การรักษาแบบผู้ป่วยนอกแต่อาการไม่ดีขึ้น (คุณภาพหลักฐานระดับ III,
น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
ข้อแนะน�ำ 9:
- การเพาะเชื้อไม่มีความจ�ำเป็น หากมีการติดเชื้อเล็กน้อย ส�ำหรับแผล
ติดเชื้อระดับปานกลางขึ้นไป ควรเก็บเพาะเชื้อก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ
(คุณภาพหลักฐานระดับ III, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) และสิ่งที่ส่งตรวจควร
ได้จากเนื้อเยื่อชั้นลึกซึ่งได้มาจากการbiopsy,aspirationหรือcurettage
หลังจากการท�ำความสะอาดและ debridement แล้ว ไม่ใช่การ swab
จากแผลไปตรวจซึ่งจะไม่แม่นย�ำ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำ
แนะน�ำ ++)
8 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

26. หัวข้อ ข้อแนะนำ�
การจัดการดูแลรักษา
แผลที่เท้าจาก
โรคเบาหวาน
ประเภทต่างๆ
ข้อแนะน�ำ 10:
- แพทย์ควรนึกถึงการติดเชื้อที่กระดูกหรือข้อ (osteomyelitis) ในกรณี
แผลติดเชื้อลึกและ/หรือขนาดใหญ่ (probe-to-bone test ให้ผลบวก)
โดยเฉพาะที่เป็นเรื้อรังและต�ำแหน่งอยู่บริเวณข้อหรือปุ่มกระดูก
(bony prominence) (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
การป้องกันการเกิด
แผลใหม่
ข้อแนะน�ำ 11:
- ผู้ป่วยที่มีประวัติมีแผลมาก่อน มีโอกาสที่จะเกิดแผลซ�้ำสูง ควรให้ความรู้
แก่ผู้ป่วยในการดูแลตนเอง และให้การดูแล ป้องกันที่เหมาะสม (คุณภาพ
หลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
รองเท้าและกาย
อุปกรณ์เสริมที่
เหมาะสมส�ำหรับ
ผู้ป่วยเบาหวาน
ข้อแนะน�ำ 12:
- ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินความเสี่ยงตั้งแต่ระดับปานกลางขึ้นไป
ควรได้รับรองเท้าและ/หรือกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมในแต่ละราย
(คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
บทบาทหน้าที่ของ
สถานบริการและการ
ติดตามการด�ำเนินงาน
ข้อแนะน�ำ 13:
- การดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ควรให้การดูแลอย่าง
ต่อเนื่องโดยทีมดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้าและทีมสหสาขาวิชาชีพ
ให้การรักษาผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้า และควรมีการก�ำหนดบทบาทหน้าที่
ของทีมงานในหน่วยงานสถานบริการสาธารณสุขแต่ละระดับ เพื่อการรับ/
ส่งต่อผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ(คุณภาพหลักฐานระดับII,น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
9แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

27. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
1. ค�ำนิยาม
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง กลุ่มของอาการที่เกิดจากระบบประสาท
ส่วนปลายเสื่อม (neuropathy) การขาดเลือด (ischemia) และ/หรือการติดเชื้อ (infection)
ท�ำให้เกิดบาดเจ็บของเนื้อเยื่อการฉีกขาดหรือเกิดแผลน�ำไปสู่การตัดขาและเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน(12)
2. ระบาดวิทยา
2.1 อุบัติการณ์และความชุก
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็นปัญหาส�ำคัญที่ท�ำให้ผู้ป่วยสูญเสียคุณภาพชีวิต
โดยเฉพาะจากการสูญเสียอวัยวะ โดยข้อมูลจากสมาพันธ์เบาหวานโลก พบว่าร้อยละ 70
ของการถูกตัดขามีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน ทั้งนี้ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงที่จะถูกตัดขามากกว่า
ผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานถึง 25 เท่า(3)
ข้อมูลจากการศึกษาต่างๆ ก่อนหน้าพบว่า ความชุกของโรคปลายประสาทเสื่อมจาก
เบาหวาน (diabetic peripheral neuropathy) มีประมาณร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วยเบาหวาน
และพบโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (peripheral arterial disease; PAD) ประมาณร้อยละ
20-40(13)
นอกจากนี้พบความชุกของการเกิดแผลที่เท้าร้อยละ2-12(14)
ส�ำหรับอุบัติการณ์การเกิดแผล
พบประมาณร้อยละ 1-4 ต่อปี(4)
และพบอุบัติการณ์ในช่วงชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดสูงถึง
ร้อยละ 25(5)
อัตราการตัดขาพบประมาณร้อยละ 0.5 ต่อปี(15-17)
นอกจากนี้ จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วย
ที่มีประวัติมีแผลมาก่อน มีโอกาสเกิดแผลซ�้ำใน 5 ปี ประมาณร้อยละ 70 โดยอัตราตายหลังการตัดขา
หรือเท้าใน 5 ปี พบประมาณร้อยละ 50(18)
ส�ำหรับประเทศไทย ความชุกของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานพบประมาณ
ร้อยละ 1-20 (6-8)
โดยพบโรคปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวานประมาณร้อยละ 20-70(6-8, 19)
และพบความผิดปกติของชีพจรที่เท้าร้อยละ 4-30(8, 9, 19)
ความชุกของการตัดเท้าหรือขาประมาณ
ร้อยละ 0.5-32(7-9, 19, 20)
(ตารางที่ 4) นอกจากนี้ ยังพบว่ากลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่มีประวัติการมีแผล
ที่เท้า มีอัตราตายเป็น 3.5 เท่าของกลุ่มที่ไม่มีประวัติ(21)
10 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

28. ตารางที่ 4 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
งานวิจัย บริบท
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
ร้อยละของ
แผลที่เท้า
ร้อยละของ
โรคปลาย
ประสาทเสื่อม
จากเบาหวาน
ร้อยละของความ
ผิดปกติของชีพจร
ที่เท้า
ร้อยละ
ของการ
ตัดเท้า
หรือขา
Thai Multicenter
Research Group on
Diabetes Mellitus
(1994)(20)
รพ. ชุมชน 10 แห่ง จำ�นวน
ผู้ป่วยเบาหวานทั้งสิ้น
2,060 ราย
- - - 1.3
Thailand diabetes
registry (TDR) project
(2006)(9)
รพ. ระดับตติยภูมิ 11 แห่ง
จำ�นวนผู้ป่วยทั้งสิ้น
9,419 ราย
- - 3.9 1.6
Diabcare-Asia Thailand
(2007)(6)
รพ. ระดับปฐมภูมิทั้งสิ้น
37 แห่งจาก 8 จังหวัดทั่วประเทศ
จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวาน
1,078 ราย
1.2 34 - -
Potisat et al. (2011)(19)
รพ. ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิและ
ตติยภูมิ จำ�นวนทั้งสิ้น 7 แห่ง
ผู้ป่วยเบาหวานจำ�นวนทั้งสิ้น
1,120 ราย
- 21.0 5.3 0.45
Tantisiriwat et al. (2008)(8)
คลินิกโรคเบาหวาน
รพ. มหาวิทยาลัย 1 แห่ง
จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวาน 150 ราย
18.8 75.3 36.7
(absence posteior
tibial pulse) และ
26.7
(absence dorsalis
pedis pulse)
32
Rerkasem (2011)(7)
รพ. มหาวิทยาลัย 1 แห่ง
จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวาน 511 ราย
12.5 32.7 - 1.4
11แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

29. 2.2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
การเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานมีความสัมพันธ์กับโรคปลายประสาทเสื่อมจาก
เบาหวาน(22-24)
(คุณภาพหลักฐานระดับ I) และโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (peripheral arterial
disease; PAD)(22, 23)
(คุณภาพหลักฐานระดับ I) อย่างไรก็ตาม ปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการเกิดแผลที่เท้า(13,
23, 25-27)
ได้แก่
 เพศชาย(27)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 อายุมาก(22)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 สูบบุหรี่ (คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 มีประวัติแผลที่เท้ามาก่อน(22, 23)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 มีประวัติถูกตัดนิ้ว เท้าหรือขา(23)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 เป็นเบาหวานมานาน(13)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 มี callus หรือเท้าผิดรูป(22, 23)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 มีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน(23, 24)
(คุณภาพหลักฐานระดับ I)
 ระดับน�้ำตาลในเลือดสูง(24)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
 มีภาวะแทรกซ้อนที่ไตจากเบาหวาน(28)
(คุณภาพหลักฐานระดับ II)
12 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

30. 3. การตรวจคัดกรองเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
แผนภูมิที่ 1. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
* ในกรณีที่ตรวจพบเท้าผิดรูป แต่ผลการประเมินการรับความรู้สึกที่เท้าปกติ ให้ส่งพบแพทย์
เพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม
ผู้ป่วยเบาหวาน
พบแผลที่เท้ากลุ่มเสี่ยง
ความเสี่ยงต�่ำ
ไม่พบปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
 ไม่มีประวัติการมีแผลที่เท้าหรือถูก
ตัดขา/เท้า/นิ้วเท้า และ
 ผิวหนังและรูปเท้าปกติ และ
 ผลการประเมินการรับความรู้สึกที่
เท้าปกติ และ
 ชีพจรที่เท้าปกติ หรือ ตรวจ ABI
≥ 0.9
ข้อควรปฏิบัติ
 ให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องการตรวจ
และการดูแลเท้าด้วยตนเอง
 ติดตามพฤติกรรมการดูแลเท้า
ของผู้ป่วย
 ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด
ไขมันและความดันโลหิตให้อยู่
ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
 งดสูบบุหรี่
 นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดปีละครั้ง
 ประเมินความเสี่ยงใหม่ถ้ามีการ
เปลี่ยนแปลง
ความเสี่ยงปานกลาง
ไม่มีประวัติการมีแผลที่เท้าหรือถูก
ตัดขา/เท้า/นิ้วเท้าและไม่มีเท้าผิดรูป
แต่ตรวจพบ
 ผลการประเมินการรับความรู้สึก
ที่เท้าผิดปกติ และ/หรือ
 ชีพจรเท้าเบาลง หรือตรวจ ABI
<0.9
ข้อควรปฏิบัติ
ให้ปฏิบัติเหมือนกลุ่มความเสี่ยงต�่ำ
ร่วมกับ
 ส่งพบแพทย์เชี่ยวชาญวินิจฉัย
เพิ่มเติม ในกรณีที่ตรวจพบชีพจร
เท้าเบาลง หรือตรวจ ABI <0.9
 พิจารณาอุปกรณ์เสริมของเท้าที่
เหมาะสมหรือรองเท้าที่เหมาะสม
 นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก
6 เดือน
ความเสี่ยงสูง
 เคยมีแผลที่เท้าหรือถูกตัดขา/เท้า/
นิ้วเท้า
 มีความเสี่ยงปานกลางร่วมกับพบ
เท้าผิดรูป*
ข้อควรปฏิบัติ
ให้ปฏิบัติเหมือนกลุ่มความเสี่ยงต�่ำ
ร่วมกับ
 ส่งพบทีมแพทย์เชี่ยวชาญ
 พิจารณาตัดรองเท้าพิเศษ
 นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก
3 เดือน
ข้อควรปฏิบัติ
 แนวทางการดูแลรักษาแผลที่เท้า
ในผู้ป่วยเบาหวาน (แผนภูมิที่ 2)
แผลหาย
ซักประวัติและตรวจเท้าเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า
-ประวัติ : เคยมีแผลที่เท้าหรือถูกตัดขา/เท้า/นิ้วเท้า
- สำ�รวจลักษณะภายนอก : แผล เท้าผิดรูป ผิวหนัง และเล็บผิดปกติหรือไม่
-ประเมินการรับความรู้สึกในการป้องกันตนเองที่เท้า:ตรวจด้วย10g-monofilamentอย่างน้อย4จุด
- ประเมินหลอดเลือดที่เลี้ยงขา : ถามอาการปวดขา claudication คลำ�ชีพจรที่เท้า หรือ ตรวจ ABI
13แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

31. ข้อแนะน�ำ 1:
 ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการตรวจประเมินเท้าโดยละเอียดอย่างน้อยปีละครั้ง ผู้ป่วยที่มี
ความเสี่ยงระดับปานกลางขึ้นไป ควรท�ำการตรวจประเมินซ�้ำทุก 1-6เดือนควรด�ำเนินการโดยแพทย์
หรือบุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรม (คุณภาพหลักฐานระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
 การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน ควรประเมินลักษณะภายนอกของเท้ารวมถึงเท้าผิดรูป ประเมินปลาย
ประสาทโดยใช้ monofilament น�้ำหนัก 10 กรัม คล�ำชีพจรที่เท้า และตรวจรองเท้าของผู้ป่วย
(คุณภาพหลักฐานระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)
การซักประวัติและตรวจเท้าแสดงดังรายละเอียดในตารางที่ 5 การที่ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ
ไม่ได้หมายถึงผู้ป่วยไม่มีปัญหาผู้ป่วยอาจมีโรคของประสาทส่วนปลายโรคหลอดเลือดส่วนปลายหรือ
อาจมีบาดแผลโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้รู้สึกผิดปกติ ก่อนท�ำการตรวจทุกครั้งควรให้ผู้ป่วยถอดถุงเท้า
และรองเท้าออกอาจท�ำการบันทึกการตรวจลงในแบบประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน(ตัวอย่างภาคผนวก1)
ตารางที่ 5 รายละเอียดการตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
การตรวจคัดกรอง รายละเอียด
1. การซักประวัติ
1.1 อาการปัจจุบัน  มีแผลที่เท้า, เท้าชา, อาการร้อน, ปวดแบบแปลบที่เท้า, เท้าบวม, ผิวหนังเปลี่ยนสี,
ปวดขาหลังการเดิน เมื่อพักแล้วจึงจะหาย (intermittent claudication)
1.2 ประวัติปัญหาที่เท้า
ในอดีต
 แผลที่เคยเป็นและการรักษา, การถูกตัดนิ้วเท้า/เท้า/หรือขา (amputation),
การผ่าตัด/สวนหลอดเลือด
1.3 ประวัติโรคเบาหวาน
และภาวะแทรกซ้อน
 ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน, ระดับน�้ำตาลในเลือด, โรคแทรกซ้อนต่างๆ เช่น
ไตวายเรื้อรัง,โรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา,โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง
1.4 ประวัติการเจ็บป่วย
อื่นๆ
 ไขมันในเลือดสูง, ความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน
1.5 ประวัติด้านสังคม
จิตวิทยา
 อาชีพ, การสูบบุหรี่, การดูแลเท้า, ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง,
การช่วยเหลือของบุคคลในครอบครัว, กิจกรรมที่ทำ�เป็นประจำ�
14 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

32. การตรวจคัดกรอง รายละเอียด
2. การตรวจเท้า
2.1 การตรวจผิวหนัง
เล็บ และเท้าผิดรูป
(foot deformities)
 การประเมินผิวหนังและเล็บ ได้แก่ ผิวแห้ง, แตก, หนังหนา (callus), เล็บเท้า
ผิดปกติ, ติดเชื้อราง่ามเท้า เป็นต้น
 เท้าผิดรูปที่สำ�คัญ ได้แก่ Charcot foot, ฝ่าเท้าโก่งงอมากกว่าปกติ
(pes cavus), นิ้วเท้างอจิกพื้น (claw toes), เท้าแบน (flat feet),
นิ้วหัวแม่เท้าเก (Hallux valgus), การเคลื่อนไหวของข้อต่อต่างๆ ของเท้า
ที่ลดลง
2.2 ปัญหาของระบบ
ประสาท (neurological
problems)
 ประสาทสั่งการ:ตรวจหานิ้วเท้างอจิกพื้น(clawtoes),excessivehigharch,
prominent metatarsal heads, การอ่อนแรงหรือฝ่อลีบของกล้ามเนื้อเท้า,
ความผิดปกติของระบบสั่งการอาจทำ�ให้เกิดจุดกดทับที่บริเวณฝ่าเท้าเกิดเป็น
callus ได้, การเคาะรีเฟล็กซ์ของข้อเท้าและข้อเข่า
 ประสาทรับความรู้สึก: ตรวจ protective sensation ด้วย Semmes-Wein-
stein Monofilament ขนาด 5.07 (10 กรัม) วิธีการตรวจแสดงดังตารางที่ 6
 ประสาทอัตโนมัติ: ตรวจหาลักษณะผิวแห้ง, รู้สึกอุ่น, มีการขยายของ
dorsal vein, ชีพจรเต้นแรง (bounding pulses)
2.3 ปัญหาของ
หลอดเลือดที่เท้า
(vascular problems)
 ตรวจหาลักษณะการขาดเลือดเรื้อรัง เช่น ผิวหนังมัน, ไม่มีขน, รู้สึกเย็น,
กดปลายนิ้วแล้วมีสีซีดนาน (delayed capillary filling)
 คลำ�ชีพจรหลอดเลือดที่เท้า ได้แก่ Dorsalis Pedis อยู่บริเวณหลังเท้า ชีพจร
ที่จับได้จะอยู่หลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้ และ Posterior Tibial
อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน ถ้าสงสัยอาจตรวจโดยการวัด
ankle-brachial index; ABI (ตารางที่ 7)
15แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

33. การตรวจคัดกรอง รายละเอียด
2.4 แผลที่เท้าที่พบ
ปัจจุบัน (active foot
ulcers) แบ่งประเภท
ของแผลดังนี้
 แผลติดเชื้อ (infected ulcer) เป็นแผลที่ติดเชื้อโรคแล้วเกิดการอักเสบ
อาจพบอาการแสดงของการอักเสบติดเชื้อ เช่น ผิวหนังบริเวณแผลมีอาการ
บวม แดง ร้อน เจ็บ อาจตรวจพบหนองจากบาดแผล หรือแผลมีกลิ่นรุนแรง
หรือในกรณีที่พบ discharge มากขึ้นกว่าปกติ
 แผลกดทับที่เกิดจากโรคปลายประสาทเสื่อม (neuropathic ulcer) เป็นแผล
ที่พบบ่อยที่สุดโดยพบมากที่สุดที่บริเวณโคนนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วก้อยประเมิน
ลักษณะแผลกดทับ โดยมักพบรูปร่างกลมๆ ตรงกลางเป็นหลุมลึก และขอบ
มีผิวหนังหนาตัวขึ้น แผลกดทับชนิดนี้จะไม่ค่อยเจ็บ
 แผลขาดเลือด (ischemic ulcer) มักเกิดบริเวณส่วนปลายของนิ้วเท้า แต่ที่
พบบ่อยคือ นิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วก้อย แผลขาดเลือดส่วนใหญ่มักจะมี
ความเจ็บปวดอาจคลำ�พบชีพจรที่เท้าหรือไม่ก็ได้แผลมักมีสีดำ� (gangrene)และ
แผลกินลึก มี granulation tissue น้อย
3. การตรวจรองท้า
ปัญหารองเท้าที่สวมใส่
(footwear)
 ความเหมาะสมของชนิด รูปแบบ วัสดุและขนาดรองเท้าที่ผู้ป่วยสวมใส่
 ความพอดีของรองเท้าทั้งสองข้าง ควรขยายขนาดได้ เช่น มีเชือกผูก
 พิจารณาแรงกดทับ โดยสังเกตรอยกดที่รองเท้า การบุภายใน รอยตะเข็บ
 ความถูกต้องขณะสวมใส่
 การสวมถุงเท้า
16 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

34. ตารางที่ 6 ขั้นตอนการตรวจการรับความรู้สึกโดยใช้ monofilament น�้ำหนัก 10 กรัม
1) ทำ�การตรวจในห้องที่มีความเงียบสงบ และอุณหภูมิห้องที่ไม่เย็นจนเกินไป
2) อธิบายขั้นตอนและกระบวนการตรวจให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนท�ำการตรวจและใช้ปลายของmonofilament
แตะและกดที่บริเวณฝ่ามือหรือท้องแขน(forearm)ของผู้ป่วยในน�้ำหนักที่ท�ำให้monofilament
งอตัวเล็กน้อยประมาณ1-1.5วินาทีเพื่อให้ผู้ป่วยทราบและเข้าใจถึงความรู้สึกที่ก�ำลังจะท�ำการตรวจ
3) ให้ผู้ป่วยนั่งหรือนอนในท่าที่สบาย และวางเท้าบนที่วางเท้าที่มั่นคง ซึ่งมีแผ่นรองเท้าที่ค่อนข้างนุ่ม
4) เมื่อจะเริ่มตรวจให้ผู้ป่วยหลับตา
5) ใช้ monofilament แตะในแนวตั้งฉากกับผิวหนัง ทีละตำ�แหน่ง ทั้งหมดตรวจ 4 ตำ�แหน่ง
(ดังภาพที่1) โดยหลีกเลี่ยงบริเวณ callus หรือแผลเป็น และค่อยๆ กดลงจน monofilament
มีการงอตัวเพียงเล็กน้อยแล้วกดค้างไว้นาน1-1.5วินาที(ดังภาพที่2)จึงเอาmonofilamentออก
จากนั้นให้ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกว่ามี monofilament มาแตะหรือไม่ หรือส่งสัญญาณเมื่อมีความ
รู้สึก ในขณะที่ monofilament ถูกกดจนงอตัว เพื่อให้แน่ใจว่าความรู้สึกที่ผู้ป่วยตอบเป็นความ
รู้สึกจริงและไม่ใช่การแสร้งหรือเดา ในการตรวจแต่ละตำ�แหน่งให้ทำ�การตรวจ 3 ครั้ง โดยเป็น
การตรวจจริง(realapplicationคือมีการใช้monofilamentแตะและกดลงที่เท้าผู้ป่วยจริง)2ครั้ง
และตรวจหลอก (sham application คือ ไม่ได้ใช้ monofilament แตะที่เท้าผู้ป่วย แต่ให้ถาม
ผู้ป่วยว่า “รู้สึกว่ามี monofilament มาแตะหรือไม่?”) 1 ครั้ง ซึ่งลำ�ดับการตรวจจริงและหลอก
ไม่จำ�เป็นต้องเรียงลำ�ดับที่เหมือนกันในการตรวจแต่ละตำ�แหน่ง
ภาพที่ 1 ตำ�แหน่งที่ตรวจด้วย monofilament ภาพที่ 2 การตรวจเท้าด้วย monofilament
6) ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบการรับความรู้สึกได้ถูกต้องอย่างน้อย 2 ครั้ง ใน 3 ครั้ง (ซึ่งรวมการตรวจ
หลอกด้วย 1 ครั้ง ดังกล่าวในข้อ 5) ของการตรวจแต่ละตำ�แหน่ง แปลผลว่าการรับความรู้สึก
ในการป้องกันตนเองที่เท้า (protective sensation) ของผู้ป่วยยังปกติ
7) ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบการรับความรู้สึกได้ถูกต้องเพียง1ครั้งใน3ครั้ง(ซึ่งรวมการตรวจหลอกด้วย
1 ครั้ง ดังกล่าวในข้อ 5) หรือตอบไม่ถูกต้องเลย ให้ท�ำการตรวจซ�้ำใหม่ที่ต�ำแหน่งเดิม ตามข้อ 5
ข้อพึงระวัง ผู้ป่วยที่มีเท้าบวม หรือเท้าเย็นอาจให้ผลตรวจผิดปกติได้
17แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า