1. Index de sévérité de l’insomnie (ISI)
Nom : .................................................................................. Date : ...................................
1. Evaluez le niveau de sévérité de vos problèmes d’insomnie durant les 2 dernières semaines
Très
facile
Plutôt
facile
Modérément
difficile
Difficile Très
difficile
a. Difficulté à s’endormir 0 1 2 3 4
b. Difficulté à rester endormi 0 1 2 3 4
c. Réveil trop précoce
Très
rarement
0
Plutôt
rarement
1
Modérément
souvent
2
Souvent
3
Très
souvent
4
2. Quel est votre degré de satisfaction / insatisfaction par rapport à la structure actuelle de
votre sommeil ?
Très satisfait(e) Satisfait(e) Neutre Insatisfait(e) Très
insatisfait(e)
0 1 2 3 4
3. Dans quelle mesure estimez-vous que vos problèmes de sommeil interfèrent avec votre
fonctionnement quotidien (ex : fatigue durant la journée, capacité à fonctionner au travail,
tâches quotidiennes, concentration, mémoire, humeur, etc...)
N’interfère pas
du tout
Interfère
un peu
Interfère
plutôt
Interfère
beaucoup
Interfère
énormément
0 1 2 3 4
4. A quel point pensez-vous que les autres remarquent que vos problèmes de sommeil diminuent
votre qualité de vie ?
Ne le remarquent
pas du tout
Le remarquent
un peu
Le remarquent
plutôt
Le remarquent
beaucoup
Le remarquent
énormément
0 1 2 3 4
5. A quel point êtes-vous stressé(e) et soucieux(se) à propos de vos problèmes actuels de
sommeil ?
Pas du tout Un peu Plutôt Beaucoup Enormément
0 1 2 3 4
2. Guide de scorage et d’interprétation
Additionner les scores des 7 items (1a + 1b + 1c + 2 + 3 + 4 + 5) =
Le score total est compris entre 0 et 28.
Si le score est entre :
0 – 7 = pas de signe clinique d’insomnie
8 – 14 = insomnie sous-liminaire
15 - 21 = insomnie clinique (sévérité modérée)
22 – 28 = insomnie clinique (sévère)
