K

1. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: PHAN VĂN CẦU Tuổi: 63 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh
2. Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( từng làm thợ bạc)
3. Địa chỉ: An Thới, Ô Môn, Cần Thơ.
4. Ngày nhập viện: 16 giờ 45 phút ngày 2 tháng 5 năm 2019
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: đau bụng vùng hố chậu (T)
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 1 năm , bệnh nhân đau bụng đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu
T, không lan, không tư thế giảm đau, đau thường giảm sau khi đi vệ sinh, đau nhẹ nên
bệnh không xử trí gì , kèm theo bệnh nhân thay đổi thói quen đi tiêu , ngày khoảng 3-4
lần, phân thay đổi có khi đàm nhầy có khi phân lỏng, ăn uống kém . Cách nhập viện 2
ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hố chậu (T) với tính chất tương tự , kèm sốt 1 lần 38o
C
có uống thuốc hạ sốt efferalgan có hạ sốt giảm đau, đi tiêu khoảng 5-6 lần, phân đen sệt,
mùi khắm . Bệnh nhân được người nhà khuyên đến bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ
khám và điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt.
- Mạch 86l/p, nhiệt độ 37 0
C, huyết áp: 170/120 mmHg, nhịp thở: 20l/p
- Đau âm ỉ liên tục vùng hố chậu (T).
 Diễn tiến bệnh phòng :
- Ngày 1 (3/5): bệnh giảm đau vùng hố chậu (T), ăn uống được, ngủ được, tiêu phân
vàng sệt.
- Ngày 2 (4/5): bệnh chỉ còn cảm giác ê vùng hố chậu (T), tiêu phân vàng sệt.
3. Tiền sử
a. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
b. Tiền sử gia đình: em trai bị u trực tràng điều trị bằng thuốc.

2. 4. Khám lâm sàng: 7 giờ 30 ngày 07/05/2019
a. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt, móng tay mất bóng.
- Thể trạng trung bình (CN=59kg, Cao=1.67m, BMI=21kg/m2
)
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 86 lần/phút
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút
Nhiệt độ: 370
C
- Không phù.
- Hạch đầu mặt cổ sờ không chạm, tuyến giáp không to.
b. Bụng
 Bụng mềm, cân đối, tham gia nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
 Nhu động ruột 8l/2p.
 Ấn đau vùng hố chậu (T).
 Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
 Thăm hậu môn – trực tràng :
+ Cơ vòng hậu môn co thắt tốt.
+ lòng hậu môn trơn láng, không u cục.
+ Rút găng thấy sạch, không lẫn máu và phân theo găng.
c. Phổi
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không tiếng rale bất thường, rì rào phế nang êm dịu 2
phế trường.
d. Tim:
- Không có ổ đập bất thường, mỏm tim ở gian sườn 5 giao với đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều tần số 80 lần/phút, Harzer (-).
e. Bụng
- Bụng mềm, cân đối, tham gia nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 8l/2p.
- Ấn đau vùng hố chậu (T).
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Thăm hậu môn – trực tràng :
+ Cơ vòng hậu môn co thắt tốt.
+ lòng hậu môn trơn láng, không u cục.
+ Rút găng thấy sạch, không lẫn máu và phân theo găng.

3. f. Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện vì lý do đau bụng vùng hố chậu T. Qua hỏi bệnh sử, tiền
sử và thăm khám ghi nhận:
- Hội chứng thiếu máu nhẹ: da niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt, móng tay mất bóng.
- Triệu chứng đường tiêu hóa :
 Đau bụng âm ỉ, liên tục, vùng hố chậu (T) không lan, không tư thế giảm đau, đau
thường giảm sau khi đi vệ sinh.
 thay đổi thói quen đi tiêu: ngày khoảng 3-4 lần, phân thay đổi có khi đàm nhầy có
khi phân lỏng.
 Phân đen sệt, mùi khắm.
 Thăm hậu môn – trực tràng :
Cơ vòng hậu môn co thắt tốt.
Lòng hậu môn trơn láng, không u cục.
Rút găng thấy sạch, không lẫn máu và phân theo găng.
- Tiền sử:
 Từng làm nghề thợ bạc, nghỉ cách nay 15 năm.
 Có em trai bị u trực tràng.
5. Chẩn đoán sơ bộ:
Xuất huyết tiêu hóa dưới nghĩ do u đại tràng.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm đại tràng mãn
- Polyp trực tràng
7. Biện luận
- Nghĩ là xuất huyết tiêu hóa dưới vì có tiêu phân đen xuất hiện sau triệu chứng đau bụng
vùng hố chậu (T), tiêu phân đàm nhầy, không có tiền sử đau dạ dày.
- Nghĩ là do u đại tràng vì đây là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới thường gặp ở
người trên 50 tuổi, bệnh nhân có các triệu chứng đường tiêu hóa như đau bụng vùng hố
chậu (T), thay đổi thói quen đi tiêu, tiêu phân đàm nhầy, tiêu phân đen. Ngoài ra bệnh còn
có yếu tố nguy cơ như từng làm nghề thợ bạc tiếp xúc với hóa chất trong nhiều năm, có em
trai mắc bệnh u trực tràng.

4. - Cũng nghĩ đây có thể là viêm đại tràng mãn vì bệnh cảnh của viêm đại tràng mãn cũng có
các triệu chứng đau bụng vùng hố chậu (T), thay đổi thói quen đi tiêu, tiêu phân đàm nhầy.
Cần thêm cận lâm sàng nội soi đường tiêu hóa dưới để chẩn đoán phân biệt.
- Nghĩ đây là polyp đại tràng vì polyp cũng gây các triệu chứng thay đổi thói quen đi tiêu,
tiêu phân đàm nhầy, tiêu phân đen. Cần Cần thêm cận lâm sàng nội soi đường tiêu hóa dưới
để chẩn đoán phân biệt.
8. Cận lâm sàng
a. CLS đề nghị:
- Công thức máu, đông cầm máu
- Sinh hóa máu, ion đồ
- Nội soi đại trực tràng có bấm sinh thiết
- ECG, Xquang ngực thẳng
- Siêu âm bụng tổng quát
- Marker : CA 19-9, CEA, AFP
- CT scan bụng
b. Kết quả CLS
 Công thức máu:
Số lượng hồng cầu 3.5x 1012
/l Đoạn trung tính 62.1%
Huyết sắc tố 11.2 g/l Đoạn ưa acid 8.3%
Hematocrit 33.9% Đoạn ưa baz 0.9%
MCV 96.9 Fl Mono 4.2%
MCH 32 pg Lympho 24.5%
MCHC 33 g/dl
Số lượng tiểu cầu 528 x 109
/l
Số lượng bạch cầu 9.7 x 109
/l
 Sinh hóa máu:
Na+ 138 mmol/l
K+ 4 mmol/l
Cl- 103 mmol/l
Urê 3.1 mmol/l AST 27 U/l – 370
C
Glucose mmol/l ALT 13 U/l – 370
C
Creatinin 73 μmol/l
 ECG: Nhịp xoang đều, tần số 65l/p.
 X-Quang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường trên phim.

5.  Siêu âm:
KL: khối hồi âm hỗn hợp vùng hạ vị thuộc ống tiêu hóa chưa rõ bản chất + hạch viêm
xung quanh.
 Marker:
- CA 19-9: 9. U/ml (bt <37)
- CEA Elisa: 20.9 ng/ml (bt<5)
 Nội soi:
- Đại tràng Sigma: Cách rìa hậu môn 20cm có 1 u sùi cứng, chiếm gần hết chu vi lòng đại
tràng, ống soi không đi qua được, sinh thiết 4 mẫu gửi GPB.
 CT-Scan:
- Dày thành đại tràng Sigma, bề dày thành # 15mm, đoạn dài thành # 88mm, có thâm
nhiễm và nhiều hạch to xung quanh, hạch kt max 17mm nghĩ hạch di căn.
- KL: Dày thành đại tràng Sigma nghĩ do u có xâm lấn thanh mạc và di căng hạch tại chỗ.
9. Chẩn đoán xác định: U đại tràng sigma giai đoạn III .
10. Điều trị
- Mổ chương trình, phương pháp mổ : Cắt trước.
- Chuẩn bị trước mổ :
+ Bồi hoàn nước điện giải
+ Nhịn ăn
+ Chuẩn bị đại tràng : kháng sinh, thụt tháo.
+ Xét nghiệm tiền phẩu
- Theo dõi : sinh hiệu/24h
11. Tiên lượng
Gần: chảy máu trong lúc mổ, sau mổ có thể xì dò miệng nối hay tụ dịch, áp xe tồn lưu.
Xa: khả năng tái phát tại chổ hay di căn xa do đó phải theo dõi CEA thường xuyên.
12. Dự phòng